הזדקנות היא תהליך ביולוגי המתרחש בכל יצור חי ומשפיע על כלל מערכות הגוף. מחלות כרוניות רבות, דוגמת מחלות לב וכלי דם, סוכרת ומחלות ניווניות של מערכת העצבים המרכזית, נתפסות כחלק בלתי נפרד מתהליך ההזדקנות ואף מכונות 'מחלות הקשורות בהזדקנות'. מחלות אלה מתפתחות לאורך שנים רבות ומטופלות לרוב לאחר שכבר התפרצו או אובחנו, בעיקר באמצעות תרופות, והן אינן ניתנות לריפוי מוחלט. במהלך העשורים האחרונים הולכת ומתבססת תפיסה הרואה במנגנוני ההזדקנות עצמם תהליך פתולוגי המאפשר התפתחות מחלות, ומכאן שהתערבות במנגנונים אלה עשויה, אם לא למנוע, אז לכל הפחות לעכב משמעותית את התפתחותן. לנוכח זאת עולה השאלה – האם על הרפואה להתייחס לתהליך ההזדקנות עצמו כאל מחלה ואף להגדיר את ההזדקנות כמחלה? התשובה לשאלה זו מורכבת, בעיקר לנוכח החובה לקבוע הוריה (התוויה) רפואית מוגדרת ומוסכמת עבור כל טיפול רפואי, לרבות תרופות.

במאמר זה, אנו דנים בסוגיה זו, סוקרים מנגנונים ביולוגיים ידועים של הזדקנות, בוחנים הקשר של ההזדקנות למחלות כרוניות ואת היכולת כיום לטפל בה באופן ישיר, ובוחנים את האתגרים בהתייחסות להזדקנות כאל מחלה.

המושג "הזדקנות מוצלחת" שהוטבע על ידי רואו וקהאן בשנות התשעים המאוחרות של המאה הקודמת ממשיך להיות רלבנטי, עקב העלייה המתמשכת בתוחלת החיים וגידול באוכלוסיית בני השמונים ומעלה המגיעים לגיל זה ללא תחלואה ומוגבלות כפי שהגדירו רואו וקהאן. מאז, המושג עבר הרחבה לאחר שמחקרים רבים שהתפרסמו מראים שאין הכרח להיעדר מחלות או מוגבלות, אלא שמבוגרים, על אף מחלותיהם הכרוניות ומוגבלותם, חווים הזדקנות מוצלחת. לכן חשוב להבהיר שהזדקנות מוצלחת היא מושג תפקודי רב-ממדי המבוסס לא רק על מדדי תפקוד אובייקטיבים, אלא גם על מדדים סובייקטיביים של תחושות המטופלים ואיכות חייהם.  

על האדם הקשיש לקבל החלטות בסוף החיים בהתאם לאמונותיו והעדפותיו מרצונו החופשי המלא, ללא לחץ של בני משפחה. קבלת האחריות על החלטות אלו יכללו בהזדקנות המוצלחת. לסיכום, במאמר מתואר בהרחבה המושג של הזדקנות מוצלחת, החל מההיבט הביו-גופני המצומצם וכלה בראייה כוללת של ביו-פסיכו-סוציו, המבטא היבטים נפשיים-רגשיים-התנהגותיים, מעורבות חברתית,  מרכיב של רוחניות ואף קבלת החלטות של סוף החיים.

מספר שינויים משמעותיים במערכת הראייה מתרחשים בעת הזדקנות האדם. שינויים אלו כוללים ירידה בחדות הראייה, צמצום בשדות הראייה, זוקן ראייה (פרסביופיה), עין יבשה, ירידה ברגישות לניגודיות, ירידה בהסתגלות לחשכה, ירידה בהתאוששות מסינוור, שינויים בראיית הצבעים וירידה במהירות עיבוד התמונה. שינויים ביכולות הראייה שלנו בבגרות המאוחרת משפיעים על איכות חיינו ויש להם פוטנציאל להשפיע על היכולת שלנו לבצע משימות ויזואליות יומיומיות. בין המשימות שנפגעות: קריאה, עבודה מול מחשב ונהיגה.

השינויים הפיזיולוגים הנפוצים ביותר הם הקטנת קוטר האישון, ירידה באילומינציה של הרשתית, שינויים בכמות ובמיקום קשרים בין תאיים בתוך הרשתית (כמו בין קולטני אור – פוטורצפטורים, לבין תאי ביפולר וגנגליון), שינויים ברשתית במסלול הראייה ושינויים בצלילות המדיה כמו העדשה. כל השינויים שנמנו גורמים לשינויים בראייה. על חלק מהתהליכים ניתן להשפיע, את חלקם ניתן להאט ואך חלקם אינם ניתנים לעצירה. חלק מהאפשריות שלנו לעזור לנבדק נעים החל ממניעה, שימוש באחד או שילוב של עזרים חיצוניים (לדוגמה עזרים אופטיים) ועד לניתוחים וצורות אחרות של טיפול רפואי. למרות שמערכת הראייה מושפעת מחושים אחרים, ויכולת הראייה משפיעה על חושים והתנהגויות אחרות בגוף, המטרה במקרה זה היא לבודד שינויי ראייה בלבד הקורים כשאנשים בריאים מזדקנים. בצורה זו, ניתן להרחיב את השפה המשותפת והשיחה בין מטפלים בתחום הבריאות לבין רופאי עיניים ואופטומטריסטים, ולשפר מהותית את הטיפול בנבדקים באופן ישיר.

בסקירה הנוכחית, אנו מביאים סיכום עדכני של הצטברות המידע המתאר שינויים פיזיולוגים בראייה המתרחשים באנשים בריאים עם התקדמות הגיל. במאמר סקירה זה השמטנו את המידע הקשור למחלות עיניים אף על פי שהמחלות עצמן משויכות לרוב לגיל המבוגר

מקצוע הגריאטריה הוא מקצוע צעיר בישראל המוביל ומקדם את הטיפול באדם הקשיש. התחום הוכר כמקצוע בישראל רק בשנת 1984, למעלה משלושה עשורים לאחר שנוסד האיגוד הגריאטרי הבריטי בשנת 1947 על ידי אם הגריאטריה, ד"ר מרג'ורי וורן.

במאמרה של כלת פרס ישראל ופרס אמ"ת, פרופסור זהבה סולומון, המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מסוכמים מחקריה שנמשכו 26 שנים, על המצב הבריאותי, הנפשי, התעסוקתי והמשפחתי של פדויי שבי ממלחמת יום הכיפורים. פרופ' סולומון הקדישה את חייה המקצועיים לחקר התחומים הבאים: (1) זיהוי מוקדם של תגובות דחק של חיילים בחזית, באיתור גורמי סיכון וגורמי תמך וחוסן – בעיקר גורמים שניתנים להתערבות ולטיפול, והערכת יעילות התערבויות קהילתית חברתית ופרטני; (2) שיטת הטיפול בנפגעי תגובת קרב ובנפגעים עם הפרעת דחק בתר חבלתית; (3) הפרעת הדחק המשנית בבני משפחתו של הלום הקרב והטיפול במצוקת המשפחה כולה; (4) מחקר ארוך טווח בקרב פדויי השבי החל בשנת 1991 כדי להעריך את מצבם הנפשי, הגופני והתפקודי של מי שנפלו בשבי האויב במלחמת יום הכיפורים; (5) התמודדות חולי נפש, ניצולי שואה ובני משפחותיהם.

מיכל לונץ¹, נועם יהודאי¹, טובה מוסט² , תלמה שפק¹

¹התוכנית לרפואה, כירורגיה ושיקום האוזן והשמיעה, מחלקת אף אוזן גרון – כירורגיית ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני ציון, טכניון – הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ²בית הספר לחינוך, המחלקה להפרעות בתקשורת, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מבוא: בגיל המתקדם, ירידה אופיינית בעיבוד הטמפורלי, בזיכרון השמיעה ("השמיעתי"), במהירות עיבוד המידע וביכולת לסנן מידע שמיעה מתחרה לא רלבנטי, מביאים לירידה ביכולת הבנת הדיבור, ולהרחבה של אוכלוסיית היעד לשיקום שמיעה באמצעות השתלת שתל שבלול לאנשים מבוגרים יותר ולקשישים עם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי חמור עד עמוק. יחד עם זאת, מאפיינים אלו מהווים מקור לספקות בנוגע לתוצאה הצפויה והשיקום לאחר ההשתלה.

מטרה: להעריך את מידת התועלת מהשתלת שתל שבלול באנשים מבוגרים יותר וקשישים במטרה לתאם ציפיות בקרב קבוצה מועמדים זו.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של 20 מושתלים עם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי חמור או חמור עד עמוק, מעל גיל 60 שנים בעת ההשתלה (ממוצע, 5.25±66.6, טווח, 60-81). הערכה של תוצאת השמיעה נעשתה באמצעות שלושה מבחני תפיסת דיבור ובדיקת ההשפעה על איכות החיים נבחנה באמצעות שאלון גלזגו.

תוצאות: התוצאה הקבוצתית הממוצעת לאחר ההשתלה השתפרה משמעותית בכל אחד ממבחני תפיסת הדיבור שנבדקו, מ-18.6% ל-55.5% במבחן הבנת מילים חד הברתיות, מ-37.3% ל-84.5% במבחן הבנת משפטים בשקט ומ-11.2% ל-60.5% במבחן הבנת משפטים בתנאי רעש רקע. לא נצפו סיבוכים בתר ניתוחיים משמעותיים. תשעה-עשר מתוך 20 המושתלים הסתייעו בשתל השבלול באופן רציף. נצפה שיפור באיכות החיים בכל התחומים שנבדקו בשאלון גלזגו.

מסקנות: לאחר השתלת שתל שבלול באנשים מבוגרים יותר וקשישים חל שיפור בהבנת הדיבור, לא נצפו סיבוכים משמעותיים וסחרחורת בתר ניתוחית הייתה פחות משמעותית מהצפוי בקבוצת הגיל שנבדקה. תוצאות אלו מביאות לצמצום החששות באשר לשיקום שמיעה באמצעות השתלת שתל שבלול בקשישים.

ערן סגל

המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, מרכזים רפואיים אסותא

באפריל 2012 נפטרה בביתה באטלנטה ד"ר לילה דנמרק, שהייתה בין שלושת האנשים המבוגרים ביותר בעולם – בת 114 שנים במותה. אולם ייחודה של ד"ר דנמרק היה בכך שעבדה כרופאת ילדים במשך 70 שנה, עד גיל 103 שנים. ד"ר וולטר ווטסון, גינקולוג בג'ורג'יה, עבד ויילד עד גיל 100 שנים בבית החולים האוניברסיטאי, ללא ספק גיל מופלג מאוד לעבודה בכלל וכרופא בפרט.

עד מתי יכול רופא להמשיך ולעבוד? עד איזה גיל יכול מנתח להמשיך ולבצע ניתוחים באופן בטוח? האם יש מקום להגביל רופאים בגיל התעסוקה ולשלול את רישיון העיסוק ברפואה עם הגיעם לגיל מתקדם?

זאב שטגר, קרן מחלב-גורי 

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס מרכז רפואי קפלן, רחובות. מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים 

מגפת האיידס עדיין לא מוגרה. על פי דיווחי ארגון הבריאות העולמי, חיים כיום כ-34 מיליון אנשים (גברים, נשים וילדים) עם HIV-1, כאשר בשנת 2011 נדבקו כ-2.5 מיליון אנשים בנגיף [1]. בהתאם לדיווחים העדכניים של משרד הבריאות 30.11.2012 (שם טוב ד', HIV/איידס בישראל: דו"ח אפידמיולוגי תקופתי 2011-1981), מדווח בישראל על 5,631 אנשים החיים עם נגיף ה-HIV-1, כאשר ההערכה היא שבשל תת-אבחון (בשיעור של 25%-20%) חיים בישראל כ-7,800 חולים/נשאים  עם HIV-1.

יצהל ברנר

המחלקה לרפואה גריאטרית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בחודשים האחרונים, מאז הוכרז סכסוך העבודה האחרון של הרופאים, אנו חווים את משבר הרפואה בישראל בעוצמה רבה. משבר זה מעמיד בפני הרפואה בכלל ותחום הגריאטריה בפרט צורך בחשבון נפש, תוך העמדת המטופל במרכז החשיבה והעשייה.

במאה העשרים, החלו החוקרים להבין את ההתפתחות הנפשית והביולוגית של הגדילה. במהלך מאה זו, זכתה רפואת הילדים למעמד מרכזי ועצמאי. המאה העשרים הסתיימה עם שיעור גבוה באופן מוחלט ויחסי של קשישים. שיעור הקשישים במדינות המפותחות הגיע לרמה שלא הייתה כמותה בהיסטוריה. בדור האחרון הוכפלה אוכלוסייתה של מדינת ישראל, והיא כוללת כיום קרוב ל-800,000 בני 65 שנים ומעלה, כאשר כמחצית מהם חצו את גיל 75 וכרבע את גיל 80. אם נצא מנקודת הנחה שאדם סיים את תפקידו הביולוגי בשימור המין בסביבות גיל 50 שנה, ניתן לראות את שלושים שנות הפעילות למען עצמו ולמען החברה לאחר גיל זה כהישג ההיסטורי הגדול ביותר של החברה האנושית.

רונית חיימוב-קוכמן, אריה הורוביץ

היח' להפריה חוץ-גופית, מח' נשים ויולדות, בית-החולים האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים, ירושלים

שיעור גדול מהנשים שגילם מעל 35 שנה לוקות בפוריותן כתוצאה ממגמות חברתיות המובילות לדחיית ההריון הראשון לגיל מבוגר. הריון ולידה במבכירות מבוגרות מ-40 שנה צופנים בחובם סיכונים גבוהים ליולדת ולעובר. ההפרעה לפוריות מעל גיל 35 שנה נובעת בעיקר מעתודה ירודה של זקיקי השחלה ומאיכות ביציות נמוכה. הערכת פוטנציאל הפוריות בגיל המבוגר נעשית באמצעות תבחינים קליניים, כגון רמות FSH ואסטרדיול בתחילת המחזור, תבחין קלומיפן ומדדים בבדיקת על-שמע. הבירור לליקוי בפוריות באישה בת 35 שנה ומעלה נדרש להיעשות בקצב מהיר וללא שהיות. הטיפול בנשים בעלות עתודת שחלות נמוכה הוא אמפירי, למעט תרומת ביצית.

אילן הלפרין¹, עמוס קורצ'ין²

¹מרכז רפואי סוראסקי, המח' לנירולוגיה, מירפאת זיכרון, ²הקתדרה לנירולוגיה, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעה קוגניטיבית קלה (הק"ק)¹ (MCI–Mild Cognitive Impairment) היא מונח שנועד לייצג את מצבו הקוגניטיבי של הפרט בטווח שבין הזדקנות תקינה לבין שיטיון. בשל היותו של המונח חדש, קיימות מחלוקות לגבי הגדרתו, שכיחותו ומאפייניו. למרות אי-הבהירות ביחס למהלך ההפרעה והגדרתה, מזוהה ההפרעה הקוגניטיבית הקלה עם סיכון מוגבר להתהוות שיטיון (Dementia). משום כך מהווה הפרעה זו יעד לטיפול מונע או מעכב החמרה למצב של שיטיון. למרות המחלוקות באיבחון ההפרעה ובהגדרתה המדויקת, הושגה התקדמות מחקרית בזיהוי השינויים במוח, גורמי-הסיכון הגנטיים וגורמי-המניעה בקרב הלוקים בהפרעה זו.

אפרים יאול  

מחלקה גריאטרית לסיעוד מורכב, בית-החולים על-שם שרה הרצוג, גבעת שאול, ירושלים, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים 

הפגיעה בחושים אינה תופעה שולית כלל באוכלוסייה המבוגרת, ולעיתים מהווה גורם עיקרי לירידה תיפקודית ולאיבוד העצמאות עד כדי הגעה למצב של חסך חושי. עקב השלכות הגיל חלים שינויים התלויים בגיל (פיזיולוגיים – Age related) בשמיעה ובראייה. גם בקרב המרכיבים משקפיים לראייה מקרוב, נמצא כי בשליש מהם עדיין קיימת בעיה בקריאה, כי בין המתקשים בשמיעה רק 9% מרכיבים מכשיר שמיעה, כי 3% נוספים מרכיבים מכשיר כזה, אך הוא אינו מופעל, וכי ל- 88% הנותרים אין כלל מכשיר למרות הקושי בשמיעה. מעטים מהנזקקים לכך אכן מסתייעים באבזרי ראייה מתאימים, ושיעור אף נמוך יותר מנסה להתאים עזרי שמע ולהתמיד בכך, למרות יכולתם הגדולה לשפר את התיפקוד ואיכות-החיים. 

מצב עגום זה הוא נחלתם של קשישים רבים שהפגיעה בחושים גורמת להרחקתם מהחברה הסובבת, להגברת תחושת הבדידות, ולהחמרה בהשפעות החברתיות והנפשיות השליליות. הפגיעה החושית מתווספת לפגיעות תיפקודיות קיימות, מוסיפה נכות ומורידה את איכות-החיים של הקשישים.

שכיחותן הגבוהה של בעיות ראייה ושמיעה, ופוטנציאל הסיכון הקיים מחד-גיסא, והיכולת לשפר ולרפא מאידך-גיסא – כל אלה מחייבים את התגייסותם של רופא המשפחה, הרופא במחלקה פנימית, הרופא הגריאטרי וכל רופא המטפל באוכלוסייה המבוגרת לגלות ערנות, ולהפנותם להערכה וטיפול בהתאם. תוכניות סינון קהילתיות עשויות אף הן לסייע באיתור ליקויים בחושים, ובהפניית המטופלים דרך המערכת הרפואית להערכה וטיפול. 

עפר קרן (1), אבי עורי (2)

(1) מרכז שיקום לוינשטיין, רעננה (2) מרכז רפואי רעות, תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במונח רסטורגנזה נכללות מספר סוגיות יסוד. כגון מהו הפוטנציאל לשיקום. אילו גורמים מאפשרים ריפוי או החלמה, מהן אבני הדרך באבולוציה של תהליך השיקום, אילו גורמים מעודדים את התהליך, ואילו גורמים עלולים לדכא או לעכב את תהליך השיקום.

למעשה, מונח זה הוא הכלאה של המושגים פתוגנזה ו-סלוטוגנזה, קרי מדוע אדם חלה במחלה מסוימת, מהן הסיבות להתהוותה, כיצד נשמרת הבריאות, ואילו גורמים מעודדים בריאות או משמרים אותה. המושג כולל את התהליכים המתרחשים במהלך ההחלמה, הגורמים מאפשרים את העיצוב והאיזון של האורגניזם לאחר ההחלמה, תהליך בניית הבריאות והמשך קיומו של האדם המשתקם.

בשנים האחרונות תואר המושג של אלוסטזיס, קרי התהליכים המתרחשים במערכות פיזיולוגיות-פסיכולוגיות, והמאפשרים את תיפקודן המיטבי והרציף. בסקירה זו נבחנים העקרונות שעליהם מתבסס האלוסטזיס לגבי אדם או איבר משתקם.

יאיר ליאל, חנה קסטל

היח' למטבוליזם של מינרלים ומחלות עצם מטבוליות, השירות האנדוקריני והמח' לרפואה פנימית ג' מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

רקע: מעט ידוע על האפידמיולוגיה של שיברי אוסטיאופורוזיס בישראל. הנתונים הקיימים מוגבלים לשיברי צוואר הירך וממוקדים באזור הגיאוגרפי של ירושלים.

מטרות: לבדוק את שיעור ההיארעותש ל שברים, במקומות שונים בשלד, כתוצאה מחבלה קלה עד בינונית. שברים כגון אלה מקובל ליחס לאוסטיאופורוזיס.

שיטות: במחקר נכללו כל הנשים והגברים מגיל 50 שנה ומעלה, שטופלו בחדר המיון ובחלקות האישפוז של המרכז הרפואי סורוקה בחודשים ינואר ובפרואר של השנים 1998-2001, בגין שבר חדש כתוצאה מחבלה קלה עד בינונית. התיעוד הרפואי של המטופלים נסקר בקפידה. הנתונים תועדו במסך מידע מחשבי לצורך מיון ועיבוד סטטיסטי.

תוצאות: אותרו 580 מטופלים (461 נשים ו-119), שנתוניהם תאמו את מדדי ההכללה של המידגם הנחקר, לאחר שלקו בשבר מסיבה של אוסטיאופורוזיס. שיעור ההיארעות של כלל שיברי אוסטיאופורוזיס באוכלוסיה של בני 50 שנה ומעלה בנגב, נאמד ב-1064/100,000 לשנה (רווח סמך ברמת בטיחות 95%: 1153; 981). נמצא ששיעור ההיארעות של שיברי אוסטיאופורוזיס אצל נשים גדול פי שלושה מאשר שיעורה אצל גברים [(1675; 1390) 1526/100,000 שברים לשנה בנשים לעומת (580; 408) 100,000/490 בגברים]. שיברי האמה הרחיקנית וצוואר הירך היו השכיחים ביותר בקרב נשים (25% כ"א). שכיחים פחות: שברים בעצם הזרוע (18%), בקרסול (12%), ובאגן (5%). השברים השכיחים ביותר אצל גברים היו שיברי צוואר הירך (39%), ושכיחים פחות: שברים בעצם הזרוע (18%), באמה הרחיקנית (15%) ובקרסול (14%). ב-2.5% מהמטופלים אובחנו שברים מרובים.

מנתוני מחקר זה ניתן ללמוד על אומדנים ראשוניים, מיקטיים, הקשורים בשיברי אוסטיאופורוזיס אצל נשים ואצל גברים בישראל. לא נכללו במחקר מרבית שיברי המעיכה של חוליות עמוד השדרה. דרוש מחקר נוסף על-מנת לאפיין אוכלוסיות ו/או קבוצות אתניות הנתונות בסיכון-יתר, על מנת למקד מאמצים למניעת שברים בקרבן.