תוצאת חיפוש

חולים עם דיכוי חיסוני הומורלי, כגון אלו הסובלים מחסר בנוגדנים (Hypogammaglobulinemia) או המטופלים בתרופות המדכאות את תאי ,B עלולים לחוות שכפול והפרשה ממושכת של נגיף הקורונה SARS-CoV-2 . הפגיעה ביכולת ייצור תגובת נוגדנים מספקת לסילוק הנגיף מביאה להיותם של מטופלים אלו בסיכון לפתח קורונה ריאתית ממושכת (Persistent pulmonary COVID-PPC) .  תופעה זו תוארה בעיקר בתיאורי פרשות חולים ובסדרות חולים. המודעות לתופעה, הכרת גורמי הסיכון ללקות בה ואופן האבחנה והטיפול- אינם מוכרים דיו בקרב כלל הרופאים.

מאמר זה מציג חמש פרשות חולים עם דיכוי חיסוני הומורלי כבד, אשר חוסנו לפחות בשתי מנות חיסון כנגד נגיף הקורונה, אשר פיתחו קורונה ריאתית ממושכת, שהוגדרה כנוכחות תסמינים נשימתיים ומערכתיים במשך למעלה מ-14 ימים, ולוותה בממצאים דימותיים אופייניים, עם בדיקת COVID-19 PCR  חיובית בבדיקת מטוש אף או בשטיפה ברונכואלוואולרית (BAL-Bronchoalveolar lavage). החולים טופלו בפלסמת מחלימים במסגרת אשפוז, ללא עדות להשפעות לוואי הקשורות לטיפול. שלושה מתוך חמישה חולים חוו שיפור קליני תוך ימים ספורים לאחר המתן. מטופלת אחת הציגה שיפור הדרגתי, והאחרונה נזקקה למספר מנות של פלסמה. בכל המקרים חלה רזולוציה בהצללות הריאתיות בבדיקות הדימות, עם ירידה במדדי הדלקת. סדרת פרשות חולים זו מוסיפה לסדרות קודמות שפורסמו ומחזקת את חשיבות המודעות לאבחנה ולגורמי הסיכון וכן מבססת את יעילות הטיפול בפלסמת מחלימים. בנוסף- מאמר זה סוקר את ההתוויות לטיפול בפלסמת מחלימים בחולים מדוכאי חיסון הלוקים בקורונה ממושכת.

אנמיה המוליטית אוטואימונית (Autoimmune Hemolytic Anemia – AIHA) נחשבת למחלה נדירה בקרב ילדים ומחייבת לעיתים טיפול ארוך טווח. אחד הטיפולים המקובלים היום הוא ריטוקסימב, הניתן כטיפול גם במחלות אחרות כגון תרומובוציטופניה אימונית, זאבת ולימפומות מסוג תאי B.

במאמר זה, אנו מציגים פרשת חולה, ילד בן תשע שנים, שאובחן עם אנמיה המוליטית אוטואימונית עם נוכחות נוגדנים מסוגIGG  ורגישות לחום ולקור (mixed type) (Warm antibody autoimmune hemolytic anemia) והסתמן עם ערכים גבוהים של IgM Mycoplasma לאורך זמן. החולה טופל במינון ריטוקסימב שבועי של 375 מ"ג/מ"ר², למשך ארבעה שבועות, זאת לאחר כישלון טיפולי בסטרואידים ובאימונוגלובולינים במתן לתוך הווריד (IVIG). התגובה לטיפול הייתה טובה, עם עלייה משמעותית ברמות ההמוגלובין, ללא כל השפעות לוואי, ונמשכה כ-18 חודשים לאחר סיום הטיפול. במהלך חמש שנים מאז הטיפול הראשוני בריטוקסימב, חלו שתי נסיגות במצבו של המטופל עם הישנות תמס הדם (המוליזה). הראשונה, שנה וחצי לאחר האבחנה הראשונית, עקב אפיזודה של דלקת מעי חדה והשנייה ארבע שנים לאחר החזרה השנייה, עקב זיהום נגיפי. בשתי השנויות המחלה טופל הילד בריטוקסימב במינון המקובל. בכל אחת מהפעמים הוביל הטיפול לשיפור בתסמינים, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

ריטוקסימב –נוגדן חד שבטי כנגד CD20, המדלדל לימפוציטים מסוג B בדם ההיקפי – הוא טיפול יעיל בדלקת מפרקים שיגרונתית, והוא הטיפול הביולוגי השני שהתבססה יעילותו לאחר חוסמי TNF. בניסיון של שמונה-עשרה שנים, ממגוון ניסוים קליניים וממידע מ"החיים האמתיים", הודגמה יעילות קלינית בשלל מצבי מחלה ובאוכלוסיות מטופלים שונות: מחלה קצרה וארוכה, מטופלים נאיביים, מטופלים שכשל הטיפול בהם במתוטרקסט, ומטופלים שכשל הטיפול בהם בתרופות ביולוגיות (חוסמי TNF ותרופות ביולוגיות נוספות). כמו כן, בעקבות הטיפול בריטוקסימב הודגמה הפחתה בהתקדמות של נזק רדיוגרפי. יעילותו הקלינית והרדיוגרפית של ריטוקסימב בולטת יותר במטופלים סרופוזיטיביים. למרות שלטיפול זה ותק רב, נותרה אי בהירות מסוימת לגבי הצורך ב"תרופה נוגדת שיגרון משנה מהלך מחלה" סינתטית במקביל, לגבי המינון המיטבי בסבבי טיפול חוזרים ולגבי מרווחי הזמן המיטביים בין סבב אחד למשנהו. נראה כי המינון המומלץ הוא 1,000 מיליגרם, פעמיים, בהפרש של שבועיים, אם כי ניתן לשקול במקרים מסוימים הפחתת המינון ל-500 מיליגרם, פעמיים. הפרופיל הבטיחותי כולל בעיקר תגובות רגישות יתר, על פי רוב קלות. קיים סיכון קטן לזיהומים משמעותיים, סיכון הנותר יציב לאורך הזמן ולאורך סבבי טיפול חוזרים. זיהומים מזדמנים הם נדירים. שפעול של נגיף צהבת B מהווה מקור לדאגה. אין רושם לעלייה בשכיחות שחפת, מחלות ממאירות, אירועי לב או החמרה במחלת ריאות אינטרסטיציאלית. לנוכח הפגיעה המשמעותית של ריטוקסימב בתגובה החיסונית ההומורלית, יש לחסן טרום הטיפול כשהדבר מתאפשר. ריטוקסימב היא תוספת חשובה למבחר הטיפולי הנרחב בטיפול בדלקת מפרקים שיגרונתית. ההוריה של ריטוקסימב בישראל היא כטיפול בדלקת מפרקים שיגרונתית פעילה כקו ביולוגי שני.

המופיליה נרכשת היא מחלה אוטואימונית הפוגעת בנשים ובגברים, ובמחצית מהנפגעים ללא גורם נלווה ברור. שיעור התמותה בעקבות תחלואה זו עשוי להגיע עד 50% ולכן נדרשים אבחון וטיפול מהירים. האבחנה נעשית במטופל עם דימום ותבחין PTT (partial thromboplastin time) מאורך שאינו מתוקן בתבחין ערבוב עם פלסמה תקינה. רמת הנוגדנים מוערכת ביחידות בטסדה ומעל 5 יחידות היא נחשבת רמה גבוהה למצב זה. הטיפול בחולה עם רמה גבוה של נוגדנים כולל מתן פקטור שמונה, פרוטרומבין קומפלקס, פקטור שבע רקומביננטי ו Tranexamic Acid, יחד עם טיפול אימונומודולטורי המכיל סטרואידים, ציקלופוספמיד, ריטוקסימב ואימונוגלובולינים. התזמון של מתן הריטוקסימב שנוי במחלוקת: האם לתת את התרופה כקו טיפול ראשון או כקו טיפול שני? לפי הספרות הקיימת, הנשענת על מסד נתונים של חולים עם המופיליה נרכשת, מתן הריטוקסימב כקו טיפול ראשון העלה את ההישרדות של המטופלים מבלי להעלות את שיעור הזיהומים, בהשוואה למתן סטרואידים או מתן סטרואידים יחד עם ציקלופוספמיד. במאמר זה אנו מתארים גברת בת 79 שנים שהסתמנה עם דימומים נרחבים בגפיים. אבחון מהיר וטיפול הכולל פקטור שמונה, Tranexamic Acid, סטרואידים, ציקלופוספמיד וריטוקסימב כקו טיפול ראשון, סייעו להחלמתה המלאה של המטופלת במעקב של שנה לאחר האירוע.

את"ח ראשונית היא מחלה נרכשת של מערכת החיסון שבה יש מיעוט טסיות למיקרול' (פחות מ-100,000/מיקרול') הנגרם עקב ייצור נוגדנים עצמיים כנגד טסיות, הרס טסיות בתיווך תאי T במערכת הרטיקולו-אנדותלית, והפרעה בתפקוד מגקאריוציטים בלשד העצם (bone marrow). תסמיני מחלה כוללים דימומים נקודתיים, ארגמנת, דימום בריריות, ולעיתים נדירות אף דמם תוך-גולגולתי קטלני וכן פגיעה באיכות החיים. קיים מגוון רחב של התבטאות הדמם, ולא ברור מי מהחולים ידמם, מתי, ובאיזה איבר. מטרת הטיפול היא למנוע דמם חמור או דמם מסכן חיים. הטיפולים המוצעים כיום מיועדים לפגוע בפתופיזיולוגיה של המחלה, כולל הפחתת ייצור נוגדנים עצמיים (הפחתת התהליך האוטואימוני), שינוי פעילות תאי T (הארכת חיי הטסיות), וגרייה של ייצור טסיות. האיגודים להמטולוגיה ומחלות קרישת הדם פרסמו קווי מנחים לטיפול בחולי ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית, וטיפול קו ראשון נועד לעכב ייצור נוגדנים עצמיים והרס טסיות, הקו השני כולל תרופות המשפיעות על מערכת החיסון וכריתת טחול, והקו השלישי נועד לעורר יצירת טסיות על ידי המגקאריוציטים. הטיפולים החדשים מערערים את הסדר המקובל בספרות של קווי הטיפול. כמו במצבים אחרים, יש לבחור באופן מותאם אישית את הטיפול בחולה בארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית בהתאם לגילו, אורח חייו, מחלות הרקע ושיתוף הפעולה שלו עם הטיפול.

רווית רייטר¹, דורון רימר^2,3, נינה בולמן^2,3, ליזה קאלי^2,3, מיכאל רוזנבאום^2,3, יצחק רוזנר^2,3, מאג'ד עודה^1,3, גלב סלובודין^1,3

¹מחלקה פנימית א', בית חולים בני ציון, חיפה, ²היחידה לרימטולוגיה, בית חולים בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: ריטוקסימב היא אחת התרופות הביולוגיות הניתנות כטיפול בדלקת מיפרקים שגרונתית. ריטוקסימב מאושרת לטיפול בחולים אלה במישלב עם מתוטרקסט בלבד. הנתונים שפורסמו בספרות הרפואית על יעילותה של ריטוקסימב כטיפול חד תרופתי בחולי דלקת מיפרקים שגרונתית, מועטים. לפיכך, המטרה במחקרנו הנוכחי היא להשוות בין היוותרות (Sustainability) ריטוקסימב כטיפול יחיד או במישלב עם מתוטרקסט (MTX) או לפלונומיד (LEF) בחולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית בישראל.

שיטות: נכללו במחקר 35 חולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית שקיבלו טיפול משולב בריטוקסימב עם MTX או LEF, ו-26 חולים שטופלו בריטוקסימב כטיפול יחיד ביחידה לרימטולוגיה, בבית החולים בני ציון בין השנים 2013-2007. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות בנוגע להיוותרות ריטוקסימב.

תוצאות: היוותרות ריטוקסימב בחולי דלקת מיפרקים שגרונתית לא הייתה תלויה במישלב עם MTX או LEF, ותוצאות דומות הודגמו בחולים שהפסיקו טיפול ביולוגי זה או המשיכו אותו.

מסקנות: ניתן לתת ריטוקסימב כטיפול יחיד לחולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית.

יובל הורוביץ, מרב לידר

המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

במאמרנו הנוכחי מובאת פרשת חולה, אישה בת 76 שנים עם מחלת וגנר, שהובאה מונשמת לחדר המיון לאחר אירוע של איבוד הכרה מלווה בפרכוס כללי. בבדיקת MRI  שבוצעה התגלה תהליך תופס מקום באזור טמפורלי מימין. בבירור שבוצע אובחנה לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית. מובאים בנוסף סקירת הביטויים הקליניים של מחלת וגנר במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, הטיפול בהם והקשר בין מחלה זו ובין מחלות ממאירות שונות.

שירה רוזנברג בצלאל, אילן אשר, זאב שטגר

היחידה לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס ומחלקה פנימית ב', מרכז רפואי קפלן, רחובות

CVID) Common Variable Immunodeficiency) היא הפרעה המאופיינת ברמה נמוכה של אימונוגלובולינים עם שכיחות גבוהה של זיהומים נשנים. הבסיס למחלה זו הטרוגני וכולל הפרעות שונות במערכת החיסון. לכן מלווה מחלה זו במחלות אוטואימוניות.  תרומבוציטופניה חיסונית (ITP) ואנמיה המוליטית אוטואימונית (AIHA) הן שתי הפרעות אוטואימוניות ששכיחותן מוגברת בקרב חולי CVID. בשנים האחרונות גובר הטיפול ב- Rituximab, נוגדן חד שבטי כנגד CD20, לטיפול בציטופניות אוטואימוניות שהיו עמידות לטיפול המקובל.

מדווח במאמר זה על חולה שטופל ב- Rituximab בשל תרומבוציטופניה עמידה. כשנה לאחר סיום הטיפול החל לפתח זיהומים נשנים. כעבור כחמש שנים נוספות אובחן כלוקה ב-CVID  והוחל טיפול חלופי, כמקובל, עם השפעה חיובית. האבחנות האפשריות העיקריות שהועלו בפרשת חולה זה הן הסתמנות ראשונית של CVID  כתרומבוציטופניה חיסונית והחמרה של החסר החיסוני בעקבות הטיפול ב- Rituximab, לעומת התפתחות CVID  משנית לטיפול ב-Rituximab .

אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני-ציון.  הפקולטה לרפואה – הטכניון – חיפה
תרומבוציטופניה חיסונית היא מחלה אוטואימונית אופיינית, המתפתחת בעיקר בעקבות הרס טסיות דם, לאחר קשירתן על ידי נוגדנים כנגד אנטיגנים שעל פני ממברנת טסיות הדם ובליעתן על ידי מקרופאגים. נוגדנים אלו מסוגלים בנוסף לקשור מגאקריוציטים ולעכב את הבשלתם לטסיות בוגרות בדם ההיקפי. כאשר התרומבוציטופניה נמשכת יותר משנה, היא מוגדרת ככרונית, ולעיתים, כאשר מתרחשים דימומים נשנים, היא מוגדרת כקשה ומחייבת טיפול ממושך בסטרואידים.