תוצאת חיפוש

הקדמה: היארעות מחלת אבנים בדרכי השתן נמצאת במגמת עלייה, והיא מציבה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות.

מטרות: להעריך את הגורמים המשפיעים על עלויות הטיפול באבני שופכן.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך המבוסס על עוקבה היסטורית של מטופלים עם אבן שופכן מוכחת בבדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT), שנערכה במסגרת ביקור מיון בין השנים 2020-2018. נאספו נתונים קליניים, נתוני מעבדה ודימות אודות מטופלים אלו יחד עם תוצאים הכוללים ימי אשפוז, אשפוזים חוזרים, פעולות פולשניות או ניתוחים והעלות הכוללת של הטיפול.

תוצאות: זוהו 805 מטופלים עם אבן בשופכן, מתוכם 773 נמצאו מתאימים לקריטריונים לההכללה. נמצא קשר חיובי בין גיל לעלות הטיפול: 15,125 ₪, 19,225 ₪, 22,866 ₪, 34,665 ₪ בין הגילים 30-18 שנים, 50-31 שנים, 70-51 שנים ומעל גילאי ה-70, בהתאמה (p<0.001). עלות הטיפול  בנשים הייתה גבוהה ב-5,190 ₪ בהשוואה לגברים (p=0.03). גודל האבן נמצא כגורם משמעותי המשפיע על העלויות, עם ממוצע של 11,773 ₪ לאבן קטנה מ-5 מ״מ, 34,500 ₪ לאבנים בגודל 10-5 מ"מ ו-58,340 ₪ לאבנים הגדולות מ-10 מ״מ (p<0.001). עלות הטיפול באבנים בשופכן המקורב נמצאה גבוהה משמעותית בהשוואה לטיפול באבנים בשופכן הרחיקני: 37,067 ₪ לעומת 14,764 ₪ (p<0.001). תרביות שתן חיוביות (p<0.001), מדדי דלקת מוגברים- CRP  (p<0.001), קצב סינון פקעיות כליה (גלומרולרי) (GFR) נמוך (p=0.002) ונוכחות אבני כליה (p<0.001) נמצאו קשורים לעלויות טיפול גבוהות יותר. ניקוז כליה טרום-ניתוחי העלה את עלות הטיפול ב-7,450 ₪ (p<0.001). בנוסף, הרכב האבן השפיע באופן משמעותי על העלויות: סטרובייט (53,552 ₪), סידן- פוספט (49,360 ₪), חומצה אורית (40,426 ₪), סידן-אוקסלט מונוהידרט (36,440 ₪), סידן-אוקסלט דה-הידרט (35,222 ₪) (p<0.001).  

מסקנות: עלויות הטיפול באבני שופכן מושפעות באופן משמעותי מגיל המטופל ומינו, וכן ממיקום האבן, גודלה והרכבה המינרלי. יחד עם זאת, נמצא כי זיהום בנוכחות אבן שופכן מוביל לעלויות טיפול גבוהות יותר.

מטרה: נעשה ניסיון רב-מוסדי בביצוע פיאלופלסטיה בגישה רובוטית למקרים של חסימת צומת השופכן אגן הכליה Ureteropelvic Junction Obstruction (UPJO) באוכלוסיית הילדים.

שיטות: החל משנת 2016 ילדים עם UPJO עברו פיאלופלסטיה מונחית-רובוט Robotic-Assisted Laparoscopic Pyeloplasty (RALP) במקום ניתוח בגישה לפרוסקופית או פתוחה שהייתה נהוגה עד אז. עבודתנו היא סקירת תרשים רטרוספקטיבי רב מרכזית: מדווח על נתונים דמוגרפיים, נתונים לפני, תוך כדי ואחרי הניתוח, סיבוכים ותוצאות. מאמרנו כולל פרשות חולים שהוגדרו כמורכבות.

תוצאות: במהלך תקופה של 8 שנים, 199 ילדים עד גיל 18 שנים (76% בנים ו-24% בנות ) עברו RALP והם קבוצת המחקר. מהם הוגדרו כמקרים מורכבים המטופלים הבאים: 24 תינוקות במשקל < 6 ק"ג, 21 ילדים נותחו לאחר כישלון של ניתוח פתוח קודם, 7 ילדים עם UPJO בקוטב תחתון במערכת מאספת כפולה, 7 ילדים נזקקו לניתוח בו-זמנית להוצאת אבנים בכליות, 7 ילדים עם UPJO דו צדדי, 3 ילדים עם כליית פרסה, 3 ילדים עם כליה בודדת וילד אחד עם הידרונפרוזיס ענק (חוצה קו אמצע).

הגיל החציוני הוא 15 חודשים (IQR, 43-5 חודשים) והמשקל החציוני הוא 8.3 ק"ג (IQR, 17-7 ק"ג). זמן הניתוח החציוני היה 80 דקות (IQR, 107-64 דקות). לא התפתחו סיבוכים תוך ניתוחיים משמעותיים בכלל המטופלים. במקרה אחד היה צורך לעבור להליך פתוח בשל חוסר התקדמות בניתוח. משך האשפוז החציוני הוא 1.4 ימים (IQR,4-1 ימים), שליש מהילדים שוחררו לאחר פחות מ-24 שעות מהניתוח. בקרב 18 מטופלים הייתה דלקת בדרכי השתן Clavien-Dindo grade (CDG) II לאחר הניתוח. במעקב חציוני של 20 חודשים (IQR, 32.5-15.5 חודשים), שיעור ההצלחה היה 98% ו-4 מטופלים נזקקו לביצוע הליך נוסף עקב חסימה חוזרת.

סיכום ומסקנות: תיקון היצרות מוצא השופכן בסיוע רובוט בילדים הוא בטוח, יעיל ועם שיעורי הצלחה גבוהים. ניתן לבצע RALP בכל הגילאים, גם במצבים מורכבים. RALP נחשב לניתוח הבחירה (Gold standard) במוסדותינו.

הקדמה : עווית כליה היא אחת הסיבות השכיחות לפנייה לחדר המיון, ושיעור גבוה מהמטופלים נזקקים לטיפול שמרני עד לפליטה עצמונית של האבן. בבית החולים האוניברסיטאי אסותא-אשדוד אומץ מודל עבודה עצמאי במלר"ד המקובל בעולם. 

מטרות: לבדוק האם ייעוץ אורולוגי במיון, טרם שחרור מטופל עם עווית כליה, מפחית את הפניות החוזרות לחדר מיון.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי אשר בדק 402 מטופלים עם אבן ב-CT בטן. בוצעה השוואה של מדדים קליניים, מעבדתיים ודימותיים, וכן תוצאים (פנייה חוזרת למלר״ד, פליטת אבן עצמונית, פעולה פולשנית) בין מטופלים ששוחררו מהמלר״ד ללא (קבוצה 1) או לאחר ייעוץ אורולוגי (קבוצה 2), לבין מטופלים  שאושפזו באורולוגיה (קבוצה 3).

תוצאות: בהשוואה בין קבוצת-1 ו-2, לא נמצא הבדל בין מאפיינים של גיל, גודל האבן, מיקום האבן, עליית WBC, שיעור פליטה עצמונית או פעולות פולשניות. נצפה אחוז גבוה יותר של פניה חוזרת למיון בקבוצה 1 – 43.3% (79) לעומת קבוצה 2 – 17.9% (12) (p=0.0002).

בהשוואה של קבוצה-3 לכלל המשוחררים (קבוצות 1 ו-2) , נצפה הבדל מובהק בגודל האבן (6.6 מ״מ, 4 מ״מ, 4.16 מ״מ. p<0.0001), קריאטין (1.3, 1.14, 1.03. p<0.0001), מדדי דלקת (CRP: 29.52, 16.19, 7.5.p<0.0001. WBC: 11.72, 11.1, 7.5. p=0.002), מיקום האבן (שופכן מקורב: 53 (37.3%), 29 (15.9%), 15 (21.7%). p<0.0001) ושיעור הפעולות הפולשניות (144 (76%), 36 (23.8%), 12 (21.05%) (p<0.000)

דיון וסיכום: מודל העבודה העצמאי של המלר״ד מספק מענה טוב למטופלים עם אבן שופכנית, עם תוצאים גבוהים של פליטה עצמונית מחד גיסא, ואשפוז בהתאם להוריות עם צורך בהתערבות כירורגית מאידך גיסא. יחד עם זאת, יש ככל הנראה מרכיב של ניסיון קליני ואפקט מרגיע שמפחית את הפניות החוזרות למלר״ד כאשר מטופל נבדק על ידי אורולוג.

זאהר בחוס, גיל מאייר, שראל הלחמי, עופר נתיב, בעז מושקוביץ

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

הקדמה: היצרות כרונית של השופכן ונצור שופכני מטופלים כיום בהטיית שתן באמצעות נקז כליה מלעורי (נפרוסטום) או תומכן שופכני (JJ Stent). על מנת למנוע היווצרות משקעים וחסימת הצינורות, יש צורך להחליף את התומכן או הנפרוסטום לעיתים קרובות.

מטרה: הצגת נתוני מעקב ארוך טווח של טיפול בתומכן שופכני חדשני, Allium Ureteral Stent (URS), לטיפול בהיצרות או בנצור של השופכן.

שיטות מחקר: התומכן השופכני Allium URS עשוי מניקל טיטניום (Nitinol), מוחדר לשופכן בקוטר צר, מתרחב עצמונית ושומר על קוטרו הרחב. התומכן עטוף בקו-פולימר (Co-polymer) המונע חדירת רקמה לתוכו ומשקעי שתן לאורכו. התומכן מוחדר תחת שיקוף בגישה אנטיגרדית או רטרוגרדית לאחר הרחבת החלק המוצר בשופכן.

התומכן השופכני הוחדר ל-107 שופכנים ב-92 חולים, בחמישה מרכזים שונים בעולם. שישים-ותשעה חולים נשאו נפרוסטום טרם הטיפול ו-38 חולים היו עם תומכן שופכני (JJS). האטיולוגיות להיצרות בשופכן היו: שאת בדרכי המין (חלקן לאחר קרינה), שאת בשלפוחית, פגיעות יאטרוגניות, היצרויות בהשקות שופכן-מעי, ניתוחי תיקון היצרות במוצא אגן-שופכן ונצור שופכני יאטרוגני.

תוצאות: בתקופת מעקב ממוצעת של 27 חודשים (95-1), תומכן אחד בלבד נחסם לאחר 11 חודשים. עשרים-ואחד חולים נפטרו ממחלתם עם התומכן. בקרב 11 חולים נצפתה נדידה של התומכן בטווח של עד שמונה חודשים מההחדרה, והתומכנים הוצאו. בארבעה חולים בהם הנדידה הייתה מוקדמת בוצעה החלפה של התומכן. בשמונה-עשר חולים התומכן הוצא בגישה אנדוסקופית לאחר כשנה כמתוכנן, ללא קושי או סיבוכים. חולים אלו היו אי תסמיניים, במהלך מעקב של עד 59 חודשים.

מסקנות: תוצאות ארוכות טווח אלו מעלות, כי הטיפול בתומכן שופכני מסוג Allium URS אפשרי, בטוח ויעיל. התוצאות הטובות, והקלות בהחדרתו ובהוצאתו, מעודדות נקיטה בטיפול זה בהוריות נוספות.

דיון: התומכן השופכני Allium URS נותן מענה לחלק ניכר מהבעיות הכרוכות בשימוש בתומכנים שופכניים רגילים לטיפול בהיצרות שופכן. נדידה של התומכן נצפתה ב-10.7% מהחולים, ובעיקר בחולים עם היצרות בשופכן האמצעי.

סיכום: הטיפול ב-Allium URS בחולים עם היצרות של השופכן המקורב או המרוחק מהווה חלופה טיפולית בטוחה ויעילה.

פגיעה בשופכן כתוצאה מטראומה היא מצב נדיר. הגורם לפגיעה זו הוא על-פי-רוב חבלה חודרת ולא קהה. רוב הפגיעות בשופכן כתוצאה מחבלה קהה דווחו בסיפרות בפרשות חולים. פגיעה בשופכן בשני הצדדים בו-זמנית כתוצאה מחבלה קהה היא נדירה במיוחד.

בחשד לפגיעה בדרכי-השתן בפצוע היציב המודינמית יש להסתייע באמצעי הדימות לצורך איבחון ודירוג הפגיעה. בדיקת טומוגרפיה מחשבית עם הזרקת חומר-ניגוד כולל סקירה מאוחרת היא אמצעי הדימות היישומי. אם בדיקה זו אינה זמינה, אזי בדיקת פיאלוגרפיה לתוך-הווריד מהווה חלופה טובה. אם שתי הבדיקות הללו אינן איבחוניות ועדיין קיים חשד גבוה לפגיעה בשופכן, יש לבצע פיאלוגרפיה אחורית (רטרוגרדית).

בקרע חלקי בשופכן ניתן להחדיר תומכן לתוכו. בקרע מלא, ובחלק מהמקרים בדרגה III, הטיפול המומלץ הוא הטרייה (Debridement) וספטולציה של קצוות השופכן, החדרת תומכן לתוכו, תפירת השוליים עם תפרים נספגים בודדים וללא מתח, החדרת נקז סמוך לאזור ההשקה ובידוד האזור באמצעות אומנטום או קרום הצפק. צורת ההשקה תלויה בגובה הפגיעה בשופכן, בזמינות השופכן מהצד הנגדי ובמחלות נלוות.

בעת טיפול בפצוע טראומה, בין אם זוהי חבלה קהה ובין אם חבלה חודרת, יש לחשוד בפגיעה בשופכן. חוסר איבחון או טיפול לא הולם בקרע בשופכן יכולים לגרום לסיבוכים משמעותיים בעלי השלכות קצרות-וארוכות-טווח, מדמומת (Hematoma) קלה שחולפת ועד לקרע בשופכן שיתבטא במורסה, באלח-דם, בהיצרות, בהתכווצויות (Strictures), בחסימת הכיליה או באי-תיפקוד הכיליה.
 

מריו סופר, גל קרן-פז, יוסף בינימיני, יובל בר יוסף, חיים מצקין,יעקב בן-חיים

המח' לאורולוגיה והיח' לאורולוגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

המטרה במחקר הייתה לבדוק את תוצאות הטיפול האנדואורלוגי בילדים, תוך הבלטת האתגרים והפיתרונות הטיפוליים.

במהלך השנים 2002-2006, טופלו בגישה אנדואורולוגית 37 ילדים שגילם החציוני 5 שנים (טווח 0.3-14). ההוריות לטיפול היו היצרות מוצא האגן (UPJO) – 6; היצרויות שופכן אחרות – 5; אבנים בדרכי- השתן העליונות – 21; ואבנים בשלפוחית-השתן – 5. הניתוחים בוצעו בהרדמה כללית. 

מהתוצאות עלה, כי האבנים בדרכי-השתן העליונות טופלו באמצעות  12 אורטרוסקופיות, 6 ניתוחים רטרוגרדיים תוך-כילייתיים ו-3 ניתוחים מילעוריים. קוטרן הממוצע של האבנים היה 13 מ"מ (טווח 5-45 מ"מ) וזמן ניתוח ממוצע היה 39 דקות (טווח 15-90 דקות). אבנים בשלפוחית-השתן בקוטר ממוצע של 34 מ"מ (טווח 7-120) טופלו בגישה מילעורית ב-3 ילדים ובגישה דרך השופכה ב-2 ילדים. שיעור ההצלחה הראשוני בקבוצת האבנים היה 92% (24/26). הגישה להיצרות מוצא האגן (UPJO) הייתה רטרוגרדית. זמן הניתוח הממוצע 40 דקות (טווח 30-50 דקות). הצלחה קלינית ותיפקודית הושגה בכל החולים לאחר מעקב ממוצע של 15 חודשים (טווח 6-30 חודשים). שלוש מההיצרויות האחרות של השופכן טופלו בחיתוך בלייזר ו-2 בהרחבת בלון. שיעור ההצלחה היה 80%, והוא נשמר לאחר מעקב ממוצע של 24 חודשים (טווח 6-40 חודשים). זמן האישפוז החציוני לכל הסידרה היה יום אחד (טווח 0-7 ימים). לאחר הניתוח לקו 3 ילדים (8%) בזיהום בדרכי-השתן. בילד נוסף הופיעה היצרות שופכה קדמית 3 חודשים לאחר הניתוח, אשר טופלה בהצלחה בהרחבה חד-פעמית.  

לסיכום, הטיפול האנדואורולוגי בילדים יעיל ובטוח, וניתן ליישמו בדומה לגישה במבוגרים. אין צורך בהחדרה שיגרתית של תומכנים כהכנה לטיפול אורטרוסקופי. תומכנים פנימיים עם חוט חיצוני נוחים למטופל ומאפשרים את הוצאתם במירפאה ללא הרדמה.

שראל הלחמי, אולג גולדין, יבגני גליזרוב, צבי קאופמן, יהושע גנסי ושמעון מרטיק

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם חיפה, הפקולטה לרפואה – הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הטיפול המיטבי באבני שופכן, במיוחד באבנים בשופכן הקריבני והאמצעי, נותר שנוי במחלוקת. האמצעים הטיפוליים כוללים ריסוק חוץ-גופי (ESWL) ואורתרוסקופיה. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק את שיעור ההצלחה והזמן הנדרש להגיע למצב חופשי מאבנים בחולים שעברו ריסוק של אבן בכל גודל ובכל מיקום לאורך השופכן.

לשם כך נבדקו רטרוספקטיבית נתוני כל החולים שעברו ריסוק אבני שופכן בשנים 1998-2003. אבני כל החולים רוסקו במכונת HM3. המעקב כלל צילום בטן ריק חודש לאחר הריסוק לאבנים מסוידות או טומוגרפיה מחשבית (CT) ללא חומר-ניגוד לאבנים שקופות, ולאחר שלושה חודשים בוצעה פיאלוגרפיה לתוך הווריד (IVP).

שש-מאות-שישים-ואחד (661) חולים עברו ESWL, הגיל הממוצע היה כ-51 שנה (טווח 4-85 שנים), ושיעור ההצלחה הכולל היה 93.6%. גודל האבנים נע בטווח של 5-30 מ"מ, ממוצע 10 X 8 מ"מ. מכלל החולים, 47% נזקקו לניקוז לפני הריסוק באמצעות תומך או נפרוסטומיה, מרביתם עברו ניקוז במרכז רפואי אחר ולאחר-מכן הופנו לריסוק. בחולים שפעולת הריסוק שבוצעה בהם לא הביאה למצב חופשי מאבנים, בוצעה פעולה אנדוסקופית. בארבעים אחוזים (40%) לערך מהחולים הייתה אבן בשופכן עליון; שיעור ההצלחה הכולל היה כ-92%; כ-17% טופלו באבן בשופכן אמצעי בשיעור הצלחה כולל של כ-93.6%; ו-43% טופלו באבני שופכן תחתון בהצלחה של כ-95.5%. בעשרים-ושמונה חולים נרשמו סיבוכים, 20 חולים לקו בזיהום חד בדרכי-השתן שהצריך מתן אנטיביוטיקה, ו-8 לקו בעווית בכליות שטופלה שמרנית.

לסיכום, ESWL לאבני שופכן באמצעות מכונת HM3 הוא יעיל, אינו פולשני, בעל שיעור הצלחה גבוה כבר בטיפול הראשון, שיעור טיפולים נשנים ושיעור סיבוכים נמוך. כיום זו השיטה המועדפת על-ידינו לריסוק אבני שופכן בכל גודל ומיקום.

יניב שילה, אמנון זיסמן, קובי סתיו, אריה לינדנר ויורם זיגל

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ישראל

חסימת המעבר אגן-כיליה-שופכן (UPJO) מוגדרת כפגיעה במעבר השתן בין אגן הכיליה לשופכן. כיום מוכרות שיטות טיפול שונות לפיתרון הבעיה.

המטרה במאמר הייתה הצגת הטיפול האנדואורולוגי בחסימת המעבר בין אגן הכיליה לשופכן בגישה רטרוגרדית ואנטגרדית תוך הסתייעות ב-Holmium Yag Laser.

תיקיהם של 67 חולים שעברו אנדופילותומיה בין השנים 1994-1997 נסקרו, ונערכה השוואה בין הגישות האנדואורולוגיות השונות לביצוע הפעולה.

בסך-הכול נותחו 67 חולים, מתוכם 52 בגישה רטרוגרדית לעומת 15 בגישה אנטגרדית. בגישה הרטרוגרדית נרשמה הצלחה ב-48 חולים (93%) וב-14 חולים (94%) בגישה האנטגרדית. שיעור הסיבוכים היה 10% בגישה הרטרוגרדית לעומת 40% בגישה האנטגרדית. מספר ימי האישפוז לאחר הניתוח היה 2.2 בממוצע בגישה הרטרוגרדית לעומת 4.6 בממוצע בגישה האנטגרדית.

לסיכום, שיעורי ההצלחה בגישות האנדואורולוגיות השונות באמצעות  Holmium: Yag Laser היו גבוהים, ולא נמצא הבדל בשיעורי הצלחה בין הגישות. מתוצאות העבודה עולה, כי קיימת עדיפות טיפולית לגישה הרטרוגרדית בשל שיעור סיבוכים נמוך יותר ומשך אישפוז בתר-ניתוחי קצר יותר בהשוואה לגישה האנטגרדית.