תוצאת חיפוש

מבוא: דימום מוגבר לאחר לידה הוא מצב חירום מיילדותי, אשר עלול להוביל לתחלואה אימהית משמעותית ואף לתמותה. האטיולוגיות השכיחות, ששיעורן 95% מהמקרים, הן: רפיון (atony) של הרחם, שארית חומר הריוני וקרעים בנרתיק ובצוואר הרחם. יש סיבות נוספות ונדירות. מקרים אלו מציבים אתגר אבחנתי, ולפיכך קיים סיכון לעיכוב באבחנה ובטיפול, אשר עלול להוביל עד כדי הלם דימומי או תת-נפחי (hemorrhagic or hypovolemic shock) ואף למוות אימהי.

פרשת חולה: אנו מציגים מקרה של אישה בת 25 שנים, שפיתחה סיבוך נדיר שהתרחש במהלך לידה נרתיקית בהריונה הראשון (primiparous woman). לידתה הראשונה הסתמנה עם דימום משמעותי שלא נעצר תחת קווי הטיפול המקובלים. ההערכה והטיפול בה כללו עבודת צוות רב-תחומי, בדיקת דימות מתקדמת וטיפול בהתערבות ניתוחית, דימות פולשני ועירוי של מוצרי דם רבים (massive transfusion). לאחר בירור נרחב נמצאה פגיעה בעורק הערווה (pudendal artery) אשר הובילה לשטף דם משמעותי אחור-צפקי (retroperitoneal hematoma).

מסקנות: המקרה מדגיש את חשיבותה של אבחנה מדויקת, בזמן קצר,  טיפול מהיר ושיתוף פעולה רב-תחומי, המובילים להצלת חיים.

היצרות מסתם אב העורקים היא אחת המחלות השכיחות ביותר בתחום הקרדיולוגיה, אשר עלולה להוביל לתחלואה ותמותה אם אינה מטופלת בזמן. מאז הוצגה לראשונה בשנת 2002, השתלת מסתם אב העורקים בצנתור (transcatheter aortic valve omplantation – TAVI) חוללה מהפכה בטיפול במחלות מסתמי הלב, כאשר היא מציעה חלופה פחות פולשנית לניתוח המסורתי, ומספקת פתרון עם תוצאות מצוינות למטופלים ברחבי העולם. עם השנים, נצבר ניסיון קליני משמעותי בביצוע הפעולה, אשר הוביל לירידה ניכרת בשיעורי הסיבוכים שלה ובשיפור התוצאים הקליניים.

העלייה במספר החולים הזקוקים לטיפול זה יצרה צורך בהרחבת יכולת צוותי הרפואה לספק טיפול הולם לאוכלוסייה זו, במיוחד לנוכח זמני המתנה ארוכים, הגורמים לשיעור תמותה גבוה יותר בקרב הממתינים. במרכזים עם מחלקת ניתוחי לב יש יכולת ניתוח חירום קיימת. אולם כיום, טכנולוגיות חדשות והפחתת שיעור הסיבוכים מאפשרות את ביצוע TAVI גם במרכזים שבהם לא קיימת מחלקת ניתוחי לב, בתנאי שיש שיתוף פעולה עם מרכזים רפואיים קרובים המספקים תמיכה כירורגית.

מאמרנו הנוכחי עוסק בהערכת האפשרות לבצע פעולות TAVI במחלקת קרדיולוגיה ללא מחלקת ניתוחי לב באתר. התקדמות טכנולוגית ושיפורים טכניים במהלך השנים צמצמו את שיעור הסיבוכים, ונתונים עדכניים מראים כי ביישום גישה זו, זמני ההמתנה התקצרו מבלי לפגוע בתוצאות הקליניות. בנוסף, ניסיונם של המרכזים שנקטו בגישה זו הוכיח כי התוצאות הקליניות אינן נפגעות, במיוחד כאשר הצוותים מנוסים ומבצעים בקפידה את הפרוצדורה.

במרכז הרפואי מאיר, שלא קיימת בו מחלקת ניתוחי לב, נרשמו תוצאות חיוביות בקרב 149 מטופלים שעברו את פרוצדורת  TAVI. במהלך תקופת המעקב, לא נרשמו מקרי תמותה או ניתוחי חירום, והמקרים הבודדים של סיבוכים טופלו באופן שמרני. תוצאות אלו תומכות בהנגשה של  פרוצדורת TAVI במרכזים דומים.

בכצ'ט היא מחלה דלקתית אוטואימונית המתבטאת ככיבים בפה ובגניטליה בליווי מעורבות הטרוגנית של איברים שונים כולל עיניים, עור וכלי דם. מורסות אספטיות הן הסתמנות נדירה של מחלות אוטו-דלקתיות אשר תוארו בפרשות חולים ספורות בספרות כחלק ממחלת בכצ'ט. אנו מציגים מקרה של מטופל בן 18 שנים עם אבחנה חדשה של בכצ'ט, שהסתמן עם מורסות אספטיות בכבד, ולאחר בירור נרחב לזיהומים שפורש כשלילי, טופל בסטרואידים,  עם החלמה מהירה ומלאה מבחינה קלינית ומעבדתית.

פרשת החולה במאמרנו באה להדגיש את חשיבות המודעות של קלינאים לסיבוך נדיר זה על מנת לקבוע אבחנה נכונה וטיפול הולם.

מטופלת בת 74 שנים עם רקע של תסמונת קוגן, הגיעה למחלקתנו עם עכירות דו-צדדית בקרנית שהחמירה במשך שנים רבות עד לירידה ניכרת בחדות הראייה בעינה הימנית, בנוסף לתסמינים חוץ-עיניים כמו פגיעה קשה בשמיעה. לאחרונה, המטופלת נותחה על ידינו בניתוח משולב של השתלת קרנית מלאה וירוד (קטרקט), שהוביל לשיפור משמעותי בראייה בעין ימין. 

תסמונת קוגן היא מחלה מערכתית פרוגרסיבית עם פוטנציאל לפגיעה חמורה בראייה. אבחנה נכונה של מחלה נדירה זו היא מאתגרת ונעשית על דרך השלילה. ניתוח השתלת קרנית בשלבים מתקדמים של המחלה יכול לשפר משמעותית את ראייתם של הלוקים במחלה זו.

מאמר זה נכתב על רקע מלחמת חרבות ברזל, אשר במרכזה עומד מאמץ ביצועי ומדעי-מחקרי יוצא דופן בקנה מידה בין-לאומי של המרכז הגנומי לזיהוי חללים במחנה שורה, אתגר הכולל התמודדות עם כמות חללים גדולה בטווחי זמן קצרים, לצד אתגרי זיהוי מורכבים ביותר. במהלך המלחמה מתמודדים מומחי מרכז המחקר והזיהוי הגנומי הצה״לי עם שלל סיטואציות מורכבות, רשמו פריצות דרך בהליכי הזיהוי, כאשר גם צבאות זרים ביקשו ללמוד את המסקנות והתובנות הללו.

הקשר בין רפואה לזיהוי והתאמה ברמה המולקולרית והגנומית מתמקד בתחומים של השתלות, זיהוי מחלות גנטיות, הפריות ורפואה מותאמת אישית. אולם זיהוי גנומי ברמה הגנטית הוא כלי רב עוצמה בתחומים נוספים כמו בבדיקות הורות, דיני ירושה, גנאולוגיה, הגירה, זיהוי פלילי, וגם בתחום זיהוי שלאחר מוות. שלב זיהוי בני אדם שלאחר המוות (Post-mortem) בכל קנה מידה –כולל במסגרת אירועי קיצון כמו מלחמות ואירועי רבי-נפגעים – הוא חלק ממערך חקירה, המוגן באמנות כדי למנוע ייסורי צער ואי ידיעה, ולהוביל לסגירת מעגל בנוגע לגורל הקורבנות.

השתלת כבד מאריכה ומשפרת איכות החיים של חולים שסובלים מאי ספיקת כבד סופנית ומסרטן כבד.  על מנת להבטיח הצלחה, יש לוודא שהמועמד להשתלה נמצא במצב פיזיולוגי המאפשר לו להתאושש לאחר הדחק הניתוחי, וכי הוא חופשי ממחלות ממאירות או זיהומיות אשר יחמירו לאחר ההשתלה. מצב תזונתי ירוד, דלדול שרירים ושבריריות קשורים לתמותה בתקופת ההמתנה להשתלה ולתוצאים לא טובים לאחר ההשתלה. הסיבה הרווחת להשתלת כבד כיום היא מחלת הכבד השומני שעלולה להוביל לצמקת הכבד, לאי  ספיקת כבד ולשאתות  (tumors) בכבד. חולי כבד שומני סובלים מתסמונת מטבולית ומצבם מאתגר מבחינה טיפולית, מאחר שלרוב הם מבוגרים יותר, ולכן עלולים לסבול ממחלות נלוות כגון מחלות לב וכלי דם, כליות וחולשת שרירים. קיים מחסור באיברים להשתלה ולכן חשוב לנקוט בפעולות לשיפור המצב התפקודי והתזונתי ולאזן מחלות הרקע בצורה מיטבית בתקופת ההמתנה, אשר עלולה להתארך. תחום השתלת האיברים בישראל מוסדר ומפוקח על ידי המרכז הלאומי להשתלות – משרד הבריאות. ההשתלות מבוצעות בשלושה מרכזים מורשים בלבד. רשימת ההמתנה היא ארצית והקצאת הקדימות להשתלה מבצעת על ידי המרכז הלאומי לפי מדד ה-MELD-NA. מועמדים להשתלה חתומים על כרטיס אדי (הסכמה לתרומת איברים) וזוכים לתוספת נקודות ברשימת ההמתנה. אי ספיקת כבד חדה, שאת ראשונית של הכבד ותסמונת הפטופולמונרית זוכות לתיעדוף ייחודי, מאחר שניקוד ה-MELD אינו משקף את חומרת המצב. 

מכיוון שמספר תרומות הכבד מנפטרים עם מוות מוחי אינו מספק את הדרישה לאיברים להשתלה נעשו צעדים רבים על מנת להגדיל היצע האיברים להשתלה: שימוש באונת כבד מתורם חי, שימוש באיברים מתרומה בעקבות מוות של הלב, שימוש באיברים גבוליים תוך כדי הפעלת שיטות לשיפור השימור שלהם.

לאחר ההשתלה, מיטוב הטיפול  התרופתי, קידום אורח חיים בריא, טיפול בתסמונת המטבולית, גילוי וטיפול מוקדם בממאירות, הם  האתגר העיקרי להבטחת בריאות ארוכת שנים. 

מבוא: חולים עם ממאירות ראשונית של הכבד (HCC) מקבלים תיעדוף ברשימת ההשתלות על ידי תוספת ניקוד ל-Meld Score, על מנת למנוע את הנשירה מהרשימה כתוצאה מהתקדמות התהליך הממאיר. בפועל נראה כי התיעדוף  גורם ליתרון בקידומם להשתלה הרבה מעבר לרצוי בהשוואה לחולי צמקת ללא ממאירות. מידע זה הוביל  לשינוי שיטת הקצאת האיברים להשתלה בישראל עם הורדת תיעדוף לחולי HCC שהוגדרו כמצויים בסיכון נמוך.

המטרה: ניתוח שיעור ההישרדות על רשימת ההמתנה של חולים עם HCC בהשוואה לחולים ללא ממאירות ובדיקת השפעת שינוי המדיניות.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי המנתח את הנתונים מהמרכז הלאומי להשתלות על חולים שנרשמו עם HCC להשתלת כבד מינואר 2009 ועד דצמבר 2018. הניתוח הסטטיסטי נעשה על מנת למצוא מאפיינים בלי תלויים המנבאים הישרדות. כמו כן  הושוותה הישרדות החולים הממתינים להשתלה עם ממאירות לעומת אלה ללא ממאירות, וכן השפעת שינוי המדיניות בין תקופה  A ותקופה B.

תוצאות: מרשימת המתנה להשתלת כבד של 1,188 חולים, 231 חולים נרשמו בהוריה של HCC בתקופת המחקר. מקבוצה זו 179/231 (80%) עברו השתלה לעומת (40%) 390/957 מהחולים ללא HCC, ושיעור הנשירה מהרשימה היה 10.8% לעומת 31% בהתאמה. במהלך תקופה B הייתה עלייה בשיעור ההשתלות בחולים עם צמקת (44%), ללא שינוי בשיעור ההשתלות בחולים עם  HCC (77%). לא הייתה השפעה של שינוי התיעדוף על התוצאים בקבוצת הסיכון הנמוך.

מסקנה: חולים שנרשמו בהוריה של ממאירות היו בעלי סיכוי גבוה יותר להישתל ועם שיעור הישרדות גבוה יחסית לחולים ללא ממאירות. עם שינוי מדיניות התיעדוף להשתלה, שיעור ההשתלות לחולים ללא ממאירות עלה וזאת ללא עדות לפגיעה בקבוצה הרשומה בהוריה של HCC.  נתונים אלה מצריכים חישוב מחדש להתאמת התיעדוף הנכון לחולים עם ממאירות לצורך שיפור ההקצאה במדינת ישראל.

טיפולים מערכתיים באונקולוגיה מתבססים על התערבויות תרופתיות נוגדות סרטן שמטרתן לפעול באיברים שונים בגוף שאליהם התפשטו תאי השאת. התכשירים כוללים טיפולים כימיים-ציטוטוקסיים הגורמים למוות תאים העוברים חלוקות תכופות, התערבויות הורמונאליות המשנות את סביבת השאת ומשפיעות על יכולתו לשרוד ולשגשג, טיפולים ביולוגיים כנגד חלבונים פגומים הנוצרים במהלך ההתמרה הממארת וקשורים ביתרון הישרדותי לתאי השאת, וטיפולים אימונולוגיים המעודדים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כזרים לגוף ולתקוף אותם.

המונח "רפואה מותאמת אישית" באונקולוגיה, מתייחס לטיפול שנועד להיות יותר יעיל ופחות רעיל. המועמדים לטיפול מזוהים גם קלינית – בהוריה לקבלת טיפול וביכולת לעמוד בהשפעות הלוואי – וגם פתולוגית-מולקולרית על יד בחינת תאי השאת וסביבתם הקרובה לשינויים הביולוגים הדומיננטיים. נדרש טיפול ייעודי המשפיע על שאתים שעברו שינויים אלו ושהוכח כבטוח ויעיל. השינויים הביולוגים הייחודיים בתאי השאת ובסביבתם הקרובה מכונים "ביו מרקרים" והם מסמנים לרב הופעת תהליכים פתולוגיים ברקמה שעברה התמרה ממארת שיש להם משמעות בהתהוות השאת ובשגשוג המתמשך שלו.

הבדיקות הרלוונטיות לטיפול מיטבי בגישה של רפואה מותאמת אישית מזהות את הביו-מרקרים ברמת החלבון או החומר הגנטי (דנ"א או רנ"א). נדרשות רמות דיוק ואמינות גבוהות, ורצוי לאפשר קבלת תשובה בפרק זמן קצר ככל הניתן. בנוסף, כדאי שהצוות המפענח את הבדיקות המולקולריות יוכל לתקשר עם הצוות שנתן תשובה פתולוגית לשאת. בדיקות מקיפות של שינויים בעד כ-500 גנים בשאתות זמינות כיום במעבדות לפתולוגיה בישראל

מגפת הקורונה (COVID-19) ממשיכה לאתגר את מערכות הבריאות בעולם עם התפרצותם של זנים חדשים. האתגר גדול אף יותר בתחומים שמטפלים בחולים כרוניים ומדוכאי-חיסון, כגון אונקולוגיה, עקב הטיפול המורכב והמתמשך והצורך במעקב צמוד. מחלה אונקולוגית פעילה, בדומה למחלות רקע אחרות, מהווה גורם סיכון לתמותה מהמגפה ומתחלואה קשה. למרות זאת, לא נמצא קשר בין עלייה בתחלואה או בתמותה לבין סוג שאת מסוימת או קבלת טיפול פעיל, מכל סוג, לרבות כימותרפיה. כל האמור ממקד את הצורך במניעה ראשונית והקפדה יתרה על ההנחיות בקרב חולים אונקולוגיים.

הקדמה: השתלת מסתם ותין ביולוגי באמצעות צנתר בתוך המסתם הטבעי Transcatheter Aortic Valve) (Implantation [TAVI], היא שיטת הטיפול בחולים עם היצרות הוותין (Aortic Stenosis - AS) קשה הנמצאים בסיכון ניתוחי גבוה. ניתן לבצע את הפעולה בשלוש גישות: טרנספמורלית, טרנסאפיקלית וטרנסאקסילרית. ניהול סב ובתר ניתוחי של חולים העוברים TAVI מאתגר שכן חולים אלו לרוב מבוגרים, סובלים מתחלואה נלווית משמעותית ושיעור התמותה הצפוי להם בניתוח קונבנציונלי גבוה. אין בספרות הסכמה לגבי שיטת ההרדמה המועדפת בחולים אלו, ובשנים האחרונות מקובל לבצע את הפעולה בהרדמה מקומית וטשטוש, אך התימוכין לגישה זו דלים.

מטרות: השוואת הרדמה כללית לעומת מקומית בחולים העוברים TAVI.

שיטות המחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים לגבי 100 החולים הראשונים שעברו TAVI (נובמבר 2008- יוני 2011) במרכז הרפואי רבין בשל היצרון ותין קשה ותסמינית, והוריית נגד נגד לניתוח קונבנציונלי להחלפת מסתם.

תוצאות: 46 חולים עברו את הפעולה בהרדמה כללית ו-54 בהרדמה מקומית בשילוב טשטוש. שישים-ושלושה חולים עברו פעולה בגישה טרנספמורלית, 23 בגישה טרנסאפיקלית ו-11 בגישה טרנסאקסילרית. לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה בטווח הקצר והארוך בין הקבוצות, אך משך האשפוז היה ארוך יותר לאחר הרדמה כללית. שיעור גבוה יותר של חולים נזקקו לנוראדרנלין ומנות דם בפעולות שהתבצעו תחת ההרדמה הכללית, ואילו בהרדמה מקומית נצפו יותר הפרעות הולכה, סיבוכים וסקולריים וחום לאחר הפעולה. בהשוואה בין הגישות בחולים שנותחו בגישה טרנספמורלית בלבד, מרבית ההבדלים איבדו את מובהקותם. לפיכך, נראה כי ניתן ליחס הבדלים אלו לגישה הניתוחית ולא לשיטת ההרדמה.

מסקנות: אין עדיפות ברורה להרדמה כללית לביצוע TAVI, והרדמה מקומית בשילוב טשטוש נראית כאפשרות יעילה ובטוחה בחולים מתאימים.

הקדמה: חשיפה להפרין המשרה תרומבוציטופניה (heparin-induced thrombocytopenia – HIT) קשה מאוד לאבחון. אבחון חשיפה להפרין המשרה תרומבוציטופניה מסתמך על שילוב בין אבחנה קלינית ואבחנה במעבדה, המאפשר לאתר נוכחות נוגדנים כנגד תצמיד של platelet activating factor 4 ושל הפרין. איתור הנוגדנים כנגד התצמיד יכול להתבצע בשיטה אימונולוגית ובשיטה פונקציונאלית. למרות היישום הנרחב של שיטות סקר אימונולוגיות, יש צורך גם בבדיקות הפונקציונאליות שמתבצעות במעבדות מומחיות מועטות בלבד.

מטרות: בחינת הניסיון של מרכז רפואי ראשי באבחון קליני ומעבדתי כשעולה חשד להפרין המשרה תרומבוציטופניה.

שיטות מחקר: סקירה רטרוספקטיבית במאגר נתוני המעבדה ההמטולוגית של תוצאות נבדקים עם חשד להפרין המשרה תרומבוציטופניה (המ"ת), שעברו בירור במעבדה לאבחון הפרין המשרה תרומבוציטופניה בשתי שיטות אימונולוגיות שונות בתקופות זמן שונות, בין השנים 2011-2008 בשיטת PaGIA ובין השנים 2016-2012 בשיטת Milenia. בחלק מהחולים שקיבלו תוצאה גבולית או חיובית בוצע המשך בירור בבדיקה פונקציונאלית של איגור טסיות דם לאבחון הפרין המשרה תרומבוציטופניה.

תוצאות: בדיקת סקר אימונולוגית בוצעה עבור 412 חולים שנחשד כי נחשפו להפרין המשרה תרומבוציטופניה. נמצא הבדל בשיעור התוצאות השליליות המאובחנות באמצעות שתי השיטות האימונולוגיות השונות. בשיטת ה-Milenia היה שיעור התוצאות השליליות הכזובות גבוה משיטת ה- PaGIA – 75% לעומת 63% באופן מובהק סטטיסטית (P=0.03). כמו כן, בשיטת ה- Milenia התקבלו פחות תוצאות גבוליות מאלה שהתקבלות בשיטת ה-PaGIA – 14% לעומת 18%, בהתאמה. שיעור הבדיקות החיוביות באיגור טסיות בשיטת Milenia היה 51.7% לעומת 25% בשיטת ה-PaGIA. מכלל התוצאות האימונולוגיות הגבוליות, 36% מהנבדקים עם תוצאה גבולית ב-PaGIA הציגו נוגדנים שאינם סגוליים (specific) להפרין בתבחין הפונקציונאלי, לעומת 10% מהתוצאות הגבוליות שהתקבלו ב-Milenia. תוארו מחלות הרקע, סיבוכים ושיעור ההישרדות של 14 נבדקים חיוביים להמ"ת שנמצאו נתוניהם הקליניים לצורך ניתוח.

מסקנות: בדיקת הסקר בשיטת Milenia שיפרה את האבחון האימונולוגי להפרין המשרה תרומבוציטופניה במעבדה להמטולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם, מאחר שהעלתה את מספר התוצאות השליליות והקטינה את מספר התוצאות הגבוליות בבדיקת הסקר. לא בכל תוצאה חיובית בבדיקה האימונולוגית מתקבלת גם תוצאה חיובית בשיטה הפונקציונאלית. נודעת חשיבות רבה בהמשך בירור של כל תוצאה גבולית או חיובית בבדיקות הסקר בשיטה הפונקציונאלית, כדי לאשש נוכחות נוגדנים פעילים של הפרין המשרה תרומבוציטופניה וכדי למנוע אבחון שגוי.

דיון: על מנת להגיע לאבחון מעבדה של הפרין המשרה תרומבוציטופניה, יש לבצע תחילה בדיקת סקר לאיתור נוגדני הפרין המשרה תרומבוציטופניה. בתוצאת בדיקת סקר שלילית ניתן לשלול נוכחות נוגדנים כנגד הפרין המשרה תרומבוציטופניה אם קיימת סבירות קלינית נמוכה להימצאותם. כאשר מתקבלת תוצאת בדיקת סקר גבולית או חיובית, יש צורך לבצע המשך בירור בבדיקה פונקציונאלית להפרין משרה תרומבוציטופניה.

לסיכום: אבחון הפרין המשרה תרומבוציטופניה הוא דוגמה למצב קליני חמור המצריך שיתוף פעולה הדוק בין הקלינאי לצוות המעבדה כדי לקבוע אבחנה בהקדם.

בסקירת מערכות שגרתית של עובר בגיל 36 שבועות נראתה תמונה של סקירת על שמע (אולטרה סאונד) שהעלתה חשד לחסימת מעיים. לאחר הלידה התינוק לא הראה סימני חסימה ושוחרר לביתו עם הזנה פומית, לאחר שהבירור הראשוני שלל חסימת מעיים. מגיל שבועיים החל התינוק לסבול מהקאות ושלשולים, עבר בירורים שונים ולאחר אשפוזים נשנים (חוזרים) נתגלתה בניתוח בטן סוקרת היצרות של המעי הכרוך (אילאום). לאחר ניתוח לכריתת החלק המוצר וההחלמה מהניתוח פסקו ההקאות, אך השלשולים נמשכו. ההחלפה לתזונה עם שרשראות שומן בינוניות (MCT) הביאה להפסקת השלשולים.

פרשת חולה זה נועדה להדגיש, כי הביטוי הקליני של חסימה חלקית של המעי, בניגוד לחסימה מלאה של המעי (כמו באיטמות) עשוי להתרחש בשלב מאוחר יותר בחיי התינוק (ימים, שבועות ואף יותר). יש להיות ערניים לאפשרות זו, בעיקר אם סקירת מערכות טרום לידה מעלה אפשרות זו באבחנה המבדלת. כמו כן, בניגוד לתסמינים הקלאסיים של חסימה מלאה (הקאות מרתיות, בטן תפוחה ועצירות), התסמינים בחסימה חלקית עשויים להיות דווקא שלשולים, אשר עלולים לגרום לאיחור באבחון.

דורון רימר¹, גלב סלובודין¹, יצחק רוזנר¹, מיכאל רוזנבאום¹, ליזה קאלי¹, נינה בולמן¹, נזאר ג'יריס¹, עבד עויסאת¹, זהבה וודס²

¹המחלקה לרימטולוגיה, ²והמכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: סמפורינים הם קבוצה גדולה של חלבונים מופרשים הקשורים לממברנה. הסמפורינים זוהו בתחילה בשל חשיבותם בהתפתחות מערכת העצבים ובהכוונה האקסונית, אולם לאחרונה מתרחב הידע על תפקידם בוויסות מערכת החיסון.

סמפורין 7a הוא חלבון המעוגן לממברנה. קיימים שני קולטנים מוכרים לחלבון זה: integrin β1 (CD11b) ופלקסין C1 (Plexin). הקישור של חלבון זה לקולטנים שלו מפעיל מספר תהליכים תומכי דלקת הגורמים לכימוטקסיס של תאים בולעניים, הפקת כימוקינים, שפעול תאים דנדריטיים והשפעה על פעילות תאי T. לאחרונה נמצא, כי סמפורין 7a ממלא תפקיד בלייפת (Fibrosis) הריאה במנגנון הקשור לביטוי TGFβ1 (Tumor growth factor). TGFβ1 נקשר לסמפורין 7a ולקולטנים שלו -Plexin C1 ו- β1 integrin ומפעיל אותם. במודל זה נמצא, כי סמפורין 7a גורם לשגשוג מיאלופיברובלסטים, לתהליך עיצוב מחדש (Remodelling) של נאדיות הריאה ולמוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס). הביטוי של סמפורין 7a בחולי טרשת מערכתית (Systemic sclerosis) נבדק עד כה במחקר יחיד על ארבעה חולים עם לייפת ריאה ונמצא מוגבר ברמת ביטוי ה-mRNA במונוציטים של דם היקפי, בפיברובלסטים ובלימפוציטים מסוג B CD19+.

המטרה במחקר: בדיקת ביטוי סמפורין 7a בלימפוציטים מדם היקפי של חולי טרשת מערכתית לעומת קבוצת בקרה של אנשים בריאים, ובדיקת מיתאם ביטוי סמפורין 7a ללייפת הריאה, לייפת העור ומאפיינים קליניים אחרים של המחלה.

שיטות: נבדקו 26 חולי טרשת מערכתית לעומת 10 בקבוצת בקרה בריאה. רמות סמפורין 7a נבדקו על פני תאי B היקפיים באמצעות נוגדנים חד שבטיים (Monoclonal) ל-CD108 ו-CD 19 ועל תאי T היקפיים באמצעות נוגדנים חד שבטיים ל-CD108 ו-CD3. האנליזה בוצעה באמצעות מכשיר FACS. נאספו נתונים דמוגרפיים קליניים ומעבדתיים על החולים באמצעות שאלון מובנה. נבדקו נתוני לחץ דם ריאתי באקו לב, DLCO על פי תפקודי נשימה, קפילרוסקופיה להדגמת תבנית הנימיות (קפילרות) (מוקדמת, פעילה או מאוחרת), אומדן קשיון העור על פי סולם רודנן מתוקנן modified Rodnan Skin Score (mRSS), פעילות המחלה על פי Valentini Activity Index וחומרת המחלה על פי Medsger Disease Severity Scale. בחולים עם ירידה בנפחי ריאה או חשד בהאזנה לפקעיות בבסיסי הריאה בוצעה טומוגרפיה מחשבית להערכת מעורבות של הריאה.

תוצאות: נבדקו עשרה חולי טרשת מערכתית מפושטת (מתוכם שמונה עם מעורבות הריאות) ו-16 חולים עם מחלה מוגבלת לעור לעומת עשרה בקבוצת בקרה בריאה. לא נמצא הבדל סטטיסטי בין הקבוצות מבחינת גיל ומין. לא נמצא הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי T בין החולים לקבוצת בקרה – 4.2±6.5% (o<0.35) לעומת2.3±1.1% , ולא נמצא כל הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי T בהשוואה בין חולים עם מחלה מפושטת שכללה לייפת ריאה לבין חולים עם מעורבות מוגבלת לעור –2.5±8% (p<0.3) לעומת5.1±14%. בבדיקת ביטוי סמפורין 7a על פני תאי B לא נמצא הבדל בין חולים לבין קבוצת הבקרה – 9.7±9.4% (p<0.12) לעומת 4.9±1.7%. בנוסף, לא נמצא הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי B בהשוואה בין חולים עם לייפת ריאה לבין חולים עם מעורבות העור – 9.2±8.1% (p<0.18) לעומת 10±10.2%. לבסוף, לא נמצא מיתאם בין ביטוי סמפורין 7a בין מידת מעורבות העור, פעילות המחלה או חומרתה.

מסקנות: למרות שסמפורין 7a עשוי למלא תפקיד חשוב בתהליך של לייפת הריאה בטרשת מערכתית, לא נמצאו תימוכין לכך במחקר זה ובפרסומים בספרות הרפואית. היקף המדגם המצומצם במחקר זה אינו מאפשר לשלול את האפשרות כי סמפורין 7a ממלא תפקיד בטרשת מערכתית, אך נדרשים מחקרים גדולים יותר שייבדק בהם הביטוי של 7a על פני תאים היקפיים נוספים וברמת הרקמה, על מנת להעריך את התפקיד האפשרי שממלא סמפורין 7a בתהליך של טרשת מערכתית.

מיכאל מאיר

הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

למרות השוני לכאורה בין מקצועות הדימות הרפואי, הפתולוגיה ובדיקות המעבדה הקלינית, במידע הרפואי המופק ממקורות אלה יש הרבה מן המשותף, וניתן לנצלו ביעילות על ידי שיתוף המימצאים האיכותיים והכמותיים באמצעות תהליכים חדשניים של עיבוד מידע. אינטגרציה המבוססת על עיבוד מידע המתקבל מבדיקת דימות רדיולוגית, מבדיקת דימות דיגיטאלית בפתולוגיה אנטומית ומולקולארית, ומתוצאות מעבדה קלינית, מאפשרת אבחון מהיר, רגיש ומדויק לייעול הטיפול בחולה. בשנים האחרונות מתקיים תהליך שבו חברות גדולות בתחומי הדימות משקיעות מיליוני דולרים כדי לקדם איחוד של רדיולוגיה, פתולוגיה ורפואת מעבדה על ידי רכישת יצרנים מובילים של ציוד אבחוני בתחומי בדיקות מעבדה. כיוון שהרדיולוגיה והמעבדה מייצרות נתונים רבים, מלוות הרכישות הללו גם ברכישת חברות מובילות בתחומי טכנולוגית המידע ועיבוד נתונים. ככל הנראה בונות חברות גדולות אלה את היכולת להציע מערכות מאוחדות לטיפול במידע המתקבל מבדיקות דימות ומעבדה.

מדיניות זו מסמנת הערכה, שעתיד הרפואה האבחונית טמון באינטגרציה יעילה של דימות, פתולוגיה ואבחון במעבדה. גישה זו אף נתמכת על ידי ההתפתחות בעיבוד מידע והיכולת לעיבוד וניתוח מימצאים המתקבלים מתמונות הדימות הקליני, מפתולוגיה אנטומית תאית ומולקולארית, וכן מנתונים המופקים מבדיקות מעבדה של סמנים ביולוגיים. יכולות אלו מקדמות הקמת מחלקות ל"אבחון אינטגרטיבי" בבתי חולים ובאקדמיה הרפואית. מחלות כבד כגון דלקת כרונית, כבד שומני ולייפת, וכן סרטן שד, הן מחלות מייצגות שבהן קיימת כבר כיום יכולת יעילה לאבחון והערכה באמצעות ניתוח מידע המתקבל מדימות, מפתולוגיה וממדידות מעבדה של רמות סמנים ביולוגיים, תוך צמצום הצורך בבדיקות פולשניות.