הקדמה: כאב גב תחתון הוא תסמין שכיח בקרב האוכלוסייה הכללית ואחד הגורמים הנפוצים במדינות המערב לפנייה לטיפול רפואי. בפועל, מתוך אותם אנשים הפונים לטיפול במסגרת הרפואה הראשונית, רק מעט סובלים מסיבה רפואית חמורה למחלה, ואלו לרוב מציגים גורמי סיכון או תסמינים נוספים.

מטרות: ניתוח הספרות וההנחיות הקיימות לצורך הבנת ההיבטים השונים בהקשר לבירור ואבחון יתר של כאבי גב תחתון בקהילה, על מנת לקדם הבנה של התופעה ואיתור דרכי התמודדות.

שיטות מחקר: נערכה סקירה מקיפה של מאמרים רלוונטיים וסינתזה של הנתונים הרלוונטיים לצורך חקירת היחסים בין הנתונים, ניתוח איכותני-כמותי של הנתונים ויצירת סיכום מובנה. נכללו מאמרים איכותניים וכמותיים הדנים באופן ישיר או עקיף בהיבטים השונים של בירור ואבחון יתר של כאבי גב תחתון בקהילה.

תוצאות: ההנחיות הרפואיות הבין-לאומיות הגדולות נותנות עדיפות לגישות לא-רפואיות לחולים עם כאבי גב תחתון. למרות ההנחיות, מערכות בריאות רבות אינן מתוכננות לתמוך בגישה זו, כאשר יישום רפואי התואם את ההנחיות דורש שינויים כלל מערכתיים.

מסקנות: שינויים רב מערכתיים הדרושים כדי לשפר את הטיפול בחולים עם כאבי גב תחתון צריכים לתת מקום רב יותר לחינוך רופאים ראשוניים ולהתמודדות עם החסמים הקיימים, כדי לצמצם הפניות מיותרות הן לבירור דימותי והן לייעוץ רופאים מומחים.

דיון וסיכום: בירור יתר של כאב גב תחתון בקהילה מכביד על המערכת ופוגע במטופלים, מסיבות רבות ומגוונות. כדי להתקדם לפתרון הבעיה, יש לעשות סדר בכל הנוגע להנחיות הקיימות בנושא ולהטמיען בקרב הרופאים הראשוניים, במקביל ליצירת מעטפת מערכתית מלאה ואחידה התומכת בגישה העדכנית לבירור וטיפול בנושא.

הקדמה: במהלך גלי הקורונה הראשונים בשנת 2020, היה הציבור ספון בביתו עקב הנחיות סגר שחלו על התקהלויות, שמחות, מסעדות וכד' והסתגרות מרצון מחשש להידבקות. הסתגרות זו השפיעה בין היתר על שירותי רפואת חירום קדם בית חולים שחוו ירידה כללית בפעילותן למקרי טראומה ולבעיות רפואיות שגרתיות. אירועים נוספים להצלת חיים מיידית הם מקרי האנפילקסיס. השינוי בהתנהגות הציבור עשוי היה להביא לשינוי בהיקף התקפי האנפילקסיס החדים.

מטרות: מטרת מחקר זה היא לקבוע אם חל שינוי במספר קריאות רפואת קדם בית החולים לאנפילקסיס וטיפול באפיפן טרום-אשפוז במהלך תקופת הקורונה.

שיטות: מחקר השוואתי רטרוספקטיבי העריך נתונים למקרי "אנפילקסיס" שאובחנו על ידי צוות שירותי רפואת חירום קדם בית חולים בין שנת 2019 (תקופה טרום-מגפה) לעומת 2020 (תקופת מגפה). המידע שנותח כלל גיל ושימוש באפיפן. כל הנתונים התקבלו ממערכת השליטה והבקרה המשמשת את מגן דוד אדום (מד"א) - מערך המענה הקדם בית חולים הלאומי של ישראל.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר, היו בסך הכל 4,089 תגובות חירום לאנפילקסיס עם הבדל זניח בנפח הזנקות רפואת חירום קדם בית חולים מ-2019 לעומת 2020. לעומת זאת, חלה עלייה משמעותית בתדירות ההזנקות שבהן היה הטיפול באפיפן בשיעור של 5.7% בשנת 2019 ושל 5.7% בשנת 2020 (p = 0.02). גיל לא נמצא כמשתנה משמעותי בניתוח זה (p=0.15).

לסיכום: מחקר זה מעלה, כי בניגוד למקרי חירום רפואיים רבים אחרים שבהם חלה ירידה בתגובת רפואת חירום קדם בית חולים במהלך תקופת גלי הקורונה הראשונים בשנת 2020, מספר הפניות עקב אנפילקסיס נותר דומה. עם זאת, חלה עלייה מובהקת סטטיסטית בתגובות רפואת חירום קדם בית חולים המחייבות טיפול באפיפן במהלך המגפה. תוצאות אלו מעלות את הצורך במחקרי המשך אודות התנהגות אוכלוסייה הסובלת מאלרגיה בתקופת מגפה ובתקופות חירום והגברת ההסברה להצלת חיים דווקא בתקופות אלו.

שי נתנזון^1,2, קרלוס גרוזמן^1,2

מרכז רפואי קפלן, רחובות¹, שירותי בריאות כללית²

כמיליון תושבים בישראל מקבלים שירות רפואי מהמרכז הרפואי קפלן. אזור השפלה הדרומית הוא מהמובילים בקצב גידול האוכלוסייה בישראל וכתוצאה מכך הדרישה לשירותי רפואה גוברת והולכת. המרכז הרפואי קפלן מתמודד עם עומס עבודה עצום, מספר הפניות למחלקה לרפואה דחופה בבית החולים הוא מעל 140,000 ובעלייה מתמדת של כ-6% בשנה, תפוסת המיטות השנתית במחלקות הפנימיות היא מעל 120% בממוצע (הגבוהה מבין בתי החולים בישראל), ומספר הפניות לשירותי הרפואה האמבולטורית בבית החולים נמצא במגמת עלייה חסרת תקדים בהיקפה. אין זה מובן מאליו, שתחת עומס כה כבד עוסק בית החולים בעשייה יומיומית בתחום האיכות ברפואה.

בית החולים הוא מוסד אקדמי, המסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, המחנך סטודנטים לרפואה, מעסיק סטז'רים ומתמחים בעשרות מחלקות ויחידות המוכרות להתמחות. בית החולים זכה לאקרדיטציה מטעם ארגון ה-JCI ובקרוב יוכר גם בתחום האקדמי.

מדדי איכות לאומיים נקבעים ונמדדים מדי שנה על ידי משרד הבריאות. הציונים הגבוהים במדדים אלו מעידים על האיכות הגבוהה של שירותי הרפואה בבית החולים. לא ניתן לדון באיכות מבלי לעסוק במחקר. המחקר הקליני נמצא בליבת העשייה של בית החולים, ומהווה אבן יסוד במחלקות ויחידות רבות בבית החולים. עוסקים בו מתמחים ומומחים כאחד, מבלי שיוקצה לכך לרוב זמן ייעודי (כמקובל בארצות הברית לדוגמה), מתוך הבנה שלא ניתן לספק שירותי רפואה איכותיים מבלי לחקור ולהבין, לחדש ולהתפתח, ולתת טיפולים מתקדמים מבוססי תוצאות מחקרים.

בגיליון זה של הרפואה, אנו מביאים סקירות ומאמרים מקוריים פרי עטם של רופאי המרכז הרפואי קפלן, המשקפים מעט מהפעילות הענפה המתבצעת בבית החולים.

חגית כהן, דורון תודר

המרכז לבריאות הנפש והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

המרכז לבריאות הנפש בבאר שבע הוקם בשנת 1978 כבית חולים מרכזי בעל הסמכות המקצועית בתחום בריאות הנפש לכלל אוכלוסיית הנגב. לפני הקמתו של המרכז, הופנו תושבי הנגב לאשפוז פסיכיאטרי בירושלים, ובבאר שבע פעלה מירפאה אמבולטורית מצומצמת.

בעיות בריאות הנפש באוכלוסייה הן רחבות טווח והיקף, וכוללות בעיות נורמטיביות היכולות להופיע בין צמתי ההתפתחות והגדילה השונים – החל מתגובות ממושכות לאירועי חיים קשים וכלה במחלת נפש חמורה. המרכז לבריאות הנפש פועל על פי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי (Biopsychosocial model) ומספק שירותי עזרה ראשונה, אשפוז, הדרכה ומעקב בכל רמות החומרה (השהייה, פעיל, ממושך, שיקומי), בטווח גילאים רחב (נוער, גרונטו-פסיכיאטרי, גריאטרי) ולכל בני המשפחה.

במקביל לפיתוח מואץ של השירותים הקליניים לרווחת הציבור, הפך המרכז לבריאות הנפש באר שבע למוסד עם דגש אקדמי נרחב. בשנת 1987 הקים פרופ' חיים בלמקר יחידת מחקר, שהייתה הראשונה בישראל ומהראשונות בעולם אשר עסקה בחקר הבסיס הביולוגי של מחלות פסיכיאטריות. כיום, יחידת המחקר, שהורחבה למגוון תחומי מחקר, מהווה את אחד המרכזים החשובים בישראל למחקר והוראה בנושאי בריאות הנפש. ביחידת המחקר נערכו מספר רב של מחקרים בינלאומיים פורצי דרך המובילים כיום את קידמת הפסיכיאטריה העולמית. הקשר המקצועי-אקדמי בין המרכז לבריאות הנפש ואוניברסיטת בן גוריון, שבמסגרתו סטודנטים מהמקצועות הרפואיים והפארה-רפואיים מתנסים מקצועית (פרקטיקום) ומתמחים במחלקות השונות של בית החולים, מהווה קרקע פורייה ליצירת שיתופי פעולה, ותורם רבות לרמת המחקר ולרמת ההוראה.

היחידה לרפואה אינטגרטיבית, מרכז דוידוף, המרכז הרפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

למרות שתרופות מודרניות רבות ונפוצות ברפואה של ימינו מקורן בצמחי מרפא ובפטריות, רפואת הצמחים כמקצוע עצמאי איננה נכללת עוד בתוכניות הלימודים של הפקולטות לרפואה. מכאן, שהרופא המודרני אינו נחשף לרוב באופן יזום ומערכתי לעולם הריפוי המסורתי של צמחי המרפא. הצמח  Lei Gong Teng (הידוע גם בשמות Thunder God Vine, 雷公藤, Tripterygium Wilfordii Hook f.), שמקורו ברפואה הסינית המסורתית והוזכר כבר בכתבים עתיקים בני אלפי שנים כבעל תכונות ריפוי נוגדות דלקת, מהווה דוגמא מצוינת לגשר ההולך ונבנה בהדרגה בין עולם אומנות הריפוי המסורתי – שהיה מבוסס עד לאחרונה על תצפיות קליניות אמפיריות בלבד – לבין עולם הרפואה המודרני, המגדיר מחלות ומטפל בהן על סמך בסיס גנטי, מולקולארי, ביוכימי ודימותי מדויק. בסקירה זו, מובאים המימצאים העיקריים מתוך מספר גדל והולך של מחקרים קליניים ומעבדתיים שהתפרסמו במיטב כתבי העת הרפואיים בשנים האחרונות, המאששים את ההוריות המסורתיות שעבורן משמש הצמח ברפואה הסינית המסורתית. על סמך מימצאי מחקרים אלו, ולנוכח פרופיל היעילות והבטיחות של שורש הצמח נטול הקליפה, מוצע כי צמח זה ומרכיביו הפעילים ייכללו על ידי משרד הבריאות ברשימת צמחי המרפא המותרים לשימוש במדינת ישראל.

אילן גרין^2,1, מייקל הוארטה^3,1, יוספה בר-דיין^5,1, גיל פייר^1,4

¹המרכז לשירותי הרפואה והציוד הרפואי, חיל הרפואה, צה"ל, ²המחלקה לרפואת משפחה, חיל הרפואה, צה"ל, ³המחלקה למנהל רפואי, צה"ל, ⁴מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מרכז רפואי וולפסון, חולון

רקע: בעקבות מגמה עולמית בשנים האחרונות של עלייה בהוצאות הבריאות, במקביל לדרישה מצד מטופלים לאיכות, שירות וזמינות, נוצר צורך בפיתוח כלים לניהול מערכות הבריאות על פי קריטריונים  כלכליים ואיכותיים. למרות תובנה זו, קיים עדיין מחסור בכלים תומכי החלטה שיאפשרו ניהול כזה. שינוי מדיניות חיל הרפואה ומִגבלות איכותיות וכלכליות, העלו את הצורך בפיתוח כלי שיאפשר קבלת החלטות מושכלות ומבוססות מידע, ויאפשר לתת את השירותים בהיקף, זמינות ואיכות ראויות, תוך התייחסות נאותה לעלויות.

מטרה: פיתוח דגם (Model) שיהווה כלי תומך החלטה ויאפשר לבחון תמורות של עלות מול זמינות.

שיטה: פותח כלי שנועד לנתח את רפואת המומחים במרחב נבחר, ומשווה אותו לכלל רפואת המומחים באִרגון באותה שנה ולעומת אותו מרחב בשנים קודמות. בשלב השני, נבדק כל תחום התמחות בנפרד בהיבט ההיצע הפנים-ארגוני והחוץ-אִרגוני. בשלב השלישי נבחנו הדרישה לכל תחום והניצול של המִרפאה הפנים-אִרגונית. בשלב הרביעי נבחנה העלות היחסית של מִפגש טיפולי בכל התמחות.

תוצאות: יישום הדגם העלה, כי רק שני שלישים מההפניות בתחומים שהוגדרו כתחומי ליבה היו למרפאות הפנים-ארגוניות. התחומים הבולטים להפניות בתחומי הליבה היו עור, אורתופדיה ואא"ג. רוב ההפניות בתחומים אלו הופנו למִרפאות הפנים-צבאיות. כמו כן, נמצאו מִרפאות פנים-אִרגוניות בעלות אורך תור קצר ותפוקות נמוכות. בעקבות יישום הדגם נעשו שינויי מדיניות, והדבר הביא לחיסכון תקציבי ניכר. מנתוני שנת 2006 עולה, כי יישום המסקנות בכל המרחבים הביא לחיסכון של 5.5 מיליוני ₪. חיסכון זה אפשר להשקיע בתחומים נוספים כמו הרפואה הדחופה והרפואה הראשונית.

מסקנות: הטמעת כלים חדשים לניהול נכון של מערכות בריאות תביא בהכרח לחיסכון כלכלי, ולשיפור באיכות וזמינות השירות. כלים אלו צריכים לאפשר מעקב שוטף אחר התמורות במערכת, על מנת להפיק מידע מיידי על צריכת שירותי הרפואה. כך ניתן יהיה להשפיע על צריכת השירותים בזמן אמת.
 

דוד רבינרסון, מרק גלזרמן

בית-חולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נשים נכות מהוות מרכיב לא קטן מאוכלוסיית הנשים הכללית ושיעורן באוכלוסייה עולה במקביל לעליית הגיל. נשים נכות נזקקות לשירותי רפואת נשים בדומה לחברותיהן הבריאות, אך נגישותן לשירותים אילו מוגבלת עקב חסמים סביבתיים, חסמי ידע וגישה וחסמים כלכליים. אופיים ומהותם של חסמים אלו נדונים בסקירה זו.  בנוסף, רופאי הנשים חסרים לעיתים קרובות את הידע הרפואי המתאים כדי להעניק טיפול רפואי נכון לקבוצת הנשים הנכות, המתאפיינת במיגוון רחב של תסמינים ומוגבלויות. בסקירה נדונים מספר מצבים הפרושים על-פני כל חיי האישה הנכה, המחייבים מעורבות של רופא נשים. על מערכות הרפואה בישראל להיערך בהיבטים של מבנים, ציוד וכוח-אדם מיומן המתאימים לטיפול באוכלוסייה ייחודית זו.

נורית ניראל¹, רחל גולדווג¹, צבי פיגנברג², דוד עבאדי², פנחס הלפרן³

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל לגרנטולוגיה והתפתחות אדם וחברה, ²מגן דוד אדום (מד"א), ³מרכז רפואי סוראסקי (איכילוב), תל-אביב-יפו

פרמדיקים הם משאב לאומי חשוב. מעולם לא נערך בישראל מחקר על כוח עבודה דינמי זה, וחוסר זה בנתונים מגביל את יכולת תיכנון כוח העבודה. 

המטרות במאמר הנוכחי היו לבחון את ההיצע והביקוש הנוכחי והצפוי לפרמדיקים, את ההתאמה בין תחזיות ההיצע לתחזיות הביקוש ואת השלכותיה על תיכנון כוח העבודה בתחום זה.

לבחינת ההיצע: נערך סקר טלפוני באמצעות שאלון סגור בקרב מידגם של 50% מבוגרי הקורסים לפרמדיקים (להוציא חיילים בשירות חובה), בין נובמבר 2005 לפברואר 2006, על מאפייני התעסוקה ועל היסטוריית התעסוקה; להערכת כוח העבודה הפוטנציאלי: בחינת נתונים על מערך ההכשרה. לבחינת הביקוש: ריאיונות עם אנשי מפתח בשירותי רפואת החירום לזיהוי תרחישים לביקוש. ההיצע נאמד על-פי המספר השנתי של בוגרי קורסים לפרמדיקים, משך ההישארות במקצוע וההסתברות להישאר במקצוע. לצורך תיכנון כוח-האדם חישבנו את ההתאמה בין ההיצע לביקוש לפי כל אחד מן התרחישים במונחים של תקני כוח אדם.

בישראל פועלים כיום כ-1,000 בוגרי קורסים לפרמדיקים, 64% מהם עובדים בשוק האזרחי.  אם הביקוש לא ישתנה מעבר לגידול השנתי של שני אמבולנסים ברמה מתקדמת (ALS), שבהם מוצבים פרמדיקים, אזי ייווצר עודף של 180 פרמדיקים כבר בשנת 2010. הרחבת הביקוש לפרמדיקים מחוץ לשירותי רפואת החירום תקטין במידת מה את עודף הפרמדיקים בשנת 2010, אולם העודף יישאר על כנו בשנים 2015 ו-2020. שידרוג כל האמבולנסים לרמת ALS ייצור בשנת 2010 מחסור של 400-900 פרמדיקים (תלוי במספר הפרמדיקים לאמבולנס), אם לא תורחב ההכשרה מעבר למספר הנוכחי של בוגרי קורסים לשנה.

לסיכום, המימצאים עשויים לספק בסיס לתיכנון ארוך-טווח טוב יותר של הכשרה, גיוס והעסקה של פרמדיקים, ואף להוות דגם לתיכנון כוח-אדם במקצועות רפואיים אחרים.

שמואל פנחס

בית החולים הדסה הר-הצופים, ירושלים

איכות הרפואה ניתנת להגדרה ולמדידה. סל הבריאות ושירות רפואי פרטי (שר"פ) הם מדדים המשפיעים על איכות הרפואה, וכל אחד מהם בעייתי ונתון לביקורת רבה. גורמים נוספים המשפיעים על איכות הרפואה הם ברמת השימוש: שימוש-חסר, שימוש-יתר ושימוש לרעה. טעויות, הן מערכתיות והן אישיות, משליכות על איכות הטיפול הרפואי. טעויות ניתן למנוע על-ידי תיכנון נאות של מערכות טיפול, הכללת פרוטוקולים איבחוניים וטיפוליים וקביעת גישות רב-דיסציפלינריות הכוללות בקרה הדדית.

איילת ברג (1), טוביה חורב (2), שלמה פ' זוסמן (3),

(1) ג'וינט-מכון ברוקדייל לגרונטולוגיה והתפתחות אדם וחברה, (2) המח' למדיניות וניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (3) האגף לבריאות השן, משרד הבריאות, ירושלים

המחסור בנתונים בתחום הדנטלי, הביא את ג'וינט-מכון ברוקדייל לערוך מחקר מקיף באוכלוסייה הכללית. מאמר זה מהווה חלק מהמחקר המקיף, ומטרתו העיקרית היא לאתר הבדלים בנגישות, בזמינות ובאיכות השירות בין סוגי מירפאות-השיניים.

באוכלוסיית המחקר נכללו כל תושבי המדינה שגילם מעל 22 שנה. הנתונים נאספו באמצעות ריאיונות טלפוניים בחודשים מרץ-מאי 1998.

ממימצאי המחקר הנוכחי עולה, כי 59% מהמרואיינים דיווחו על ביקור בשנה האחרונה במירפאת-שיניים. רק 12% דיווחו כי הגיעו למרפאת השיניים ביוזמתם לביקורת מונעת תקופתית. מרואיינים שביקרו במירפאות השיניים של קופת-חולים דיווחו על השיעור הגבוה ביותר של כוח-עזר, כגון סייעות או שינניות, ועל קבלת הסברים מרופא השיניים לגבי מהות הבעיה הרפואית והטיפול בה. ההמתנה לתור במירפאות של קופות-החולים היא הארוכה ביותר, אולם משך ההמתנה לטיפול בתחומי המירפאות הוא הקצר ביותר. לעומת זאת, זמן ההמתנה לטיפול במירפאות הציבוריות הוא הארוך ביותר.

מימצאי המחקר מדגימים, ששביעות הרצון מהסדר והניקיון במירפאות של קופות-החולים (90%) היא גבוהה יותר בהשוואה למירפאות הפרטיות (78%) והציבוריות (46%). הציון המשוקלל הגבוה ביותר (טוב מאוד) לשביעות רצון מטיפול, ניתן למירפאות השיניים הפרטיות ולמירפאות השיניים הקיבוצים (63% ו-67%, בהתאמה), בהשוואה למירפאות של קופות החולים (49%), למירפאות הציבוריות (55%) ולמירפאות של חברה או תאגיד (43%).

עלות הטיפול נתפסת כגבוהה יותר בקרב המבקרים במירפאות קופות-החולים לעומת המירפאות הפרטיות, ובאופן כללי נתפסת העלות של טיפול שיניים כגבוהה. שיעור נמוך של האוכלוסייה פונה למירפאת השיניים לצורך ביקורת מנע, ורבים מהמרואיינים דיווחו שלא קיבלו מרופא-השיניים שלהם כל הסבר על מהות הבעיה בה הם לוקים או על הטיפול הנדרש.

במחקר מוצגים גם נתונים ממדינות אחרות. מימצאי המחקר יכולים להוות בסיסי מידע, שיסייע למקבלי ההחלטות בתחום המדיניות של בריאות השן בישראל.

Evaluation of Clinical Findings in Occupational Health Examinations

Rafael Carel, Eynat Scheiner

Dept. of Occupational Medicine, Kupat Holim, Negev Region and Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Findings in occupational health examinations of a regional service are analyzed. The service provides pre-employment, surveillance and work-capacity evaluations for about 150,000 workers from many types of work-sites and occupations. The average number of pre-employment examinations (during 1993-97) was 4,800/year, and there were relevant pathological findings in about 6.6%. Most findings involved the respiratory (11%) and cardiovascular systems (10%) or eyes (10%).

The average annual number of surveillance system examinations was 10,750. There were relevant findings in about 16%, mainly of the respiratory system (17%) and noise-induced hearing damage (about 80%).

Work-capacity examinations constituted about 35% of the work-load (9,250 examinees/year). In 53% a significant health problem affecting an individual's job performance was identified. Pathological findings were found in the musculoskeletal (21%), cardiovascular (7.5%), respiratory (3%), and neurological systems (2%).

Occupational health examinations can identify areas in which prevention and intervention or cooperation with other medical specialties are indicated, as well as specific topics requiring further training of occupational physicians.