תוצאת חיפוש

פגיעות עיניים במתאר מלחמתי במנגנון של פגיעת רסיסים או הדף גורמות במקרים רבים לפציעה חודרת לגלגל העין, מצב אשר מסכן באופן חמור ומיידי את שלמות העין וגורם במקרים רבים לאבדן ניכר של יכולת הראיה- עד כדי עיוורון ואף אבדן העין עצמה. האתגר הראשון במקרים אלו הינו קביעה מהירה של האבחנה הקלינית בהתבסס על ממצאים קליניים וממצאי הדמייה, והפנייה מיידית להתערבות ניתוחית דחופה.

בפרשת חולה, זו נתאר מקרה של גבר בשנות ה-20 לחייו אשר פונה למרכזנו בדחיפות בתמונה שהוגדרה כפציעה חודרת של לובן העין (פרפורציה סקלראלית) בעין ימין. פציעות חודרות מעין זו כוללות במקרים רבים נוכחותו של גוף זר תוך-עיני או תוך- ארובתי.  כמעט תמיד נדרש ניתוח דחוף בהרדמה כללית שבו מבוצעת חשיפה של אזור הפציעה (אקספלורציה), מבוצעת הוצאה של גוף זר אם אכן היה, ומבוצעת סגירה של גלגל העין הפתוח.

באנמנזה התברר שהפציעה נגרמה בשל התפוצצות של כדור רובה אשר היה טמון באדמה כאשר מעליו בישלו המטופל וחבריו סיר בישול שטח (פוייקה). פציעות מסוג זה הכוללות אנרגיה גבוהה משקפות לרוב פרוגנוזה עגומה לראיה ולעין עצמה.

בפרשת חולה זאת נסקור פציעה יוצאת דופן בעין, אשר למרות מראה קליני ראשוני מדאיג, נוהלה בהצלחה הודות לשילוב של הערכה קלינית מדויקת, הסתייעות בבדיקת דימות מתאימה ובחירה בטכניקה ניתוחית מותאמת. הטיפול בוצע בניתוח פשוט יחסית תחת הרדמה מקומית, והסתיים בהחלמה מלאה של המטופל.

התנקבות כרכשת כהסתמנות ראשונית של לימפומה אינה שכיחה. נדיר אף יותר הוא הצורך בניתוח דחוף עקב התנקבות הכרכשת משנית למחלה זו.  אנו מציגים פרשת חולה, מטופל צעיר, שפנה לחדר המיון עקב כאבי בטן, אובחן עם התנקבות כרכשת ונותח באופן דחוף. בהמשך, בתשובת הפתולוגיה הסופית התקבלה אבחנה של לימפומה על שם בורקיט.

הקדמה: התנקבות של מערכת העיכול אינה תופעה נדירה בקרב חולים המופנים לחדר מיון עם הסתמנות חדה בבטן. זוהי אבחנה מסכנת חיים המחייבת אבחון וטיפול בשלב מוקדם. בדיקת דימות של בית החזה והבטן היא בדיקת הבחירה הראשונית לגילוי אוויר חופשי בחלל הבטן. מתצפיות קלינית של הצוות המטפל עולה הרושם, כי בדיקה זו אינה תורמת דיה לאבחנה ולקבלת החלטות בחולים שעברו ניתוחי בטן בעבר.

מטרות: בדיקת השפעה של תוצאות ביצוע צילום בית החזה והבטן על תהליך קבלת החלטות כשמתעורר חשד להתנקבות במערכת העיכול בקרב חולים עם אנמנזה של ניתוחי בטן.

שיטות המחקר: עבודה זו היא רטרוספקטיבית. במהלך העבודה נערכה השוואה בין הממצאים בצילומי בית החזה והבטן לבין הממצאים בבדיקת טומוגרפיה מחשבית של הבטן ודוחות הניתוחים. כל הצילומים עברו בדיקה חוזרת של רדיולוג בכיר בלתי-תלוי במחקר.

תוצאות: אוכלוסיית המחקר כללה 69 חולים שסווגו לשתי קבוצות: 39 (56.5%) חולים (קבוצה 1) ללא רקע של ניתוחי בטן קודמים ו-30 (43.5%) מטופלים (קבוצה 2) עם אנמנזה של ניתוחי בטן. הרגישות של צילומים לזיהוי אוויר חופשי בקבוצה 1 הייתה 69.2% בהשוואה לרגישות של 53.3% בקבוצה 2. לא נמצאה מובהקות סטטיסטית בין שתי הקבוצות. ההבדל לא נמצא משמעותי גם בסיווג לפי מיקום ההתנקבות. תשעה-עשר מתוך 30 (63.3%) החולים שעברו ניתוחי בטן בעבר נזקקו לבדיקת טומוגרפיה מחשבית של הבטן טרם הניתוח לעומת 38.5% מהמטופלים ללא אנמנזה של ניתוחי בטן.

מסקנות: על פי תוצאות המחקר, אנו ממליצים לא לבצע צילומי רנטגן באופן שיגרתי בחולים לאחר ניתוחי בטן קודמים, אלא לשים דגש על קידום מהיר של בדיקת טומוגרפיה לבירור ממצאים.

דיון: רק במחציתם של החולים עם רקע של ניתוחי בטן קודמים צילומי רנטגן שגרתיים עשויים לזהות אוויר חופשי. ושיעור ניכר ממטופלים אלו עדיין נזקק לטומוגרפיה מחשבית של הבטן לשם קבלת ההחלטות.

סיכום: תוצאות מחקר זה מצביעות על כך שצילום בית החזה או הבטן אינו יעיל דיו לצורך קבלת החלטות בחולים עם אנמנזה של ניתוחי בטן קודמים. יש צורך במחקר פרוספקטיבי רב מוסדי לאישוש תוצאות המחקר.

איתמר מונצ'ק¹, דן ירדני², יצחק יעקובסון³, מיכל סודק בן-נון³, אריה אוגרטן¹

¹המחלקה לרפואה דחופה ילדים, ²המחלקה לכירורגית ילדים, ³היחידה לדימות ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תודות: המחברים מודים לד"ר ז'קלין קומרסקה על הסיוע בהכנת המאמר.

מדווח במאמרנו על פעוטה בת 20 חודשים עם התנקבות המעי שהתרחשה בעקבות בליעת שני מגנטים קטנים. בליעת מגנטים מרובים מהווה בעיה ייחודית. כאשר מגנטים בלולאות מעי סמוכות נצמדים זה לזה, נגרם נמק של דפנות המעי הכלואים ביניהם עד ליצירת התנקבות, נצור או חסימת מעיים. לפיכך, יש לעקוב אחר ילדים אלו ולשקול התערבות כירורגית מוקדמת אם  מתפתחים  תסמינים קליניים – במיוחד אם בצילומים עוקבים אין שינוי במיקום המגנטים. לנוכח העובדה שמגנטים קטנים מצויים בצעצועים רבים, יש צורך בהגברת המודעות של ההורים מחד גיסא, ולהתריע בפני יצרני הצעצועים על הסכנות הטמונות בהטמנת מגנטים קטנים בצעצועים מאידך גיסא.

צבי פרי^1,2, אורי נץ², עבד אבו-גנים², סולי מזרחי²

¹המרכז לחינוך רפואי, אוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע, מחלקה כירורגית א', ²בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

 
במאמר זה נדון בדילמה אבחונית של זיהוי אוויר חופשי בצילום רנטגן ובדרכים לפתרונה. מובאת כדוגמה פרשת חולה בשנות השמונים לחייה שהגיעה לחדר מיון עקב כאבי בטן והקאות. בצילום בטן חדה הועלה חשד לאוויר חופשי, אך הממצא לא היה ברור.

במאמר הנוכחי נתמקד ב'צומת הדרכים' של זיהוי אוויר חופשי בצילום בטן חדה. צעד ראשוני הוא ביצוע צילומי בטן חדה, המהווים כלי עזר חיוני במצבי בטן חדה. במחקרים הודגם כי צילום בית החזה בעמידה הנעשה על ידי מומחים מיומנים, מאפשר לזהות עד 1 מ"ל של אוויר בחלל הצפק. מאידך, למרות שמזה שנים רבות מסייע צילום בית החזה לזיהוי התנקבות של כיבים, במחקרים שונים הודגם כי ב-30%-50% מהוחלים הלוקים בהתנקבות, לא מודגם אוויר חופשי בצילום, ועובדה זו נכונה בעיקר בקשישים.

לפיכך, הדרך לזיהוי אוויר חופשי הי כדלרמן: יש לבצע צילום בית החזה + בטן בעמידה. העמדה או הושבה של החולה זקוף או ב- Left lateral decubitus  10-15 דקות לפני הצילום, מעלות באופן משמעותי את רגישות הצילום.

הסתייעות במסכי מחשב בעלי רזולוציה גבוהה וייעוץ של רדיולוג מנוסה, יכולים לסייע במקרה של ספק. כאשר נותר עדיין חשד לאוויר חופשי, מומלץ להיעזר בבדיקת טומוגרפיה מחשבית, שהיא שיטת הבחירה כשמתעורר חשד לאוויר בכמות קטנה או עבור חולים הלוקים בהשמנת יתר.

דני רוזין

המחלקה לכירורגיה כללית והשתלות, מרכז רפואי שיבאף תל השומר רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אוויר חופשי בחלל הבטן נחשב לאחת מההוריות הברורות לניתוח. זהו מונח דימותי המייצג התנקבות של איבר חלול במערכת העיכול, שתוצאתה זיהום חלל הצפק. צילום רנטגן שמודגם בו אוויר חופשי הוא כמו סדין אדום המונף לפני המנתח, המעורר אצלו תגובה מיידית, רפלקס מותנה שתוצאתו העברת החולה לחדר ניתוח. אך כמו אמיתות רבות אחרות בכירורגיה, גם זו היוצרת זהות מלאה בין אוויר חופשי לבין ניתוח אינה עוד אמת מוחלטת. הנטייה המודרנית לשבור מיתוסים ולבדוק כל אקסיומה בזכוכית המגדלת של רפואה מבוססת ראיות, ישימה גם בנושא זה.
 

זהר חבוט-וילנר, תמרה ויגננסקי-יפה, אנדרו פינק, מיכאל כהנא, אהרן גרינבאום, אירינה ברקת

מכון העיניים על-שם מוריס וגבריאלה גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל-השומר

דלקת קרנית זיהומית מהווה גורם משמעותי לתחלואה של העיניים. מרבית החולים מגיבים לטיפול אנטיביוטי, אך בחולים שהטיפול בתרופות לא מונע לגביהם את התקדמות הדלקת נדרשת השתלת קרנית דחופה.

המטרות היו להעריך את הסיבות והתוצאות של השתלת קרנית טיפולית בישראל. 

לשם כך, נסקרו בעבודה רטרוספקטיבית זו השתלות הקרנית הטיפוליות שבוצעו במכון העיניים בתל-השומר בין השנים 1990-2003. נכללו 18 חולים שנמצאו במעקב של שנה אחת לפחות לאחר הניתוח.

ההוריות להשתלת הקרנית היו חוסר תגובה של התהליך הזיהומי לטיפול בתרופות ב-33% מהחולים ופגיעה קשה בקרנית שכללה תמס של הקרנית, התנקבות של הקרנית ודסצמטוצלה ב- 66% מהם. דלקת הקרנית הזיהומית אובחנה כחיידקית ב-44% מהחולים, ממקור זיהומי לא מזוהה ב-39%, כפטרתית ב-11% ומאקנטמבה ב-6% מהחולים. גורמי-הסיכון בחולים עם דלקת קרנית זיהומית שהגיעו לכדי השתלת קרנית טיפולית כללו מחלות עיניים קודמות ב-39%, ניתוחי עיניים קודמים ב-66%, מחלות כלליות ב-28% וגורמי סיכון עיניים ב-28% מהחולים. השתלת הקרנית צלחה בדלקת קרנית חיידקית ובדלקת קרנית מאקנטמבה, הן מבחינת שקיפות השתל וחיסול הזיהום והן בשיפור חדות הראייה. לעומת זאת, השתלת הקרנית כשלה בקבוצת דלקת הקרנית הפטרתית וממקור זיהומי לא מזוהה. גורמי-סיכון לכישלון השתל כללו מחלת עיניים קודמת או ניתוחי עיניים קודמים, מחלה כללית או שתל קרנית בקוטר גדול.

השתלת קרנית טיפולית היא כלי יעיל וחשוב לטיפול בדלקת קרנית חיידקית ודלקת קרנית מאקנטמבה, שאינן מגיבות לטיפול בתרופות. גורמים מנבאים להצלחת השתלת קרנית טיפולית כוללים היעדר מחלת עיניים או ניתוחי עיניים קודמים, היעדר מחלה כללית ושתל קרנית בקוטר קטן.

Laparoscopic Approach to Perforated Duodenal Ulcer

D. Rosin, Y. Kurianski, M. Shabtai, A. Ayalon

Dept. of General Surgery and Transplantation, Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

As laparoscopy becomes more prevalent, it is being used for a growing variety of abdominal operations, both electively and as emergency treatment. We describe our preliminary experience in laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer. 2 women and 2 men, aged 40-78 were operated over a period of 4 months and in all laparoscopic suture and omentopexy were performed with meticulous abdominal lavage. Despite somewhat longer operative time but a similar period of hospitalization, the easier post-operative course and fewer wound complications justify this technique. The effectiveness of medical treatment of peptic disease, and especially the anti-Helicobacter pylori regimen, supports the view that closure of the perforation is usually enough, and vagotomy is not needed.