תוצאת חיפוש

הקדמה: המודעות והדיווחים על השכיחות של אלרגיה למזון במדינות מערביות נמצאים במגמת עלייה בעשורים האחרונים. אלרגיה למזון מלווה בסיכון לתגובות אנפילקטיות שעלולות להיות קטלניות, במגבלות תזונתיות, ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בשנים האחרונות פותחו טיפולים באלרגיה למזון המבוססים על חשיפה הדרגתית.

מטרת המחקר: לבחון את היעילות והבטיחות של טיפול באלרגיה למזון במרכז הרפואי שמיר לאורך עשור.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי אשר עקב אחר מטופלים שסיימו טיפול באלרגיה לחלב, ביצה, בוטנים, שומשום ואגוזים בצריכה מלאה או חלקית או שנכשלו בטיפול במרכז שמיר בין אפריל 2010 לדצמבר 2020.

תוצאות: סך הכול היו 1,519 מטופלים שהשלימו 1,704 טיפולי אימונותרפיה למזון (OIT), בגיל חציוני של 7.4 שנים (טווח 3.7-36.5 שנים) במהלך תקופה זו. מתוכם, 61% היו זכרים, ל- 65.5% הייתה רגישות לקרדית אבק הבית, ו-48.7% סבלו מגנחת (אסתמה). המזונות שטופלו היו חלב (n=862, 50.6%), בוטנים (n=361, 21.2%), אגוזים (n=275, 25.6%), שומשום (n=131, 7.7%), וביצה (n=75, 4.4%). תגובות שטופלו באדרנלין אירעו ב-335 טיפולים (19.7%) בשבוע הראשון לטיפול במכון, וב-203 (11.9%) במהלך הטיפול הביתי. סך הכול 1,228 טיפולים (72.1%) הסתיימו בסטטוס של צריכה מלאה, 306 (18%) הסתיימו בצריכה חלקית, ו- 170 (10%) נכשלו. גורם הסיכון המשמעותי ביותר לכישלון טיפולי בעיבוד רב משתנים היה טיפול בחלב (OR=2.9, p<0.001). גורמים נוספים שניבאו כישלון בטיפול היו רקע של גנחת (p=0.02), תבחין עורי גדול יותר למזון המטופל בתחילת הטיפול (p=0.02), מינון התחלתי נמוך יותר (p=0.01), ותגובה שטופלה באדרנלין בשבוע הראשון לטיפול במכון (p=0.005), או במהלך סבבי הטיפול הביתי (p<0.001). השוואה בין טיפולים בחלב לטיפולים במזונות אחרים העלתה הבדלים משמעותיים בין הקבוצות. השכיחות של גנחת בקרב מטופלי חלב הייתה גבוהה יותר. כמו כן, מטופלים אלה סבלו יותר מתגובות אנפילקטיות, ומתגובות שטופלו באדרנלין בשל חשיפות אקראיות בעבר, וסבלו מיותר תגובות מסוג זה גם במהלך הטיפול עצמו בעת עליות המינון במכון ובעת הטיפול הביתי p<0.001) עבור כל המשתנים).

דיון ומסקנות: היעילות של טיפול באלרגיה למזון היא גבוהה. עם זאת, במהלך הטיפול נדרשת היענות למגבלות הכרוכות בנטילת המנה בבית. בנוסף, הטיפול כרוך בתגובות, כולל תגובות ביתיות שעלולות להצריך טיפול באדרנלין. אלרגיה לחלב גורמת לתגובות קשות יותר הן לפני הטיפול והן במהלכו, ושיעורי ההצלחה של הטיפול בה נמוכים יותר. חשוב לקיים דיון עם כל מטופל על יעילות, ובטיחות הטפול, וכן על האתגרים הצפויים בטיפול עצמו, ולבחון את התאמתו לטיפול.

הטיפולים בחולי סרטן כליה ((renal cell carcinoma – RCC המאובחן בשלב גרורתי עברו שינויים משמעותיים עם אישורן של תרופות אימונותרפיות מסוג (ICI) immune checkpoint inhibitors, כגון ניבולומאב, איפילימומאב ופמברוליזומאב לטיפול בחולים אלה. בפרשת החולה המוצגת כאן, אנו מדווחים על חולה בן 52 שנים ללא מחלות כרוניות, עם רקע של עישון 30 שנות קופסה, שאובחן עם  RCC גרורתי מסוג תאים בהירים ((clear cell carcinoma ועם קשריות לימפה מוגדלות במיצר,  גוש בצפק, ופיזור גרורתי דו צדדי בריאות, המקבל טיפול מערכתי ב-ICI. הטיפול כלל תחילה משלב של ניבולומאב ואיפילימומאב ואחריו ניבולומאב לבד כטיפול המשך עד דצמבר 2021. החולה הגיב תגובה טובה לטיפול עד היעלמות כמעט מוחלטת של הגרורות וללא השפעות לוואי. כשלושה-עשר חודשים לאחר תחילת הטיפול ולנוכח תגובה טובה לטיפול, עבר החולה כריתת כליה בגישה לפרוסקופית. מהלך בתר ניתוחי היה תקין, והמטופל שוחרר לביתו ביום השלישי לאחר הניתוח. בבדיקת פרפרט הניתוח נמצאה כליה ימנית ללא שייר שאת (tumor), אזורים של רקמת חיבור, סימני דלקת ונמק. בדצמבר 2021 (כ-23  חודשים מהתחלת הטיפול באימונותרפיה) החולה היה ללא עדות למחלה שאתית.

פרשת חולה זו היא דוגמה לגישת טיפול ב- RCCגרורתי הכוללת כריתת כליה לאחר טיפול מערכתי ב-ICI, ותוך כדי טיפול המשך ב-ICI. התגובה של החולה לניבולומאב ואיפילימומאב תואמת את המידע הקיים מהשנים האחרונות, המצביע על יעילות רבה של משלב זה בקו ראשון של טיפול ב-RCC  גרורתי. נכון להיום, פורסמו מעט מחקרים רטרוספקטיביים המצביעים על יתרון טיפולי בכריתת כליה לאחר טיפול ICI (deferred nephrectomy), זאת לעומת הגישה הגורסת שיש להתחיל בניתוח ואחריו לטפל ב-ICI, או הגישה שעל פיה יש לטפל ב-ICI בלבד ללא ניתוח לכריתת הכליה. דרושות תוצאות נוספות ממחקרים אקראיים פרוספקטיביים על מנת להבהיר את התפקיד של כריתת כליה לאחר טיפול ב-ICI בחולים עםRCC  גרורתי. שני מחקרי שלב שלישי ORDIC-SUN)   ו-PROBE) הנמצאים כרגע בשלב גיוס חולים, בודקים סוגיה זו, ותוצאותיהם צפויות בעוד מספר שנים.