תוצאת חיפוש

הקדמה: בשנים האחרונות נמצא, כי אנלוג ארוך טווח של אוקסיטוצין, קרבטוצין, מציע יתרון קליני על פני האוקסיטוצין הנפוץ בשימוש.

מטרות: להעריך את היתרונות הקליניים והכלכליים של קרבטוצין בהשוואה לאוקסיטוצין במניעת דימום לאחר לידה (Postpartum Hemorrhage – PPH) במהלך ניתוח חיתוך הדופן (קיסרי).

שיטות מחקר: ניתחנו תוצאות סב לידתיות (פרינטליות) תוך השוואה בין שתי תקופות, לפני (קבוצה 1, עידן האוקסיטוצין) ואחרי (קבוצה 2, עידן הקרבטוצין) יישום הקרבטוצין כמניעה ל-PPH  במהלך ניתוח חיתוך הדופן.

תוצאות: שיעורי ה-PPH היו נמוכים משמעותית בקבוצה 2 בהשוואה לקבוצה 1, כפי שניכר בדרישות נמוכות יותר לעירויי דם (1% vs. 4.1%, p=0.003), עם ירידה בהמוגלובין לאחר הניתוח של ≥ 3 ג'/ד"ל

(5.2% vs. 10.3%, p=0.008). מספר מנות הדם שניתנו (4 vs. 27, p=0.002), הפרש ברמת ההמוגלובין בשחרור (1.3 +/- 0.9 vs. 1.6 +/- 1.2, p=0.002), משך האשפוז ושיעור האשפוזים החוזרים היו כולם ביתרון בקבוצת הקרבטוצין. היתרון הכלכלי אף הוא היה גבוה משמעותית בטיפול בקרבטוצין (112,237 ₪ לעומת 125,106.5 ₪, הפרש עלות של 12,869.5 ₪).

מסקנות: הוכח, כי הטיפול בקרבטוצין מפחית שיעורי PPH ומספק יתרון עלות-תועלת בהשוואה לאוקסיטוצין, התרופה הנפוצה בשימוש.

דיון: הדגמנו מספר יתרונות הקשורים למתן קרבטוצין בהשוואה לתרופה הנפוצה ביותר, אוקסיטוצין, למניעת דימום לאחר ניתוח חיתוך הדופן.

סיכום: ראיות המחקר תומכות קלינית וכלכלית ביישום שגרתי של מתן קרבטוצין למניעת PPH במהלך ניתוח חיתוך הדופן.

ניתוח חיתוך הדופן ("ניתוח קיסרי") מוכר לאנושות כבר מן האלף השני לפני הספירה. עד לראשית המאה ה-19, בוצע ניתוח זה מסיבות של "חוק המלך", אשר נחקק על ידי מלך רומאי במאה השביעית לפנה"ס, ומטרתו הייתה להבטיח את לידתו של העובר משיקולים של זכויות ירושה.

בהמשך, ועד למאה ה-19, בוצעו ניתוחים אלו משיקולים דתיים של הכנסייה הקתולית ועל מנת להבטיח לרך הנולד חיי נצח בגן עדן אם יוטבל טרם מותו. בימינו, זהו מצב נדיר ביותר, שהסיבה השכיחה ביותר לביצועו היא דום-לב של האם עקב גורמים שונים וכמפורט במאמר.

שכיחות מצב קליני זה היא נדירה, אך היא מחייבת אבחון והיערכות מיידיים לטיפול באישה בהיריון המגיעה לבית החולים כשהיא גוססת או אף מתה. כמו כן, מצב זה מחייב מיומנות של אנשי הצוות המטפלים באישה וכן ציוד מתאים שלרוב לא נמצא בהישג יד. יחד עם זאת, ועל פי הספרות העדכנית בנושא, מושגת הצלחה לא מעטה בהצלת חיי האישה, כמו גם חיי העובר.

העיקרון המנחה לטיפול במצבים אלו הוא הקפדה על פרק זמן שלא יעלה על חמש דקות בין אבחון דום הלב באם ההרה לבין חילוץ העובר על מנת לקוות לתוצאה חיובית ברמת האם, העובר או שניהם. מטרתו היסודית של הטיפול בנסיבות המתוארות במאמר הוא הצלת חיי האישה יותר מאשר השיקול של הצלת חיי העובר.

מטרת סקירה זו להציג את היתרונות שבשימוש שגרתי בעל שמע בחדר הלידה לצד ובמקום הבדיקה הידנית המסורתית.

בדיקת העל שמע היא בדיקה לא פולשנית, אינה מלווה בכאב או אי נוחות ליולדת ועשויה להפחית את שיעור הזיהומים העולים בלידה. הבדיקה אובייקטיבית וניתנת לתיעוד והוכחה כמדויקת יותר מהבדיקה הידנית בקביעת גובה ומנח ראש העובר, עם עקומת למידה מהירה יותר מזו של הבדיקה הידנית.

השימושים בעל שמע במהלך הלידה כוללים: (1) על שמע שבו מונח המתמר על בטן היולדת מעל עצם החיק או בחיץ הנקבים (פרינאלי) לקביעת מנח עורף ראש העובר (position), בדיקה זו מדויקת מהבדיקה הידנית ויכולה לעזור בבחינת קצב התקדמות ראש העובר בתעלת הלידה; (2) על שמע של חיץ הנקבים לקביעת פתיחה ומחיקת צוואר הרחם. בדיקה זו חשובה במיוחד במניעת זיהומים וביולדות עם קושי בבדיקה ידנית פנימית; (3) מדידת גובה ראש העובר והתקדמות הלידה באמצעות מדידת מרחק ראש חיץ (HPD) ומדידת זווית ההתקדמות (AOP); (4) הערכת גודל האגן ביחס לראש העובר על ידי מדידת זווית עצם החיק, (Pubic arch angle) והיקף ראש העובר; (5) חיזוי אופן הלידה והערכת הסיכוי של היולדות ללידה רגילה. חיזוי זה יכול להתרחש בסמוך להתחלת תהליך הלידה וגם במהלך הלידה עצמה; (6) קבלת החלטות לגבי צורת הלידה ביולדות עם עיכוב בשלב השני של הלידה; (7) משוב חוזר ליולדת בזמן הלחיצות וכך סיוע לקיצור שלב הלחיצות, הפחתת קרעים של חיץ הנקבים ושיפור הקשר המידי בין היולדת לתינוקה

השראת לידה אלקטיבית היא השראת לידה יזומה המתבצעת ללא הוריה רפואית. יחד עם זאת, השראת לידה יכולה להתבצע מסיבות רפואית או מיילדותית כגון יתר לחץ דם, האטה בגדילה התוך הרחמית, מיעוט מי שפיר או היריון עודף. אם הוחלט על השראת לידה אלקטיבית, מומלץ לבצעה מעבר לשבוע 39 ו-0 ימים, מאחר שחלה עלייה בסיבוכים ובתמותה הסב-לידתית אם היא מתבצעת בשלבים מוקדמים יותר. השיעור הנמוך ביותר של תמותת עובר במועד הוא בשבוע 39, עם עלייה מתמדת בשיעור התמותה מעבר לשבוע הזה, ולכן מומלצת השראת לידה בהוריית היריון עודף בין השבועות 42-41 בנשים בהיריון בסיכון נמוך, כאשר הסיכון לתמותה עוברית בשלב הזה הינו 2-3 ל-1,000 לידות. יתרונות השראת לידה אלקטיבית בשבוע 39 להיריון כוללים הפחתה בשיעורי תמותת עובר ובשיעורי מקרוזומיה על השלכותיהם, הפחתה בתסמונת שאיפת מקוניום והאפשרות לתזמן את מועד הלידה. מנגד קיימים גם חסרונות להשראת לידה אלקטיבית והם כוללים משך אשפוז ממושך יותר עד הלידה, הגברת העומס בחדרי הלידה ועלויות כלכליות נוספות הכרוכות בתהליך.

כיום, לא קיימת המלצה ברורה להשראת לידה בין השבועות 39 ו-0 ימים ל-40 ו-6 ימים, מהחשש להעלות את שיעורי הסיבוכים לאם ולעובר, ואת שיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן, במיוחד בקרב נשים מבכירות עם ציון בישופ נמוך. ניהול קליני זה מתבסס בעיקר על עבודות קודמות רטרוספקטיביות שהעלו עלייה בשיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן לאחר השראת לידה אלקטיבית בהשוואה לנשים בלידה עצמונית, בייחוד בקרב נשים מבכירות. במחקרי תצפית מהעשור האחרון ומחקרים אקראיים שפורסמו לאחרונה, נערכה השוואה בין נשים מבכירות שעברו השראת לידה אלקטיבית לעומת קבוצת שכללה נשים אשר נוהלו באופן שמרני. מתוצאות המחקרים הללו, לא הודגמה עלייה בשיעור הניתוחים לחיתוך הדופן לאחר השראת לידה אלקטיבית, ובחלקם אף נצפתה ירידה בשיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן ובשיעורי הסיבוכים הסב לידתיים והסיבוכים לאם. מטרת מאמר זה היא סקירת ספרות עדכנית בנושא השראת לידה אלקטיבית בנשים מבכירות בשבוע 39 לעומת ניהול שמרני, והשפעתה על תוצאות סב לידתיות ותוצאות באם, ועל שיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן.

דוד רבינרסון, ערן אשואל, רינת גבאי-בן-זיו

בית חולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

על פי תיעוד היסטורי, יילוד באמצעות חיתוך הבטן והרחם מוכר לאנושות כבר מתחילת האלף השני לפנה"ס. שיטת יילוד זו זכתה לשם "ניתוח קיסרי", שכן הלידה הראשונה באמצעות חיתוך דופן הבטן מיוחסת לאופן לידתו של יוליוס קיסר. שיוך זה בטעות יסודו. קיים תיעוד היסטורי כי בעת העתיקה בוצעו ניתוחים לחיתוך הדופן בהוריה חוקית (קבירה בנפרד של העובר מאימו) או בשל זכויות ירושה. בימי הביניים בוצעו ניתוחים לחיתוך הדופן מסיבות דתית (הטבלת הילוד על מנת לזכותו בחיי נצח על פי האמונה הקתולית). למן ימי התחייה הוחל בביצוע ניתוחים לחיתוך הדופן בהוריה רפואית של הצלת חיי היולדת, עוברה או שניהם.  במחצית השנייה של המאה ה-19 לספירה, חלו שיפורים בטכניקת הניתוח ובסביבה הסב ניתוחית (כמו הרדמה, אנטיביוטיקה, מתן דם, שיטות חיטוי, שיפור במכשור הרפואית, ועוד). התפתחויות אלו גרמו לשיפור ניכר בתוצאות המיילדותיות, עד כי שיעור הניתוחים לחיתוך הדופן הולך ועולה היום בכל העולם. התפתחות נושאי האתיקה והמשפט הרפואי במחצית השנייה של המאה ה-20 לסה"נ תרמה עוד יותר לעלייה בשיעור הניתוחים לחיתוך הדופן כחלופה  המועדפת לסיום לידה בנסיבות חריגות.

¹נח"ד – ניתוח לחיתוך הדופן.

²מאמר בנושא זה פורסם בגיליון אוגוסט 2014 של 'הרפואה', "הסיפור יוצא הדופן אודות הניתוח לחיתוך הדופן ("קיסרי") על ידי אריאל זילברליכט וחב'.

דוד רבינרסון, אמיר אבירם, רינת גבאי-בן-זיו

מחלקת נשים ויולדות, בית חולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

ניתוח חיתוך דופן ("ניתוח קיסרי") מתוכנן על פי בקשת האישה ההרה, מהווה נושא לוויכוח ער בספרות הרלבנטית בכל היבט שלו – החל בשכיחות ביצועו, המשך בסוגיות של סיכון מול סיכוי בהשוואה ללידה בגישה לדנית (Vaginal), וכלה בשאלות אתיות, משפטיות וכלכליות הנוגעות לביצועו. בסקירה זו נבחנת הספרות הרלבנטית בנושא מן העשור האחרון. המימצאים במחקרים שונים מעלים, כי ניתוח לחיתוך הדופן על פי דרישת האישה ההרה אומנם אינו עדיף מעל לכל ספק על פני לידה לדנית, אך בכל אופן הוא אינו מסוכן יותר בהיבט של מכלול התוצאים המילדותיים ברמת היולדת, העובר או הילוד. לנוכח שכיחותו של ההליך כמוכר לכל העוסקים במיילדות בישראל, יש מקום לשקול פרסום עמדה רשמית של המימסד הרפואי בנושא.