תוצאת חיפוש

הקדמה: פרוגנוסטיקה היא מיומנות הכוללת את היכולת לחזות מהלך של מצב רפואי, ואת היכולת לתרגם מידע זה למטופל בתהליך קבלת החלטות משותף. להערכה פרוגנוסטית השפעה על החלטות קליניות, היערכות פסיכו-סוציאלית, ומדיניות. בספרות המחקר מוזכרות שתי שיטות מרכזיות להערכת תוחלת חיים: האחת מבוססת על ניסיונו של הקלינאי והשנייה באמצעות כלים מובנים. בהיות המצב התפקודי גורם עקבי בניבוי תוחלת חיים, מצוי לראותו משולב ברבים מהכלים הפרוגנוסטיים.

מטרה: במחקר הנוכחי נבחן השימוש בכלי הערכה תפקודי מותאם לחולים עם צרכים פליאטיביים (PPS-Palliative Performance Scale), כאמצעי להערכת תוחלת חיים בקרב אנשים עם מחלות מאיימות חיים המאושפזים בבית חולים כללי.

שיטה: בוצעה בדיקה רטרוספקטיבית לתוחלת חייהם של מאושפזים במרכז רפואי העמק בין ינואר 2015 לספטמבר 2018, מיום שבו תועד מדד PPS כחלק מהערכה של צוות ייעוץ פליאטיבי, ועד יום פטירתם.

תוצאות: בבחינת תוחלת חייהם של 588 מאושפזים שנכללו במחקר, נמצא קשר חיובי ומובהק בין מצב תפקודי, המבוטא בערך PPS לבין תוחלת חיים בימים. באוכלוסיית המחקר הנוכחי נמצאו הבדלים בין אבחנות שונות במצב התפקודי ובתוחלת חיים בימים ממועד הייעוץ. כמו כן נחשף כי תוחלת חייהם של מרבית הנבדקים בעלי מצב תפקודי של PPS-40 ומטה אינה עולה על שישה חודשים.

סיכום ומסקנות: מחקר זה מחזק את הקשר שבין מצב תפקודי לתוחלת חיים, והוא הראשון בישראל התומך בשימוש בכלי ה-PPS כחלק מהליך הערכת פרוגנוזה בחולים עם מגוון מחלות חשוכות מרפא. הצגת הממצאים בטווחי הישרדות על פי ערך ה-PPS ייחודית למחקר זה, וביכולתה לסייע לצוותים רפואיים, הן בקבלת החלטות קליניות והן בבחירת הטרמינולוגיה המותאמת להליך הרגיש והמורכב של מסירת פרוגנוזה לחולה ויקיריו.

הקדמה: הבדידות האובייקטיבית בזיקנה נמצאה קשורה לירידה תפקודית ולתמותה. אין כמעט מידע על קשר בין בדידות סובייקטיבית לתפקוד ולתחלואה.

מטרות: להעריך את הקשר שבין בדידות סובייקטיבית בזיקנה (האם הפרט מרגיש בודד) לתפקוד ותוחלת חיים. לאחר תקנון למשתנים מתערבים.

שיטות מחקר: נתונים אודות הגדרת בדידות סובייקטיבית, משתנים שונים הקשורים לבריאות ותפקוד נדגמו במחקר הקוהורט ארוך הטווח בירושלים (1990-2015). נכללים שנולדו בין השנים 1920-1921 עברו הערכה בבתיהם בגילים 70, 78, 85 ובגיל 90 שנים. נכללים שאובחנו עם דיכאון הוצאו מהניתוח הסטטיסטי. נכללים נשאלו האם הם מרגישים בודדים, והגדרת בדידות כללה "לעיתים רחוקות" / "לעיתים" / "לעיתים קרובות" לעומת תשובה של "אף פעם".

תוצאות: בגיל 70, 78, 85 ובגיל 90 שנים השכיחות של בדידות הייתה 27.8%, 23.7%, 23.9% ו-26.7%, בהתאמה. מין זכר ומצב של חוסר נישואים היו המשתנים שהיו קשורים עם עלייה בשכיחות של בדידות בכל קבוצות הגיל. לאחר תקנון משתני הבסיס, לא נמצא קשר בין בדידות לבין הדרדרות תפקודית, ירידה קוגניטיבית (מתחת ל-24 נקודות במבחן מיני-מנטל) וכאבים כרוניים בכל קבוצות הגיל. יתרה מזו, בדידות לא הייתה קשורה עם תמותה בין הנכללים במחקר בגילים 90-85 שנים, 85-78 שנים וכן בגילים 95-90 שנים. כאשר הוספנו לניתוח הנתונים של הנכללים במחקר הבודדים גם את אלה שהם בודדים וסבלו גם מדיכאון, לא היה שינוי משמעותי בתוצאות.

מסקנות וסיכום: בדידות סובייקטיבית איננה קשורה בהתפתחות של תוצאי בריאות שליליים, או בירידה בתפקוד עד גיל 95 שנים. בנוסף, לא נמצא קשר בין בדידות סובייקטיבית לבין תמותה.

מטרה: המטרה במחקר היא להעריך את תוחלת החיים של האוכלוסייה הייחודית של ילדים פגועי מוח ומונשמים כרוניים. כמו כן, יש לבדוק אם קיים הבדל בתוחלת החיים בחמש השנים הראשונות לקיום המחלקה ובחמש השנים העוקבות.

אוכלוסייה: המעקב כלל 68 ילדים ומתבגרים פגועי מוח שהיו זקוקים להנשמה כרונית, שאושפזו במחלקה ייחודית במסגרת בית חולים לחולים כרוניים (המרכז הרפואי הרצוג בירושלים) בין השנים 2016-2006. עשרים-ושבעה ילדים אושפזו בגלל הצורך בהנשמה כרונית לאחר אירועי היפוקסיה כגון: תאונות מסוג טביעה או תשניק, או עקב אירוע מוח (כולל דימום במוח), דום נשימה או מות עריסה. ארבעים ואחד ילדים אושפזו מסיבות נוספות כגון מחלות גנטיות או מטבוליות, חריגויות (אנומליות) במוח או פגיעות במוח לאחר זיהומים. כל המטופלים סבלו מפגיעה מרכזית ברמות שונות עד לרמה של תגובה מיקטית (מינימלית). גיל המטופלים נע בין חודשיים עד 21 שנים.

תוצאות: ההישרדות החציונית של אוכלוסיית המטופלים הסתכמה ב-59 חודשים, ושיעור ההישרדות לחמש שנים היה 49%. לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בהישרדות בהשוואה בין המטופלים שטופלו בחמש השנים הראשונות לקיום המחלקה לאלו שטופלו בחמש השנים העוקבות (p=0.48). סיכויי ההישרדות לא היו שונים (p=0.87) בקרב הילדים שאושפזו לאחר אירועים של היפוקסיה לבין ילדים שאושפזו מסיבות אחרות. לא נמצאו הבדלים מובהקים בסיכויי ההישרדות בין בנים לבין בנות או בין אוכלוסיות ממוצא אתני שונה (יהודים לעומת מוסלמים).

שמונה-עשר ילדים נפטרו במשך עשר שנות המעקב, מהם 16 מתו עקב זיהומים מזדמנים הקשורים במערכת הנשימה.

מסקנות: שיעור ההישרדות לחמש שנים של ילדים פגועי מוח המונשמים כרונית במסגרת מחלקתנו הוא כ-50%. הסיבה העיקרית לתמותה היא זיהום מזדמן שאינו קשור למחלה היסודית.

שולי זילברמן¹, עופר מרין¹, דני פינק¹, עטיה אלשושה¹, סיגל שחר¹, רחל טויבר¹, עדי בוטנרו², דני ביטרן¹

¹המחלקה לכירורגיה לב-בית-החזה, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הטיפול המיטבי באי ספיקה בינונית של המסתם הדו צניפי על רקע איסכמי (IMR)  עדיין אינו ברור.

מטרות: לבדוק את התוצאות ארוכות הטווח בחולים העוברים ניתוח מעקפים כליליים (CABG) בנוכחות IMR, ולהשוות בין אלה העוברים ניתוח מעקפים בלבד לאלו העוברים מעקפים עם תיקון המסתם.

שיטות: בין השנים 2011-1993 עברו 231 חולים עם IMR בינוני ניתוח מעקפים במחלקתנו. מתוכם, 186 עברו ניתוח מעקפים בלבד ו-45 עברו ניתוח מעקפים משולב עם תיקון המסתם הדו צניפי באמצעות טבעת אנולופלסטיה. השוואת נתוני רקע בוצעה בניתוח חד-משתנים (Univariate analysis). הישרדות נבדקה בתבחין קפלן-מאייר  Kaplan-Meier)). קביעת מנבאים להישרדות נעשתה בעזרת Cox multivariate regression. מעקב עד עשרים שנה נערך ב- 97% מהנכללים במחקר.

תוצאות: הקבוצות היו דומות מבחינת גיל, אנמנזה של אוטם, תפקוד חדר שמאל ושכיחות פרפור פרוזדורים. בקבוצת  התיקון הייתה שכיחות גבוהה יותר של אי ספיקת לב (p<0.0001) ולאחר הניתוח הצורך בתמיכה אינוטרופית היה גבוה יותר  .(p=0.005) שיעור התמותה הניתוחית היה 7% ודומה בשתי הקבוצות. שיעור ההישרדות לעשר שנים היה 55% ו- 52% בקבוצת הבקרה ובקבוצת התיקון, בהתאמה (p=0.2). המנבאים לתמותה מאוחרת היו: גיל, אי ספיקת לב, מימדי החדר השמאלי וירידה בתפקוד חדר שמאל. תוספת תיקון המסתם וסוג טבעת התיקון או הימצאות אי ספיקה שארית של המסתם הדו צניפי (residual MR) לא היוו מנבאים להישרדות.

מסקנות: בחולים עם IMR בינוני שיעורי התמותה הניתוחית וההישרדות לא הושפעו מתיקון המסתם הדו צניפי.

דיון: תיקון המסתם מהווה יתרון מבחינת הישרדות בחולים עם אי ספיקת לב.

סיכום: לנוכח התוצאות הללו, אנו ממליצים לבצע תיקון המסתם הדו צניפי בזמן ביצוע ניתוח מעקפים.

יגאל הלביץ¹, גדעון נשר² , גבריאל שמעון ברויאר²

¹היחידה לטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²האגף לרפואה פנימית, היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: חוק החולה הנוטה למות מתייחס לחולים שצפוי כי ימותו בתוך חצי שנה או בשלב הסופני – בתוך שבועיים.

מטרות: ערכנו מחקר  פרוספקטיבי, שנבדקה בו יכולת הניבוי של הצוות הרפואי והסיעודי לגבי תוחלת החיים של המטופלים לטווח זמן של שבועיים.

שיטות: בין התאריכים 1 בנובמבר 2008 ועד 6 בינואר 2009, התבקשו אנשי הצוות באגף לרפואה פנימית למלא שאלון קצר בעילום שם לגבי כל חולה שבטיפולם תוך 72 שעות מהתקבלותו לאשפוז. השאלון כלל את הגדרת תפקידו של איש הצוות והאם לדעתו החולה ישרוד במשך שבועיים. בהמשך נבדקו גיליונות המאושפזים, נאסף מידע דמוגרפי ונבדקה תוחלת החיים של החולים בפרק זמן זה.

תוצאות: נאספו שאלונים המתייחסים ל-599  חולים. נתונים ודאיים לגבי תמותה או חיות בפרק הזמן שהוגדר התקבלו לגבי 466 מתוכם. הנתונים של חולים אלו נלקחו לצורך העיבוד הסטטיסטי. אנשי הסיעוד מילאו שאלונים לגבי 259 מן חולים, מתמחים לפני בחינת שלב א' מילאו לגבי 436 חולים, מתמחים אחרי בחינת שלב א' ורופאים בכירים מילאו שאלונים לגבי 75 ו-329 חולים, בהתאמה. סך הכול נפטרו 69 חולים בתוך שבועיים ממועד מילוי השאלון. הרגישות של הערכת הסיכון לתמותה תוך שבועיים הייתה נמוכה (0.38), אך הסגוליות הייתה גבוהה מאוד (0.95). הערך המנבא החיובי היה 0.61 לכלל הצוות. בקרב המעריכים מבין הרופאים, הערך המנבא החיובי עלה במקביל לוותק ולבכירות במקצוע, אולם הערך המנבא החיובי היה הגבוה ביותר בקרב הצוות הסיעודי (0.73). הערך המנבא השלילי היה 0.89 לכלל הצוות, ללא הבדלים ניכרים בין ארבע הקבוצות שנבדקו.

מסקנה: לצוות המטפל יש יכולת מוגבלת להעריך בתחילת האשפוז את תוחלת החיים של חולים שהתקבלו למחלקה באגף לרפואה פנימית לפרק זמן של שבועיים.

מיכל לוטם, שרון מרימס, סטיבן פרנק, אינה אוספובט, תמר פרץ

מכון שרת לאונקולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

איפילימומב (Ipilimumab, Yervoy^TM) הוא נוגדן חד שבטי אשר חוסם את הקולטן CTLA-4 על גבי לימפוציטים מסוג T. תרופה זו היא הראשונה זה 13 שנה הנרשמת על ידי מינהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) כטיפול במלנומה מתקדמת. טרם פיתוחה כשלו הניסיונות להאריך את תוחלת חייהם של חולי מלנומה באמצעות תרופות כימותרפיות, כטיפול חד-תרופתי או במישלבים. בעבודות שלב שני נמצא, כי איפילימומב מביאה לנסיגת מלנומה עם גרורות ב-15% מהמטופלים. נסיגת המלנומה או אי התקדמותה יכולה לארוך תקופה חציונית של 19 חודשים, לעומת שמונה בלבד תחת Dacarbazine. תוחלת חייהם של חולי מלנומה עם גרורות אשר טופלו בחוסם הקולטן CTLA-4 השתפרה משמעותית, והסיכון לתמותה ירד ל- 0.72 בהשוואה לטיפול ב-Dacarbazine.

ההישג שבתרופה כרוך בפיצוח צומת הבקרה של המערכת החיסונית הנרכשת. לימפוציטים מסוג T אשר עוברים הפעלה מעלים את צפיפות הקולטן CTLA-4 על פניהם, והופכים רגישים לפעילותו המעכבת. מנגנון העיכוב איננו ידוע בבירור, אולם הוא ממתן את האיתות שנוצר בעקבות זיהוי אנטיגן המטרה.

לצד התועלת, מחולל הנוגדן המעכב של CTLA-4 גם השפעות לוואי שמקורן באובדן הוויסות ובתגובות נמרצות כנגד אנטיגנים עצמיים. בולטת הרעילות לכרכשת (המעי הגס), שביטוייה כוללים שלשולים ופגיעה בשלמות הרירית עד התנקבות. כן מופיעות תיפרחות בעור, דלקת הענבייה (Uveitis), אנדוקרינופתיות כולל דלקת בלוטת התריס והיפופזיטיס, ודלקת כבד. רעילות התרופה ניתנת לשליטה באמצעות מתן מערכתי של סטרואידים. אולם כאשר לא חל שיפור, יש צורך להוסיף חוסם TNF, ובמצבים קיצוניים אף דווח על פטירת חולים. לכן, הרופא המטפל נדרש לערנות ולתגובה מיידית.

בעקבות ההצלחה של חסימת הקולטן ל CTLA-4 נמצאים כיום בשלבי פיתוח נוגדנים חד שבטיים נוספים לחסימת מולקולות מעכבות, לדוגמה PD-1, עם תוצאות ראשוניות מעודדות. איפילימומב מסמן פרק חדש באימונותרפיה כנגד מלנומה בפרט וסרטן בכלל.

פרידה סימונשטיין

המרכז לבריאות האישה, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, החוג למינהל מערכת בריאות, מכללת עמק יזרעל

בסקירה זו מדווח על כך, שתאי גזע עובריים, שהם בעלי פוטנציאל להחליף רקמות ואיברים פגומים, פותחים בפנינו אופקים חדשים הקשורים להארכת חיי אדם. יחד עם זאת, רעיון זה מעמיד בפנינו אתגרים חברתיים חדשים. מחד גיסא, אין זה הגיוני לעצור מחקרים העוסקים בתאי גזע עובריים, משום שמיליוני בני אדם יכולים להפיק מהם תועלת. מאידך גיסא, התקדמות בריפוי מחלות תביא לידי הארכת חיים לזמן בלתי מוגבל

(Indefinitely Prolonged Life –IPL).

Brief Preoperative Radiotherapy reduces Local Recurrences and Improves Survival in Rectal Cancer

T. Peretz, Z. Weshler,* Y. Goldberg, A.L. Durst, H.R. Freund

Depts. of Surgery and Oncology, Hadassah University Hospitals, and Hebrew University-Hadassah Medical School, Ein Kerem and Mt. Scopus, Jerusalem

Locoregional recurrence of rectal cancer ranges between 20%-50% following apparently radical surgery. Radiation has the potential of reducing this high rate of recurrence and residual disease. A retrospective analysis of 78 patients with locally advanced, biopsy proven, adenocarcinoma of the rectum treated between 1980-1987 was conducted. 28 (36%) were treated by surgery alone (surgery); 29 (37%) by surgery and postoperative radiotherapy (post-op); and 21 (27%) by surgery and preoperative radiotherapy (pre-op). 41 were females and 37 males. The median age was 62 years (range 25-90).

All tumors were resectable. 42 patients (54%) underwent abdomino-perineal resection and 36 (46%) anterior resection patients [8 Dukes B₁ (10%); 37 B₂ (47%); 2 C₁ (3%); 31 C₂ (40%]. Local recurrences were verified by transanal or ultrasound guided needle biopsy.

The 5-year actuarial survival rates by the Kaplan-Meier method for 75 evaluated patients was 55%. Overall 5-year actuarial survival was significantly higher (p=0.001) in pre-op radiotherapy (95%) compared to surgery alone (45%), or surgery with postoperative radiotherapy (32%). The data were significant (p=0.006) for patients with stage B tumors, but not stage C. This trend of improved survival held also at 8-year follow-up (80% pre-op; 32% post-op; 27% surgery). The 5-year actuarial local control was significantly better (p=0.03) for the pre-op irradiated patients (22%), compared with surgery only (56%) and post-op radiotherapy (38%). Local control was better (p=0.02) for Dukes B tumors in the preoperative group, but not Dukes C tumors.

Actuarial 5-year survival of those without distant metastases was 87% for pre-op patients, 62% for surgery alone and 48% for post-op radiotherapy. As all patients were clinically classified as advanced rectal tumors, tumor downstaging by preoperative radiotherapy seems to be paramount for local control. Improved local control translates into a siginificant advantage in overall actuarial survival.

*DECEASED.