תוצאת חיפוש

ברק שפירא, אלינה פופרנו, רוני ברקוביץ'

האגף לאכיפה ופיקוח, משרד הבריאות

במאמר אקטואליה זה, אנו מביאים סקירה קצרה של תופעת הצריכה של קנבינואידים סינתטיים בישראל מנקודת מבטו של אגף האכיפה והפיקוח של משרד הבריאות – גוף האמון על מתן סיוע מקצועי לגופי האכיפה בתחום הסמים המסוכנים. מפורטות בו עיקר התמורות שנצפו בשוק הסמים מסוג הקנבינואידים הסינתטיים, והתמודדות המחוקק הישראלי וגופי האכיפה עם תופעת הפצתם. תמורות אלו עיקרן בסוג הקנבינואידים הסינתטיים המופצים בעלי שונות מבנית רבה בין חומר לחומר, ובמסגרת החוקית החדשה אשר מאפשרת להכריז במהירות על חומרים ומשפחות של חומרים כאסורים להפצה. למרות השינויים במסגרת החוקית, אנו עדים לכך ששוק הקנבינואידים הסינתטיים מתאים עצמו למציאות החדשה של החוק והאכיפה בתחום. יכולת התאמה זו באה לידי ביטוי בשינוי אופן ההפצה של החומרים, הנעשה כעת בעיקר באמצעות הטלפון, המרשתת והרשתות החברתיות. בכך, הופכת ההפצה לגלויה פחות, והטיפול בה הופך לאתגר גדול יותר עבור גופי האכיפה. נדרש מאמץ משותף של גורמי האכיפה, משרד הבריאות, רופאים ומטפלים בזיהוי קנבינואידים סינתטיים חדשים בשוק הסמים, ואפיון הפגיעות הנגרמות כתוצאה מהשימוש בהם.

רוני ברקוביץ¹, מיקי אריאלי¹, אלי מרום²

¹היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי במשרד הבריאות, גבעת שאול, ירושלים, ²אגף הרוקחות במשרד הבריאות, תלפיות, ירושלים 

לאחרונה עבר בכנסת "חוק הנגזרות" (הודעת הסמים המסוכנים, שינוי התוספת הראשונה לפקודה, התש"ע 2010). חוק זה מהווה תוספת לפקודת הסמים המסוכנים (נוסח חדש), תשל"ג-1973, המורה כי חומר מסוכן אשר יש לו קירבה כימית משפחתית לסם המופיע ברשימת הסמים האסורים על פי חוק, מוכנס אוטומטית לפקודה בשל קרבתו המשפחתית. אלו הן ארבע משפחות אב שמהן נגזרים רוב רובם (מעל 90%) של סמי הפיצוציות שהיו בשווקים עד לאישור החוק. המשפחות כוללות סמים ממשפחת האמפטמינים, מטאמפטמינים, קאתינון ומטאקאתינון. חוק הנגזרות אינו חל על נגזרות הקנבינואידים הסינתטיים, מכיוון שבזמן העברת החוק החומרים הללו לא שווקו בישראל.

עד לכניסת החוק לתוקף, נמכרו החומרים המסוכנים בפיצוציות (קיוסקים הפתוחים לרוב 24 שעות ביממה) על ידי סוחרים שניצלו את המצב, אשר לפיו – חומר המוגדר כסם שעבר שינוי בהרכבו הכימי (אפילו זעיר) וקיבל שם חדש, היה צורך לקיים נגדו הליך חדש להגדרתו כסם ולהכניסו לפקודת הסמים האסורים על פי חוק.

בעקבות אישור חוק הנגזרות, החל להופיע בישראל סוג חדש של סמי פיצוציות הידועים בשם "קנבינואידים סינתטיים", המוגדרים במדינות רבות בעולם כסם מסוכן. החומר הפעיל אינו דומה במבנה הכימי שלו לחומר הפעיל במריחואנה (Tetrahydrocannabinol - THC), אך משפיע על הגוף בצורה דומה ואף חזקה הרבה יותר.

רוב הקנבינואידים הסינתטיים שנתפסו ונבדקו במעבדות פורנזיות ברחבי העולם, כולל בישראל, מכילים את החומר הפעיל 1-pentyl-3-(1-naphthoyl)indole, הידוע גם בכינוי JWH-018 – על שם ממציאו. יחד עם זאת, התגלו גם קנבינואידים סינתטיים אחרים.

הקנבינואידים הסינתטיים נמכרים בישראל תחת כינויים רבים, הכוללים בין היתר "מבסוטון","מיסטר נייס גיא", "סבבה", "ספייס" ו"למון גראס". ניתן להשתמש בחומרים בעישון או בשתייה (חליטה), לבד או בשילוב עם אלכוהול, טבק, LSD, מפדרון ועשבי עישון. הקנבינואידים הסינתטיים גורמים להשפעות לוואי רבות הכוללות: עילזון, סחרחורת, כאבי ראש, פה יבש, צמא, פרנויה, נדודי שינה, הרגשת כבדות, תשישות, עייפות, הקלה על הרגשת כאב והפרעות ראייה. ידוע על מספר אשפוזים בישראל עקב צריכת קנבינואידים סינתטיים, הגורמים בין היתר להשפעות לוואי פסיכיאטריות.

בהתכנסות של ועדת מומחים בין משרדית ברשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול, הוחלט להמליץ לשר הבריאות להכניס לתוך פקודת הסמים את כל קבוצת החומרים הידועים בתור קנבינואידים סינתטיים הנמצאים בתוך "המבסוטון" ודומיו, זאת בשל מסוכנת החומר והשפעות הלוואי הרבות הנגרמות בשל הצריכה של חומרים אלו.

בהודאת הסמים המסוכנים (שינוי התוספת הראשונה לפקודה) שפורסמה בחמישה באפריל 2011, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, הוחלט על הכנסת הקנבינואידים הסינתטיים לפקודת הסמים המסוכנים. הקנבינואידים הסינתטיים שהוכנסו לפקודה כוללים את החומרים הבאים: JWH-018, JWH-133, JWH-073, CP 47,497, CP 55,940, HU 331, HU 210, HU 211, HU 250.

סמי היימן¹, עומר בונה^2,1

¹הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²המחלקה לפסיכיאטריה, בית החולים האוניברסיטאי – הדסה עין כרם, ירושלים

דיכאון דו קוטבי וחד קוטבי מוגדרים כהפרעות מצב רוח שכיחות. התסמינים הדיכאוניים בשתי המחלות זהים. עם זאת, הטיפול התרופתי שונה בשתי ההפרעות. כיום, כל אדם העובר אפיזודה דיכאונית (אחת או יותר) ולא עבר משבר מניפורמי, מאובחן כלוקה בדיכאון חד קוטבי ומטופל בהתאם. לנוכח הסיכון להתפתחות מצב מניפורמי במתן תרופות נוגדות דיכאון לאדם הלוקה בדיכאון חד קוטבי, יש חשיבות גבוהה באיתור חולים הלוקים בדיכאון דו קוטבי עוד לפני התפרצות משבר מניפורמי גלוי (אוברטי).

ההתפתחות הטכנולוגית בתחום הדימות של תפקוד המוח שחלה בעשור האחרון, מאפשרת להעמיק את ההבנה לגבי המנגנונים העומדים בבסיס ההפרעות האפקטיביות. בסקירה זו, מוצגת השוואה בממצאי דימות של המוח בין חולים הלוקים בדיכאון חד קוטבי לבין חולים עם דיכאון דו קוטבי בשלבים פעילים ולא פעילים של המחלה. ברוב המחקרים התמקדו החוקרים בשני מנגנוני ליבה הנפגעים אצל החולה הדיכאוני: עיבוד רגשי ובקרה ניהולית, והמבנים האנטומיים הרלוונטיים במערכת הלימבית ובקליפה הקדם מצחית (Prefrontal cortex). שאיפת החוקרים שעסקו בנושא היא למצוא סמנים לדמיון ולשוני בין שתי המחלות, על מנת שיהוו בעתיד כלי עזר לשיפור איכות האבחון הפסיכיאטרי.

גלעד הורוביץ¹, זיו גיל^3,2,1, אורן קו-אל^3,1, דריל סמית¹, מרדכי סלע⁴, אברהם אברג'יל¹, דן פליס¹

¹מערך אף אוזן גרון וכירורגיית ראש צוואר, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,

³המעבדה לחקר יישומי של הסרטן, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,

⁴המחלקה לכירורגיה משחזרת של הפה והלסתות, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

מטרות: שיעור ההיארעות של שאתות שמקורן בגת המקסילרית נמוך יחסית באוכלוסיה. המטרה בעבודה זו  היא להציג את מהלך האבחון והטיפול בחולים הלוקים בשאתות אלו.

שיטות וחולים: בין השנים 2008-1999, נותחו במרכז הרפואי סוראסקי 174 חולים עקב שאתות שמקורן בגת המקסילרית. מאה ושמונה עשר החולים (%68) נותחו בשל תהליכים ממאירים ו-54 חולים (%32) נותחו בשל תהליכים טבים.

תוצאות: השאת הממאירה השכיחה ביותר הייתה סרטן אפיתל תאי קשקש (40% מכלל הממאירויות), והשאת הטבה השכיחה ביותר הייתה אנגיופיברומה של גיל העלומים (34% מבין השאתות הטבות). מאה ארבעים ושישה חולים (84%) עברו ניתוח לכריתה חלקית של עצם המקסילה, ו-28 חולים (16%) עברו מקסילקטומיה מלאה. תשעה חולים עברו  כריתה נרחבת, מאחר שהשאת פרצה את גבולות המקסילה ועירבה את ארובת העין או את בסיס הגולגולת. בקרב 33 חולים (45%) נדרשו שתל חופשי ו/או תותב לשחזור החסר הכירורגי. סיבוכים בתר-ניתוחיים הופיעו ב-35 חולים (20%) וכללו בעיקר סיבוכי פצע מקומיים. המעקב אחר החולים נמשך בין חודש ל-97 חודשים, עם זמן מעקב ממוצע של 30 חודשים. מבין החולים עם שאתות ממאירות, 75 שרדו ללא עדות למחלתם (67%), 12 חולים (10%) חיים עם מחלתם ו-31 חולים (23%) נפטרו ממחלתם או מסיבות אחרות.

לסיכום: הוכח, כי ניתוח של חולים עם שאתות הגת המקסילרית הוא טיפול בטוח ויעיל. נדרש צוות רב תחומי של מנתחים ואונקולוגים, על מנת לאפשר טיפול מיטבי כנגד שאתות אלו.
 

יואב מיכוביץ, סמי ויסקין

המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

תסמונתLQT (long QT)  עם התפתחות Torasdes de points היא אחת הסיבות למוות פתאומי, בעיקר בנשים. לחלק מהחולים נשאי המחלה יש מרווח QT תקין, ועל מנת לאבחן את המחלה יש צורך בתבחינים דינאמיים.

דוד קמינסקי^1,2, פאולה רושקה¹, דני בודובסקי¹, יעקב קורין², ליאת יכניץ'³

¹המח' לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות, ירושלים, ²מ.א.מ.צ. לנפגעי סמים, חיפה, ³המכללה האקדמית בית ברל

כעשרה אחוזים מהמכורים לאופיאטים המקבלים טיפול אחזקתי במתדון ממשיכים במקביל לצרוך הרואין וסמי רחוב נוספים. מכורים אלה מהווים את הקבוצה הקשה ביותר לטיפול במתאדון, עקב מאפיינים התנהגותיים קשים ובעיות בריאותיות. הוכח, כי התערבות בהיפנוזה רפואית היא שיטה יעילה בשיכוך כאבים ובהפחתת חרדה, ובאופן חלקי גם בטיפול בהתמכרות לניקוטין. אחד מיתרונותיה טמון ביכולתה לעקוף את התנגדות המטופל לתהליך הטיפולי.

המאמר נועד לתאר תהליך של טיפול קבוצתי באמצעות היפנוזה רפואית בקרב מכורים, תוך הבאת תיאור קליני של תוצאות הטיפול ויעילותו בהפחתת הצריכה של הרואין וסמי רחוב אחרים, במקביל לקבלת טיפול אחזקתי במתאדון.

טיפול קבוצתי באמצעות היפנוזה רפואית ניתן לשתי קבוצות מטופלים במתאדון, אשר במקביל המשיכו לצרוך הרואין, וחלקם אף צרכו סמי רחוב נוספים. בכל קבוצה נכללו 5 מטופלים, והטיפול התפרס על-פני 10 מיפגשים שבועיים. נקבעו שלוש נקודות זמן לבחינת רמת הצריכה של סמים באמצעות בדיקות שתן: לפני תחילת הטיפול בהיפנוזה, חצי שנה לאחר תום הטיפול ושנתיים לאחר תום הטיפול. כמו-כן, נערך ראיון חצי-מובנה בתום ההתערבות לבחינת שינויים במצב הרגשי והתיפקודי.

אחד המטופלים לא סיים את הטיפול בעקבות ניתוח. תשעת המטופלים הנותרים (90%) סיימו את הטיפול. כולם (100%) הפסיקו לחלוטין את הצריכה של סמי רחוב ושמרו על ניקיון מלא מסמים במהלך שישה חודשים לאחר תום הטיפול. במעקב שנערך שנתיים לאחר סיום ההתערבות, נמצא כי שבעה מתוך תשעת המטופלים (78%) היו נקיים מהרואין ושניים (22%) חזרו לצריכה מזדמנת; שישה מטופלים (67%) חזרו לצריכה מזדמנת של בנזודיאזפינים; כל המטופלים (100%) הפסיקו את הצריכה של מריחואנה וקוקאין.

לסיכום, במאמר מובא דיווח קליני של התערבות קלינית בקבוצת מטופלים נבחרת וקטנה. המימצאים הראשונים מצביעים על הפוטנציאל שעשוי להיות גלום בטיפול בהיפנוזה קבוצתית להפחתת הצריכה של סמי רחוב. נדרש מחקר מבוקר שיבחן את יעילותה של ההתערבות בקרב אוכלוסייה זו של מטופלים.

יואב טלמון, חוסיין גדבאן, ודים לטיצ'בסקי, פיטר גילבי, אלבין סמט

מח' אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, בית-חולים לגליל המערבי, נהרייה

צריבה באמצעות זרם גז ארגון (להלן, צזג"א) 1(Argon Beam Coagulation) מאפשרת עצירת דימום יעילה בעומק חדירה מוגבל.

מחקר זה הוא פרוספקטיבי, אקראי וכפול-סמיות, ונערכת בו השוואה בין עצירת דימום בצזג"א לבין עצירת דימום בדיאתרמיה חד-קוטבית רגילה (דחק"ר)2 לאחר ניתוח כריתת שקדיים.

חמישים מטופלים עברו ניתוח כריתת שקדיים ולאחר מכן עצירת דימום באמצעות צזג"א בצד אחד ודחק"ר בצד השני. הטיפול בכל צד נקבע באופן אקראי. נבדקו שיעור הדימום הבתר-ניתוחי, הכאב הבתר-ניתוחי ואיכות ריפוי הפצע במיטת השקד.

לא נמצאו הבדלים בין השיטות בשיעור הדימום הבתר-ניתוחי, בכאב הבתר-ניתוחי או בריפוי הפצע. צזג"א נמצאה נוחה יותר מאשר צריבה בדחק"ר, וההתרשמות הייתה שצזג"א מקצרת את משך הניתוח.

לסיכום, צזג"א היא שיטה יעילה ונוחה לעצירת דימום לאחר ניתוח כריתת שקדיים.

___________________________

1 צזג"א – צריבה באמצעות זרם גז ארגון

2 דחק"ר – דיאתרמיה חד-קוטבית רגילה

משה שטייף, דארול סמיט, סמי פור, צבי לסטר

המח' לניתוחי הפה והלסתות, ביה"ח פורייה

במאמר זה אנו דנים בשיטות שיחזור מקובלות של השפתיים, לאחר כריתת שאתות.

שיחזור שפה כרותה אינו משימה קלה. לשפתיים חשיבות מרכזית, תיפקודית ואסתטית, ושמירה על היבטים אלו חיונית ביותר. שיחזור פגמים בהיקף של עד שליש מהשפה נעשה לרוב בקלות על-ידי סגירה ראשונית. בשיחזור פגמים בהיקף גדול יותר, חצי שפה ואף שפה שלמה, אנו נדרשים להיעזר במיתלים רחוקים או סמוכים.

נסקור טווח נרחב של מיתלים מקומיים אשר מנוצלים לשיחזור פגמים בעובי מלא Full thickness)) ובגדלים שונים. נדון בשיטות שיחזור המיושמות כיום, על יתרונותיהן ועל חסרונותיהן.

דפנה וינשטיין(1), אריאל הלוי(1), מיכאל נגרי(1), נינט לוי(2), אילנית גלרטנר(3,1), יחיאל זיו(1)  

(1)החטיבה לכירורגיה, (2)המירפאה לפרוקטולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, (3)המעבדה לסטטיסטיקה, הפקולטה למתימטיקה, אוניברסיטת תל-אביב

סדק בפי הטבעת (פיסורה) היא בעיה שכיחה. אחד האמצעים לטיפזל בסדק בפי-הטבעת ולהלן (סבפ"ט) הוא במריחה מקומית של מישחת ניטרוגליצרין (Nitroglycerin [NTG]).

במחקר פרוספקטיבי, אקראי וכפול-סמיות נכללו 48 חולים עם סבפ"ט שסווגו לשלוש קבוצות. כל קבוצה (16 חולים) טופלה במינון שונה של מישחת NTG במישלב עם מרכך צאייה ועם אמבט ישיבה יומי; קבוצה 1 – 0% (אינבו), קבוצה 2 – 0.2% (0.75 מ"ג), וקבוצה 3 – 0.4% (1.5 מ"ג). פרטים אישיים, מחלות בעבר ובהווה, טיפול תרופתי ומימצאי בדיקה גופנית נרשמו בתיקים האישיים. במהלך המחקר ובסיומו בוצעה הערכת הסבפ"ט, מידת הכאב והשפעות-הלוואי.

לא נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) בין הקבוצות בהתייחס לגיל, מין, נתוני רקע, מימצאי הבדיקה הגופנית, כמות המישחה שנצרכה והשפעות-הלוואי. שלושים-ושלושה מתוך 48 החולים (69%) סיימו את המחקר. לא נמצא הבדל משמעותי בין שלוש הקבוצות ביחס לסיבות ושיעורי סיום המחקר טרם הזמן המתוכנן(P=0.494). חמישה-עשר חולים לא סיימו את המחקר: 8 (17%) עקב כאב-ראש, אחד עקב ניתוח ו-6 חולים עקב חוסר היענות מצידם. לא נמצא הבדל בשיעורי הריפוי (P=0.952) או בהפחתת הכאבׁP=0.458-0.8 תלוי בסוג הכאב שנבדק) בין הקבוצות השונות.

לסיכום, אין יתרון לטיפול בסבפ"ט במישחת NTG בתוספת למרכך צאיות ולאמבטיות ישיבה על-פני אותו הטיפול ללא מישחת NTG מבחינת ריפוי הסבפ"ט או הפחתת הכאב.

סמית בדארנה, חיה כידן, סילביה הוניגמן וניר גלעדי

עווית במחצית הפנים (hemifacial spasm) (עמ"פ) נחשבת למחלה היקפית של עצב הפנים. הסיבה לכך אינה ברורה, אולם התיאוריה הרווחת היא, שעמ"פ נגרמת כתוצאה מדחיסת עצב הפנים בזווית הפונטוצרבלית על ידי כלי-הדם של המוח. על-מנת לחקור את המהלך הטבעי של עמ"פ, לבדוק את הקשר בין עמ"פ לבין מצב פסיכולוגי או פעולות גופניות ולהעריך את התפקיד האפשרי של ה- facial cortex בפתוגנזה, נבדקו על-ידינו 95 חולים הלוקים בעמ"פ – 52 גברים ו-43 נשים, בגיל ממוצע של 12.7+-62 שנה ומשך מחלה ממוצע של 6.5+-7.5 שנה. החולים רואיינו באופן אישי על-ידי שניים מהמחברים (ס"ב וח"כ). כמו-כן, מילאו החולים שאלון מפורט, עם שאלות ישירות ועקיפות לגבי הקשר בין חומרת העוויתות למצב הנפשי או לפעולות גופניות מסוימות.

מצאנו קשר חזק בין חומרת העוויתות לדחק רגשי ב-85% מהחולים ולעייפות ב-54% מהחולים. דיבור הגביר את חומרת העוויתות ב-58% מהחולים, ואכילה או שתייה החמירו את העוויתות ב-28% מהחולים. לפעילות גופנית, מיקום הראש, עונת השנה או שעת היום לא היתה השפעה על המצב הקליני. רעלן הבוטולינום הוזרק ל-78 חולים, עם שיעור שיפור סובייקטיבי כללי של > 70% ב-74% מהחולים (23% דירגו את השיפור כגבוה מ-90%).

לסיכום, עמ"פ היא הפרעת תנועה של עצב הפנים, המושפעת מאוד מהמצב הרגשי של החולים, נתון התומך בפתוגנזה של מעורבות עליונה, דהיינו קליפתית-גרעינית. רעלן הבוטולינום הוא טיפול ארוך-טווח ויעיל ביותר ללוקים בהפרעה זו.