תוצאת חיפוש

גבר בן 66 שנים פיתח הפרעת בליעה עקב לחץ חיצוני על הוושט שנגרם על ידי עורק תת־בריחי שמאלי לקוי (אברנטי). ליקוי זה הוא חלק ממום מולד נדיר בקשת הוותין הימנית, שאובחן באמצעי דימות מתקדמים.

הודגמה טבעת וסקולרית לא שלמה, אחת הווריאציות של קשת ותין ימנית, אשר לרוב אינה תסמינית אך עלולה לגרום לתסמינים במבוגרים, במיוחד פרע בליעה (דיספגיה), כפי שהודגם בפרשת חולה זה.

דלקת ושט אאוזינופילית (Eosinophilic Esophagitis) היא מחלה דלקתית כרונית של הוושט, אשר מתווכת על ידי תאי Th2. מחלה זו יכולה להתחיל בכל גיל, החל מהילדות ועד לגילאים המבוגרים.

הפתוגנזה של המחלה איננה מובנת במלואה, אך ככל הנראה היא מורכבת מאינטראקציה משולבת בין גורמים תורשתיים לסביבתיים.

במרוצת השנים, הפכה דלקת ושט אאוזינופילית למחלה שאבחונה גובר והולך בהקשר של תסמינים בוושט. כיום, היא נחשבת לגורם השני בשכיחותו לאסופגיטיס כרונית ולפרע בליעה (דיספגיה) באוכלוסיית המבוגרים והמתבגרים (אחרי GERD שהוא הגורם המוביל ברשימה).

סימן ההיכר של המחלה הוא נוכחות אאוזינופילים ברירית הוושט (> 15 אאוזינופילים/HPF אחד). מבחינה קלינית, דלקת ושט אאוזינופילית מתאפיינת בתסמינים של תפקוד ושטי לקוי, החל מפרע בליעה קל ועד לסיבוכים המופיעים בשלב מאוחר יותר וכוללים היתקעות גוש מזון בוושט – מצב המצריך לרוב התערבות אנדוסקופית דחופה להוצאתו. הסיבוכים הללו מתרחשים כתוצאה מתהליך תיקון רקמות לקוי של הוושט המודלקת, הכולל שינויים היסטולוגיים של לייפת (פיברוזיס), שגשוג כלי דם, והיפרטרופיה של השריר החלק.  בשל המהלך הפרוגרסיבי של המחלה, הטיפול בה מחייב אסטרטגיה ניהולית וטיפולית צמודה וארוכת טווח. יש כיום מגוון של חלופות טיפול עבור הלוקים במחלה כתלות בדרגתה וחומרתה, החל מטיפול בתזונה, המשך בטיפולים תרופתיים וכלה בהרחבות ושט במידת הצורך.

מבוא: אכלזיה היא מחלה נדירה הגורמת לפרע בליעה (דיספגיה) מתקדמת כתוצאה מחוסר עצבוב שרירי הוושט והיעדר הרפיה של סוגר הוושט התחתון. הניתוח המקובל הוא חיתוך שריר הוושט בגישה לפרוסקופית (מיוטומיה על שם הלר). בשנים האחרונות דווח על גישה אנדוסקופית חדשנית לביצוע מיוטומיה בררנית (Peroral Endoscopic Myotomy – POEM), והמטרה במאמר זה היא להציג את ניסיון היישום של גישה זו במחלקתנו ותוצאותיו.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי הכולל נתונים שהוזנו באופן פרוספקטיבי לגבי כל החולים שעברו POEM במחלקתנו. הנתונים שנאספו כללו: מידע דמוגרפי, גיל, מין, BMI, נתונים הקשורים למהלך המחלה, וכן נתונים הקשורים לניתוח עצמו ולתוצאותיו הבתר ניתוחיות.

תוצאות: במשך חמש שנים בוצעו במחלקתנו 86 ניתוחי POEM, והדגמנו ירידה בציון אקהרט (Eckradt score) הממוצע של המטופלים מ-8.87 לפני הניתוח לממוצע 0.7 בתקופה הבתר ניתוחית המיידית. משך הניתוח הממוצע עמד על 86 דקות ומשך האשפוז הממוצע ארבע ימים. סיבוכים תוך ניתוחיים כללו שני מצבים של פגיעה ברירית הוושט, סיבוכים בתר ניתוחים כללו: ארבעה אירועי דלף מוגבל לתת רירית, חמישה חולים שלקו בפרע בליעה חוזרת וחמישה חולים שלקו מהחזר קיבה-ושט שהצריך טיפול בתרופות.

סיכום: ניתוח POEM מבוצע בעולם מזה כעשור ובמחלקתנו כבר חמש שנים עם שיעור הצלחה של 94.2% ושיעור סיבוכים קטן. שיטה זו תופסת את מקומה בעולם וגם במוסדנו כשיטה המועדפת לטיפול באכלזיה.

דן שטרנבך¹, גדי פישמן¹, ליאת בן-סירה², ארי דירוא¹

¹יחידת אא"ג ילדים, מחלקת אא"ג וניתוח ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ² יחידת דימות ילדים, מחלקת הדימות, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תינוקת בת 7 חודשים הגיעה לבדיקה עקב אירועי שיעול בזמן אכילה. בבדיקתה אובחן נגע עגול כחלחל המתבלט בזמן בכי או מאמץ מהאזור הבתר קריקואידי, והנגע לא נראה כלל בזמן שהייתה נינוחה. היא טופלה בפרדניזון בדרך פומית למשך חודש, הרגישה טוב ולא נראה שינוי בנגע. לאחר מעקב של 11 חודשים נעלם הנגע. בסקירת הספרות הרפואית נמצאו 6 מאמרים שדווח בהם על 19 ילדים עם נגעים ואסקולריים בתר קריקואידיים. שבעה ילדים היו ללא תסמינים ולא נזקקו לטיפול כלשהו. שמונה ילדים היו עם תחלואה משמעותית נוספת. מגוון הטיפולים שקיבלו ילדים עם תסמינים של שיעול או קושי באכילה כלל: סטרואידים דרך הפה או בהזרקה לתוך הנגע, כריתה באמצעות לייזר וכריתה פתוחה.

מסקנות: זהו נגע נדיר עם מראה והסתמנות אופייניים. הבירור המומלץ המזערי (המינימלי) הוא בדיקת הגרון ובדיקה וידאופלואורוסקופית של מנגנון הבליעה. בילדים עם תסמינים משמעותיים מוצעות בספרות הרפואית מספר אפשרויות טיפול.