תוצאת חיפוש

הקדמה: ניתוחים להטיית מערכת השתן עם או ללא כריתה של שלפוחית השתן, מהווים את המוצא האחרון לאחר מיצוי כלל קווי הטיפול השמרניים והניתוחיים הידועים, במספר מצבים טבים (שפירים) המובילים לפגיעה קשה בתפקוד מערכת השתן התחתונה. מטרתנו הייתה להציג את ניסיון רב השנים במוסדינו עם דגש על בטיחות הפעולה.

שיטות: נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים וניתוחיים של מטופלים שעברו ניתוח להטיית שתן, עם או ללא כריתת שלפוחית השתן, בהוריה טבה. הסיבוכים הבתר-ניתוחיים נבחנו וסווגו לסיבוכים קצרי (<30 ימים) וארוכי (>30 ימים) טווח.

תוצאות: 23 מטופלים [48% נשים, גיל חציוני 60 שנים (67-44)] עברו הטיית שתן בהוריה טבה. שמונה (35%) ושישה (26%) מטופלים, עברו הטיית שתן בלבד וכריתת שלפוחית ללא הטריגון בהתאמה. ההוריות העיקריות לניתוח היו שלפוחית לא תפקודית בעקבות, טיפולים אונקולוגיים (39%), שלפוחית ניורוגנית (17%), ודלקת משתית שלפוחית השתן עמידה (13%). סיבוכים בתר-ניתוחיים תועדו ב-60% מהמטופלים, כאשר 87% מתוכם היו סיבוכים בדרגה נמוכה (Clavien-Dindo≤2). שני מטופלים סבלו מסיבוכים מאוחרים, ואחד מהם נפטר שלושה חודשים לאחר הניתוח בעקבות הלם אלחי (Septic shock). לא תועדו סיבוכים או צורך בניתוח נוסף לכריתת השלפוחית במטופלים שעברו הטיית שתן בלבד.

מסקנות: ניתוח הטיית שתן, עם או בלי כריתת שלפוחית השתן, היא פתרון יעיל ובטוח בהוריה טבה. הניתוח משפר את איכות החיים וההתמודדות של מטופלים עם שלפוחית שתן שאינה מתפקדת, ועל אף הסיבוכים הניתוחיים האפשריים, יש לשקול את ביצועו כמוצא אחרון במקרים שבהם הטיפולים השמרניים האחרים כשלו. נדרשים מחקרים נוספים עם מדגמים גדולים יותר כדי לאשש את הממצאים.

גבר צעיר עם רקע של יתר לחץ דם ואנגיומיוליפומה ידועה של הכליה, פיתח דימום סב-כלייתי משמעותי עם תמונה קלינית של כאב עז, המטוריה ודלקת בשתן, ככל הנראה בעקבות הכנסת צנתר (סטנט) לשופכן.

הקדמה: סולם Functional Independence Measure (FIM) הוא כלי המשמש להערכה תפקודית במהלך השיקום. עד היום לא נבדק הקשר בין הציון בסולם FIM בתום השיקום לאחר אירוע מוח (Stroke) לבין רמת התפקוד של קשישים לפי הגדרות משרד הבריאות בישראל.

מטרות: חקר הקשר בין הציון בסולם FIM בתום השיקום לאחר אירוע מוח לבין רמת התפקוד של קשישים לפי הגדרות משרד הבריאות בישראל.

שיטות מחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי. נסקרו התיקים הרפואיים של קשישים (גיל ≥65), שאושפזו במחלקה גריאטרית-שיקומית במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2020-2018 בשל אירוע מוח, ועברו שיקום באשפוז. תועדו הנתונים הבאים: גיל, מין, הציון הכללי בסולם FIM בתום השיקום, רמת התפקוד בתום השיקום לפי הגדרות משרד הבריאות, והאם הקשישים שוחררו לביתם או למוסדות סיעודיים בתום השיקום.

תוצאות: המדגם כלל 119 קשישים: רובם גברים (n=63, 52.9%); הגיל הממוצע היה 80.5 שנים (סטיית תקן: 7.6 שנים). רוב הקשישים הוגדרו בתום השיקום כסיעודיים (n=97/119, 81.5%) – רובם שוחררו לביתם (n=81/97, 83.5%), ומיעוטם שוחררו למוסדות סיעודיים (n=16/97, 16.5%). הציון הכללי החציוני בסולם FIM בתום השיקום היה 109 (טווח בין-רבעוני: 106-116) בקשישים תשושים, 69 (טווח בין-רבעוני: 48-84) בקשישים סיעודיים ששוחררו לביתם, ו-34 (טווח בין-רבעוני: 25-45) בקשישים סיעודיים ששוחררו למוסדות סיעודיים (p<0.001). לציון כללי 100 (ומטה) בסולם FIM בתום השיקום הייתה הרגישות הגבוהה ביותר (93.8%) והסגוליות הגבוהה ביותר (95.5%) להבדיל בין קשישים תשושים לבין קשישים סיעודיים. תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית בינארית הדגימה קשר מובהק בין תפקוד סיעודי לבין הציון הכללי בסולם FIM בתום השיקום בתקנון לגיל ולמין (יחס סיכויים: 0.53, רווח בר-סמך 95%: 0.30-0.92, p=0.025).

מסקנות: ממצאים אלה עשויים לסייע לרופאים גריאטריים בישראל לקבוע רמת תפקוד של קשישים בתום השיקום לאחר אירוע מוח לפי הגדרות משרד הבריאות, תוך היעזרות בציון הכללי בסולם FIM.

פיברומיאלגיה היא תסמונת כאב כרונית השכיחה יותר בקרב נשים. בין תסמיניה העיקריים נמנים כאבי שרירים מפושטים, עייפות וחולשה כרוניות. המנגנון הפתופיזיולוגי של המחלה אינו ברור דיו, וקיימות תיאוריות שונות להסברתו. במאמר סקירה זה, בחנו מחקרים מדעיים מהשנים האחרונות המתמקדים בבעיות בשריר השלד ומוצעים כהסבר למנגנון הפתופיזיולוגי של תסמונת פיברומיאלגיה. נסקור גישות שונות המתמקדות הן במערכת שרירי השלד והן בליקויים במערכת העצבים המרכזית. יחד עם זאת, התמונה הכוללת רחבה יותר ומשלבת את שתי הגישות הללו יחד עם תהליכים פתופיזיולוגיים אחרים.  

טיפול בנוירופידבק (NF) הוא אימון של המוח תוך שימוש בהתניה אופרנטית באמצעות תצוגות בזמן אמת של פעילות המוח, כדי ללמד אנשים כיצד לווסת את תפקוד מוחם.

מובאת במאמרנו פרשת חולה, מטופל שחווה אירועים טראומטיים קשים ב-7.10.2023 , כולל פגיעה גופנית, מלווים בקשיי שינה במשך חודשיים, סיוטים, מחשבות פולשניות, קשיים בוויסות רגשי, קושי בריכוז. בשל מורכבות וקשיים בוויסות רגשי שלוו בהפרעה קשה בשינה, הוחלט לטפל בתרופות במשלב עם ניורופידבק. לאחר מספר אימונים בתוספת לטיפול התרופתי נצפו רגיעה משמעותית ושיפור בריכוז, והמטפול אף הצליח לחזור לעבודתו ולתפקוד חברתי תקין. בנוסף, המחשבות הפולשניות פחתו בעוצמתן ובתדירותן.

העיוות השכיח ביותר בכף הרגל אצל ילודים הוא הטיית  כף הרגל כלפי פנים (Forefoot adduction deformity-FAD), כאשר החלק האחורי של כף הרגל תקין. אבחנת העיוות מבוססת בעיקר על בדיקה גופנית. אומנם דווח על שימוש באמצעי דימות,  אך לא הוכח כי יש לבדיקות אלו יתרון בקביעת האבחנה ובקביעת הוריות (אינדיקציות) לטיפול. קיימים מספר סיווגים שהוצעו בעבר כדי לאפיין את דרגת החומרה. הסיווגים מסתמכים על מידת הסטייה של כף הרגל ועל מידת גמישות העיוות. חשוב ביותר לבצע אבחנה מוקדמת ולקבוע טיפול מוקדם  על מנת לשפר את סיכויי הצלחת הטיפול.

עבור עיוותים קלים הטיפול הוא שמרני – מעקב או מתיחות של כף הרגל, ואילו הטיפול המקובל עבור עיוותים קשים ו/או נוקשים הוא על ידי סדרת גבסים. לאחרונה הוצעו מספר סדים (Orthoses) לטיפול בבעיה ואלו הדגימו תוצאות דומות, נוחות ושביעות רצון גבוהים יותר, עלות נמוכה יותר ופרופיל השפעות לוואי דומה. ניתוח לתיקון העיוות שמור בעיקר כאשר הטיפול השמרני נכשל ובילדים מבוגרים יותר.

מטרות סקירה זו הן לסכם את הידע הקיים בנושא, לתאר את הדרכים לאבחן ולסווג את העיוות, ולדווח על מגוון הדרכים לטפל בבעיה, כולל אפשרות לשימוש בסדים חדשניים. בנוסף, אנו מציעים פרוטוקול לטיפול בעיוות שמקובל במוסדנו. הפרוטוקול יסייע לרופאים ראשוניים, הן לאבחן ולטפל באופן עצמאי בעיוותים מתאימים והן לדעת מתי יש צורך להפנות את המטופל לרופאים מקצועיים.

בעשורים האחרונים חלה התקדמות ניכרת באבחון הטרום לידתי. הכנסתם של מכשירי על-שמע בעלי תדירות גבוהה וכושר הפרדה גבוהה  אפשרו לקבוצות חוקרים בעולם לציין נוכחות ממצא על-שמע של כעין "קרום" בעורף העובר. קרום זה הוגדר בעל-שמע כ"שקיפות עורפית" (Nuchal translucency), והוא נועד להבהיר שאין זה תהליך  פתולוגי, אלא ממצא פיזיולוגי לשבועות 14-11 להיריון.

כיום ידוע ומקובל, ששקיפות עורפית מעובה  היא סמן רגיש וראשוני לאיתור תסמונת דאון וליקויים כרומוזומליים אחרים, מומי לב, ליקויים אנטומיים ואף תסמונות גנטיות שונות.

תצפיות נוספות העלו שורה של סמנים נוספים בעל-שמע ובהם היעדר עצם האף, תנגודת גבוהה לזרימת דם בצינור הוורידי (דוקטוס וונוזוס) ודלף על פני המסתם התלת צניפי (הטריקוספידלי) העשויים להעלות את הרגישות לאיתור תסמונת דאון. התקדמות הטכנולוגית, בליווי לשיפור המיומנות מאפשרת גם (במקביל לבדיקת השקיפות העורפית) לבצע סקירה אנטומית של אברי  העובר ולאתר מומים מבניים בשבועות אלו. במקביל התפתחו בדיקות סקר לאיתור סיבוכי היריון, ביניהם רעלת היריון וסקר שליה נעוצה.

ארגונים מקצועיים וחברות מדעיות בעולם מציעים כעת לשלב את מכלול הבדיקות שתוארו לעיל עם סקירת מערכות בחלון הזמן של שבועות 14-12 להיריון.

פרוטוקולים אלו שונים מהותית מהמקובל בישראל. בישראל עדיין לא הוטמעו חלק מבדיקות הסקר (רעלת היריון) ומבוצעות שתי בדיקות אנטומיות של העובר בלוח זמנים צפוף: שקיפות עורפית וכשבועיים-שלושה אחר כך סקירת מערכות מוקדמת.

חשוב שכל העוסקים בדימות על-שמע (אולטרסאונד) במיילדות יהיו ערים להתפתחויות וירכשו את המיומנות הנדרשת לבדיקות אלו. הטמעת הדגם של מרפאה רב תחומית הכוללת דימות ואיתור מוקדם של סיבוכי היריון תקדם את הרפואה המיילדותית בישראל.

חיתוך הדופן (ניתוח קיסרי) הוא הניתוח הנפוץ בעשייה המיילדותית ושיעורו – כאחוז מכלל הלידות – הולך ועולה משנה לשנה בכל העולם. למרות שניתוח זה נחשב כבטוח, הרי שאין הוא חף מסיבוכים. בסקירה זו נדון בחתכים בעובר הנגרמים במהלך ניתוח לחיתוך הדופן. שיעור סיבוך זה עומד על פי הספרות הרלבנטית על 0.7%-1.9% מכלל הניתוחים. זוהו  מספר  גורמי סיכון להיארעות סיבוך זה, וכמפורט בסקירתנו, אך עד כה לא נמצאה שיטה שהוכחה כיעילה בחיזוי או במניעת חתכים בעובר במהלך ניתוח לחיתוך הדופן. לא תמיד מזוהה החתך בעובר בחדר הניתוח, והוא מתגלה רק בעת שהילוד הועבר למחלקת ילודים.

רוב החתכים הם  בראש העובר (לרבות בפניו), אך הם יכולים להימצא בכל מקום בגוף העובר. החתכים בעובר מתוקנים או באמצעות הדבקה תרופתית או באמצעות ביצוע תפרים. לרוב הבעיה בעתיד כתוצאה מחתכים אלו היא אסתטית, אך לעיתים נדירות מתגלה גם סיבוך עצבי-תפקודי כתוצאה ממנו. כל לידה המסתיימת בחתך בעובר עתידה להימשך בתביעה משפטית כנגד הרופאים המעורבים במקרה, ותמיד הם יימצאו אשמים, לרבות המשמעות בתחום הענישה ובתחום הכלכלי הנלווית לאשמה זו. פתרון אפשרי לבעיה זו מוצג בסקירתנו הנוכחית.

הקדמה: וסקולופתיה אידיופתית של ורידי מתלה המעי (Idiopathic Myointima Hyperplasia of the Mesenteric Veins– IMHMV) היא מחלה נדירה בעלת מנגנון לא ידוע המתאפיינת באיסכמיה של חלקים מהמעי, המתרחשת בשל עיבוי ורידי מתלה המעי וחסימה חלקית בניקוז הדם. אבחנת המחלה היא פתולוגית והטיפול במחלה הוא ניתוח, שבו מבוצעת כריתה של חלקי המעי הפגועים.

פרשת חולה: מובאת במאמרנו פרשת חולה שעבר בירור נרחב, שבסופו אובחן לאחר כריתת המעי כסובל מ-IMHMV.

מטרות: מטרות הדיווח הן הצגת פרשת החולה, הדגמת הקושי באבחנת המחלה והעלאת המודעות לאבחנה זו בתהליך האבחנה המבדלת של מטופלים בעלי תסמינים דומים.

סיכום: בעת בירור מחלות המעי הגס המרוחק, יש לשקול את האבחנה המתוארת בפרשת החולה במאמרנו, מאחר שאבחנה מוקדמת עשויה להפחית מחומרת המחלה ומתחלואת החולה.

בשבועות האחרונים, הצוות הרפואי של החטיבה הפסיכיאטרית של בית חולים ברזילי התנסה באופן אישי, משפחתי, חברתי ומקצועי בכל מוראות מלחמת "חרבות ברזל".

למרות שהצוות הרפואי התנסה באירועים ביטחוניים רבים קודמים בעבר, דומה שעוצמת הפגיעה ומספר הנפגעים הרב במלחמה זו שונה מכל מה שהתנסינו בו בעבר. הטיפול בנפגעים בעת שהגבולות בין העורף לחזית אינם קיימים כלל, מציב אתגר לא פשוט, שההתמודדות אתו והצורך בתמיכה בעקבותיו אינם פוסחים על הצוות הרפואי לרגע. מאמר זה מבטא את הרשמים, ההתנסויות, האתגרים והחוסן של הצוות הרפואי של המחלקה לפסיכיאטריה בבית החולים ברזילי.

הקדמה: המעבר ממרפאות ילדים למרפאות מבוגרים הוא תהליך סבוך הנושא בחובו היבטים רפואיים, פסיכוסוציאליים ורגשיים. ידוע כי בתקופת מעבר זו מטופלים בעלי מחלות כרוניות נוטים לנשור ממעקב, לאבד את הדבקות בטיפול ומעקב הרפואיים ולסבול מסיבוכים רגשיים, חברתיים ותעסוקתיים. בקרב בוגרים מושתלי כליה – תקופה זו מתאפיינת בשכיחות מוגברת של אירועי דחייה ואובדן הכליה המושתלת. אם תהליך המעבר מתבצע כראוי – הבוגרים יכולים לעבור חוויה מעצימה אשר תגרום להם להיות בעלי אחריות ויכולת דבקות בטיפול ומעקב רפואיים גם בחייהם הבוגרים.

מטרת המחקר: לבנות מודל מעבר חדש ולבחון את השפעתו על תהליך מעבר הבוגרים ממרפאות ילדים למרפאות מבוגרים.

שיטות: נבנה מודל הכולל צוות רב תחומי – נפרולוג ילדים, מתאמת מושתלים, אחות, פסיכולוג, עובדת סוציאלית אשר העריך את מידת מוכנות הבוגר ובנה תהליך "מותאם אישית" לכל אחד מהבוגרים בהתאם לצרכיו. בסיום התהליך נערך מפגש מסכם אליו הגיעו הבוגר, בני משפחתו, צוות מרפאת נפרולוגיה ילדים, צוות מרפאת נפרולוגיה מבוגרים שעתידה לקלוט את הבוגר וכן נציגים מקצועיים בתחומי זכויות מושתלים. במהלך תקופת המעקב הבוגרים ענו על שאלוני הערכה.

תוצאות: עד כה השתתפו 32 בוגרים בתוכנית המעבר החדשה. הבוגרים דיווחו שהתהליך ענה על צרכיהם במהלך תקופה זו מבחינה רפואית, מידעית, רגשית וסוציאלית. רוב המטופלים (53%) דיווחו שהרגישו "מוכנים מאוד" בתום תהליך המעבר, 29% דווחו שהרגישו "מוכנים", וכולם השיבו שתהליך המעבר עזר להם להיות אחראים על הניהול הרפואי של מחלתם.

המפגש המסכם היווה נדבך חשוב בתהליך תוך היכרות עם בוגרים נוספים שביצעו את התהליך וריכך את הליך המעבר.

מסקנות: המודל המוצע מייעל את תהליך מעבר מושתלי כליה בוגרים ממרפאות ילדים למרפאות מבוגרים והשיג תחושת מוכנות גבוהה בקרב משתתפי התוכנית. תהליך זה נועד לשפר את המשכיות הטיפול, ההיענות והדבקות בטיפול הרפואי גם כאנשים בוגרים האחראים לניהול מצבם הרפואי.

עובדי הוראה המועסקים במרכזים חינוכיים בבתי חולים, באים במגע עם עשרות אלפי ילדים בכל שנה. הכלים הפדגוגיים העומדים לרשותם רבים, אך על מנת שהפרקטיקה הפדגוגית בבתי חולים תוכל להתהוות לכדי מקצוע ייעודי וייחודי, היא זקוקה ליסוד מארגן אשר יימצא בהלימה עם מטרות העל של בית החולים – קידום בריאות ותמיכה בהחלמה. במאמר זה נטען, כי עובדי הוראה יכולים ואף צריכים להיות חלק בלתי נפרד מהטיפול המקיף בילד המאושפז וכי ביכולתם להוות גורם משמעותי בקידום בריאותו ובתמיכה בתהליכי החלמתו. התשתית הרעיונית לחיבור הפוטנציאלי בין מטרות העל של בית החולים ובין השימוש בכלים הפדגוגיים, תידון תוך בחינת מבני המשמעות של מחלה ובריאות הקיימים במודל הרפואי ואלו הקיימים במודלים הנשענים על נקודת מבט אינטגרטיבית בקידום בריאות. שלוש דוגמאות מעבודתן של מורות ידגימו כיצד שילוב נקודות מבט אלו יכול להוות יסוד מארגן בעבודתן של מורות ויתרון בטיפול הכוללני ובמענה המיטיב לילדים מאושפזים.

טיפולים מערכתיים באונקולוגיה מתבססים על התערבויות תרופתיות נוגדות סרטן שמטרתן לפעול באיברים שונים בגוף שאליהם התפשטו תאי השאת. התכשירים כוללים טיפולים כימיים-ציטוטוקסיים הגורמים למוות תאים העוברים חלוקות תכופות, התערבויות הורמונאליות המשנות את סביבת השאת ומשפיעות על יכולתו לשרוד ולשגשג, טיפולים ביולוגיים כנגד חלבונים פגומים הנוצרים במהלך ההתמרה הממארת וקשורים ביתרון הישרדותי לתאי השאת, וטיפולים אימונולוגיים המעודדים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כזרים לגוף ולתקוף אותם.

המונח "רפואה מותאמת אישית" באונקולוגיה, מתייחס לטיפול שנועד להיות יותר יעיל ופחות רעיל. המועמדים לטיפול מזוהים גם קלינית – בהוריה לקבלת טיפול וביכולת לעמוד בהשפעות הלוואי – וגם פתולוגית-מולקולרית על יד בחינת תאי השאת וסביבתם הקרובה לשינויים הביולוגים הדומיננטיים. נדרש טיפול ייעודי המשפיע על שאתים שעברו שינויים אלו ושהוכח כבטוח ויעיל. השינויים הביולוגים הייחודיים בתאי השאת ובסביבתם הקרובה מכונים "ביו מרקרים" והם מסמנים לרב הופעת תהליכים פתולוגיים ברקמה שעברה התמרה ממארת שיש להם משמעות בהתהוות השאת ובשגשוג המתמשך שלו.

הבדיקות הרלוונטיות לטיפול מיטבי בגישה של רפואה מותאמת אישית מזהות את הביו-מרקרים ברמת החלבון או החומר הגנטי (דנ"א או רנ"א). נדרשות רמות דיוק ואמינות גבוהות, ורצוי לאפשר קבלת תשובה בפרק זמן קצר ככל הניתן. בנוסף, כדאי שהצוות המפענח את הבדיקות המולקולריות יוכל לתקשר עם הצוות שנתן תשובה פתולוגית לשאת. בדיקות מקיפות של שינויים בעד כ-500 גנים בשאתות זמינות כיום במעבדות לפתולוגיה בישראל

בצקת לימפתית היא מצב פתולוגי שבו יש הצטברות בין תאית של נוזל עשיר בחלבון המוביל לאורך זמן לדלקת, היפרטרופיה של רקמת שומן ולייפת (פיברוזיס). בצקת לימפתית משנית נגרמת מפציעה או חסימה של מערכת הלימפה ובעולם המערבי הגורם העיקרי הוא סרטן השד. בצקת כרונית בזרוע לאחר ניתוחי סרטן שד היא בעיה נפוצה עם שכיחות משוערת של אחת מכל חמש חולות לאחר טיפול בסרטן השד. במאמר זה אנו סוקרים את גורמי הסיכון העיקריים, גישות להפחתת הסיכון להתפתחות בצקת לימפתית לאחר טיפול לסרטן שד, גישות הטיפול הקיימות ללימפאדמה, כולל החידושים הניתוחיים בתחום זה וניסיוננו בגישות הניתוח החדשניות.

במרכז הרפואי סוראסקי בוצעו עד כה 26 ניתוחים פיזיולוגיים בגישה מיקרו-כירורגית לטיפול בלימפאדמה. ניתוחים אלה עברו ללא סיבוכים משמעותיים, ושיפור גדול יותר נצפה בקבוצת המטופלים עם לימפאדמה שניונית.

מעקף לימפתי ורידי והעברת קשריות במתלה חופשי הם פתרונות מבטיחים לטיפול בלימפאדמה המקושרת לסרטן שד. הכנסת טכניקות נוספות ושכלול ההליך ימשיכו ככל הנראה לשפר את התוצאות בעתיד.