תוצאת חיפוש

הקדמה: ”בריאות דיגיטלית“ כוללת מגוון שירותי בריאות המועברים באמצעים טכנולוגיים כדוגמת: הזמנת תור, שיחה עם רופא, צפייה במידע אישי ועוד. הפנייה לשירותים דיגיטליים במרפאות של שירותי בריאות כללית במגזר הבדואי נמוכה בהשוואה למגזר הכללי.

מטרות: לבחון את מאפייני השימוש בשירותים דיגיטליים, את מאפייני הצרכנים ואת החסמים לשימוש בקרב מטופלים מהמגזר הבדואי במרפאת 'שגב שלום' של שירותי בריאות כללית.

שיטות מחקר: מחקר חתך שבוצע בקרב מבקרים במרפאת 'שגב שלום' של שירותי בריאות כללית בגילאי 65-18 שנים בתקופה: 17.05.2023 עד 31.05.2023. מבוטחי המרפאה שייכים למגזר הבדואי ובעלי רמה סוציו-אקונומית נמוכה. כ 50% ממבוטחי המרפאה מתגוררים בפזורה מסביב ליישוב שגב שלום. המבקרים רואיינו באמצעות שאלון מחקר מובנה שפותח במחקר קודם של מכון ברוקדייל שבדק שימוש וחסמי שימוש בשירותי בריאות מרחוק בקרב האוכלוסייה הערבית בישראל.

תוצאות: רואיינו 196 מבקרים במרפאה, מהם %37.3 גברים, בגיל ממוצע 34.5±11.2, ושיעור של %58 מהם מתגוררים ביישוב קבע. שיעור של כ-%44 מהמשיבים אינם מזמינים תור מראש לרופא במרפאה, אלא מגיעים למרפאה כשצריך, %38.8 מזמינים תור באמצעות שיחה טלפונית עם המרפאה ורק %16.8 מזמינים תור באמצעות שירותים דיגיטליים. הסיבה העיקרית לאי פנייה לשירותים דיגיטליים (80.5% מהמשיבים) הייתה אי ידיעה כיצד להשתמש בשירות. במודל תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית לניבוי מטופלים שלא יקבעו תור מראש לרופא, נמצא כי הגורמים המשפיעים הם: מגדר (גברים) (OR=1.92, (p=0.04 , גיל בשנים (OR=1.03, p=0.01), הסכמה במידה מועטה/ מועטה מאוד שניתן לקבל שירות מהיר באמצעים דיגיטליים (OR=2.24, p=0.02) ובעלות על טלפון חכם (OR=0.08, p=0.02).

מסקנות וסיכום: בקרב אוכלוסיית המחקר עלו אי מודעות לשירותים דיגיטליים וחוסר בידע להפעלתו. יש לפעול להעלאת המודעות והידע במגוון דרכים ברמת המרפאה, ברמת היישוב וברמת המגזר.

דלקת ושט אאוזינופילית (Eosinophilic Esophagitis) היא מחלה דלקתית כרונית של הוושט, אשר מתווכת על ידי תאי Th2. מחלה זו יכולה להתחיל בכל גיל, החל מהילדות ועד לגילאים המבוגרים.

הפתוגנזה של המחלה איננה מובנת במלואה, אך ככל הנראה היא מורכבת מאינטראקציה משולבת בין גורמים תורשתיים לסביבתיים.

במרוצת השנים, הפכה דלקת ושט אאוזינופילית למחלה שאבחונה גובר והולך בהקשר של תסמינים בוושט. כיום, היא נחשבת לגורם השני בשכיחותו לאסופגיטיס כרונית ולפרע בליעה (דיספגיה) באוכלוסיית המבוגרים והמתבגרים (אחרי GERD שהוא הגורם המוביל ברשימה).

סימן ההיכר של המחלה הוא נוכחות אאוזינופילים ברירית הוושט (> 15 אאוזינופילים/HPF אחד). מבחינה קלינית, דלקת ושט אאוזינופילית מתאפיינת בתסמינים של תפקוד ושטי לקוי, החל מפרע בליעה קל ועד לסיבוכים המופיעים בשלב מאוחר יותר וכוללים היתקעות גוש מזון בוושט – מצב המצריך לרוב התערבות אנדוסקופית דחופה להוצאתו. הסיבוכים הללו מתרחשים כתוצאה מתהליך תיקון רקמות לקוי של הוושט המודלקת, הכולל שינויים היסטולוגיים של לייפת (פיברוזיס), שגשוג כלי דם, והיפרטרופיה של השריר החלק.  בשל המהלך הפרוגרסיבי של המחלה, הטיפול בה מחייב אסטרטגיה ניהולית וטיפולית צמודה וארוכת טווח. יש כיום מגוון של חלופות טיפול עבור הלוקים במחלה כתלות בדרגתה וחומרתה, החל מטיפול בתזונה, המשך בטיפולים תרופתיים וכלה בהרחבות ושט במידת הצורך.

תסחיף ריאתי[1] הוא מצב שכיח בעל פוטנציאל לסיבוכים מסכני חיים, המתבטא בהיווצרות קרישי דם במערכת הריאות הגורמים ללחץ ריאתי מוגבר ולעומס על מדורי הלב הימניים.

בין הממצאים האופייניים שניתן למצוא בתרשים אק"ג בחולים עם תסחיף ריאתי הם סינוס טכיקרדיה, חסם צרור הולכה ימני (RBBB) ושינויים בקטע ST-T בחיבורי בית החזה הימניים. חסם מלא של מערכת ההולכה הפרוזדורית-חדרית או ברדיקרדיה על סוגיה הם נדירים.

בפרשת החולה במאמרנו, אנו מדווחים על אישה בת 81 שנים שהסתמנה עם תסחיף ריאתי חד ועדות לחסם מלא של מערכת ההולכה הפרוזדורית-חדרית, אשר התברר כהפיך לאחר טיפול נאות בנוגדי קרישה.

הקדמה: שיחות מוקדמות בנוגע למטרות טיפוליות בחולים עם סרטן מתקדם נמצאו קשורות לקבלת טיפול פחות אגרסיבי לקראת סוף החיים ולאיכות חיים טובה יותר בסמוך למוות. על אף זאת, שיחות אלו בין אונקולוגים למטופליהם לא תמיד מתקיימות.

מטרות: בחינת גישתם של אונקולוגים בישראל בנוגע לשיחות סוף חיים והנחיות רפואיות מקדימות וזיהוי חסמים המקשים עליהם לדון בנושאים אלו עם מטופליהם.

שיטות מחקר: במחקר נכללו רופאים אונקולוגים מבתי חולים בישראל אשר נתבקשו למלא שאלון במטרה להעריך חסמים לשיחות סוף חיים בין רופאים למטופלים. כלי המחקר ניבנה על בסיס שאלון מחקר קנדי שנבדק בקרב רופאים בבתי חולים בקנדה והותאם למחקרנו, המשתתפים התבקשו לדרג את חשיבות החסמים השונים.

תוצאות: השאלונים מולאו על ידי 84 רופאים. מרבית המשיבים (97%) סברו כי חשוב לנהל שיחות בנוגע למטרות הטיפול עם המטופלים ו-67% סברו כי חשוב להחתים את המטופל על טפסי הנחיות רפואיות מקדימות. המשתתפים דירגו את קבוצת החסמים הקשורים למטופל ולמשפחתו כחסמים המשמעותיים ביותר. מתוכם, החשובים ביותר היו קושי של המטופל וקושי של משפחתו לקבל את הפרוגנוזה הקשה של המטופל, אלו דורגו כחשובים על ידי 90% ו-78% מהמשתתפים, בהתאמה. בנוסף, קושי של המטופל להבין את המגבלות והסיבוכים בטיפול מאריך חיים דורג על ידי 81% מהמשיבים כמחסום חשוב. חסמים הקשורים לרופא המטפל ולמערכת הרפואית דורגו כחשובים פחות, אך מתוכם, מחסור בזמן והרצון לשמור על תקוות המטופל קיבלו גם הם ציון גבוה יחסית, 80% ו-74%, בהתאמה.

מסקנות: אונקולוגים דירגו חסמים הקשורים למטופל ולמשפחתו כחשובים ביותר לדיון בנושא סוף חיים. גם מחסור בזמן ורצון לשמור על התקווה נמצאו כמחסומים חשובים יחסית.

דיון: דרושה עבודה נוספת כדי להעריך גם את תפיסתו של המטופל והעדפותיו, ולפתח דרכים להתמודדות עם המחסומים.

דום לב הוא הסיבה השכיחה ביותר לתמותה במדינות המערב ומציב בעיה בריאותית רחבת היקף בבריאות הציבור [2,1]. על פי הערכות שונות, מדי שנה לוקים כ-700 אלף בני אדם בצפון אמריקה ובאירופה בדום לב מחוץ לבית החולים, אך רק כ-10% מהם שורדים [4,3]. השגת שיעורי הישרדות גבוהים יותר תלויה בביצוע החייאה מוצלחת על ידי עוברי אורח הנוכחים במקום האירוע ו/או גישה מהירה לדפיברילטור.

מתן מורפיום שדרתי בזמן אלחוש על הציר-העצבי המרכזי (שדרתי ועל קשיתי – epidural) הוא אמת המידה לשיכוך כאב לאחר לידה בניתוח לחיתוך הדופן. כאשר קיימת הוריית נגד למתן שכזה או שאיננו הולם, המעבר למתן נוגדי-כאב מערכתיים מעלה את שכיחות השפעות הלוואי והסיכונים ליולדת ולילוד היונק. יתרה מכך, שיכוך כאב מערכתי הוא לרוב בלתי מספק.

השימוש הקליני הנרחב בדימות על-שמע פילס דרך לשימוש בחסמים עצביים אזוריים, בייחוד בדמות הרדמה אזורית במישורי שריר באזור הבטן. החסם המרכזי שנחקר לגבי השימוש בו כשיכוך כאב ללידה בחיתוך הדופן הוא חסם מישור שריר הבטן הרוחבי (TAP). יעילותו הוכחה כתוספת לשיכוך כאב שגרתי של אלחוש על הציר-העצבי המרכזי בלידה בחיתוך הדופן, אך לא נצפה כל יתרון בהשוואה למורפיום שדרתי.

חסמים עצביים אחרים, חדשניים יותר, נחקרים והשימוש בהם מתרחב. חלקם כבר מראים ניצני הבטחה של יעילות טובה יותר ביחס לחסם TAP. בקבוצה זו כלולים: חסמי עצב הכסל-מפשעה ועצב הכסל-תת-הבטן (*II-IH); משפחת חסמי שריר המותניים המרובע (QL); ו-חסם (שרירים) זוקפי הגב (**ESP). במאמר סקירה זה נדון בדרך ובהוריות לביצועם, ונעריך את שימושיותם בהקשר של שיכוך כאב בלידה בחיתוך הדופן.

הקדמה: יישום הסטנדרטים לקבלת האקרדיטציה נועד לשפר את איכות ובטיחות הטיפול. הצטרפות לתהליך הציפה דילמה לגבי מידת התועלת באקרדיטציה ביחס להשקעה בהשגתה. בחינת עמדות מנהיגי התהליך יכולה לשקף את השפעות התהליך על תהליכי בית-החולים ועל עובדיו.

מטרות: הערכת השפעות תהליך האקרדיטציה מבחינת הישגים תועלות וחסמים, מנקודת מבטם של מנהיגי האקרדיטציה בבית חולים בהשוואה לצוות עובדי בית החולים.

שיטות: נערך סקר בקרב שתי קבוצות: הקבוצה הראשונה, 'מנהיגי התהליך' כללה 35 משתתפים שהובילו את האקרדיטציה (חברי ועדת ההיגוי, ראשי 15 הפרקים והנהלת בית-החולים) ו-71 משתתפים מהמטה המורחב (רופאים בכירים, אחיות ואנשי אדמיניסטרציה). הקבוצה השנייה כללה 564 עובדי בית החולים מהמגזרים הרפואי, הסיעודי, מקצועות הבריאות, ומינהל ומשק.

כלי המחקר: כלל 46 היגדים בחמישה תחומים – תרומת ותועלת התהליך, חסרונות, חסמים, מנהיגות והובלה.

תוצאות: כל המשיבים לסקר תפסו את התהליך כמנוף לביצוע שינויים משמעותיים בכל רמות הארגון. הסכמה בשיעורים גבוהים במיוחד הייתה לתרומת התהליך ברמה האַפקטיבית – מורל גבוה, תחושת הישג וגאוות יחידה, שיפור התקשורת, שיתוף פעולה ולכידות חברתית. חסרונות התהליך ובהם העלות הכספית, הבירוקרטיה, עודף ניירת, ועומס עבודה נוקדו נמוך יחסית. יתרונות התהליך דורגו גבוה בשתי הקבוצות, ובקבוצת מנהיגי האקרדיטציה דורגה תרומת התהליך לכלל הארגון ולפרט דירוג שהיה גבוה יותר באופן משמעותי. שאר עובדי בית החולים דירגו גבוה יותר באופן משמעותי את תרומת התהליך למחלקה ויכולתו לקדם הישגים שלא הושגו בעבר.

מסקנות: הסקר הציף שיח ארגוני שצמצם את ההתנגדות לתהליך השינוי. מיקוד בסוגיות נבחרות גישר בין המנהלים ועובדי השטח למציאת פתרונות יעילים.

דיון וסיכום: לקידום תהליכים חוצי ארגון דרושה מנהיגות ותוכנית אסטרטגית מגובשת להטמעת התהליך. הרווחים המשניים מתהליך חוצה ארגון דוגמת האקרדיטציה, מתבטאים בתחושת לכידות, שיתוף פעולה, גאוות יחידה ומורל גבוה של צוות.

רקע: מחלת הסוכרת נמצאת במגמת עלייה בעולם ויש לכך השלכה רפואית וכלכלית משמעותית (20% מכלל ההוצאה הלאומית השנתית לבריאות). אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת היא 'רגל סוכרתית', המתבטאת בנירופתיה ומחלת כלי דם היקפית, שבעטיים עלולים להתפתח כיבים בכפות הרגליים עד צורך בקטיעה. שיעורי התחלואה והתמותה בחולי סוכרת שעברו קטיעה גבוהים יותר בהשוואה לשאר חולי הסוכרת, וב-85% מהחולים קדם לקטיעה כיב מסוכרת ("סוכרתי") שניתן היה למנוע בעזרת הדרכת החולה לטיפול עצמי בכף הרגל וזיהוי מוקדם. אומדן שיטתי על ידי הצוות המטפל, התערבות והדרכת המטופל, עשויים להפחית היארעות כיבים בכף הרגל וקטיעות הגפיים התחתונים בשיעור של עד 45%.

מטרה: זיהוי חסמים בקרב הצוות הרפואי בבדיקת חולי סכרת, לאיתור כיב בכף הרגל. תכנון וביצוע התערבות להסרת החסמים ומעקב אחרי תוצאות ההתערבות בשיפור ביצוע הבדיקה הרפואית ותעודה ופיתוח דגם להתמודדות עם חסמים בבדיקת חולים הלוקים בתחלואה מורכבת.

שיטה: מיפוי החסמים ופתרונות מוצעים, דרוג משקלם היחסי ומידת המיתאם ביניהם באמצעות קבוצת מיקוד.

תוצאות: במיפוי משקלם היחסי של החסמים, נמצא שמשקלו של החסם המקצועי היה הגבוה ביותר ואחריו החסם המדיני והחסמים המנהלי והחינוכי.

דיון: זיהוי החסמים הוא תנאי הכרחי להסרתם. התאמת פיתרון מותאם, קביעת מדיניות ברורה, הכוונה ושיתוף פעולה של צוות רב מקצועי, הגדרת אומדן רגל של חולה סוכרת כ"מדד איכות" מחייב, ועריכת בקרות תקופתיות אחר ביצוע האומדן, מאפשרים תרגום מדיניות הארגון למדדים ברי ביצוע.

מסקנות: זיהוי חסמים בתהליכי מדידה של מדדים רפואיים ופתרונם, עשויים להניב שיפור בהיקף המדידה ובטיבו ולהשליך גם על התוצאים הרפואיים. דגם מיפוי ודרוג להסרת חסמים הביא להירתמות אנשי צוות לשיפור תהליכים וקידום תקשורת בארגון. מוצע להעמיק את העיסוק בפיתרון חסמים כחלק מתחייב מתהליכי שיפור איכות.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר^3,4, גל דובנוב-רז^1,5, ענת אחירון ^5,6

¹בית החולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגיט, ⁴אילן – מרכז הספורט לנכים,  ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁶המרכז לטרשת נפוצה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בסקירה זו, אנו מדווחים על השפעותיה של פעילות גופנית בקרב חולי טרשת נפוצה, ומביאים המלצות בהקשר זה. בנוסף, נסקרים במאמר זה גורמים המעודדים או המהווים חסם לביצוע פעילות גופנית. אחת המטרות העיקריות של שיקום אנשים הלוקים בטרשת נפוצה היא העלאת רמת פעילותם ועצמאותם על רקע של נכות נירולוגית מתקדמת. אימון גופני מהווה מרכיב מרכזי בתהליך השיקום, אך השימוש בו בקרב חולי טרשת נפוצה היה נתון במחלוקת במשך שנים רבות. קיימת עדות מובהקת כיום לכך שלאימון סבולת לב-ריאה בקרב אוכלוסייה זו יש השפעה חיובית על הכושר הגופני, מהירות הליכה, מידת המגבלה הגופנית, עייפות, דיכאון וקוגניציה. לעומת זאת, בשונה מאימוני סיבולת לב-ריאה, מספר המחקרים שנבדקה בהם השפעת אימון כוח על אוכלוסייה זו מוגבל, למרות שידועה השפעתו החיובית עליהם. בנוסף, לא פורסמו בספרות דיווחים על השפעות לוואי של פעילות גופנית. במחקרים שונים קיימת שונות גדולה מבחינת משך האימון (בין 4-3 חודשים) ותדירות האימון (אימון יומיומי ועד שלוש פעמים בשבוע), כשעצימות האימון לרוב לא תוארה באופן מפורט. יחד עם זאת, המלצות לפעילות גופנית באוכלוסייה זו כוללות ביצוע אימוני סיבולת לב-ריאה לפחות 3-2 פעמים בשבוע בעצימות של 80%-60% מהדופק המרבי, אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע, 3-1 סטים של 15-8 חזרות, תרגילי גמישות בטווח תנועה גדול, ואימון שיווי משקל וניידות. אין זה מספק לידע את האנשים עם טרשת נפוצה על יתרונות הפעילות הגופנית, אלא לעודדם ליטול חלק בפועל בתוכניות אימון גופנית. עם זאת, יש לשים דגש על מידת המאמץ הנדרש מהמשתתף, זמינות מתקני הכושר והעלאת תחושת המסוגלות לביצוע פעילות גופנית.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר^3,4, גל דובנוב-רז^1,5

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגיט, ⁴אילן – מרכז הספורט לנכים, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

סקירה זו נועדה לדווח על השפעותיה של פעילות גופנית בקרב אנשים לאחר אירוע מוח, וניתנות המלצות בהקשר זה. בנוסף, נסקרים במאמר זה גורמים המעודדים או המהווים חסם לביצוע פעילות גופנית. תפקוד גופני, כבסיס לביצוען של פעילויות גופניות בחיי יומיום, הוא אחת ממטרות השיקום המרכזיות לאחר אירוע מוח. לפני תחילתה של תוכנית לאימון גופני, יש לקחת אנמנזה רפואית ולבצע בדיקה גופנית, במטרה לזהות בעיות רפואיות אשר עלולות להשפיע על האימון. לאימון סיבולת לב-ריאה באוכלוסייה זו יש השפעה חיובית על יכולת ההליכה ועל הפחתת גורמי סיכון הקשורים בהיארעות של אירוע מוח נוסף. אימון כוח אף הוא בטוח ויעיל למתאמן, אולם אינו משפר את תפקודי ההליכה. אימון עצב-שריר באוכלוסייה זו אף הוא יכול לשפר את איכות ההליכה.

במחקרים השונים קיימת שונות גדולה במשך האימון ובתדירותו. יחד עם זאת, המלצות לפעילות גופנית לאחר אירוע מוח כוללות ביצוע אימוני סיבולת לב-ריאה 5-3 פעמים בשבוע. בשלב החד, על תפיסת המאמץ הסובייקטיבית להיות "קלה יחסית" (שווה או קטנה מ-11 בסולם בורג הנע בטווח 20-6). בשלבים מתקדמים יותר ניתן לעבוד בתפיסת מאמץ סובייקטיבית גבוהה יותר ("קשה במקצת" 11-14 בסולם בורג) וב-80%-55% מהדופק המרבי. אימוני כוח יש לבצע 3-2 פעמים בשבוע, 3-1 מחזורים של 15-10 חזרות. יש לבצע גם תרגילי גמישות ואימון עצב-שריר 3-2 פעמים בשבוע. על מנת לעודד אנשים לאחר אירוע מוח להיות פעילים גופנית, יש לשים דגש על מתן תמיכה חברתית (מהמשפחה ומאנשי מקצוע) ולתת ייעוץ בנוגע לפעילות הגופנית המתאימה למטופל. גורמים המהווים חסם לפעילות גופנית כוללים גורמים אישיים (לדוגמא, דיכאון וחוסר ידע בנוגע למרכזי כושר גופני מתאימים באזור) וסביבתיים (לדוגמא, מחסור באמצעי תחבורה ועלות).

גלי גרמי, ראיד סלים

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה על שם ברוך ורות רפפורט, הטכניון, חיפה

לידה מוקדמת מוגדרת כלידה לפני שבוע 37. בין 12%-7% מהלידות במדינות המפותחות הן בשלב מוקדם. זהו אחד הגורמים המשפיעים ביותר על התחלואה והתמותה סב לידה (פרינטלית. בנוסף, לידה מוקדמת היא הגורם לכ-75% מהתמותה בילודים ול-50% לערך מהתחלואה הנירולוגית בילדות. ניתן לסווג את הלידות המוקדמות לעצמוניות או יזומות (יילוד עקב בעיה של האם או העובר, כאשר הלידות העצמוניות מהוות כ-70% מסך כל הלידות המוקדמות. למרות שקיימים מיתוסים שונים לגבי הטיפול בתרופות לעצירת לידה מוקדמת עצמונית, יתרונותיו בין שבועות ההריון 24.0 ו-34.0 עולים לרוב על פני סיבוכיו, ולכן יש מקום לטיפול זה בהיעדר הוריית נגד. כל התרופות לעצירת לידה הדגימו יעילות מסוימת בהארכת ההריון ב-48 שעות, אך ללא שיפור משמעותי בתוצאות בילודים. המטרה העיקרית של הטיפול לעצירת לידה מוקדמת היא דחיית הלידה ב-48 שעות, על מנת לאפשר מתן סטרואידים לזירוז הבשלות של הריאות, מתן מגנזיום להגנה על מוח הילוד ובמקרים מיוחדים לאפשר העברה של היולדת למרכז רפואי עם טיפול נמרץ ילודים זמין.

התרופות בטיפול הן: מעכבי הייצור של פרוסטגלנדינים, חוסמי תעלות סידן, תכשירים ביתא מימטיים, מגנזיום סולפט ואנטגוניסטים לקולטן (רצפטור לאוקסיטוצין. התרופה הטובה ביותר היא זו המשלבת סבילות גבוהה עם יעילות גבוהה בדחיית הלידה. על פי הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, אין כיום תרופה המהווה קו ראשון לטיפול לעצירת לידה מוקדמת. בנוסף, קיימות מחלוקות לגבי היעילות של טיפול משולב, טיפול לעצירת לידה מוקדמת בהריונות מרובי עוברים, ומתן פרוגסטרון במישלב עם טיפול לעצירת לידה מוקדמת. בסקירה זו נתייחס ליעילות והסבילות של התרופות השונות, נתייחס לטיפול אחזקה וננסה להציע תרופה אחת שקו טיפול ראשון, על סמך מחקר שנערך לאחרונה במחלקתנו. בנוסף נתייחס לנושאים שהוזכרו השנויים במחלוקת.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר ^3,4, גל דובנוב-רז¹

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר שבע, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגייט, ⁴אילן - מרכז הספורט לנכים

מטרת הטיפול באנשים עם שיתוק מוחין היא לשפר את התפקוד והעצמאות. פעילות גופנית מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול באוכלוסייה זו. לכן, המטרה במאמר זה היא לדווח על השפעותיה של פעילות גופנית על אנשים עם שיתוק מוחין ולתת המלצות בהקשר זה. בנוסף נסקרים במאמר זה הגורמים המעודדים ביצוע פעילות גופנית באוכלוסייה זו. הידע העובדתי בנושא פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין מבוסס בעיקר על מחקרים שבוצעו בקרב ילדים ומתבגרים. תוכנית פעילות גופנית כוללת לרוב אימון כוח, סיבולת לב-ריאה וגמישות. אימון כוח המיועד לאנשים עם שיתוק מוחין אינו גורם להרעה בעוויתיות, ואף עשוי להביא לשיפור בתפקודי היומיום ובכוח שריר. אימון סיבולת לב-ריאה הוא בעל חשיבות רבה עבור אנשים עם שיתוק מוחין, במיוחד לנוכח השכיחות הגבוהה של סיבולת לב-ריאה ירודה ובעיות לב באוכלוסייה זו. אולם קיים היקף מצומצם של מחקרים בנושא אימון סיבולת לב-ריאה בקרב אוכלוסיה זו. למרות הראיות הקיימות המצביעות על כך שאימון סיבולת לב-ריאה בקרב ילדים ובוגרים עשוי לשפר מדדים פיזיולוגיים, ההשפעה של שינויים אלו על רמות הפעילות וההשתתפות לא נחקרה דייה. תרגילי גמישות מיושמים באופן נרחב בקרב אנשים עם עוויתיות. עם זאת, המידע המועט בנושא השפעת גמישות על ילדים עם שיתוק מוחין מדגים, כי ההשפעה של אימון מתיחות בקרב אוכלוסייה זו אינה חד משמעית.

לסיכום, למרות החשיבות של פעילות גופנית בקרב אוכלוסייה זו, רמת הפעילות של אנשים עם שיתוק מוחין נמוכה. גישה חיובית של המטפלים כלפי ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית מהווה גורם מעודד לביצועה. מנגד, עלות התוכנית הטיפולית, מחסור בהסעות למקום הפעילות, חוסר ידע בנוגע למקומות בהם ניתן להתאמן ומחסור במכשירים מתאימים לאימון גופני בבית ובמרכזי הספורט, מהווים חסמים לביצוע פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין. 

לקריאת המאמר מאת ענת פליגלמן, גד רנרט ושמואל אידלמן. "הרפואה" – כרך 153 חוב' 1, ינואר 2014

ענת פליגלמן^2,1, גד רנרט^2,1, שמואל אידלמן³

¹המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה והמרכז הארצי לבקרת סרטן בשרב"כ, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ³בית הספר לבריאות הציבור,  אוניברסיטת חיפה, חיפה

סרטן השד הוא השאת הנפוצה ביותר בנשים. סרטן השחלות נפוץ פחות, אך ממאיר ביותר, כשנשאות מוטציה לסרטן שד ושחלות משפחתי מעלה פי כמה את הסיכון לחלות במחלות אלו. מאז גילוי המוטציה, מזה קרוב לעשרים שנה, קיים ייעוץ גנטי עבור סרטן שד ושחלות משפחתי. לעצם קיום מוטציה במשפחה יש מרכיבים רפואיים, אך גם חברתיים, נפשיים ורגשיים. גורמים רפואיים רבים נוטלים חלק בתהליך הייעוץ, מתן ההנחיות והתמיכה. במקביל להתפתחות המדעית והרפואית בתחום התפתח גם תחום זה על מרכיביו החברתיים, האתיים והחוקיים. קיום מוטציה למחלה ממארת במשפחה מהווה בשורה רעה, אשר לה השלכות מעבר לרמת הפרט, וקיימים חסמים וגורמים מקלים למסירת מידע זה לבני המשפחה. רוב המשפחות מתמודדות עם קושי זה ומסוגלות לעמוד במשימה למרות הקשיים הכרוכים בכך. התוצאים הרצויים לתהליך הייעוץ הם השגת העצמה והסתגלות טובה ורוב המטופלים מגיעים לכך אף ללא צורך בעזרה מקצועית. תהליך ההסתגלות משקף השגת איזון בין הידע על הסיכון המושהה, החיים בצל אי הוודאות והיכולת לחיות חיים תקינים. אוכלוסיות שעליהן להתמודד עם קשיים סגוליים ואשר מצריכות התייחסות מיוחדת הן נשים שאינן נשאיות במשפחה של נשאים, נשאיות בקבוצת גיל צעירה וגברים המעבירים את המוטציה, אך אינם נפגעים כמעט בעצמם. לצוות המקצועי המלווה את משפחות, ובכללן היועץ, נדרשים כישורים ומיומנויות שיסייעו ללוותן בצורה אמפאתית בדרך שהן עוברות ולהעצימן.

יונתן רוט, יצחק פריד, שלומי קונסטנטיני

המחלקה לנירוכירורגיה והמחלקה לנירוכירורגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

טרשת גבשושית היא תסמונת גנטית המאופיינת בפרכוסים, פיגור ותפרחת (Rash) אופיינית בפנים. חלק גדול מהחולים מפתחים פרכוסים עמידים לטיפולים תרופתיים, לרוב מגיל הינקות. מצויות עדויות לכך שהפגיעה הקוגניטיבית בטרשת גבשושית נמצאת במיתאם למחלת הפרכוסים. בט"ג מצויות שלוש פתולוגיות של המוח: גבשושים (טוברים – Tubers), שאתות במוח מסוג SEGA (Subependymal giant cell astrocytoma), ונגעים תת-אפנדימליים (Subependymal nodules – SENs).

עד לפני מספר שנים, חולים בטרשת גבשושית עם פרכוסים היו מטופלים בתרופות נוגדות פרכוסים ורק מיעוטם עברו ניתוחים לכריתת מוקדים אפילפטוגניים. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בניתוחים לכריתת המוקדים האפילפטוגניים. ניתוחים אלו ייחודיים לטרשת גבשושית ומערבים ניטור לפני הניתוח ובמהלכו, מיפוי וכריתה של מוקדים. התוצאות של גישות מתקדמות אלו הן שיעור הפסקת פעילות הפרכוסים של 75%, גם בחולים עמידים וגם בחולים עם מספר מוקדים.

בנוסף, השאתות מסוג SEGA מציבות אתגר טיפולי. אלו שאתות הממוקמות לרוב בחדרים הצידיים, בצמוד לפורמינות על שם מונרו, וללא טיפול הן עלולות לחסום את מעברי ה-CSF ולסכן את החולים. גישות ניתוחיות מתקדמות הן אחת מהחלופות הטיפוליות, אולם גם טיפולים תרופתיים חדשניים בחסמי mTOR הראו יעילות בהקטנת השאתות. יש להביא בחשבון טיפולים תרופתיים אלו, בעיקר בחולים עם מספר מוקדי שאת, בשארית שאת לאחר ניתוח, כאשר היכולת להגיע לכריתה מלאה מוגבלת, או כטיפול טרום ניתוחי – להקטנת השאת.

בעבודה זו, אנו סוקרים את ההיבטים הנירוכירורגיים בטיפול בחולי טרשת גבשושית.

רוני שטרקשל

בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית של האוניברסיטה העברית והדסה

בעשורים האחרונים של המאה שעברה ובעשור הראשון של המאה הנוכחית, התחזקה ההכרה שהתאמה תרבותית של שירותי בריאות ורפואה מהווה תנאי חשוב וחיוני בשירותים אלה. התאמה כזו מאפשרת לבני אדם מתרבויות שונות לפנות לשירותי בריאות ורפואה ולהפיק מהם את התועלת המיטבית. תועלת זו באה לידי ביטוי בשביעות הרצון מהטיפול, בתוצאות הטיפול, ובמניעת סיכונים לתחלואה ותמותה [3-1]. מחד גיסא, הכשירות התרבותית חייבת לאפשר לצוותים להבין את האדם הפונה ואת המערכת המושגית שמתוכה הוא מבין ומפרש את הבריאות והחולי, ומאידך גיסא, לאפשר לפונה להבין את ההסברים וההנחיות של הצוות למען בריאותו שלו או של אלה הנסמכים עליו [4].