תוצאת חיפוש

גיליון זה של 'הרפואה' מוקדש למאמרים פרי עבודתם של צוותי המרכז הרפואי מאיר, מקבוצת שירותי בריאות כללית. המרכז הרפואי מאיר, אשר הוקם בשנת 1956 בכפר סבא מתוך שליחות ציבורית ברורה של הענקת  רפואה איכותית, נגישה ומתקדמת לקהילה, התפתח במהלך שבעת העשורים האחרונים לאחד המרכזים הרפואיים המובילים במערכת הבריאות בישראל. המרכז מעניק שירותי רפואה מתקדמים לאוכלוסייה רחבה המונה כמיליון תושבים באזור השרון ומעבר לו, ומשלב בין מצוינות קלינית, פעילות מחקרית ענפה וחדשנות רפואית מתקדמת.

בשנים האחרונות מצוי המרכז בתנופת התפתחות משמעותית, הכוללת הרחבת פעילות קלינית והובלת תחומי מצוינות מגוונים. במקביל, מתבססת תשתית חדשנות יישומית הכוללת הטמעת טכנולוגיות מתקדמות ופתרונות מבוססי נתונים, מתוך מחויבות מתמשכת לשיפור איכות הטיפול ובטיחות המטופלים.

גיליון זה של 'הרפואה' המוקדש למרכז הרפואי מאיר, מביא לידי ביטוי מקצת מן הפעילות המחקרית הרחבה המתבצעת בין כותליו, ומשקף את מחויבותם של צוותי המרכז לקידום הידע הרפואי ולשיפור מתמיד של הרפואה הציבורית בישראל.

הקדמה: השימוש הגובר בבדיקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT)  בשני העשורים האחרונים הוביל לעלייה בגילוי מוקדם של נגעים ריאתיים קטנים. רבים מנגעים אלו אינם ניתנים לאבחון באמצעות שיטות מסורתיות. כדי להתמודד עם אתגר זה פותחו מערכות ניווט ברונכוסקופיות מתקדמות, המשלבות דימות תלת-ממדי ויישום טכנולוגיות חדשניות כמו Radial EBUS. מערכות אלו מציעות דיוק משופר, יעילות אבחונית גבוהה ופרופיל בטיחות עדיף על פני שיטות פולשניות מסורתיות.

מטרות: העבודה בוחנת את היישום הקליני של ברונכוסקופיה ניווטית, תוך התמקדות במערכת "ארכימדס". מטרתנו הייתה להעריך את הדיוק האבחוני, הבטיחות והיעילות של השיטה במרכז הרפואי מאיר, בעיקר באבחון נגעים ריאתיים קטנים והיקפיים.

שיטות: במחקר נסקרו 43 מטופלים שעברו ברונכוסקופיה ניווטית באמצעות מערכת "ארכימדס" במרכז הרפואי מאיר. המערכת שילבה דימות CT מתקדם, בניית מודלים תלת-ממדיים ושיקוף רנטגן בזמן אמת לצורך ניווט. נתוני הנבדקים כללו גודל ומיקום הנגעים ותנובת האבחון.

תוצאות: ממוצע גודל הנגעים שנדגמו היה 15.2 ± 7.9 מ"מ. תועלת האבחון הכוללת הגיעה ל־84.2%, עם הצלחה של 100% בדגימת נגעים מסוגGGO . תופעות הלוואי כללו שני אירועי דימום קלים שלא הצריכו התערבות נוספת. לא תועדו מקרי חזה אוויר (פנאומוטורקס). המערכת הוכיחה יעילות גבוהה במיוחד בנגעים קטנים מ-20 מ"מ ובנגעים מורכבים.

מסקנות: מערכת "ארכימדס" מדגישה את הפוטנציאל הקליני של ברונכוסקופיה ניווטית, במיוחד עבור נגעים קטנים והיקפיים. יישום טכנולוגיה זו הוביל לעלייה משמעותית בשיעור האבחון ולשיפור הבטיחות. שילוב המערכת במרכזים רפואיים עם נפח פעילות גבוה יכול לתרום לאבחון מוקדם ומדויק יותר של סרטן ריאות.

הקדמה: מטופלים רבים הזקוקים להרדמה והנשמה ביחידה לטיפול נמרץ מקבלים עירוי מתמשך של אופיאטים להקלה על כאב וטשטוש. כאשר מתקדמים בגמילה נשימתית, בעת הפסקת סדציה, עשויים להופיע תסמיני גמילה. על מנת למנוע זאת אנו מתחילים במתן אופיאטים ארוכי-טווח דרך מערכת העיכול או דרך העור, כגון מתדון פומי או מדבקת הפנטניל, ומפחיתים בהדרגה את מינון הפנטניל במדבקה התת-עורית עד להפסקתו.

מטרות: השוואת אירועי אי-שקט בין קבוצה שקיבלה מתדון פומי לעומת קבוצה שקיבלה מדבקת הפנטניל, והשוואת משך האשפוז בטיפול נמרץ, משך ימי ההנשמה והצורך בהגבלה פיזית בין שתי הקבוצות.

שיטות מחקר: איסוף מידע ממערכות מחשוב לגבי המטופלים שהתקבלו ליחידה לטיפול נמרץ בבית החולים מאיר בכפר סבא, ישראל, בשנים 2020-2022, אשר טופלו במתדון או במדבקות פנטניל. נכללו 49 מטופלים שטופלו במתדון ו-50 מטופלים במדבקת פנטניל.

תוצאות: לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות במספר אירועי אי-השקט ובעוצמת אי-השקט במהלך האשפוז. עם זאת, נמצא כי בקבוצת המתדון היה צורך רב יותר, מובהק סטטיסטית, במתן טיפול תרופתי נוסף עקב אי-שקט. לא נמצא הבדל בין הקבוצות בצורך בהגבלה פיזית, במספר ימי ההנשמה בלחץ חיובי או במשך האשפוז.

מסקנות: לא נמצא יתרון לאף אחת מהתרופות במדדים שנבדקו, למעט בצורך בטיפול "הצלה" לאי-שקט, שהיה גבוה יותר בקבוצת המתדון.

דיון: חסרים בספרות לגבי טיפול במדבקות פנטניל בחולי טיפול נמרץ, ולפיכך קשה להשוות זאת לטיפול במתדון בחולים אלה. לא מצאנו כאן יתרון למתדון בקיצור ימי הנשמה ואשפוז או במניעת אי-שקט. בחירת הטיפול תושפע אפוא משיקולים אחרים, כגון דרך המתן הרצויה ותופעות לוואי.

סיכום: בהשוואה בין מתדון פומי ומדבקת פנטניל לצורך הקלה על אי-שקט כחלק מתסמונת של גמילה מאופיאטים, לא נמצא יתרון של אחת מהתרופות על פני האחרת למעט צורך בטיפול "הצלה" לאי-שקט שהיה גבוה יותר בקבוצת המתדון. עם זאת, נדרשות עבודות נוספות על מנת לאשש ממצאים אלה.

הקדמה: שירות האקמו במרכז הרפואי שערי צדק הוקם בשנת 2015 במסגרת טיפול נמרץ כללי. בשנת 2017 חובר החולה הראשון בהחייאה. מאז היקף ההחייאות האקמו במוסדנו גדל והולך.

מטרות: לתאר את תוצאי השימוש באקמו במהלך החייאה במרכז הרפואי שערי צדק, ולדווח על תוצאים של החייאות אקמו בשערי צדק.

שיטות: תיאור רטרוספקטיבי של כלל החולים שחוברו לאקמו תוך כדי החייאה (ECPR).

תוצאות: בין השנים 2024-2017 חוברו למכשיר אקמו 108 חולים בהחייאה. מתוכם 62 הגיעו לבית החולים על ידי מד"א תוך ביצוע פעולות החייאה מחוץ לבית החולים (OHCA) ו-46 שחוברו בהחייאה שהחלה בתוך בית החולים (IHCA). הגיל החציוני של המטופלים היה 56 (64-42) וכרבע מהחולים היו נשים. האבחנה העיקרית בעטיה חוברו חולים לאקמו הייתה אוטם של הלב. משך הזמן החציוני לטיפול באקמו היה 3 ימים (6-1), לאחר 7 ימים 75% מהמטופלים נותקו מהמכשיר או נפטרו. מתוך כלל המטופלים, 24 (22%) שוחררו בחיים מבית החולים, מתוכם 9/62 (15%) מקבוצת ה-OHCA (הובאו בהחייאה לבית החולים) ו-15/46 (33%) מקבוצת ה-IHCA – ממצא מובהק סטטיסטית (p=0.025). ערכי ה-pH והלקטט בקבלה בקרב החולים ששרדו היו טובים יותר בהשוואה לחולים שלא שרדו (p=0.015 ו-p=0.018, בהתאמה).

מסקנה: היקף השימוש באקמו במהלך החייאה גדל והולך במרכז הרפואי שערי צדק. אולם עדיין יש צורך לאפיין את החולים עם הסיכויים הטובים לשרוד מצב קיצון זה.

אישה בת 36 שנים, אובחנה עם תפליט גדול בקרום הלב, משני לתת פעילות בלוטת התריס – אבחנה שלא הייתה ידועה קודם.

הקדמה: ניתוחים להטיית מערכת השתן עם או ללא כריתה של שלפוחית השתן, מהווים את המוצא האחרון לאחר מיצוי כלל קווי הטיפול השמרניים והניתוחיים הידועים, במספר מצבים טבים (שפירים) המובילים לפגיעה קשה בתפקוד מערכת השתן התחתונה. מטרתנו הייתה להציג את ניסיון רב השנים במוסדינו עם דגש על בטיחות הפעולה.

שיטות: נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים וניתוחיים של מטופלים שעברו ניתוח להטיית שתן, עם או ללא כריתת שלפוחית השתן, בהוריה טבה. הסיבוכים הבתר-ניתוחיים נבחנו וסווגו לסיבוכים קצרי (<30 ימים) וארוכי (>30 ימים) טווח.

תוצאות: 23 מטופלים [48% נשים, גיל חציוני 60 שנים (67-44)] עברו הטיית שתן בהוריה טבה. שמונה (35%) ושישה (26%) מטופלים, עברו הטיית שתן בלבד וכריתת שלפוחית ללא הטריגון בהתאמה. ההוריות העיקריות לניתוח היו שלפוחית לא תפקודית בעקבות, טיפולים אונקולוגיים (39%), שלפוחית ניורוגנית (17%), ודלקת משתית שלפוחית השתן עמידה (13%). סיבוכים בתר-ניתוחיים תועדו ב-60% מהמטופלים, כאשר 87% מתוכם היו סיבוכים בדרגה נמוכה (Clavien-Dindo≤2). שני מטופלים סבלו מסיבוכים מאוחרים, ואחד מהם נפטר שלושה חודשים לאחר הניתוח בעקבות הלם אלחי (Septic shock). לא תועדו סיבוכים או צורך בניתוח נוסף לכריתת השלפוחית במטופלים שעברו הטיית שתן בלבד.

מסקנות: ניתוח הטיית שתן, עם או בלי כריתת שלפוחית השתן, היא פתרון יעיל ובטוח בהוריה טבה. הניתוח משפר את איכות החיים וההתמודדות של מטופלים עם שלפוחית שתן שאינה מתפקדת, ועל אף הסיבוכים הניתוחיים האפשריים, יש לשקול את ביצועו כמוצא אחרון במקרים שבהם הטיפולים השמרניים האחרים כשלו. נדרשים מחקרים נוספים עם מדגמים גדולים יותר כדי לאשש את הממצאים.

סרטן הריאה נחשב למגיפה מאז שנות ה-50 של המאה הקודמת. נכון לשנת 2018 הצפי הוא ליותר משני מיליון מאובחנים חדשים ברחבי העולם ולכ-1.76 מקרי תמותה. שיעור התמותה מסרטן ריאות הוא גבוה יותר מסכום שיעורי התמותה של סרטן שד, ערמונית, כרכשת (מעי גס) וליקמיה.  עישון הוא גורם הסיכון בר המניעה המשמעותי ביותר. הטיפול עשוי לכלול ניתוח, כימותרפיה, טיפול אימונולוגי וקרינה בהתאם לשלב המחלה והאפיון הגנטי של השאת (Tumor).

לשאתות בדופן הבטן יש אבחנה מבדלת נרחבת, והשכיחה ביותר היא שאת מסוג דסמואיד. גרורות ממקור מרוחק לדופן הבטן שכיחות הרבה פחות.

במאמרנו הנוכחי, מובאת פרשת חולה, מטופל עם גוש בשריר הבטן הישר (רקטוס אבדומיניס) שנתגלתה לאחר בירור  כגרורת אדנוקרצינומה ריאתית אנפלסטית. ככל הידוע לנו, טרם פורסמו בעבר מקרים של תהליך בדופן הבטן כהסתמנות ראשונה של סרטן ריאה.

טוקסופלסמוזיס מולד – מה חשוב לרופאי ישראל לדעת?

הקדמה: ביום 16 במאי 2021 הוכרז בירושלים אירוע רב-נפגעים (אר"ן) לאחר קריסת יציע (טריבונה) בבית כנסת בישוב סמוך. למיטב ידיעתנו, כל החולים שנפגעו הועברו לאחד משלושת בתי החולים בירושלים: הדסה עין כרם, הדסה הר הצופים או המרכז הרפואי שערי צדק.

מטרות: מטרת המחקר היא לתאר את הפציעות והניהול של אר"ן ייחודי זה, לחקור את המאפיינים הספציפיים של אירוע זה, בדגש על פציעות אורתופדיות, על מנת להתכונן לאירועים דומים בעתיד.

שיטות מחקר: הנתונים נאספו ממאגר הנתונים האלקטרוני של בתי החולים המפורטים לעיל. פצועים שהתקבלו לבתי החולים בין השעות 19:00-22:00 ב-16.5.2021 ותועדו כפצועי האר"ן נכללו במחקר. הנתונים שנאספו כוללים נתונים דמוגרפיים, אבחון פגיעות אורתופדיות, טיפול, משך האשפוז ומעקב.

תוצאות: באר"ן זה טופלו 265 חולים, כולם גברים, הגיל הממוצע  של הפצועים היה 17.4 (9-47). שני פצועים מתו בזירת התאונה ומטופל אחד מת שבוע לאחר האשפוז, פצוע זה סבל מפגיעת ראש קשה. שלושה-עשר (13) פצועים אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ. תועדו 96 שברים, התפלגות הפציעות הייתה: 50 שברים בגפיים התחתונים מהם 11 שברי עצם הירך, 17 קרסול, 17 רגל ו-5 שברי שוק.; 14 שברים בגפיים העליונים, מהם 6 עצם הזרוע, 6 יד, 1 אמה ושבר 1 עצם הבריח. ארבעה-עשר שברים בעמוד השדרה, 14 שברי אגן ו-4 שברי פנים וגולגולת. בוצעו 43 ניתוחים אורתופדיים: 17 ניתוחים בוצעו במהלך 24 שעות מרגע קבלת החולים, 20 ניתוחים בוצעו לאחר 24 שעות, ושישה ניתוחים היו ניתוחים חוזרים מסיבות שונות באותו אשפוז. הזמן הממוצע של החולים המאושפזים היה 3.4 2-53)) ימים. רק 66 חולים הגיעו למעקב בבית החולים לאחר השחרור.

מסקנות: בתי החולים צריכים להיערך לאר"ן שבו מנגנון הפציעה דומה לזה המוצג במאמר זה,  ולהיות במוכנות לטפל במספר פגיעות רבות בשריר ושלד בזמן קצר.

הקדמה: שילוב כלי עזר דיגיטליים תוך-ניתוחיים נועד לשפר את העבודה היום-יומית בחדר הניתוח על ידי שיפור התקשורת בין אנשי הצוות, שיפור הבטיחות ויצירת בסיס נתונים למחקר בעתיד.

מטרת המחקר: הערכת ההשפעה של כלי עזר דיגיטלי תוך-ניתוחי על זמן הניתוח הכולל, הסטנדרטיזציה בין מנתחים וכמות השימוש בפלואורוסקופיה.

שיטות: במחקר רטרוספקטיבי זה בדקנו חולים עם שברים פרטוכנטריים שטופלו בשחזור סגור וקיבוע פנימי עם מסמר צפלומדולרי קצר באמצעות מערכתPFNA  ((Proximal Femoral Nail Anti-rotation System). פרוטוקול הניתוח הוצג על מסך ונשלט על ידי דוושת רגל. הנתונים שנאספו כללו את זמן הניתוח הכולל ואת כמות הקרינה שנפלטה ב-millisievert (mSv). החולים סווגו לארבע קבוצות בצורה כרונולוגית על פי רבעונים שנתיים. זמן הפעולה הכולל הושווה לספרות.

תוצאות: השתמשנו במערכת ב-60 ניתוחים, מהם 44 בוצעו על ידי מנתחים צעירים ו-16 על ידי מנתחים ותיקים. זמן ההליך הממוצע היה 59.66 דקות. נצפתה ירידה בזמן הניתוח עבור כלל אוכלוסית המנתחים (ירידה של 2.27 דקות לחודש, p=0.0232, עבור מנתחים ותיקים וירידה של 1.71 דקות לחודש, p=0.0093 עבור מנתחים צעירים). לאחר ביצוע סטנדרטיזציה לא נראה הבדל משמעותי (p=0.201). משך הזמן הממוצע של קבוצה 4, שכללה ניתוחים שבוצעו בתקופה המאוחרת ביותר (n=15) היה 42.37 דקות בלבד – הרבה מתחת לערך המקובל בספרות - 60.62 דקות  .(p=0.00117) במהלך הפרוצדורות נעשה שימוש בפלואורוסקופיה בממוצע של 7.14 mSv, וערך זה לא השתנה באופן משמעותי לאורך המחקר (p=0.414).

מסקנות: הטמעת כלי עזר דיגיטלי תוך-ניתוחי הפחיתה את זמן הניתוח הכולל עבור כלל אוכלוסיית המנתחים, אך לא הביאה לירידה בשימוש בפלואורוסקופיה.

טעויות ברפואה מציבות סיכון מהותי לבריאות הציבור. טעות היא תוצאה גרועה הניתנת לרוב למניעה על ידי הנגשה בזמן של המידע שנעלם מעיני מקבל החלטה. כשל בתקשורת בתוך הצוות אחראי למרבית המקרים של טעות עם נזק למטופל. במאמר זה נסקרת ספרות על אתגרים בהקטנת טעויות באמצעות הטמעת תרבות של הקשבה בתוך הצוות המטפל.

מחסום משמעותי בתקשורת טובה בצוות הוא פחד לדבר. על פי סקרים בארה"ב ובישראל, קרוב לשליש מהצוות העידו על חשש מלדווח על דבר שעלול לסכן חולה. הקושי להתבטא באופן חופשי מונע תיקון כשלים וגורם לשחיקה בעבודה. תקשורת משופרת קשורה להשראה של ביטחון פסיכולוגי בתרבות הארגונית: המנהיג מפגין ענווה, סקרנות והכרת תודה מול דעות של חברי הצוות ודואג שאף אחד לא ייפגע אם יביע רעיון, שאלה, דאגה או ידווח על טעות. הכשרת זוטרים ובכירים עם מתן כלים לשיפור התקשורת בתוך הצוות עשויה להועיל וניתנת לביצוע דרך סדנה מבוססת סימולציה.

אתגר של הקשבה למניעת אסונות נלמד בדרך טרגית בסוכנות החלל האמריקאית, וגם בישראל – עם היוודע היקף ההתעלמות מן ההתרעות לפני מתקפת ה-7 באוקטובר 2023.   

הקשבה מכבדת היא מפתח חיוני לשיתוף פעולה והצלחה בחברה בכלל ובארגוני בריאות בפרט.

אדרנולויקודיסטרופיה היא מחלה גנטית בעלת פנוטיפ משתנה, ובה הפגיעה במוח אינה ניתנת לניבוי. כלי הבינה המלאכותית "קונצנזוס" (Consensus) מאומן על מאמרים מדעיים ומבוסס על מודל השפה צ'אט GPT (ChatGPT). פרשת מטופל מורכב עם אדרנולויקודיסטרופיה שימשה לבחינת היכולת של "קונצנזוס" לבצע סקירת ספרות יסודית במידה שווה לזו של חוקרים ורופאים מנוסים.

במאמר זה מובאת פרשת חולה, אישה בת 83 שנים עם דיסליפידמיה, הלוקה במחלת כלי דם היקפית ובליקמיה מיאלואידית כרונית.

ישראל נמצאת מתחת לממוצע העולמי של תמותה מסרטן הודות לאבחון מוקדם וטיפול מתקדם. למרות זאת, מדי שנה כ-30,000 מטופלים מאובחנים עם סרטן ו-11,000 נפטרים מן המחלה. חלק גדול מהמטופלים מאובחנים בשלב מתקדם של המחלה, כאשר כבר לא ניתן להציע ניתוח מרפא. גילוי והתערבות מוקדמים הוכחו כבעלי חשיבות גדולה ביותר בהפחתת תחלואה ותמותה מסרטן. אולם למרות שימוש קליני במספר מוגבל של טכנולוגיות, הרי שטכנולוגיות לאיתור ממאירות מוקדם ככל הניתן, עד כדי ניבוי ממאירות זמן רב לפני זיהויה הקליני, עדיין קיימות במסגרת פיתוח ומחקרים קליניים בלבד, כשהאתגר העיקרי הוא פיתוח בדיקה בעלת רגישות גבוהה מצד אחד, ומצד שני בעלת סגוליות (ספציפיות) מספקת למניעת בדיקות המשך מיותרות.

בשנים האחרונות, מספר טכניקות לחיזוי ממאירות הבשילו לכדי ניסויים קליניים ראשוניים, ומאמר זה סוקר את המתקדמות שבהן. בין הגישות הבולטות ניתן לציין בדיקת דם לאיתור מוטציות סרטניות או דפוסי מתילציה של דנ"א בזרם הדם, וכן יישום טכנולוגיות של למידת מכונה לחיזוי ממאירות על סמך סקירת תיקים רפואיים ממוחשבים ומעבר על בדיקות דימות.

ישראל נמצאת מתחת לממוצע העולמי של תמותה מסרטן הודות לאבחון מוקדם וטיפול מתקדם. למרות זאת, מדי שנה כ-30,000 מטופלים מאובחנים עם סרטן ו-11,000 נפטרים מן המחלה. חלק גדול מהמטופלים מאובחנים בשלב מתקדם של המחלה, כאשר כבר לא ניתן להציע ניתוח מרפא. גילוי והתערבות מוקדמים הוכחו כבעלי חשיבות גדולה ביותר בהפחתת תחלואה ותמותה מסרטן. אולם למרות שימוש קליני במספר מוגבל של טכנולוגיות, הרי שטכנולוגיות לאיתור ממאירות מוקדם ככל הניתן, עד כדי ניבוי ממאירות זמן רב לפני זיהויה הקליני, עדיין קיימות במסגרת פיתוח ומחקרים קליניים בלבד, כשהאתגר העיקרי הוא פיתוח בדיקה בעלת רגישות גבוהה מצד אחד, ומצד שני בעלת סגוליות (ספציפיות) מספקת למניעת בדיקות המשך מיותרות.

בשנים האחרונות, מספר טכניקות לחיזוי ממאירות הבשילו לכדי ניסויים קליניים ראשוניים, ומאמר זה סוקר את המתקדמות שבהן. בין הגישות הבולטות ניתן לציין בדיקת דם לאיתור מוטציות סרטניות או דפוסי מתילציה של דנ"א בזרם הדם, וכן יישום טכנולוגיות של למידת מכונה לחיזוי ממאירות על סמך סקירת תיקים רפואיים ממוחשבים ומעבר על בדיקות דימות.