תוצאת חיפוש

הקדמה: תסמונת באד-כיארי היא קבוצה הטרוגנית של הפרעות המתאפיינות בחסימת ניקוז ורידי הכבד. התסמונת נדירה, ושכיחותה היא 1-2 חולים למיליון איש. ביטוייה הקליניים של התסמונת קשורים להופעת יתר לחץ דם שערי וכתוצאה מכך למיימת, דליות, ובחלק מהחולים אף יש ביטויים של אי ספיקת כבד. מחלת בכצ'ט היא מחלה דלקתית כרונית, אידיופתית, התקפית המתבטאת בווסקוליטיס חסימתית ומערבת מספר מערכות בגוף. מעורבות של העיניים מופיעה בכ-70% מחולי בכצ'ט ומהווה קריטריון קליני משמעותי באבחנת המחלה. לעיתים נדירות, מחלת בכצ'ט יכולה להיות הגורם לתסמונת באד-כיארי במנגנון של וסקוליטיס. במקרים אלה, יש לאבחון המחלה השפעה מכרעת על הטיפול והפרוגנוזה של החולים. בעוד שחולים עם תסמונת באד-כיארי נזקקים ברוב המקרים לניתוח, הרי שמצבם של מטופלים עם אבחנה של מחלת בכצ'ט כגורמת לתסמונת לרוב משתפר תחת טיפול תרופתי בלבד. כמו כן, בקרב מטופלים אלה השכיחות של הופעת קרצינומה הפטוצלולרית היא גבוהה יותר, ועל כן הם זקוקים למעקב ארוך טווח הדוק.

פרשת החולה: במאמרנו זה אנו דנים בפרשת חולה צעיר עם תסמונת באד-כיארי וביטויים של אי ספיקת כבד, אשר הסתמן עם אובדן ראייה חד בעין שמאל. בבדיקתו נצפתה פאן-אובאיטיס בעין שמאל, דלקת תוך עינית שכללה את כל מדורי העין וכללה דלקת ענבייה קדמית, דלקת ענבייה אמצעית ווסקוליטיס חסימתית של הרשתית (רטינלית). ההסתמנות בעין העלתה חשד לאבחנה של אבחנה של מחלת בכצ'ט. למעשה, תסמונת באד-כיארי הייתה חלק מהסתמנותה של מחלת בכצ'ט אשר לא הייתה מאובחנת עד הגיעו אלינו. תודות לאבחנה זו, הוחל טיפול תרופתי שכלל טיפול בסטרואידים בשילוב עם טיפול ביולוגי נוגד TNF אדלימומב (Adalimumab). במהלך המעקב חלה החלמה מלאה של התהליך הדלקתי התוך עיני ומצבו הכללי של החולה התייצב, תוך היעלמות הסימנים הקליניים המעידים על אי ספיקת כבד.

הטיפול במחלות מעי דלקתיות הוא מורכב וכולל בתוכו מרכיבים רבים. אחד המרכזיים שבהם הוא נוגדי TNF-α. אובדן תגובה לתרופות אלו נפוץ יחסית ונובע לרוב, גם אם לא תמיד, מהתפתחות תגובה חיסונית כנגד התרופה. התאמת הטיפול המיטבי כוללת שקלול של פרטים רבים. לאחרונה הצטרפה למערך (ארסנל) כלי ההערכה האפשרות למדידת ערכי התרופה בדם והימצאות נוגדנים כנגדה. הערכת פעילות המחלה במקביל למדידת רמת תרופה ונוגדנים כנגד נוגדי TNF-α, מאפשרים קבלת החלטות נכונה ומיטבית בחולה המפתח אובדן תגובה לתרופות מסוג זה. בחולה הנמצא בהפוגה (רמיסיה), ניתן לבצע אופטימיזציה של הטיפול על ידי הערכת גורמי סיכון ומצבו הקליני, תוך היעזרות ברמות התרופה ובקיומם של נוגדנים כנגדה. ניתן להיעזר באלגוריתמים שונים על מנת לקבל החלטה שתביא לתוצאה קלינית טובה יותר ובעלת יחסי עלות-תועלת טובים יותר.

עתאמנה אחמד¹, אלכסנדר גובר², דוד שטרית²

¹מרכז לשחפת, חדרה, ²מערך הריאות, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

טיפול בנוגדי  TNFמעלה את הסיכון להתפרצות שחפת כמוסה (סמויה) (Latent tuberculosis). בעבודה זו, מובאות חמש פרשות חולים שטופלו בנוגדי  TNFופיתחו שחפת פעילה. יש להקפיד על ביצוע תבחין עור (מנטו) או בדיקת דם (IGRA) טרום טיפול בנוגדי TNF ולתת את הטיפול תוך מעקב קליני קפדני.

ענבל פוקס-פולישוק¹, לונה אבנון², מחמוד אבו-שקרה³

¹המח' לרפואת משפחה, ²היח' למחלות ריאה, ³היח' לרימטולוגיה מרכז רפואי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

בדיווחים רבים הצביעו על קיום קשר בין שיפעול שחפת כמוסה (Latent tuberculosis infection) ולבין הטיפול בנוגדי-Tumor necrosis factor alpha  (TNF-אלפא). תרופות אלו יעילות במידה גבוהה לטיפול במחלות דלקתיות כרוניות שונות, וטווח ההוריות לטיפול בהן מתרחב והולך. פורסמו בעולם מספר הנחיות לסקירה מוקדמת לאיבחון שחפת כמוסה בקרב חולים המועמדים לקבלת טיפול בתרופות אלה ולהתחלת טיפול מונע אם מאובחנת שחפת כמוסה. אין הסכמה מוחלטת בין ההנחיות השונות. בישראל, משרד הבריאות אינו מפרסם הנחיות כאלה, והסקירה המוקדמת תלויה בגישת הרופא המטפל. במאמר זה מסוכמים הנתונים הקיימים אודות הסיכון ללקות בזיהומים בכלל ובשחפת בפרט בקרב חולים המטופלים בנוגדי TNF-אלפא. בנוסף, נדונים בסקירה זו תפקיד ה-TNF אלפא בהתהוות שחפת והפרוטוקולים הקיימים שנועדו להקטין את הסיכון ללקות בשחפת בעקבות טיפול בחוסמי TNF אלפא.