תוצאת חיפוש

רקע: צריכה מופרזת של הורמוני תריס ממקור חיצוני עלולה להתבטא בהפרעת יתר פעילות של בלוטת התריס משמעותית ולפגוע בבריאות האדם. למרות זאת, מספר הולך וגדל של אנשים צורך מוצרים 'מעבר לדלפק' המכילים, בין היתר, טרי-יודו-תירונין  (T3) ותירוקסין (T4).

מפרשת החולה: אנו מדווחים על פרשת חולה שצרך טבליות המכילות ליותירונין ובעקבות כך לקה בפעילות יתר של בלוטת התריס כתוצאה מחשיפה חיצונית ל- 3T (יתר פעילות של בלוטת התריס מוּאץ-3T). המטופל היה בעל מדדי השמנה (BMI של 40 ק"ג/מ²) ללא מחלה של בלוטת התריס הציג סימני פעילות יתר של בלוטת התריס שהיו אופייניים (כללו אוּץ לֵב רחב ומורכב, חום גוף מוגבר, כאבים בבית החזה וקצב לב מוּאץ) שאושררו בבדיקת תפקודי תריס: תירוטרופין (TSH) ו- 4T חופשי נמוכים ו- 3T חופשי (FT3) מוגבר. טרם האשפוז החולה לא נחשף לחומרי ניגוד מכילי יוד או נטל תרופה המכילה יוד. התברר כי בחמשת הימים שקדמו לאשפוז, הוא נטל טבליות ליותירונין (135 מק"ג/טבליה) בהתאם להצעת אדם שהציג עצמו כתזונאי. הטבליות שווקו לו באופן כוזב כתוסף תזונה "להורדת משקל". הוא הונחה להפסיק את נטילת טבליות הליותירונין והוחל טיפול תרופתי באמיודארון (טרם קבלת תוצאות FT3) לצד כולסטיראמין. בתום שלושה ימי אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, המטופל התייצב עם קצב לב תקין וירידה ניכרת ב- 3T חופשי. בתום חקירה, משרד הבריאות פרסם באתרו אזהרה לציבור להימנע מצריכת טבליות אלו. במעקב בקהילה, קצב הלב של המטופל נבדק בהתאם לדיווחיו ותפקוד חדר לב שמאלי נמצא ירוּד – גבולי. במהלך כל ארבע השנים משחרורו ממוסדנו, רמות TSH שנבדקו נמצאו תקינות.

סיכום: בפרשת החולה במאמרנו הנוכחי, דיווחנו על יתר פעילות של בלוטת התריס לצד נזק מתמשך ללב על רקע צריכת כמות מופרזת של ליותירונין שסופק למטופל על ידי גורם בלתי מורשה. מתן ליותירונין ונטילתו בוצעו מבלי להסתמך על בדיקה רפואית ולמרות שהמטופל לא סבל מתת-תריסיות. העלייה בביקוש למוצרים "להורדת משקל" 'מעבר לדלפק', היעדר אכיפה יעילה במרשתת, אופן הצגת מוצרים אלה והאפשרות של מי שאינם מורשים לכך לשווקם ולספקם, מדגישים את הצורך באַסְדָרָה (רגולציה) של הנושא בהקדם.

הקדמה: מדיניות המימון הציבורי בישראל של טיפולי הפריה חוץ-גופית נחשבת חריגה יחסית למקובל בעולם, ולפיה כמעט שאין הגבלה על מחזורי ההפריה החוץ-גופית במימון ציבורי. בסוף שנת 2017 יצאה לדרך התוכנית להסטת פעילות ממימון פרטי לציבורי ולקיצור תורים,שאיפשרה למטופלות לעבור טיפולי הפריה חוץ-גופית במסגרת סל הבריאות גם ביחידות שבבתי החולים הפרטיים ולא רק ביחידות שבבתי החולים הציבוריים.

מטרות: במחקר הנוכחי השתמשנו בבסיס הנתונים של קופ"ח כללית-מחוז דן, על מנת לנתח את השפעת התוכנית להסטת פעילות ממימון פרטי לציבורי על תוצאות מחזורי טיפול הפריה חוץ-גופית.

שיטות מחקר: במחקר הנוכחי השתמשנו בבסיס הנתונים של קופ"ח כללית-מחוז דן משנת 2021-2014, שכלל את מספר החיובים עבור טיפולי הפריה חוץ-גופית, במסגרת סל הבריאות, ששולמו (חויבו) עבור טיפולים ביחידות להפריה חוץ-גופית במרכזים הציבוריים ובמרכזים הפרטיים. בוצעה השוואה בין תוצאות טיפולי ההפריה החוץ-גופית בין המרכזים הציבוריים לפרטיים, כמו גם שיעורי לידות חי מצטברים באמצעות עקומות קפלן-מאייר. כמו-כן בוצעה השוואה בין תוצאות הטיפול עד 2017 ולאחר 2017.

תוצאות: בין השנים 2021-2014, בוצעו 14,509 מחזורי טיפול להפריה חוץ-גופית (טריים ומוקפאים) במסגרת סל הבריאות במחוז דן פתח תקווה. עם החלת חוק ההסדרים בשנת 2017, מספר מחזורי הטיפול במרכזים הפרטיים עלה, ללא שינוי במספר המחזורים במרכזים הציבורים. בעוד שבמחזורי מוקפאים לא היה הבדל משמעותי בשיעורי לידות החי בין המרכזים הציבוריים לפרטיים, שיעורי לידות חי בכלל הגילאים היה גבוה יותר במרכזים הציבוריים לעומת הפרטיים, אך עדיין ללא מובהקות סטטיסטית (בטיפולים טריים: 10.02% לעומת 9.04%,p=0.13). כמו כן, נצפתה ירידה בשיעור לידות החי, החל משנת 2018 (לאחר החלת חוק ההסדרים), שהיה ניכר יותר במחזורים הטריים לעומת המוקפאים. בנוסף, בעוד שבקטגוריות הגילאים 39-20 שנים לא היה הבדל משמעותי בשיעור לידות החי בין היחידות הציבוריות לעומת היחידות הפרטיות, הרי שבגילאים 45-40 שנים שיעור לידות החי ביחידות הציבוריות היה גבוה יותר באופן משמעותי (p<0.01). הבדלים אלו מקצינים במחזורים "טריים" (p<0.005) ונעלמים במחזורים מוקפאים.

מסקנות ודיון: התוכנית להסטת פעילות ממימון פרטי לציבורי ולקיצור תורים,  לא רק שלא קלעה למטרה, אלא יצרה עומס ניכר על המרכזים הפרטיים וגרמה לירידה בשיעור לידות החי כתוצאה מטיפולי הפריה חוץ-גופית, בעיקר באוכלוסית הנשים מעל גיל 40 שנים. על משרד הבריאות, בהיותו מופקד בין היתר על הפיקוח והבקרה על היחידות ההפריה החוץ-גופית, לבחון ולתת מענה הולם לסוגיות שהועלו לעיל.

הקדמה: בעבר סיכמנו תוצאות טיפולי הפריה חוץ-גופית במכבי שירותי בריאות בין השנים –2014-2007. בשנת 2014 משרד הבריאות המליץ להציע לנשים עם אי פוריות מעל גיל 39 שנים לעבור טיפולי הפריה חוץ-גופית כקו טיפול ראשון, בשל הירידה בעתודת השחלות  תלוית הגיל.

מטרות: המטרות במאמרנו הן לסכם תוצאות טיפולי הפריה חוץ-גופית במכבי בין השנים 2020-2015, ולבדוק האם חלו שינויים בהיקף ואיכות הטיפולים לנוכח המלצת משרד הבריאות שצוינה לעיל.

שיטות מחקר: כל נתוני טיפולי הפריה חוץ-גופית ולידות חי מתועדים במאגרי הנתונים במכבי. במחקר זה אספנו נתונים על טיפולי הפריה חוץ-גופית  טריים עם ביציות עצמיות, ומחזורי הפשרה. טיפול מוצלח נקבע אם הושגה לידת חי בתוך 10-6  חודשים מתחילתו.

תוצאות: הגיל הממוצע של המטופלות עלה מ-36.2 בשנת  2011 ל-37.5 בשנים שסקרנו. בעוד שמספר המחזורים הטריים היה יציב, מספר מחזורי ההפשרה עלה מ-4,507 בשנת  2015, ל-6,795 בשנת 2020. שיעור הטיפולים המבוצעים בבתי חולים פרטיים עלה בהתמדה מ-72% בשנת  2015, ל-77% בשנת  2020. מספר המטופלות מעל גיל 40 שנים עלה מ-3,204 בשנת 2011, ל-3,648 בשנת  2014, ול-3,915 בשנת  2020.

מסקנות: מספר טיפולי הפריה חוץ-גופית עלה בהדרגה בשנים שנסקרו, בעיקר על רקע עלייה במספר מחזורי הפשרה.

דיון וסיכום: העלייה בגיל המטופלות עשויה לשקף את השינוי בהמלצות משרד הבריאות משנת 2014. העלייה במספר מחזורי ההפשרה משקפת את המגמה בשיפור טכנולוגית ההפשרה.

הקדמה: קומה נמוכה היא ממצא שכיח יחסית באוכלוסייה הכללית. מעטים המצבים  שבהם רואים תסמונת של קומה נמוכה. לאחרונה טיפלנו במספר משפחות מאותו כפר עם הסתמנות קלינית משותפת הכוללת קומה נמוכה והפרעה מולדת בשיניים.

מטרות: אפיון התמונה הקלינית המלאה, איתור השינוי הגנטי האחראי לתסמונת והערכת שכיחות הנשאות לשינוי הגנטי בכפר הספציפי.

שיטות המחקר:  אפיון קליני של  החולים  ובירור גנטי שנעשה על דגימות דנ"א מדם היקפי של שבעה פרטים חולים ותשעה פרטים בריאים מארבע משפחות שונות מאותו הכפר. מיפוי גנטי על ידי שימוש באנליזת ״השבב הגנטי״ SNP Chromosomal Microarray Analysis-CMA וריצוף גנים בשיטת  Sanger.

תוצאות המחקר: התמונה הקלינית מתאימה לאבחנה של Brachyolmia and Amylogenesis Imperfecta מחלה המועברת בתורשה אוטוזומית רצסיבית.  אנליזה של השבב הגנטי בשלושת חולים ובשני פרטים בריאים לא הראתה שינויים כמותיים (חסר/תוספת). נמצא אתר הומוזיגוטי בגודל 20Mb על גבי כרומוזום 11 במיקום הציטוגנטי 11p11.2-11q13.3. אזור הומוזיגוטי זה משותף לכל החולים ולא נצפה בפרטים הבריאים. הגן שנמצא חשוד כמתאים לפנוטיפ הוא -Binding Protei-Beta-Latent Transforming Growth Factor -LTBP3. גן זה אחראי לפנוטיפ קליני Brachyolmia and Amylogenesis Imperfecta OMIM (602090). אנליזת הריצוף זיהתה שינוי הומוזיגוטי מסוג שחבור באקסון 8  ,(c.1346-1G>A chr11:65319629) אשר עבר סגרגציה מלאה בחולים ובני משפחתם. שינוי זה לא דווח בעבר במאגרי מידע וסווג על ידינו כשינוי פתוגני. מצאנו שכיחות גבוהה (1:15) של נשאים בכפר.

מסקנות המחקר:  אותר שינוי פתוגני חדש בגן LTBP3 האחראי לפנוטיפ קליני ייחודי הכולל אנומליות בשיניים וקומה נמוכה בכפר דרוזי בצפון הארץ. נמצא כי זהו שינוי שכיח בכפר ולכן קיים סיכון מוגבר לצאצאים חולים.

דיון וסיכום: נדונה במאמרנו תסמונת נדירה השכיחה בכפר ספציפי בצפון הארץ. יש חשיבות להוספת בדיקת נשאות לשינוי זה  במסגרת התוכנית הארצית של ״סקר כפרים״ מטעם משרד הבריאות.

ההכרה בילוד כמטופל על כל צרכיו וזכויותיו הופיעה מאוחר יחסית לתחומים אחרים ברפואה. בד בבד עם התפתחות תחום הניאונטולוגיה המודרנית בארץ והקמת יחידות לטיפול מיוחד בילוד, החל תהליך של ארגון צוותים מיומנים וסטנדרטיזציה בשיטות הטיפול, תוך יצירה שפה משותפת, שיטות עבודה, וסנכרון של עבודת הצוותים. חשיבות התמיכה שיקבל ילוד במצוקה לאחר לידתו – בדקה הראשונה, ועל פי הצורך במשך השעה הראשונה לחייו, "שעת הזהב" – מודגשת בכל הדרכה של צוותים המטפלים בילודים ובפגים בלידה. תמצית העקרונות מועברים היום בקורסים מבוססי סימולציה של צוותים רב-תחומיים ברוב בתי החולים בישראל, כפי שמפורטים בהמלצות של הארגונים המובילים בתחום ומוסכמים במסגרת ארגון-העל ה-International Liaison Committee for Resuscitation (ILCOR). מאמר זה עוסק בתהליכים שאפשרו את ההגעה להישגים הקיימים היום, ומתווה את המטרות לעתיד המערך המופקד על המשך שיפור התנאים, הביצועים והתוצאות של החייאת הילוד במצוקה לאחר הלידה בישראל

בשנת 1966, דיווחו Davis וחב' בכתב העת Lancet על מחלה אימונולוגית חדשה שהתאפיינה במורסות סטפילוקוקיות "קרות" (כלומר ללא סימני דלקת קלאסיים) וקראו למחלה "תסמונת איוב", מבלי שיביאו בחשבון את המשמעות הפסיכולוגית הקשה של כינוי זה על החולים ובני משפחותיהם. בהמשך התגלה שלחולים בתסמונת יש גם ערכים גבוהים של IgE. בתנ"ך נקראת מחלתו של איוב "שחין רע". Davis וחב' קראו לתסמונת על שם איוב, כפי הנראה, בגלל שבתרגום הקלאסי של התנ"ך לאנגלית (תרגום "המלך ג'יימס") המלה שחין תורגמה כ"מורסה", אך למעשה, המונח שחין מתייחס למחלת עור באופן כללי כלומר ל"דרמטיטיס" (לדברי חז"ל, "עשרים וארבעה מיני שחין הם"). לפיכך, הייחוס של מחלתו של איוב (מחלה נרכשת) לחוסר אימונולגי גנטי של ילדים איננו מבוסס. אני ממליץ לנטוש לחלוטין את הכינוי "תסמונת איוב" ולקרוא למחלה על פי הבסיס הגנטי שלה, לדוגמה מחלת STAT3 או מחלת DOCK8.

כאבי מחזור הם תופעה שכיחה בקרב נשים בגיל הפוריות. עוצמת הכאב מביאה למגבלות חלקיות או מלאות בתפקודן של הנשים הסובלות מכאבי מחזור. כאשר לא מאותרת סיבה שמקורה באגן לכאבים אלה, אזי מוגדר התסמין ככאבי מחזור ראשוניים, וכאשר מאותרת סיבה שמקורה באגן, מוגדר התסמין ככאבי מחזור משניים. הסיבה השכיחה ביותר לכאבי מחזור משניים היא אנדומטריוזיס. הטיפול הוא תרופות או הפניה לניתוח. בסקירה זו נדונים היבטים שונים של תסמין זה, ביניהם שכיחותו, אופן אבחונו, סוגי הטיפולים השונים עבור נשים אלה ויעילותם, וההשפעה הכלכלית של תופעה זו על החברה. נכון להיום לא נמצאו שיטות יעילות לטיפול בכאבי מחזור או למניעתם או למניעת הפגיעה שלהם בפוריות האישה.

אנטון קבאשה, אייל רוזנטל, מוחמד כליפה, איגור וקסמן

המחלקת לכירורגיה ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי לגליל, נהרייה

הקדמה: גישה לפרוסקופית מיועדת לכריתת הכרכשת (המעי הגס) והחלחולת עוד מימיה הראשונים של הלפרוסקופיה, כאשר הגישה הרווחת בעולם הכירורגיה היא Laparoscopic assisted (LA). בעוד שבגישת LA ניתן ליצור השקה תוך גופית, היא עדיין מחייבת חתך בבטן כדי להוציא את המעי שנכרת. חתך שכזה טומן בחובו סיבוכים ידועים כגון זיהום חתך הניתוח, בקע (הרניאציה) והיפרדות רקמה. הימנעות מחתך בבטן וסיבוכיו הייתה ההניעה (מוטיבציה) לפיתוח שיטות חדשות כגון Natural Orifice Specimen (NOSE). ברבות משיטות NOSE משתמשים בגדם חלחולת פתוח להוצאת המעי שנכרת. יישום שיטות אלו להוצאת המעי לאחר הכריתה טומן בחובו סיכון להתפתחות זיהומים תוך בטניים.

מטרות: דיווחנו לאחרונה על שיטה חדשנית לכריתת מעי נקייה בשיטת תוך הנהור (Endo-luminal), בגישת NOTES assisted דרך הבטן ודרך פי הטבעת (Abdominal and trans anal). בעבודה זו, אנו מסכמים את ניסיוננו הכולל בשתי קבוצות ניסוי בדגם חזיר: קבוצה אחת בגישה פתוחה דרך הבטן (אבדומינלית), וקבוצה שנייה בגישה לפרוסקופית מלאה דרך הבטן.

שיטות: במחקר שימשו עשר חזירות נקבות – חמש בקבוצת גישה פתוחה דרך הבטן, וחמש בקבוצת גישה לפרוסקופית מלאה (Totally laparoscopic) דרך הבטן. לאחר שהושגה גישה לחלל הבטן נוידה החלחולת, והמזנטריום בחלחולת נותק קרוב ככל הניתן לדופן המעי. שדכן היקפי הוכנס דרך פי הטבעת במצב סגור כאשר הוא מחובר חוץ גופית לסדן. השדכן נפתח בגבול הקריבני (פרוקסימלי) של הכריתה. בשתי הקבוצות בוצעה קשירה סביב החלחולת בגבול הכריתה הקריבני, 20-15 ס"מ מפי הטבעת, על מנת לחבר את החלחולת למוט הסדן. לאחר מכן השדכן נסגר ונמשך החוצה דרך פי הטבעת כדי ליצור התפשלות רקטו-רקטלית ו-Pull through. כעת השדכן נפתח מחדש חוץ גופית, קשר נוסף הונח סביב לחלחולת בגבול הכריתה הרחיקני (דיסטלי), כאשר הוא מחבר אותו למעי שנקשר מוקדם יותר למוט הסדן. חלק המעי נכרת והוסר על ידי חתך דרך שני דפנות המעי. השדכן הופעל והשקה רקטו-רקטלית נוצרה. ההשקה הוחזרה לחלל הבטן, נוזל צפק (פריטונאלי) נדגם לתרביות, החזירות הומתו מיד לאחר תום הניסוי ובוצעה בהן נתיחה.

תוצאות: כל עשר החזירות בשתי הקבוצות עברו כריתת חלחולת בשיטת תוך הנהור בגישת IPT דרך פי הטבעת (Trans anal). לא נמצאה אף צמיחה בתרביות שנלקחו מנוזל הצפק בכל עשר החזירות. בניתוח היסטולוגי הודגמו בכל האובייקטים מאפיינים סטנדרטיים של השקת קצה לקצה שבוצעה עם שדכן היקפי.

מסקנות: במחקרנו הודגמה ההיתכנות השיטה המתוארת כאן בשתי הגישות – גישה פתוחה וגישתNOTES Assisted, totally laparoscopic , לכריתה בשיטת תוך הנהור נקייה, והוצאת חלק המעי שנכרת דרך פי הטבעת על ידי שימוש בשדכן היקפי סטנדרטי. העובדה שלא נמצאו זיהומים של חלל הצפק באף אובייקט תומכת בסיווג ראשוני של שיטה חדשנית זו כנקייה לעומת ההליכים הנמצאים ביישום רווח כיום, אשר מסווגים כולם כנקיים נגועים.

סיגל אייזנר¹, יעקב אורלין², אביתר נשר¹, ודים מז'יבובסקי¹, מיכאל גורביץ'¹ , רחל מיכוביץ'¹, רותי רחמימוב³, איתן מור¹

¹מחלקת השתלות, בית חולים בילינסון, ²בנק הדם ³והמכון הנפרולוגי, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

עם הכנסת טיפולים חדשניים נפרץ מחסום ההתאמה בסוג הדם בביצוע השתלות כליה. דיווחים בספרות מהעשור האחרון מוכיחים שיעור הצלחה דומה בביצוע השתלות אלו לשיעור ההצלחה בהשתלות תואמות בסוג הדם. המטרה בעבודה שלנו היא לסכם את הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כליה שאינן תואמות סוג דם במרכז הרפואי רבין.

שיטות: בתקופה שבין 3.2010 עד 4.2015, 22 חולים מבוגרים עם PRA 0% עברו השתלה מתורם חי שאינה תואמת סוג דם. נערכה השוואה ל-325 השתלות מתורם חי מסוג דם תואם, שבוצעו במקביל באותה תקופה. הטיפול לנטרול נוגדנים כלל מתן ריטוקסימב (375 מ"ג/ק"ג/מ²) וכן שלושה מחזורי שחלוף פלסמה ומתן IVIG (0.5 ג'/ק"ג). נערכה השוואה בין שתי הקבוצות לגבי שיעורי ההישרדות של השתל והחולים, הדחייה ותפקוד הכליה לאורך המעקב לאחר ההשתלה.

תוצאות: שיעורי הישרדות השתל ב-1, 3 ו-5 שנים בקבוצת המחקר היו 95.5%, בעוד ששיעורי ההישרדות בקבוצת הבקרה לאחר הוצאת איבוד שתל בשל תמותת החולה, היו 99.4% בשנה הראשונה ו-97.9% ב-3 ו-5 שנים, בהתאמה (p=ns). שיעור ההישרדות החולים בקבוצת המחקר באותם מרווחי זמן היה 100%, בעוד שבקבוצת הבקרה היו שיעורי ההישרדות המקבילים 100%, 98.3% ו-97.5%, בהתאמה (p=ns). בקבוצת המחקר, בשני חולים (9.1%) הייתה דחייה הומורלית, אחד מהם איבד את השתל, בהשוואה לשתי דחיות בלבד (0.85%) בקבוצת הבקרה (p<0.05). לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בתפקוד שתל הכליה לאורך המעקב.

מסקנות: השתלת כליה מתורם חי ללא התאמת סוג דם היא אפשרות נוספת להשתלה המאפשרת תוצאות מצוינות. בהשתלות אלו נדרש ניטור צמוד של רמת הנוגדנים בדם לאחר ההשתלה, כדי להגיב בהקדם לעלייתם ולמנוע הופעת דחייה קשה.

דניאל רפפורט^1,2, מרדכי גולדברג¹, אמיר בוקלמן¹, חיה כץ¹, ליטל גולדברג³ , איילה פולק^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המחלקה לרפואת משפחה, מחוז ירושלים, שירותי בריאות כללית

מבוא: ניוון מרכז הראייה תלוי גיל הוא הסיבה העיקרית לעיוורון במדינות המערב. בקהילה המדעית הרפואית נתונה מחלוקת בדבר הקשר בין מצב ניוון מרכז הראייה תלוי גיל, והנתונים בספרות לגבי מהלך ניוון מרכז ראייה תלוי גיל רטוב לאחר ניתוח כריתת ירוד השכיח מאוד באותה קבוצת גיל, במיוחד בעידן הטיפול האנטי-אנגיוני, מועטים. בסקירה רטרוספקטיבית זו, אנו מביאים את ניסיוננו במעקב וטיפול במטופלים עם ניוון מרכז ראייה תלוי גיל רטוב שטופלו בהזרקות חומרים אנטי-אנגיוגניים ועברו ניתוח כריתת ירוד במחלקת עיניים במרכז הרפואי קפלן.

שיטות: נערכה סקירה רטרוספקטיבית מהרשומה הרפואית המחשבית של מטופלים במירפאת עיניים בין השנים 2013-2006.

תוצאות: נכללו 42 עיניים של 38 מטופלים. נמצא שיפור בראייה לאחר ניתוח כריתת ירוד שהיה משמעותי חודש לאחר הניתוח, ללא שינוי בעובי הרשתית. סך הכול, 26 מטופלים (62%) נזקקו להזרקות חומרים אנטי-אנגיוגניים במהלך המעקב לאחר הניתוח תוך זמן ממוצע של שישה חודשים. בעיניים שבהן הרשתית הייתה יבשה בבדיקה לפני הניתוח, היה שיעור ההתעוררות נמוך יותר לעומת עיניים שבהן הייתה הרשתית רטובה (56% לעומת 80%) ומשך הזמן מהניתוח עד להזרקה הראשונה היה ארוך יותר בעיניים עם רשתית יבשה לפני הניתוח (שבעה חודשים) לעומת רשתית רטובה (שלושה חודשים). בעיניים שבהן בוצעה הזרקה עד שבוע לפני הניתוח, חל שיפור גדול יותר בראייה מייד לאחר הניתוח, אך שיעור מקבלי ההזרקות (78%) היה גדול יותר ומועד ההתעוררות היה מוקדם יותר (שלושה חודשים) לעומת עיניים שבהן בוצעה הזרקה שישה חודשים ומעלה לפני הניתוח (53% ושבעה חודשים).

מסקנות: בעידן החדש של הטיפול האנטי-אנגיוגני ניתוח כריתת ירוד מביא לשיפור בראייה במטופלים עם ניוון מרכז ראייה תלוי גיל רטוב. לתכנית המעקב והטיפול ישנה חשיבות רבה ויש לנסות להגיע לרשתית יבשה לפני הניתוח ולבצע מעקב צמוד לאחריו. בקרב מטופלים עם רשתית יבשה לפני הניתוח ואלו שהיו יציבים בששת החודשים שלפניו, שיעור התעוררות המחלה קטן יותר ומועד ההתעוררות מאוחר יותר.

מירית הרשמן-סרפוב, ישראל פוטסמן

היחידה למחלות זיהומיות ומירפאת המטיילים, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

בעשורים האחרונים, אנו צופים בריבוי ניכר של תרופות ומצבים רפואיים הגורמים לדיכוי חיסוני, החושף את החולים הללו למחלות זיהומיות קשות. חלק מהמחלות הללו ניתנות למניעה במתן חיסונים. למרות זאת מתעוררות מספר בעיות: (1) מקצת החיסונים הם מסוג חי-מוחלש, העלול להיות מסוכן למדוכאי חיסון, (2) רצוי שהחיסון יינתן טרם השראת הדיכוי החיסוני, (3) חיסון מומת עלול שלא ליצור חסינות לנוכח הדיכוי החיסוני, (4) האם יש צורך, והאם ניתן לחסן את בני המשפחה? (5) האם הצוות הרפואי מעודכן לגבי מתן חיסונים לחולים מדוכאי חיסון? (6) כיצד להתייחס למטייל מדוכא חיסון הנוסע לארץ טרופית? התשובות לשאלות הללו אינן פשוטות, ולעיתים הידע שבידינו מוגבל בהיעדר מחקרים על מדוכאי חיסון.

הסקירה הנוכחית נועדה לסכם את הידוע בשנת 2014 בנוגע לחיסונים העומדים לרשותנו, ההוריות למתן חיסונים והסיבוכים האפשריים באוכלוסיית מדוכאי החיסון.

גבריאל כץ^1,2, חיה זהבי¹, גיורא טרייסטר¹

¹מכון עיניים, אסותא השלום, תל אביב, ²מכון גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חלבון Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) זוהה בשנות ה-80 כחומר אשר גורם לשגשוג כלי דם בגוף בכלל וברשתית בפרט. תהליכי שגשוג כלי הדם ברשתית, ההפרעה בחדירות כלי הדם והבצקת הנגרמת בעקבותיהם גורמים לעיוורון בשכיחות גבוהה במחלות של מרכז הרשתית: ניוון מקולרי על רקע גיל, סוכרת וחסימות ורידים ברשתית.

החל משנת 2006, באמצעות הטיפול בתרופות נוגדות VEGF – אבסטין (בבציזומב), לוסנטיס (רניביזומב) ואיליה (אפליברספט) – נמנע עיוורון בקרב מטופלים רבים בישראל ובעולם.  במאמרנו, אנו סוקרים את הטיפולים בהזרקות התוך עיניות של נוגדי VEGF והטיפול בהן במחלות הרשתית המצוינות לעיל, תוך התייחסות לפעילות הגדלה והולכת במכון העיניים של אסותא.

חוייר מחיה-גומז*, לירון קוגן*, יואב מינץ, דוד שויקי, אברהם בן-שושן

מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין-כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים

*שני המחברים הראשונים תרמו במידה שווה לכתיבת המאמר.

הקדמה: ניתוחים גינקולוגיים בסיוע רובוט אושרו לראשונה לביצוע על ידי ה-FDA בשנת 2005. מאז הצטבר בעולם ניסיון רב ופורסמו מאמרים רבים בנושא. בישראל, המרכזים היחידים המחזיקים ברשותם טכנולוגיה זו הם בית החולים הדסה עין-כרם (החל משנת 2008) ולאחרונה המרכז הרפואי שיבא, תל השומר (החל משנת 2010).  

ניתוחים זעיר פולשניים באמצעות רובוט מאפשרים למנתח לבצע פעולות מורכבות, תוך הקטנת שיעור הסיבוכים הניתוחיים והבתר ניתוחיים, וכך תקופת ההחלמה של החולה מהירה יותר.

מטרות: הצגת תוצאות ניסיוננו הראשוני בניתוחים הגינקולוגיים הראשונים שבוצעו בישראל בטכנולוגיה זו.

שיטות מחקר: בסקירה זו נכללו 14 נשים שעברו כריתת רחם שלמה או תת-שלמה עם וללא טפולות. תוצאי הניתוחים המוצגים: סיבוכים תוך ובתר ניתוחיים, מעבר לניתוח פתוח, זמני הניתוח וההכנות לניתוח, סך ימי האשפוז, משקל האיברים שנשלחו לפתולוגיה. כל הניתוחים בוצעו על ידי אותו מנתח.

תוצאות: כל הניתוחים הושלמו בסיוע רובוט ללא מעבר לפתיחת בטן. זמן הניתוח הממוצע עמד על 156.6 דקות (טווח של 108-218 דקות). זמן עגינת המכשור הממוצע עמד על 9.5 דקות (טווח של 4-20 דקות). זמן ההרדמה הממוצע עמד על 214.5 דקות (טווח של 280-160 דקות). משקל הפתולוגיה הממוצע עמד על  138.8 גרם. זמן האשפוז הממוצע הוא 2.8 ימים (טווח של 7.5-1 ימים). במהלך 14 הניתוחים התרחש סיבוך יחיד של היצרות חלקית של שופכן שאובחנה בזמן האשפוז שלאחר הניתוח.

מסקנות: ניתוחים בסיוע רובוט בתחום הגינקולוגיה מבטיחים השגת מטרות הניתוח תוך סיכון נמוך ביותר לחולה והחלמה מהירה. ניתן להתגבר על עיקר המגבלות בעזרת ניסיון נרכש.

חיה שוויגר¹, אנדרי קידר^1,2

¹מרפאה בריאטרית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים, ²המחלקה לכירורגיה כללית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

בכל מדינות המערב נרשמת עלייה מתמדת במספר הלוקים בעודף משקל ובהשמנה. בשנת 1997 הגדיר ארגון הבריאות העולמי (WHO) את ההשמנה כמגפה וכאחת מהבעיות הגדולות ביותר בתחום בריאות הציבור. ארגון ה-National Institute of Health (NIH) קבע, כי ניתוח הוא הטיפול ארוך הטווח היחיד עבור בני אדם הלוקים בעודף משקל חולני.

כיום קיימים ארבעה סוגים שונים של ניתוחים בריאטריים, עם השלכות שונות על מצבם התזונתי של המנותחים, והסיכון לפתח חסרים תזונתיים עולה בתקופה שלאחר הניתוח. המנגנונים הגורמים להתפתחות מחסור תזונתי משתנים בין הניתוחים השונים וכוללים הקאות, ירידה בצריכת המזון, אי סבילות למזונות, ירידה בהפרשת החומצה בקיבה ומעקף של אזורי ספיגת מזון.

טיפול במחסור תזונתי שקיים עוד לפני הניתוח הוא קל ויעיל. לעומת זאת, לאחר הניתוח קשה יותר להגיע לאיזון ולהשלים חסרים תזונתיים. לכן, חשוב לאתר חסרים תזונתיים במועמדים לניתוחים בריאטריים ולהשלים חסרים אלה טרם הניתוח.

על מנת לאתר חסרים, יש לבצע בדיקות דם מקיפות לפני הניתוח ולקבוע טיפול בהתאם. לאחר הניתוח, יש לבצע בדיקות דם כלליות מדי שלושה חודשים בשנה הראשונה שלאחר הניתוח, מדי חצי שנה בשנה השנייה, ולאחר מכן פעם בשנה. למניעת חסרים תזונתיים מומלץ לכל המנותחים ליטול תוספי מולטי ויטמין,  למנותחי מעקף קיבה מומלץ ליטול גם תוספי ברזל, סידן, ויטמין D ו-B12, ולמנותחי מעקף תריסריון מומלץ ליטול בנוסף לתוספים שהוזכרו גם ויטמינים מסיסי שומן.