תוצאת חיפוש

הטיפול בילדים עם מחלות אונקולוגיות, המטולוגיות והשתלות לשד עצם ניתן תחת קורת גג אחת ברוב המחלקות והיחידות בארץ. השיפור הדרמטי בתוצאות הטיפול בעשורים האחרונים נובע מההבנה הביולוגית של מחלות אלו, שיפור ביכולת האבחון והטיפול שהושג בקבוצות גדולות בינלאומיות שבהן משולבים מדע ביולוגי, התקדמות טכנולוגית ויצירת רישום מסדי נתונים, מחקרים קליניים בטיפול התרופתי וכן בעקבות שיפור בטיפול בקרינה, בניתוח ובטיפול התומך. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי סקירה המצביעים על התקדמות הטיפול בחלק מהמחלות השכיחות בהמטולוגיה ואונקולוגיה ילדים, תוך שימת דגש על בדיקות מולקולריות והשלכותיהן וכן על טיפולים באמצעות תרופות ביולוגיות ואימונותרפיות חדשניות, ומדווח על עבודות הנעשות במחלקות השונות.

הקדמה: אנמיה על שם פנקוני (Fanconi anemia–FA) היא תסמונת גנטית נדירה המאופיינת בשבירות כרומוזומים מוגברת, מומים מולדים, כישלון לשד עצם ונטייה לפתח שאתות ממאירות.  השתלת לשד עצם מתורם (אלוגנאית) היא הטיפול היעיל היחיד לכישלון לשד העצם ולממאירות ההמטולוגית המתפתחים בחולים אלו. בשל רגישות יתר של חולי אנמיה על שם פנקוני לכימותרפיה ולקרינה, כמו גם לביטויים הקליניים של מחלת השתל נגד המאחסן (Graft-Versus-Host Disease – GVHD), השתלות לשד עצם בחולים אלו מאתגרת במיוחד. מאז אמצע שנות התשעים, השתלות לשד עצם בחולים אלו מבוצעות במרכזנו בהתבסס על פרוטוקול הכנה מופחת-עוצמה (Reduced-intensity conditioning regimen) המבוסס על פלודרבין (fludarabine - FLU).

מטרות: סיכום תוצאות השתלות לשד עצם בחולים עם אנמיה על שם פנקוני תוך שימוש בפרוטוקול הכנה מופחת-עוצמה על בסיס FLU במרכז הרפואי הדסה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על איסוף וניתוח נתונים קליניים ומעבדתיים מתיקים רפואיים של חולים.

תוצאות: מיוני 1996 ועד פברואר 2020, 39 חולים עם אנמיה על שם פנקוני עברו 43 השתלות לשד עצם עם פרוטוקול הכנה המבוסס על FLU במרכז הרפואי הדסה. ארבעה חולים נזקקו להשתלה נוספת בשל כישלון ראשוני של קליטת השתל. תשעה מהחולים סבלו מ-GVHD חד, ארבעה מהם בדרגה קשה. שמונה חולים פיתחו GVHD כרוני, מתוכם שניים בדרגת חומרה קשה. סך הכול 33 (85%) מהחולים שרדו ושישה חולים נפטרו, חמישה בסמוך להשתלה ואחד מסיבוכים מאוחרים.

מסקנות: התוצאות שלנו מראות שיעורי הישרדות גבוהים עם שיעורי כישלון קליטת שתל נמוכים ושיעורים סבירים של GVHD.

דיון וסיכום: כיום, לחולים עם אנמיה על שם פנקוני הזקוקים להשתלת לשד עצם יש טיפול יעיל ובטוח תוך שימוש בפרוטוקול הכנה מופחת-עוצמה, עם שיעורי הישרדות גבוהים וסיבוכי השתלה מעטים.

הקדמה: השתלת לשד עצם (ידועה גם בשם מח עצם) היא הטיפול המרפא היחיד עבור מחלות גנטיות מסוימות בקרב ילדים, אך לעתים בשל סיבוכים מסכני חיים של הטיפול או של המחלה הבסיסית יש צורך באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.

מטרות: במאמר זה מאופיינים גורמי הסיכון, התחלואה והתמותה של ילדים עם מחלות גנטיות שעברו השתלת מח עצם ונזקקו לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על איסוף וניתוח נתונים קליניים ומעבדתיים בהסתמך על תיקים רפואיים של ילדים שאושפזו במחלקות השתלות מח עצם וטיפול נמרץ במרכז הרפואי הדסה בירושלים ובמרכז הרפואי רמב״ם בחיפה.

תוצאות: במהלך 15 שנים (2019-2005), בוצעו 463 השתלות לילדים בשל מחלות לא ממאירות, 68 מהם (14%) נזקקו לאשפוז ביחידות לטיפול נמרץ ילדים, 41% מהמטופלים שרדו. עם השנים נצפתה ירידה בתמותה. הגורמים שנמצאו בקשר ישיר לירידה בהישרדות הם: נויטרופניה עמוקה בזמן הקבלה לאשפוז בטיפול נמרץ, הנשמה מלאכותית, תמיכה אינוטרופית ואי ספיקה רב-מערכתית.

סיכום: תוצאות המחקר מצביעות על כך, ששיעור הילדים שעברו השתלת לשד עצם ונזקקו לטיפול ביחידה לטיפול נמרץ היו נמוכים בהשוואה לנתונים הקיימים בספרות המחקר בתחום, וכי שיעור ההישרדות של המטופלים שנזקקו לאשפוז בטיפול נמרץ היו גבוהים באופן יחסי.

אבחנה גנטית של מחלות המטולוגיות מולדות עלולה להיות מורכבת, עקב חפיפה של ההסתמנות הקלינית והמעבדתית בין תסמונות שונות, ובשל העובדה שמחלות מסוימות יכולות להיגרם משינויים במספר רב של גנים. יחד עם זאת, אבחנה גנטית חיונית לקביעה של הטיפול והמעקב המתאים למטופל, וכן לאפשר אבחון של בני משפחה אי תסמיניים, בחירה של תורם להשתלת תאי אב המטופואיטיים ואבחון טרום לידתי. בשנים האחרונות פותחה שיטה של ריצוף מהדור הבא של פאנלים גנטיים. במעבדה שלנו, פאנלים גנטיים משמשים לאבחון של מחלות המטולוגיות שונות כולל כישלונות לשד עצם ואנמיות מולדות, וכן לזיהוי מוטציות נרכשות בלשד העצם. יש חשיבות גבוהה להצלבה בין התוצאות של הבירור הגנטי עם ההתבטאות הקלינית והמעבדתית והאנמנזה המשפחתית, כדי להגיע לאבחנה מדויקת. במאמר זה מודגמת החשיבות של ביצוע בירור גנטי רחב ומהיר לחולים במחלות המטולוגיות מולדות.

דלקת חיתולית אאוזינופילית Eosinophilic fasciitis – EF)) היא מחלה רקמת חיבור נדירה, המאופיינת באודם, בבצקת ובכאב בגפיים, המלווים בהסננה, בעיבוי ובקישיון של העור באזורים הפגועים, וכן בעיבוי ובהסננת תאים לבנים למעטפת השרירים (פאציה) בגפיים. האבחנה מתקבלת בביופסיה עמוקה המדגימה הסננה זו, ובבדיקות המעבדה אופייני למצוא אאוזינופיליה ומדדי דלקת מוגברים. הטיפול הוא במתן קורטיקוסטרואידים (פרדניזון). זהו טיפול יעיל שלאחריו מחלימים רוב החולים, אך ידוע גם על החלמה עצמונית ללא טיפול.

מובאת במאמרנו פרשת חולה, נער בן 17 שנים שפיתח דלקת חיתולית אאוזינופילית כשנתיים לאחר השתלת לשד עצם (Bone marrow), ומפורטת סקירת ספרות אודות מחלה זו.

רדגונד עאמר, רן דויד, שלמה דותן

מחלקת עיניים, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים

ליקמיה לימפובלסטית חדה מסוג תאיT  היא מחלת דם ממארת, הנוטה לערב איברים מחוץ ללשד העצם, ובכללם  את העיניים. הסננת עצבי הראייה נדירה יחסית.

במאמרנו, מדווח על פרשת חולה, גבר בן 25 שנים, שהיה בהפוגה מלאה לאחר טיפול בליקמיה לימפובלסטית חדה מסוג תאיT . הוא התקבל למחלקתנו עם תמונה קלינית של הסננה דו צדדית של עצבי הראייה כסימן ראשון להישנות המחלה מחוץ ללשד העצם.

החולה טופל בדחיפות ברדיותרפיה ובדקסמטאזון מערכתי. בתקופת המעקב שלאחר מכן, נצפתה ספיגה הדרגתית של בצקת עצבי הראיה בשתי העיניים יחד עם שיפור ניכר בחדות הראייה בעין ימין. אולם שבועות אחדים לאחר מכן חלה נסיגה והמחלה התפרצה במלוא עוצמתה. הוחל טיפול בכימותרפיה בשנית, אך חל סיבוך של תסמונת פירוק השאת (Tumor) ואלח דם, שבעקבותיו החולה נפטר.

הערכה יסודית של העיניים חיונית בחולים עם מחלות המטולוגיות ממאירות – היא מאפשרת לאבחן מעורבות של העיניים כתוצאה מהסננה ממארת, הפרעות המטולוגיות אחרות או סיבוך של הטיפול המערכתי.

חנן מוניץ

שירותי בריאות כללית

קלוזפין היא תרופה הניתנת כטיפול משנת 1975. לאחר תקופה שבה הוצאה התרופה מטיפול עקב דיכוי השורה הלבנה בלשד העצם, התברר שיש לה השפעה חיובית על חולים הלוקים בסכיזופרניה אשר לא הגיבו לשתי תרופות נוגדות פסיכוזה. אלו חולים במצב כרוני עם נכות קשה, אשפוזים נשנים ולעיתים אף אשפוז כרוני. לתרופה השפעות ייחודיות: נוגדות תוקפנות, נוגדות אובדנות ומשפיעות על הסימנים השליליים בסכיזופרניה. לתרופה השפעות לוואי קשות במיוחד: דיכוי השורה הלבנה של לשד העצם, השפעה ישירה על שריר הלב ועל הולכת הלב, וחסימת מעיים, ובנוסף גורמת התרופה להשמנה ולהתפתחות סוכרת. כל השפעות הלוואי הקשות הללו מחייבות ניטור אינטנסיבי אחר החולים המטופלים בתרופה.

בניגוד למקובל, אין בישראל אפשרות לבדיקת רמת התרופה בדם, דבר הפוגם ביעילות הטיפול. במאמר נמנות מספר סיבות לאי הטיפול בתרופה כפרופיל השפעות הלוואי, הנטייה לנסות תרופות חדישות יותר, הדרישות לניטור השפעות הלוואי, והצורך להמתין לעיתים עד שנה כדי לראות תוצאות הטיפול.

מורסי חשאן, אופיר צ'יצ'יק, רון ארבל, גיא מורג

המחלקה לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

נגעי סחוס מבודדים של הברך מהווים גורם נפוץ לכאבים ולתסמינים נוספים, ונוצרים על פי רוב בעקבות פגיעות חבלה. יכולת הריפוי העצמוני (הספונטני) של רקמת הסחוס במפרק מוגבלת ביותר, ובחלוף הזמן – מובילים נגעי הסחוס המבודדים לניוון מוקדם ולאוסטאורתריטיס בתר חבלתית (Post traumatic).

הגישות הניתוחיות בנגעי סחוס מבודדים מסווגות לשלוש קבוצות עיקריות: הטריית הנגע, שיטות לגירוי לשד העצם התת סחוסית ושיטות ההשתלה השונות. הטריית הנגע גורמת להטבה חלקית וזמנית בלבד, בעוד שהשיטות לגירוי העצם התת סחוסית הן פשוטות, קלות לביצוע ועלותן נמוכה. בין שיטות ההשתלה נמנות טכניקות מורכבות המשלבות כירורגיה מתקדמת וטכנולוגיות חדישות של הנדסת רקמות.

עבודות רבות נערכו במטרה לאמוד את יעילות שיטות הטיפול השונות ולערוך השוואה ביניהן. מתוצאות העבודות ניתן ללמוד כין אין יתרון בולט וחד משמעי לאחת השיטות, מצויים יתרונות יחסיים לשיטות מסוימות על פני אחרות, בהתאם לגודל הנגע ולמאפייני החולה. למרות זאת, מבין אפשרויות הטיפול הקיימות היום, לא נמצאה שיטת טיפול המצליחה ליצור רקמת סחוס היאליני בצורה עקבית.

כדי לשפר את הטיפולים הקיימים ובניסיון למצוא שיטות טיפול חדשות, חלה בשנים האחרונות התפתחות במדע העוסק בתאי גזע מזנכימיים בחומרי הפיגום ובגורמי הגדילה השונים. עם זאת, דרושות עדיין עבודות השוואתיות נוספות ועבודות המלמדות על תוצאות – בעיקר ארוכות טווח – של שיטות הטיפול החדשות.

ניר פלד, דוד שטרית, דניאל בן דיין, מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון,  פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דלקת סימפונונים חסימתית (Bronchiolitis obliterans syndrome; להלן דס"ח) היא אחד מגורמי התחלואה והתמותה העיקריים בקרב מושתלי ריאה ולשד-עצם. כשבעים-וחמישה אחוזים (75%) מקרב מושתלי הריאה וכ- 14% מקרב מושתלי לשד-עצם לוקים בדס"ח תוך 3-5 שנים ממועד ההשתלה.

המחלה גורמת לירידה הדרגתית באיכות-החיים ולשיעור תמותה גבוה מאוד של 65% תוך 3 שנים בשל אי-ספיקת נשימה. תיסמונת דס”ח נחשבה עד לאחרונה כתהליך בלתי הפיך, אך לאחרונה פורסמו מספר עבודות קליניות שדווח בהן על שיפור בתיפקודי הנשימה כתגובה לטיפול במאקרולידים ובעיקר באזיתרומיצין. מתוך כך, בחרנו להציג פריצת דרך זו מעל דפי עיתון 'הרפואה' ולסקור את תסמיני המחלה, דרכי האיבחון, המאפיינים ההיסטולוגיים ודרכי הטיפול בלוקים בדס”ח.

דינה מיטס¹, יצחק בן בסט²

¹המח’ למחקר ואקדמיה, "מכבי שירותי בריאות", הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי שיבא תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בעשור האחרון חלו התפתחויות בעלות משמעות רבה בנושא השתלות של לשד עצם ובעקבותיהן הסתמנה מגמת עלייה ניכרת ביישום טכנולוגיה זו. מדובר בשיפור רמת הבטיחות של ההשתלה, ובהרחבת מאגר התורמים הפוטנציאלים: בנוסף לבני מישפחה תואמים ניתן לבצע השתלת לשד עצם גם של תורמים שאינם בני מישפחה, או של בני מישפחה שהתאמתם חלקית בלבד, וכן מדם טבורי אשר נשמר בבנקי דם ייעודיים.

במקביל התפתחה ההבנה שבמחלות ממאירות תפקידה העיקרי של השתלה מתורם, טמון בתקיפה חיסונית של תאי הסרטן על-ידי תאי המערכת החיסונית של התורם הכלולים בשתל. השגת מטרה זאת אינה מחייבת את השמדתם המלאה של תאי לשד העצם העצמיים של המושתל. לכן, ניתן להכין את החולה לקראת ההשתלה בעזרת תרופות במינון מופחת, ועל-ידי כך להגדיל את בטיחות ההשתלה.

פיתוח זה הביא להרחבה ניכרת של אוכלוסיית החולים אשר מוצע להם הטיפול בהשתלה, ובכללם:

א. בני גיל גבוה יותר: חולים שבעבר לא נמנו בין המועמדים להשתלה מתורם בשל שיעור תמותה גבוה מאוד, הקשור בגילם, כתגובה להריסתו המלאה של לשד העצם;

ב. חולים שלא היה במישפחתם תורם מתאים.

במאמר נסקרות התפתחויות אלה. כמו כן נידונות ההוריות להשתלה כטיפול במחלות הממאירות השכיחות, לאור ערכה הקליני במצבים הללו בכלל, ולאור אמצעי טיפול אחרים בפרט.

בסקירה מפורטים הסיכונים האפשריים הכרוכים ביישום טכנולוגיה זו, בהוריות שאינן מוכחות עדיין. הזכרתן חשובה במיוחד לאור העובדה ששיעור ההשתלות בישראל, הן העצמיות ועוד יותר השתלות מתורם, גבוה באורח ניכר בהשוואה לשיעורן במדינות מערביות.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הגילויים התכופים המתפרסמים לאחרונה על תאי הגזע (stem cells) מעוררים התרגשות של ממש. דורות שלמים התחנכו על העקרונות הקלאסיים של הביולוגיה ההתפתחותית, לפיהם ייעודם של תאים נקבע ונחתם בשלבים עובריים מוקדמים. על פי גישה מסורתית זו, תאים מוגבלים לרקמות ולאברי המוצא שלהם; לדוגמה, תאי גזע המאטופויאטיים הממוקמים בלשד-העצם, הם המקור לתאי דם שונים, אולם תאי גזע אותרו גם במעי, בבלוטות הרבייה, בעור ואף במוח. כיום מתברר והולך, שתאים בוגרים יכולים להיות מתוכנתים מחדש ולבטא גנים האופייניים למיגוון תאים שונים בתכלית שעברו התמיינות (differentiation) בכל אחת משורות התאים (lineage) העובריות: האנדודרמית, המזודרמית והאקטודרמית. התנאי ההכרחי ל"שינוי זהותו" של תא הגזע, הוא נדידתו לריקמת היעד הזרה, שם הוא קולט אותות כימיים ועובר התמרה לזהות תאית חדשה. גמישות (plasticity) מפתיעה זו של תאים בוגרים משמעותה, שגם לאחר התמיינותם, עשויים תאים מסויימים לשנות את ייעודם. בסקירה זו, מובאות דוגמאות אחדות להדגמת המהפך הבלתי-צפוי בזהותם של תאים.

Hemophagocytic Syndrome

I. Morag, M. Goldman, T. Bistrizer, C. Kaplinsky

Pediatric Division, Assaf Harofeh Medical Center, Zerifin and Pediatric Hematology-Oncology Dept., Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Hemophagocytic syndrome is a rare, fulminant disease characterized by generalized histiocytic proliferation associated with phagocytosis of erythrocytes, platelets, and to a lesser extent, of white blood cells. We report a 2-year-old boy admitted with high fever and irritability, with a rash, marked hepatomegaly and generalized lymphadenopathy. Liver function tests were abnormal and there was thrombocytopenia and hyperlipidemia. Bone marrow aspiration revealed hemophagocytosis. Despite intensive treatment with steroids, intravenous immunoglobulin and cytotoxic drugs, he died within 10 weeks.

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

Haim Ben-Ami, Yehuda Edoute

Medical Dept. C, Rambam Medical Center and Bruce Rappaport Faculty of Medicine, The Technion, Haifa

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is a rare, acquired disorder of blood cells which originate from an abnormal hematopoietic stem cell. The condition is characterized by nocturnal hemoglobinuria, chronic hemolytic anemia, and thrombosis. We describe a 60-year-old woman with PNH admitted with abdominal pain and jaundice, who had dark urine on arising after a night's sleep. The diagnosis was established by the typical clinical story and a positive Ham test. She was successfully treated with Halotestin and folic acid. Although PNH is rare, it should be considered in the differential diagnosis of hemolytic anemia. Early diagnosis and treatment are important.