תוצאת חיפוש

דיויד כץ, זיו דדון, טוד זלוט, אוון אברהם אלפרט                       

מרכז רפואי שערי צדק

על שמע (Ultrasound) בנקודת הטיפול הוא כלי חשוב עם הרבה יתרונות. במרכז הרפואי שערי צדק פיתחנו קורס מבוסס פרשות חולים קליניות, אשר מלמד את המתמחים ומסייע למומחים ברפואה פנימית על שמע בנקודת הטיפול. נושאי הקורס כוללים: הקדמה לעל שמע בנקודת הטיפול, הערכה ממוקדת בטראומה באמצעות סקירת על שמע, סקירת על שמע בסיסית של הלב, הריאות, ומערכת כלי הדם, סקירת על שמע מהירה בהערכה של הלם, ושימוש בסקירת על שמע להכנסת קו מרכזי. השימוש בעל שמע בנקודת הטיפול מסייע בקביעת אבחנה מהירה, מפחית סיבוכים הקשורים להליכים ליד המיטה ולבסוף משפר את הטיפול בחולה המאושפז.

שלמה משה^1,2, פטריסיה שוברץ², אפרת סולומון-כהן^2,3

¹מכבי שירותי בריאות, מחוז ירושלים והשפלה, המירפאה לרפואה תעסוקתית, חולון, ²החוג לבריאות סביבתית ותעסוקתית, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקת עור, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון

מבוא: המומחיות ברפואה תעסוקתית הוכרה בישראל בשנת 1990. מספר המומחים צמח בהדרגה לאורך השנים, אולם מעולם לא נערך ניתוח שיטתי של מגמות שיעורי הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים והשוואתן למקובל בעולם.

מטרות המחקר: לבדוק את מגמת היחס רופאים התעסוקתיים/מספר עובדים בישראל ואת הפעילות הנדרשת לעתיד, כדי לעמוד בתקינה המקובלת של רפואת התעסוקה במדינות המפותחות.

שיטות מחקר: לצורך השגת מידע סוציו-דמוגרפי נעשתה פנייה אישית לרוב הרופאים התעסוקתיים, וכן קבלת מידע מהאיגוד לרפואה תעסוקתית וממכבי שירותי בריאות. שאר הנתונים הסוציו-דמוגרפיים הושגו מתוך טבלאות ופרסומים של הביטוח הלאומי ומשרד הבריאות.

תוצאות: נכון למרץ 2014 רשומים במדינת ישראל 157 רופאים תעסוקתיים, מתוכם 104 מומחים פעילים ו-25 מתמחים. מכלל המומחים, 78 עבדו בקופות החולים, 18 במגזר הציבורי (שמחוץ לקופות החולים), ושמונה במגזר הפרטי. בעוד שמספר העובדים גדל והולך מדי שנה, מספר הרופאים התעסוקתיים במגזר הציבורי נותר קבוע זה עשור ונע סביב 100-90 רופאים. נמצא כי בקופות החולים יחס הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים הוא 1:48,000.

מסקנות: שיעור הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים בישראל נמצא דומה לקיים במדינות מתפתחות ונמוך פי 10-8 מהמדינות המפותחות, בעלות תוצר מקומי גולמי דומה לישראל. שיעור זה פוחת והולך משנת 2007 ואילך. המספר הקבוע נובע מהיעדר תשלום המעסיקים עבור השירות ומהתעלמות הגורמים הרגולטוריים בישראל ממצב זה.

דיון וסיכום: הדרך לשיפור המצב הוא הכפלת מספר המתמחים מדי שנה ומתן משאבים מתאימים לצורך כך. לצורך המימון אנו ממליצים לרתום את המעסיקים ואת משרדי הממשלה הרלוונטיים, קרי משרד הכלכלה והתעשייה ומשרד הבריאות.

יעקב בורנשטיין

מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי לגליל והפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר-אילן, נהרייה

המרכז הרפואי לגליל ייחודי במספר היבטים:

ההיבט הקליני: בשנים האחרונות, בהובלתו של מנהל המרכז הרפואי ד"ר מסעד ברהום, ניכרת במרכז תנופת פיתוח שמטרתה להקטין את אי השוויון בבריאות בין המרכז לפריפריה [2,1]. למרות תת המימון למערכת הבריאות בגליל, נפתחו מחלקות קליניות חדשות, הוכנסו טכנולוגיות רפואיות מתקדמות וחדשניות וצורפו אנשי צוות מובילים. הפעילות הקלינית באה לידי ביטוי בפרסומים המובאים בגיליון הנוכחי.

ההיבט של רפואה בקו העימות: המרכז הרפואי לגליל הוא בית החולים הקרוב ביותר לכל גבול עם מדינה שכנה במדינת ישראל. הוא גם מהווה מרכז רפואי שלישוני לטראומה, עקב הקמת המחלקה לנירוכירורגיה, המחלקה לניתוחי פה ולסת, מחלקות נוספות לאורתופדיה, כירורגיה, רדיולוגיה פולשנית כללית, ורדיולוגיה פולשנית של המוח. בשנים האחרונות טופלו במרכז הרפואי מאות פצועים ממלחמת האזרחים בסוריה, שליש מהם נשים וילדים. לפצועים אלו בעיות רפואיות ייחודיות אשר מובאות בעבודות המחקר המפורסמות כאן.

היבט המחקר: המרכז הרפואי הוא מתקן הוראת הסטודנטים לרפואה העיקרי של הפקולטה לרפואה בגליל של אוניברסיטת בר אילן. הפקולטה לרפואה, בראשות הדיקן, פרופ' רן טור כספא, פועלת רבות לקידום המחקר וההוראה במרכז הרפואי. אך עוד לפני הקמת הפקולטה לרפואה, מנהל בית החולים הקודם, פרופ' שאול שאשא, לא רק העלה על נס את חשיבות הרופא החוקר לקידום הרפואה, אלא הקים מעבדת מחקר שמזה שנים רבות עסקה וממשיכה לעסוק במחקר תרגומי על ידי רופאי המרכז הרפואי, בהובלת ד"ר שפרה סלע ופרופ' בתיה קריסטל, בתמיכת מנהל המרכז הרפואי הנוכחי, ד"ר מסעד ברהום. מספר מחקרים שנערכו במעבדת מחקר זו מפורסמים בגיליון הנוכחי של 'הרפואה'.

בהיבטים ייחודיים אלו המרכז הרפואי לא שקט על שמריו תוך הסתמכות על טענת הקיפוח הקיים בתקצוב מערכת הבריאות בין המרכז לפריפריה, אלא במשך השנים הקים וקידם מחלקות, טכנולוגיות ומעבדות מחקר. פעילות זו באה כאמור לידי ביטוי במחקרים המפורסמים בגיליון 'הרפואה' הנוכחי. מחברי המאמרים משתייכים למרכז הרפואי לגליל ולפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן, בנהרייה.

ירון ניב^1,2,3, יבגני ברקוב^1,3,4, פזית קנטר^1,3, יבגני אברהמסון⁵, אורי גבאי^1,6

¹המערך לניהול סיכונים, איכות ואקרדיטציה, מרכז רפואי רבין, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ³החוג לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴מחלקה פנימית א', בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵אגף מידע ומחשוב, מרכז רפואי רבין, ⁶החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: שעור התמותה באשפוז הוא מדד תוצא המשקף לכאורה את איכות הטיפול. אין הסכמה בספרות העולמית לגבי התאמת שיעור התמותה באשפוז כמדד איכות לנוכח תמהיל מאושפזים שונה, כך שלא מתאפשרת השוואה בעלת משמעות. מחקרים לגבי תמותה תוך 24 שעות בפנימיות לא פורסמו.

מטרות: בדיקת שיעור הפטירה תוך 24 השעות במחלקות הפנימיות והערכה אם מתאים להוות מדד איכות.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי היסטורי שבו נכללו כל המאושפזים לפנימיות בין ה-1.7.14 ל-30.6.15 במרכז הרפואי רבין. נבדקה פטירת חולים באשפוז ובמהלך שבעת הימים שלאחר השחרור. התמקדנו במאפייני הנפטרים תוך 24 שעות, באבחנה הראשית (הנחנו שהיא גם סיבת המוות) ובתחלואה נלווית. בוצע ניתוח סטטיסטי תיאורי של מאפייני הנפטרים ושיעורי הפטירה ב-SPSS גרסה 22.

תוצאות: בתקופת המחקר אושפזו בפנימיות 25414 חולים. 1,620 מהם נפטרו באשפוז (6.37%), מהם 164 חולים (0.65%) נפטרו תוך 24 שעות (10.1% מהפטירות באשפוז) שהם נשוא המחקר. גילם היה מבוגר מאד (חציון 82 שנים), רבים חוסים במוסד סעודי וכמעט כולם הובאו באמבולנס. האבחנות הראשיות המובילות בשכיחותן היו אלח דם (24%), דלקת ריאות (22%), סרטן גרורתי (9%) ואירוע נירולוגי חריף (5%).

דיון ומסקנות: התוצאות שוללות עודף מוחלט או יחסי בפטירות תוך 24 שעות מהאשפוז בפנימיות. מאפייני הנפטרים מאפשרים להניח כי ככלל התמותה תוך 24 שעות הייתה צפויה ובלתי ניתנת למניעה.

סיכום: אין עודף בפטירות מוקדמות, התמותה צפויה ונמצאה השפעה עונתית. לנוכח נתונים אלה והשונות בתמהיל בין המרכזים הרפואיים, המדד אינו מתאים להוות מדד איכות בין ארגוני.

ירון ניב, ערן הלפרן

הנהלת המרכז הרפואי רבין והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בית החולים בילינסון נחנך בשנת 1936. בשנת 1942, במרחק לא רב מבילינסון, הוקמה מחלקה נוספת לכירורגיה – שלוחה המסונפת לבית החולים בשם בילינסון ב'. לימים הפכה השלוחה לבית חולים עצמאי – בית חולים השרון. בשנת 1996 אוחדו שני בתי החולים למרכז רפואי אחד – מרכז רפואי רבין, שנקרא על שם ראש הממשלה יצחק רבין ז"ל. במרוצת השנים הפכו בתי החולים של המושבה פתח תקווה, לאחד מהמרכזים הרפואיים הגדולים והמתקדמים בישראל: מ-70 מיטות, ארבע מחלקות וצוות רפואי המונה 57 עובדים בשנת 1936, ל-1,300 מיטות, כ-40 מחלקות ולמעלה מ-4,500 עובדים כיום.

באדרה מחול*, מוחמד ח'טיב*, דנה בן חור, ישי לכטר

*שני הכותבים הראשונים תרמו בצורה זהה לכתיבת המאמר.

יחידת EUS, המכון לגסטרואנטרולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם-רמב"ם, הפקולטה לרפואה בטכניון והמחלקה לרפואת המשפחה, חיפה

הקדמה: העלייה בשיעור בדיקות הקולונוסקופיה מביאה לעלייה בשיעור הבדיקות המבוצעות בקהילה. על מנת לשפר את איכות הבדיקות, יש צורך בהשוואה בין איכות הבדיקות המבוצעות בקהילה לעומת בדיקות המבוצעות במסגרת בית חולים.

מטרות: בעבודה זו נבדקו והשוו מדדי איכות מקובלים בביצוע קולונוסקופיות במכון לגסטרואנטרולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם ובמכון לגסטרואנטרולוגיה אלישע.

שיטות מחקר: בעבודה נכללו 824 בדיקות קולונוסקופיה שבוצעו במכון לגסטרואנטרולוגיה בבית חולים פרטי אלישע, ונתונים שנאספו ממחקר קודם במכון לגסטרואנטרולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם שכלל 700 בדיקות קולונוסקופיה. הנתונים נאספו מדו"חות הקולונוסקופיה בשני המכונים וכללו: נתונים דמוגרפיים, שעת ביצוע הבדיקה, הוריות לבדיקה, רמת ההכנה לבדיקה, עומק הבדיקה, פרה-מדיקציה לבדיקה, שיעור גילוי פוליפים והמלצות לבדיקות מעקב. כל הנתונים הושוו לספרות הרפואית שפורסמה בנושא.

תוצאות ומסקנות: לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין המכונים לגבי: נתונים דמוגרפיים (גיל, מין), עומק הבדיקה (92.4% לעומת 94.1% בדיקה מלאה), שיעור גילוי פוליפים (29.1% לעומת 26.8%) וביופסיות בחולים עם שלשולים (75% לעומת 67%). המדדים שבהם נמצא הבדל מובהק סטטיסטי: ההוריות שבהן בוצעו בדיקות הקולונוסקופיה, כאשר דימום במערכת העיכול היה שכיח יותר בבית החולים ובדיקה לסקר ראשוני שכיחה יותר בקהילה. פרה-מדיקציה: טיפול יתר בפנטניל ודורמיקום ופחות במינוני פרופופול בקהילה. הכנת המעי הייתה טובה יותר במכון הקהילה (68.8% לעומת 47.2% בבית החולים, p<0.0001). המלצות למעקב תועדו יותר במכון הקהילה (74% לעומת 53% בבית החולים, p<0.0001).

דיון וסיכום: בדיקות הקולונוסקופיה שבוצעו במכון בית החולים ובמכון הקהילה היו באיכות טובה לעומת הספרות הרלוונטית, עם שונות במספר מדדי איכות. צמצום הפערים בין שני המכונים והבאתם לרמת המדדים המוזכרים בספרות אפשריים על ידי שדרוג הרשומות הרפואיות האלקטרוניות והעלאת רמת המודעות בקרב הרופאים מבצעי הבדיקה.

מיכאל מאיר

הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

למרות השוני לכאורה בין מקצועות הדימות הרפואי, הפתולוגיה ובדיקות המעבדה הקלינית, במידע הרפואי המופק ממקורות אלה יש הרבה מן המשותף, וניתן לנצלו ביעילות על ידי שיתוף המימצאים האיכותיים והכמותיים באמצעות תהליכים חדשניים של עיבוד מידע. אינטגרציה המבוססת על עיבוד מידע המתקבל מבדיקת דימות רדיולוגית, מבדיקת דימות דיגיטאלית בפתולוגיה אנטומית ומולקולארית, ומתוצאות מעבדה קלינית, מאפשרת אבחון מהיר, רגיש ומדויק לייעול הטיפול בחולה. בשנים האחרונות מתקיים תהליך שבו חברות גדולות בתחומי הדימות משקיעות מיליוני דולרים כדי לקדם איחוד של רדיולוגיה, פתולוגיה ורפואת מעבדה על ידי רכישת יצרנים מובילים של ציוד אבחוני בתחומי בדיקות מעבדה. כיוון שהרדיולוגיה והמעבדה מייצרות נתונים רבים, מלוות הרכישות הללו גם ברכישת חברות מובילות בתחומי טכנולוגית המידע ועיבוד נתונים. ככל הנראה בונות חברות גדולות אלה את היכולת להציע מערכות מאוחדות לטיפול במידע המתקבל מבדיקות דימות ומעבדה.

מדיניות זו מסמנת הערכה, שעתיד הרפואה האבחונית טמון באינטגרציה יעילה של דימות, פתולוגיה ואבחון במעבדה. גישה זו אף נתמכת על ידי ההתפתחות בעיבוד מידע והיכולת לעיבוד וניתוח מימצאים המתקבלים מתמונות הדימות הקליני, מפתולוגיה אנטומית תאית ומולקולארית, וכן מנתונים המופקים מבדיקות מעבדה של סמנים ביולוגיים. יכולות אלו מקדמות הקמת מחלקות ל"אבחון אינטגרטיבי" בבתי חולים ובאקדמיה הרפואית. מחלות כבד כגון דלקת כרונית, כבד שומני ולייפת, וכן סרטן שד, הן מחלות מייצגות שבהן קיימת כבר כיום יכולת יעילה לאבחון והערכה באמצעות ניתוח מידע המתקבל מדימות, מפתולוגיה וממדידות מעבדה של רמות סמנים ביולוגיים, תוך צמצום הצורך בבדיקות פולשניות.

עמיחי שטנר

מחלקה פנימית א', מרכז רפואי קפלן, רחובות והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מניעת טעויות באבחון מהווה מטרה חשובה בכל ניסיון להביא לשיפור באיכות הרפואה, בבטיחות החולה ובבריאותו. במקומות רבים ובפרט ברפואה הראשונית, במחלקות לרפואה דחופה ובמחלקות הפנימיות נמצא שיעור קבוע של טעויות באבחון העומד על 15%-10%. לכן כל מחקר שנבדקים בו המנגנונים המובילים לטעות הוא חשוב ביותר. תוצאות מחקרים כאלה מראות כי לא רק כשלים קוגניטיביים, אלא פעמים רבות שילוב של מספר גורמים, הם אלה החוברים לגרימת טעות אחת. טעויות כרוכות לעיתים קרובות בגרימת נזק משמעותי לחולה, ורבות מהן ניתנות למניעה. מספר שיטות מאפשרות להשיג הפחתה בשיעור הטעויות באבחון, ויש להמשיך לחקור אותן כדי ליישמן בהקדם בכל השלבים של החינוך הרפואי.

תמר תדמור

המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

ליקמיה לימפוציטית כרונית (CLL – Chronic Lymphocytic Leukemia), היא הליקמיה השכיחה ביותר במדינות המערב. מחלה זו מאובחנת לרוב בגיל המבוגר (גיל חציוני 72 שנים), עם שכיחות יתר בגברים. כפי שנגזר משמה, כך הוא אופייה: כרוני, והמהלך מתפרש על פני שנים [1]. ההחלטה לטפל היא תלוית הסתמנות קלינית, ונכון לשנת 2017, הטיפול ניתן לחולים תסמיניים בלבד, מכיוון שלא הוכח כי טיפול מוקדם יותר משפיע על תוחלת החיים של המטופל. בנוסף יש להביא בחשבון, שלמעט השתלת לשד עצם מתורם (פעולה עם סיכוני תחלואה ותמותה אשר לרוב אינם מצדיקים את ביצועה במחלה כרונית זו בקרב חולים מבוגרים), אין טיפול המביא לריפוי מלא של הלוקים במחלה זו [1].

שליש עד מחצית מהחולים בעת האבחון הם אי תסמיניים, וזוהי אבחנה מבוססת-מעבדה בלבד. לכן חולים אלו נותרים תחת מעקב והשגחה כפי שמוגדר בעגת הרופאים כ- w&w = Wait and Watch [1]. חולים הלוקים בסרטן פונים לעזרה לרפואה משלימה [2]. יתר על כן, חולים שהתברר להם כי הם לוקים בליקמיה, אך ההמטולוג המטפל אינו מציע להם טיפול, מפתחים בעגת המטופל w&w Wait and worry. לכן, כדי לנסות ולהיות פרואקטיבים ובעלי השפעה על מהלך מחלתם, הם פונים לחיפוש עזרה בטיפול בצמחי מרפא או ברפואה משלימה מסוג אחר [4,3].

כך למעשה, מתחילה פרשיית החולה המצוטטת בעבודה מאת מירקין וחב' בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', בעקבות ניסיון טיפולי שפירסם חולה עם ליקמיה לימפטית כרונית, אשר טיפל בעצמו בצמח השיבה (Artemisia absinthium) והביא להפוגה במחלתו [5]. קבוצת חוקרים מהמכון להמטולוגיה במרכז הרפואי קפלן החליטה ללמוד את השפעת צמח השיבה על תאי CLL, ואכן דווח על השפעה ברורה של תמצית ארטמיסיה על תאי CLL, בתנאי מעבדה [6]. תוצאות מחקר זה מחזקות תוצאות שפורסמו גם במחלות אונקולוגיות אחרות כמו בסרטן השד, הודגם לגבי סרטן השד, כי לצמח השיבה יש תכונות נוגדות ממאירות על ידי השראת מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס), בעקבות התערבות בדרך התוך תאית המערבת את החלבון bcl2 וה-MEL/ERK [7].

מחקר זה מתווסף לקבוצת מחקרים שנערכו בתנאי מעבדה, או למחקרים קליניים שנועדו לבדוק השפעה של ויטמינים או צמחי מרפא על CLL [19-8]. ברובם הודגמה רק השפעה In vitro, אך חלקם נבדקו גם במחקרים קליניים, וכאן המקום לסכם איזו תוצאה נמצאה בעלת משמעות קלינית.

שי נתנזון^1,2, קרלוס גרוזמן^1,2

מרכז רפואי קפלן, רחובות¹, שירותי בריאות כללית²

כמיליון תושבים בישראל מקבלים שירות רפואי מהמרכז הרפואי קפלן. אזור השפלה הדרומית הוא מהמובילים בקצב גידול האוכלוסייה בישראל וכתוצאה מכך הדרישה לשירותי רפואה גוברת והולכת. המרכז הרפואי קפלן מתמודד עם עומס עבודה עצום, מספר הפניות למחלקה לרפואה דחופה בבית החולים הוא מעל 140,000 ובעלייה מתמדת של כ-6% בשנה, תפוסת המיטות השנתית במחלקות הפנימיות היא מעל 120% בממוצע (הגבוהה מבין בתי החולים בישראל), ומספר הפניות לשירותי הרפואה האמבולטורית בבית החולים נמצא במגמת עלייה חסרת תקדים בהיקפה. אין זה מובן מאליו, שתחת עומס כה כבד עוסק בית החולים בעשייה יומיומית בתחום האיכות ברפואה.

בית החולים הוא מוסד אקדמי, המסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, המחנך סטודנטים לרפואה, מעסיק סטז'רים ומתמחים בעשרות מחלקות ויחידות המוכרות להתמחות. בית החולים זכה לאקרדיטציה מטעם ארגון ה-JCI ובקרוב יוכר גם בתחום האקדמי.

מדדי איכות לאומיים נקבעים ונמדדים מדי שנה על ידי משרד הבריאות. הציונים הגבוהים במדדים אלו מעידים על האיכות הגבוהה של שירותי הרפואה בבית החולים. לא ניתן לדון באיכות מבלי לעסוק במחקר. המחקר הקליני נמצא בליבת העשייה של בית החולים, ומהווה אבן יסוד במחלקות ויחידות רבות בבית החולים. עוסקים בו מתמחים ומומחים כאחד, מבלי שיוקצה לכך לרוב זמן ייעודי (כמקובל בארצות הברית לדוגמה), מתוך הבנה שלא ניתן לספק שירותי רפואה איכותיים מבלי לחקור ולהבין, לחדש ולהתפתח, ולתת טיפולים מתקדמים מבוססי תוצאות מחקרים.

בגיליון זה של הרפואה, אנו מביאים סקירות ומאמרים מקוריים פרי עטם של רופאי המרכז הרפואי קפלן, המשקפים מעט מהפעילות הענפה המתבצעת בבית החולים.

שמרית שור¹, ארנה טל², רון מימון¹

¹מחלקת נשים ויולדות, ²הנהלה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רופאים ואנשי צוות רפואה אחרים חשופים במהלך עבודתם לטראומות רגשיות כתוצאה מאירוע רפואי קשה או טעות רפואית שנעשתה. במצבים אלו, מרכז תשומת הלב הוא המטופל שנפגע ובני משפחתו. המושג "הנפגע המשני" מתאר תופעה שבה המטפל המעורב באירוע רפואי בלתי צפוי, טעות רפואית או פגיעה במטופל, נפגע רגשית כתוצאה מכך שהטיפול שהעניק גרם נזק למטופל.

"הנפגע המשני" חש אחריות על הטעות שנעשתה, ולרוב חש בושה לבקש עזרה. ללא טיפול ותמיכה נכונים לאחר האירוע הוא עלול לחוות כעס, אשמה וחרדה אשר עשויים להוביל לדיכאון, לריחוק חברתי ואף להפרעות בזיכרון ובשינה. מצב זה עלול להחמיר עד לפגיעה בהמשך תפקודו בעבודה ובחייו האישיים, ובמצבים נדירים אף להזדקק לתרופות או לאלכוהול. בספרות דווח גם על מקרים חריגים של התאבדות בעקבות אירועים כאלו.

בבתי חולים מובילים במדינות המערב קיימים צוותים, נהלים ותוכניות התמודדות ועזרה למטפלים עצמם. מטרת תוכניות ההתערבות לגבי "הנפגע המשני" אינה לעמוד חוצץ בינו לבין הבדיקה המקצועית-מנהלית באירוע, להקל ראש בתוצאות הלא רצויות ולמנוע הסקת מסקנות הולמות. בספרות העולמית יש מספר רב של תוכניות התערבות ותמיכה ב"הנפגע המשני". אולם כיוון שהתוכניות אינן לקוחות מהתרבות הארגונית בישראל, ראוי שייבנו מערכי התערבות התקפים לתרבות, לחברה ולהוויה הישראלית.

לפיכך, במסגרת מערכות הרפואה השונות בישראל, יש גם לתת את הדעת על המטפלים המעורבים באירועי כשל רפואיים, לתמוך וללוות אותם תוך הבעת אמפתיה, כדי לעזור להם להתמודד עם פרץ הרגשות, והתסמינים הנפשיים והפיזיולוגיים הנגרמים בעקבות זאת, ולהחזירם בבטחה לשגרת העבודה ולחיק המשפחה – כל זאת במסגרת תוכנית סדורה ומאורגנת אשר תבנה מראש ולא כתגובה אקראית לאירוע.

דוד רווה-ברוור¹, טניה איצקזון^*1,2, רות הנשקה-בר מאיר^2*, נועה סילבצקי², ראובן פרידמן³, רננה זיגמן², טניה מור², משה הרש⁴, עמוס ינון^1,5 , שושנה זווין²

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²מחלקה פנימית ב', ³המחלקה לגריאטריה, ⁴היחידה לטיפול נמרץ ⁵והאגף ואגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

*תורם זהה למחבר הראשון

רקע: עקב העלייה המתמדת בשיעור החולים הקשישים עם תחלואה קשה ומחסור במיטות טיפול נמרץ, בתי חולים רבים הקימו יחידות ניטור במחלקות הפנימיות.

מטרות: (1) לקבוע את שכיחות יחידות הניטור במחלקות הפנימיות בישראל (2) לקבוע את תוצאות האשפוז של כל החולים העוקבים שאושפזו ביחידת ניטור במחלקה אחת (3) לבדוק את שביעות רצונם של המטופלים ו/או בני משפחותיהם.

סוג המחקר: בהתאמה (1) סקר שאלונים ארצי (2) מחקר מקרה-בקרה (Case-control) (3) שאלוני שביעות רצון.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה כלל 123 חולים שאושפזו ביחידת ניטור במהלך חמישה חודשים, בהשוואה לשתי קבוצות בקרה: (1) 123 חולים שאושפזו במחלקות פנימיות שהותאמו ביחס 1:1 לפי מין, גיל ± 10 שנים והנשמה (2) כל 52 החולים הפנימיים שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ בתקופת המחקר. מדד התוצאה העיקרי היה הישרדות ל-28 ימים.

תוצאות: 76 מתוך 99 (77%) מנהלי מחלקות פנימיות בישראל השיבו: 70 (92%) דיווחו על נוכחות יחידת הניטור במחלקתם, ל- 64 (92%) היו 7-5 מיטות ול-47 (67%) הייתה אחות בכל משמרת. המאפיינים הבסיסיים של החולים במחקר שאושפזו ביחידת ניטור ובמחלקות הפנימיות היו זהים. לעומת זאת, 52 חולים פנימיים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ היו צעירים יותר (21±56 לעומת 14±73, p<0.001), עם שיעור היארעות נמוך יותר של אי ספיקת כליות (11.5% לעומת 41.5%, p<0.001). שיעורי התמותה הצפויים היו גבוהים יותר עבור החולים ביחידת הניטור בהשוואה לחולים במחלקות הפנימיות, אולם שיעורי ההישרדות לאחר 28 ימים היו דומים (64% ו-70%, NS). השאלון העלה שיעור גבוה של שביעות רצון (מ-0 = נמוכה עד 5= גבוהה): הגבוה ביותר היה ביחידת הניטור (0.48±4.79), נמוך יותר ביחידה לטיפול נמרץ (1.06±4.41) והנמוך ביותר במחלקות הפנימיות עבור הטיפול הסיעודי (0.84±4.27) (p=0.017).

מסקנות: יחידות ניטור נמצאות ברוב בתי החולים בישראל ותורמות להישרדות ולשביעות רצון המטופלים.

איריס שושני הלביץ

המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז צפון-שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ספרותרפיה היא למעשה טיפול על ידי סיפור – ביבליותרפיה רפואית, במובן הרחב, כפי שמסופרת ומודגמת במאמר זה. ספרותרפיה מסופרת ומודגמת להלן. סיפורים משמשים רופאים ככלי רבגוני לאבחון, לטיפול במטופל ובמטפל, לכינון ולהעמקת יחסי טיפול, ואף ללימוד ולהוראת רפואה. סיפור הוא כלי להתחבר אל עולמו של החולה ואל החוויה האישית של הרופא המטפל בחולה, כלי זמין ופשוט, שהשימוש בו אינו דורש בהכרח מיומנות רבה. סיפור עשוי להיטיב כמעט עם כל מטופל ולהיטיב לכל מטפל.

ישי אוסטפלד¹, זאב קפלן^2,3, חגית כהן^2,3

¹חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל, ²יחידת המחקר לטראומה וחרדה, משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, ³החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: התסמונת הדחק הבתר חבלתית (PTSD) היא מחלת נפש שכיחה בחיילים ונגרמת בשל העומס הגופני והנפשי, אך בעיקר בשל האיום הקיומי המלווה את הלחימה. עימותים צבאיים בין צבא מדינה סדיר לגורמים לא מדינתיים (קבוצות מחבלים, אירגונים קיצוניים וכדומה) היו קיימים במהלך ההיסטוריה, אך בעשורים האחרונים תופסים עימותים אלו בהדרגה את מקומה של המלחמה המסורתית כדפוס העימות השכיח. עימותים שכאלו, המכונים "עימותים נמוכי עצימות", מאופיינים במהלך ממושך המלווה בשיאי לחימה קצרים ובהפוגות ביניהם. השפעת דפוס לוחמה "נמוך עצימות" על התגובות הנפשיות טרם הובהרה ולמעשה, עדיין לא ידוע האם בעימות נמוך-עצימות קיימים שיעורים גוברים או פוחתים של תסמונת דחק בתר חבלתית. יתר על כן, כחלק מהלחימה נמוכת-העצימות, מקובל בשנים האחרונות ל"רענן" את הלוחמים מיד בתום הקרב ובטרם יופנו לביצוע משימה החדשה. אולם ייתכן שגישה זו סותרת את עקרונות הטיפול המסורתיים בתסמונת הדחק הבתר חבלתית, המדגישים את הצורך הטיפולי ב"קירבה" וב"המשכיות" לשדה הקרב. על כן, נדרש במיוחד לוודא האם גישת ה"רענון" מיטיבה או מחמירה את הסיכון לפגיעה נפשית בלוחמים.

מטרה: (1) בניית מודל חולדות להערכת ההבדלים בין דפוסי החשיפה השונים לדחק ממושך, (2) בחינת ההשפעות ההתנהגותיים והמולקולאריות בין חשיפה ממושכת ורציפה לדחק לבין חשיפה חוזרת לשיאי דחק (לסירוגין) במודל חולדות, כמחקר מקדים למחקר שדה קליני.

שיטת המחקר: נבדקו התגובות ההתנהגותיות, ההורמונלית והשינויים המורפולוגיים המוחיים בחולדות שנחשפו למצבי דחק רציף או לשיאי דחק לסירוגין במשך 21 ימים.

תוצאות: שכיחות התגובה המדמה תסמונת הבתר-חבלתית הייתה גבוהה באופן מובהק בחולדות שנחשפו לגורמי דחק ממושך ורציף בהשוואה לאילו שנחשפו לגורמי דחק לסירוגין ולקבוצת הביקורת.

סיכום: תוצאות העבודה תומכות בהנחה ש"רענון" הכוחות הלוחמים עשוי להפחית את היארעות התסמונת הבתר-חבלתית. היות ומדובר בעבודה ראשונית ובמודל בעלי חיים, יש לתקף את הממצאים גם בעבודות תצפית בבני אדם.

טל פלג-שגיא¹^,²

¹המחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המרכז לבריאות הנפש, באר שבע

הקדמה: נשים במקצוע הרפואה חוות רמות גבוהות של מתח-לחץ (Stress), המתבטא בין השאר בתסמיני דיכאון ובתסמינים גופניים. במחקר מקדים נמצאו רמות גבוהות של תסמיני דיכאון בקרב סטודנטיות לרפואה מאוניברסיטת בן גוריון בנגב.

מטרות: לבדוק אם תמיכה חברתית ממתנת את הקשר בין תסמיני הדיכאון ובין התסמינים הגופניים.

שיטות מחקר: 145 סטודנטיות, סטאז'ריות ומתמחות לרפואה מכל הפקולטות לרפואה בישראל, אשר נמצאו במערכות יחסים ארוכות טווח (חצי שנה ויותר), מילאו שאלונים הנוגעים לתסמיני דיכאון, לתמיכה חברתית ולתסמינים גופניים.

תוצאות: תסמיני דיכאון ניבאו באופן מובהק תסמינים גופניים. בנוסף, התקיימו יחסי גומלין (אינטראקציה) בין תסמיני דיכאון לבין תמיכה חברתית בניבוי תסמינים גופניים, כאשר בקרב נבדקות עם שיעור גבוה של תסמיני דיכאון, ניבאה ירידה בתמיכה החברתית באופן מובהק עלייה בתסמינים הגופניים.

מסקנות ודיון: סטודנטיות לרפואה עשויות להשתיק ולהסוות תסמיני דיכאון, מהלך אשר עשוי להתבטא בהופעת תסמינים גופניים. יש להעריך, לאתר ולטפל בדיכאון סמוי ומושתק. בנוסף, תמיכה חברתית בתוך הפקולטה לרפואה ומחוצה לה עשויה להוות אמצעי יעיל להפחתת תסמיני דיכאון ותסמינים גופניים בקרב סטודנטיות, סטאז'ריות ומתמחות לרפואה.