תוצאת חיפוש

הקדמה: קריש דם נישא בחלל העורק Free-floating thrombus – FFT)) מוגדר כקריש דם מוארך המחובר לדופן העורק, בזמן שמתקיימת זרימת דם מסביב לחלקו הרחיקני. מצב זה אחראי ל-1.3% מכלל המקרים של שבץ מוחי איסכמי (ischemic stroke). 

גורמים אפשריים: מצבי קרישיות יתר, היריון מחלות דלקתיות, ממאירות וטרשת עורקים. במחקרנו מובאת סדרת פרשות חולים שטופלו תרופתית בעקבות תסמיני שבץ מוחי וממצא של קריש דם נישא בעורק התרדמני. מובאת בנוסף סקירת ספרות בנושא.  

פרשות חולים: אנו מציגים ארבעה חולים עם תסמיני שבץ מוחי ("אירוע מוחי") כתוצאה של  קריש דם נישא בעורק התרדמני אשר טופלו בנוגד קרישה בלבד או במשלב תרופתי של נוגד קרישה עם נוגד איגור טסיות דם. בכל החולים לא ננקטה התערבות פולשנית. לאחר הטיפול לא נצפתה הישנות של שבץ איסכמי תוך 30 ימים, ובבדיקת דימות חוזרת הודגמה התמוססות מלאה של קריש הדם.

דיון: סקירת הספרות שערכנו כללה 20 מאמרים בהם 349 חולים שסבלו מאירוע מוחי איסכמי כתוצאה מקריש דם נישא בעורק התרדמני החוץ-גולגולתי.  הגיל הממוצע היה 57.89 שנים, מתוכם כשליש  היו נשים. מתוכם 272 (78%) טופלו תרופתית ונכללו במחקר. רוב החולים (146,  53%) טופלו בנוגד קרישה, שליש טופלו בנוגד איגור טסיות דם (44, 16.2%) חלק מהחולים טופלו במשלב תרופתי ומיעוטם (2.2%) טופלו בתרומבוליזה (המסת פקיק) תוך-ורידית. בתוך 30 ימים, שיעור של 8.1% (22) מהחולים חוו שבץ מוחי (אירוע מוחי) חוזר. הנחיות האגוד האירופי לניתוחי כלי דם (ESVS) משנת 2023 תומכות בטיפול בנוגדי קרישה במטופלים עם שבץ מוחי חריף משני לקריש דם בעורק התרדמני, ושקילת התערבות פולשנית אם התסמינים נשנים במהלך טיפול בנוגדי קרישה. מיעוט מהחולים המדווחים גורם לרמת הוכחה נמוכה, ולכן קבלת ההחלטות הטיפוליות מתבססת על האטיולוגיה, האירועים החוזרים, פרק הזמן מאז הופעת השבץ, גודל האוטם, מיקום הקריש, ותוצאות של בדיקות דימות עוקבות.

לסיכום: הטיפול התרופתי הכולל נוגד קרישה עם וללא תוספת של  נוגד איגור טסיות דם  בעל  תוצאות מבטיחות  במניעת הישנות תסמינים מוחיים והתמוססות קריש נישא בעורק התרדמני. שיעור הסיבוכים המדווח בספרות של הישנות או דימום מוחי נמוך מ-10%. נדרשים מחקרים עוקבים פרופסקטיביים על מנת ליצור הנחיות בעלות תוקף מחקרי חזק.

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה לכירורגיית כלי דם, המרכז הרפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הצורך בבדיקות סקירה לגילוי הצרות אי תסמינית בעורקים התרדמניים שנוי במחלוקת. במציאות הקיימת, רופאים רבים (מנתחים, מרדימים, קרדיולוגים, רופאי אף אוזן גרון ונירולוגים) שולחים את מטופליהם באופן שגרתי להערכת נוכחות מחלה בעורקים התרדמניים, טרם הפנייתם לניתוחים שונים, על אף העובדה שתרומתה של בדיקה זו לא הוכחה.

הטיפול בחולים עם היצרות (70% ≤)  תסמינית של העורקים התרדמניים לא השתנה ממועד פרסום מחקר ה-  North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) בשנת 1991, שתוצאותיו זכו להסכמה גורפת מצד המטפלים. מאידך, תוצאות מחקרי ה- Asymptomatic Carotid Atherosclerosis study (ACAS)  ומחקר ה-  Asymptomatic Carotid Surgery  Trial (ACST) לא זכו להסכמה זהה בקרב הקבוצות הרב תחומיות המטפלות בלוקים במחלה של העורקים התרדמניים.

שכיחות היצרות העורקים התרדמניים, בתחום שבין 99%-60% בקרב האוכלוסייה הכללית, היא כ-1%. באף אחד משני המחקרים שהוזכרו לעיל (ACAS, ACST) לא הודגם קשר ישיר בין דרגת ההיצרות של העורקים התרדמניים לבין הסיכון לאירוע מוח – וזאת בניגוד להנחה המקובלת. נמצא, כי מתן טיפול לכלל החולים עם היצרות אי תסמינית מאפשר למנוע רק כ-1% מכלל אירועי המוח.

הנתונים העדכניים בספרות מלמדים, כי הסיכון לאירוע מוח בחולים אי תסמיניים המקבלים טיפול תרופתי מיטבי הוא כ-0.5% בשנה. סיכון זה נמוך יותר מאשר הסיכון לאירוע מוח במהלך ניתוח לטיפול בהיצרות בעורקים התרדמניים.

לנוכח נתונים אלו, נראה כי תרומת בדיקות הסקירה לאיתור היצרות בעורקים התרדמניים, מתוך מטרה לקבוע טיפול עבור חולים אלה, קטנה ביותר וזניחה. בנוסף, כאשר נשקלת היעילות-תועלת של בדיקות סקירה אלה, שעלותן גבוהה ביותר, המסקנה העולה היא כי יש לחדול מביצוען  באופן שגרתי.

Angioplasty and Stenting of the Carotid Artery

Eli Atar, Alexander Garniek, Issam Rabi, Benymina Morag, Zallman Rubinstein

Dept. of Diagnostic Imaging, Interventional Radiology Unit, and Dept. of Vascular Surgery; Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer (Affiliated with the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University)

Percutaneous endovascular techniques are well established procedures in the management of peripheral vascular disease and visceral arterial stenosis. They are now being adapted for use in the carotid artery as well. 8 patients with 9 extracranial carotid artery stenoses were successfully treated by percutaneous angioplasty, following which in 4 of them 5 stents were inserted. The stenotic lesions were situated in the proximal internal carotid artery and in its bifurcation and also in the common carotid artery. The indications for angioplasty in these patients were the same as for surgery. There were no major complications. 1 patient had transient hemiparesis lasting a few hours, and another had bradycardia following balloon dilatation in the region of the carotid body. Percutaneous endovascular treatment of carotid artery stenosis is becoming a safe, feasible alternative to surgery.