תוצאת חיפוש

אבחנת הפרעה של הַלֶּמֶת קרב (דהיינו, הלמת על רקע פעולות לחימה) (Combat PTSD) מסתמכת בחלקה הגדול על דיווחיו הסובייקטיביים של הפונה לטיפול. לנוכח  זאת, היא רגישה ביותר לדיווחי יתר של אירועי עבר ותסמינים שעליהם מתלונן הפונה. אבחון יתר של הַלֶּמֶת קרב נושא בחובו נזק ממשי. מכאן החשיבות הגדולה להערכה מדויקת, עד כמה שניתן, של אמינות דיווחיו של הפונה להערכת הַלֶּמֶת קרב.

ההפרעה של הַלֶּמֶת או בהקשר של לחימה – הַלֶּמֶת קרב (או בשמה בעבר "הפרעה בתר חבלתית"), ידועה קלינית מזה מעל 3,500 שנים, אך בשל גורמים פוליטיים וכלכליים, נקראה בשמות רבים ושונים, שעיקר מטרתם הייתה להשית את האחריות לקיום המחלה על חולשת הקורבן ולא על הנסיבות הלא נורמליות והקשות של לחימה.

מאז הוכנסה ההפרעה לספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקני השלישי (1980) כהפרעה נפרדת וספציפית, חלה עלייה משמעותית בהבנת ההפרעה, בטכניקות הטיפול ובמחקר של ההפרעה של הַלֶּמֶת. למרות זאת, עדיין רחוקה הדרך מהיכולת לקבוע אבחנה מדויקת, ומהבנת השפעתה של תחלואה זו על הקורבן, משפחתו וסביבתו.

המערכת הווסטיבולרית, הקרויה גם החוש השישי,  מאפשרת לשמר את שיווי המשקל, יציבות המבט ותחושת הגוף במרחב. מערכת זו מבצעת אינטגרציה מתמדת של פעילות האיבר הווסטיבולרי באוזן הפנימית, חוש הראייה, והחוש הפרופריוספטיבי.

פגיעה במרכיבי המערכת הווסטיבולרית גורמת לתחושת סחרחורת, חוסר שיווי משקל ואוריינטציה לקויה במרחב. בעקבות פגיעה וסטיבולרית מתגייסים מנגנוני פיצוי מרכזיים לצמצום ההפרעה ושיפור יכולת התפקוד של החולה המסוחרר.

סחרחורת היא תלונה סובייקטיבית, ההתפתחות שחלה בתחום המדידה וההערכה המעבדתית של התפקוד הווסטיבולרי מאפשרת אבחון מדויק, טיפול ממוקד והערכת נכות של החולה המסוחרר. את החולה המסוחרר יש לבדוק בדקדקנות תוך התייחסות לכל הרבדים עליהם הפגיעה הווסטיבולרית יכולה להשפיע (פיזיולוגית, התנהגותית ותפקודית). כלומר, הערכה קלינית ומעבדתית של התפקוד הווסטיבולרי יחד עם בדיקות תפקוד כלליות של המטופל.

בסקירתנו הנוכחית, אנו מציגים את מגוון הבדיקות החדשניות של המערכת הווסטיבולרית, המקובלות במעבדות הווסטיבולריות המתקדמות בישראל ובעולם, ויכולת הטמעתן בפעילות הרפואית השוטפת ובוועדות הרפואיות בארץ.

הקדמה: אירוע מוח הוא גורם מוביל לתמותה, למוגבלות ולפגיעה בתפקוד. אנו מציגים במאמר זה תוצאי תפקוד ומדדים המדווחים על ידי המטופלים שלושה חודשים לאחר אירוע מוח שעברו, מקרב הנכללים ברישום הלאומי לאירוע מוח בישראל (The National Acute Stroke Israeli registry- NASIS) לשנת 2016.

שיטות מחקר: ברישום NASIS נכללים כל החולים שלקו באירועי מוח ואושפזו בכל המחלקות בבתי החולים הכלליים בישראל במהלך חודשיים, בתדירות של פעם בשלוש שנים. בעבודה הנוכחית מוצגים ממצאי מעקב של 710 שורדים לאחר אירוע מוח איסכמי או דימום תוך-מוחי ב- NASIS 2016. התוצאים הוערכו באמצעות סולם הרנקין (modified Rankin Scale- mRS), שאלות על תפקוד בתחומים מוגדרים ומדדים המדווחים על ידי המטופלים באמצעות שאלון ה-10 PROMIS.

תוצאות: נכללו 710 חולים, מהם 696 (94.2%) שעברו אירוע מוח איסכמי ו-41 (5.8%) עם דימום תוך-מוחי, ממוצע הגיל היה 70.2 שנים ו-58% היו גברים. שלושה חודשים לאחר אירוע המוח, ציוני ה -mRS היו 1-0 עבור 43% מהחולים, 3-2 עבור 29% ו-5-4 עבור 28%. הפגיעה בתפקוד הייתה קשה יותר בחולים שלקו בדימום תוך-מוחי בהשוואה לאירוע מוח איסכמי. שלושה חודשים לאחר אירוע המוח, ציוני ה-10 PROMIS היו נמוכים בקרב המשתחררים מבית החולים עם פגיעה תפקודית בהשוואה לאלה שהשתחררו ללא פגיעה בתפקוד. ממצא זה היה עקבי עבור כל הפריטים בסולם פרט לתשישות (p=0.874) ורמת כאב (p=0.188).

סיכום ומסקנות: שלושה חודשים לאחר אירוע המוח, מעל למחצית החולים היו זקוקים לעזרה בתפקוד היום-יומי. מרבית השורדים עם פגיעה בתפקוד לאחר אירוע המוח דיווחו על מדדים נמוכים ב-PROMIS 10. יש חשיבות למקד תוכניות שיקום לאחר אירוע מוח בשיפור תוצאים בעלי ערך עבור המטופלים, כפי שבאים לידי ביטוי במדדים המדווחים על ידי המטופלים עצמם.

חלק נכבד מהניסיון של הצוות ברפואה שיקומית הוא האבחון של משותקים על רקע המרה (קונברסיבי), קביעת טיפול בהם, שיקומם וביצוע מעקב אחר תהליך החלמתם. במאמר זה, אנו מגדירים את הבעיה, מאפיינים אותה, מציעים אבחנה מבדלת ומפרטים את הגישה הטיפולית לשיקום נכים אלו.

¹מחלקת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: קיומה של רקמת כולסטאטומה באוזן התיכונה ובזיז הפיטמה (מסטואיד) מהווה סכנה לבריאות החולה וסילוקה הכרחי. ניתוחי זיז הפיטמה המקובלים הם פתרון לא מיטבי עם תחלואה בתר ניתוחית, אשר חסרונותיהם הם הצורך בהימנעות מהרטבת האוזן, שכיחות גבוהה של הישנות המחלה וקושי בשיקום השמיעה. 

שיטות: ארבעים וחמישה חולים (45) עברו ניתוח חדשני  MAPRO (Mastoidectomy posterior wall reconstruction and obliteration). ניתוח זה מאפשר סילוק מיטבי של הכולסטאטומה, שחזור מבנה האוזן ושיקום השמיעה.

תוצאות: קבוצת המנותחים סווגה לשניים: (1) קבוצת "ניתוח ראשוני" – אלו שהיה זה עבורם הניתוח הראשון, אשר דופן העצם האחורית היה קיים לפני הניתוח, (2) קבוצת "ניתוח שניוני", כאשר דופן העצם האחורית סולקה בניתוחים קודמים שעברו. בקבוצה הראשונה, שכללה 29 מנותחים, חלל התוף נמצא מאוורר לאחר הניתוח ב-69% מהם, עור התוף נמצא שלם ב-93% מהם וכולסטאטומה נשנתה ב-10.3%.  בקבוצה השנייה, שכללה 16 חולים, היה חלל התוף מאוורר ב-56.2%, עור התוף היה שלם ב-75%, ואילו כולסטאטומה נשנית נמצאה ב-25% מהם.

מסקנות: בניתוח MAPRO נראה שיפור בתוצאות הבתר-ניתוחיות לאחר ניתוחי זיז הפיטמה. הניתוח מאפשר סילוק מלא של הכולסטאטומה יחד עם שחזור מבנה האוזן והשמיעה.  לאחר ביצוע הניתוח הוא מאפשר הרטבת האוזן. התוצאות בסדרה זו מצביעות על יכולת טובה במניעת הישנות כולסטאטומה במיוחד כאשר הניתוח מבוצע כניתוח ראשוני, והיעילות הגבוהה ביותר נמצאה בעקבות השימוש בעצם המקורית של הדופן האחורית. במאמר הומלץ על ביצוע בדיקת תהודה מגנטית (MRI) לשלילת הישנות כולסטאטומה שנה וחצי לאחר הניתוח.

דוד רבינרסון, מרק גלזרמן

בית-חולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נשים נכות מהוות מרכיב לא קטן מאוכלוסיית הנשים הכללית ושיעורן באוכלוסייה עולה במקביל לעליית הגיל. נשים נכות נזקקות לשירותי רפואת נשים בדומה לחברותיהן הבריאות, אך נגישותן לשירותים אילו מוגבלת עקב חסמים סביבתיים, חסמי ידע וגישה וחסמים כלכליים. אופיים ומהותם של חסמים אלו נדונים בסקירה זו.  בנוסף, רופאי הנשים חסרים לעיתים קרובות את הידע הרפואי המתאים כדי להעניק טיפול רפואי נכון לקבוצת הנשים הנכות, המתאפיינת במיגוון רחב של תסמינים ומוגבלויות. בסקירה נדונים מספר מצבים הפרושים על-פני כל חיי האישה הנכה, המחייבים מעורבות של רופא נשים. על מערכות הרפואה בישראל להיערך בהיבטים של מבנים, ציוד וכוח-אדם מיומן המתאימים לטיפול באוכלוסייה ייחודית זו.

מיכאל שטיינמן¹, רפי חרותי^{1, 2}, דיאנה גולדין¹, אנטולי ליבשיץ¹, פרידה שמש¹, אבי עורי^1,2

¹המח' לשיקום, מרכז רפואי "רעות", תל-אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

במחלקתנו אושפזו בשנתיים האחרונות 11 דרי רחוב נכים. המישלב של נכים בגופם ודרים ברחוב שעברו משברים קשים, ונחשפו לבעיות חדשות כגון שתיינות, הוא אתגר קשה לשיקום. יש להקנות להם לא רק הרגלי חיים תקינים, אלא גם לשלבם בסדר היום של תהליך השיקום. שישה מתוך 11 דרי הרחוב עלו מרוסיה, שישה מתוכם היו שתיינים ואחת צרכה סמים. כולם עברו תהליך שיקום מוצלח, אף שבסופו שבו רובם לרחוב. מצב זה הוא עבורנו חדש: תהליך השיקום שונה, בעיקר משום הקושי לכפות על חולים אלה סדר-יום טיפולי. גם יחסיהם עם שאר המאושפזים, "הבשילו" לאט. ראוי לציין היעדר פסיכופתולוגיות בקרב תת-אוכלוסייה זו. לא נמצאו מחלות מתמידות כמו שחפת, תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש וכד'.

 

אורי גבעון

מודיעין

כנס ה-EMCPDM (Eastern Mediterranean Cerebral Palsy and Develomental Medicine) התקיים באיסטנבול, טורקיה, בין התאריכים 15-17 באפריל 2002.

המטרות בכנס, שאורגן על-ידי נציגים למספר מדינות, כולל טורקיה, ארמניה, לבנון, ישראל והרשות הפלסטינית, היו ליצור שפה משותפת בין רופאים לבעלי מקצועות אחרים המטפלים בילדים נכים במזרח-התיכון, לקיים קורס מקיף בטיפול בילדים נכים, לדון בבעיות ייחודיות לאזור ולהציע פתרונות מתאימים לתנאים הסביבתיים והחברתיים שלו.

Recording Nocturnal Erections and Insurance Claims: Cost-Effectiveness

Ron Peled, Giora Pillar, Y. Berger, Naveh Tov, Nir Peled, Peretz Lavie

Sleep Lab, Gutwirth Building, Technion Medical School, Haifa

Road accidents, work accidents, or other trauma can cause impotence and are frequently followed by insurance claims. During 1990-97 we examined 230 males with such a complaint. All underwent full polysomnographic recordings in the sleep laboratory for 2 nights, during the course of which NPT (nocturnal penile tumescence) was examined with special equipment. It was assessed by an experienced technician following planned awakenings from REM sleep.

In 75 of the 230 subjects (33%), satisfactory erections were observed. In 100 (43%), who experienced at least 3 periods of REM sleep, no erections occurred. These patients were categorized as suffering from organic impotence. In the remaining 55 (24%), the results were inconclusive, with only partial erections or not enough REM sleep periods.

Since a man recognized as suffering from impotence may be awarded large monthly payments for life, these examinations, in our opinion, are an important tool to prevent unjustified claims, and can save the state unnecessary expenses.