תוצאת חיפוש

הקדמה: נצור בין שלפוחית השתן ללדן (Vesico-Vaginal fistula) הוא סיבוך מוכר העלול להופיע עקב נזק הנגרם לשלפוחית השתן במהלך ניתוחי אגן או לידה ממושכת. אבחון מהיר ומדויק, ותיקון בעיתוי הנכון חיוניים לפתרון מהיר של הבעיה לטובת המטופלת וכמו כן לצמצום התביעות הרפואיות-משפטיות. הצלחת הטיפול דורשת הערכה מדויקת של מיקום וגודל הנצור, קביעת העיתוי והטכניקה הניתוחית. קיימת גישה הדוגלת בדחיית הניתוח למספר חודשים עד לריפוי הרקמות, ויש הדוגלים בתיקון מידי. מטרת העבודה היא להגדיר את ההסתמנות הקלינית של נצור לאחר ניתוח, לנתח הגורמים, ולסכם את הניסיון של תיקון מוקדם.

שיטות מחקר: נאספו נתונים של מטופלות שעברו תיקון נצור שלפוחית-לדן בלבד. נאספו נתונים דמוגרפיים, כירורגים וסיבוכים בתר-ניתוחיים במשך תקופת מעקב של שלושה חודשים לפחות.

תוצאות: 67 נשים עם נצור אורו-גניטלי נכללו במחקר, מתוכן 37 נשים עם נצור שלפוחית-לדן בלבד. פגיעה היאטרוגנית, במהלך כריתת רחם הייתה הגורם העיקרי ב-70.3%. שתי נשים טופלו באופן שמרני. תיקון בגישה לדנית (vaginal) בוצע ב-31 נשים, וב-4 נשים בוצע תיקון בגישה בטנית, מהן שתיים עברו השתלת שופכן בו זמנית. בסיבוכים נכללו אירוע אחד של אלח דם ואירוע אחד של פתיחה (dehiscence) של כיפת גדם הלדן. שיעור הצלחת התיקון היה 92%. 3 נשים חוו הישנות של הנצור, מהן שתיים עם רקע של קרינה לאזור האגן בעברן.

דיון: בסדרתנו, כמו גם בספרות, מרבית הנצורים הם משניים לפגיעה יאטרוגנית במהלך כריתת רחם. נצור שלפוחית-לדן גורם סבל רב למטופלת, ודורש מיומנות בתיקון שחזורי. הגישה הניתוחית והעיתוי לתיקון עדיין מעוררים ויכוחים רבים. אנו דוגלים בגישה לדנית וביצוע מוקדם של הניתוח ללא דיחוי, מיד עם האבחון. תוצאות תיקון מהיר של הבעיה דומות למדווח בספרות, לתיקון המאוחר. הגישה המידית מקצרת את סבל המטופלת ועשויה למנוע הליכים רפואיים-משפטיים.

מסקנה: ניתן לתקן בהצלחה נצור שלפוחית-לדן על ידי ניתוח מוקדם, ללא השתהות ובכך לחסוך למטופלת מצוקה ניכרת ואי נוחות.

בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות לא מבוטלת בהבנת האינטראקציה המתרחשת בין תאים ממאירים ובין תאי מערכת החיסון. מערכת החיסון מרסנת ללא הרף את התפתחותם של שאתות ממאירות, אך במצבים מסוימים, בעקבות חלוקה מהירה ולא מבוקרת, עלולות להתקבל מוטציות המקנות לחלק מתאי השאת את היכולת לנטרל ולחמוק ממערכת החיסון. אחד מהמנגנונים המווסתים (Regulatory) המאפשר להם לעכב תגובות אימוניות מבוסס על נקודות הבקרה של מערכת החיסון, Immune checkpoint, אשר כוללות את הקולטניםCytotoxic T lymphocyte antigen 4 (CTLA-4) ו- Programmed cell death protein 1 (PD-1) ואת אתר הקשירה שלו (ליגנד) Programmed death-ligand 1 (PD-L1). זוכי פרס נובל לרפואה ב-2018 טסוקו הונג'ו וג'יימס אליסון, חקרו מרכיבים שונים של המנגנונים הללו וגילו שבחלק מהמקרים תאי השאת מבטאים ביתר את אתרי הקשירה ל-CTLA-4 ול-PD-1 כמו המולקולה PD-L1, ובכך מצליחים לתמרן את ממערכת החיסון. הם הראו כיצד אסטרטגיות שונות לשיבוש נקודות הבקרה הללו יכולות להוות טיפול במחלת הסרטן. הבנה זו הובילה לשינוי פרדיגמה בתחום האונקולוגיה ולפריצת דרך בפיתוח תרופות אימונותרפיות מהדור החדש; מעכבי נקודות בקרה של מערכת החיסון, Immune checkpoint inhibitors (ICPi) (תרשים 1). בתהליך הטיפול החדשני הזה הופיעו סוג חדש של השפעות לוואי הנגרמות בעטיין של תרופות אלה, ביטויים אוטואימוניים הנובעים מאובדן הריסון של מערכת החיסון. תופעות אלה מכונות Immune Related Adverse Events (irAE’s). חקר ה-irAE נמצא בתחילת דרכו, מעטים הם מחקרי העוקבה (prospective studies) והערכות לשכיחות ה-irAE’s נגזרים ממטה-אנליזות של ניסויים מבוקרים הקצאה אקראית (randomized controlled trials). במאמר זה נסקור את הביטויים האוטואימוניים הידועים עד כה אשר נובעים מאובדן הריסון, תוך הבחנה בין טיפולי ה-ICPi השונים.

רוני שובל^1,2, אבי ליבנה^1,3, אילן בן-צבי^1,2,3

¹מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²תוכנית תלפיות למנהיגות רפואית על שם פנחס בורנשטיין, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

קדחת ים תיכון משפחתית (FMF – Familial Mediterranean Fever) היא מחלה גנטית, דלקתית-עצמית (Auto inflammatory), השכיחה באגן הים התיכון. כולכיצין הוא הטיפול היחידי כנגד FMF שהוכח כי הוא מונע התקפים ועמילואידוזיס תגובתי. אולם שיעור של 10%-5% מהחולים אינם מגיבים לטיפול בכולכיצין, וכ-5% נוספים מגלים חוסר סבילות לתרופה בשל השפעות לוואי. הבנת מנגנוני המחלה של FMF, תוך דגש על מעורבותו של אינטרליקין 1 (IL-1) בתהליך הדלקתי-עצמי (אוטו-אינפלמטורי) הביאו לטיפול במעכביIL-1  בחולים עם חוסר תגובה לכולכיצין. בסקירה זו, נציג את המעכבים השונים ונסקור את הניסיון המצטבר בספרות כטיפול ב-FMF. הרושם שעולה הוא, כי מעכבי ה- IL-1 הם בעלי פרופיל בטיחותי טוב יחסית ועשויים להוות חלופה טיפולית לכולכיצין באוכלוסיות עמידות לטיפול הסטנדרטי.

אילן בן-צבי, אלכסיי ניימושין, אבי ליבנה

מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר

בתחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת, בזכות התפתחות טכניקת האקו התוך-ושטי (TEE), התגלה כי רובד הטרשת של ותין בית החזה מהווה מקור לתסחיפים למוח ולאיברים אחרים. בספרות הרפואית קיימות עדויות שונות ואף סותרות לגבי הטיפול השמרני המיטבי למניעת תסחיפים מערכתיים נשנים, ולפיכך הטיפול המיטבי אינו מוגדר. מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה באוטם בטחול כתוצאה מתסחיף שמקורו כנראה בתהליך טרשת קשה של ותין בית החזה היורד. במאמר הנוכחי נעמוד על הקשר בין טרשת הוותין לבין תסחיפים מערכתיים, ועל הגישה הטיפולית למניעת תסחיפים נשנים, ונסקרת הספרות הרפואית העדכנית בנושא זה. לנוכח היעדר הנחיות בנושא והיעדר מחקרים אקראיים עם תוצאות חד משמעיות, טיפול הבחירה בכל חולה נתון להחלטת המטפל, ועליו להיקבע על פי מאפייני רובד הטרשת וגורמי הסיכון הנוספים, כמדווח במאמר זה.

שלומית סייג^1,2, נילי בן צבי^1,3, סילביה נוסבאום^3,4

¹שירותי בריאות כללית, ²המח’ לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ³החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב, ⁴קופת חולים לאומית

היה זה הקונגרס העולמי הראשון בנושא רפואת מיגדר. הוא אורגן על ידי רופאים מארה"ב, גרמניה, שבדיה, ישראל ויפן, וההתמקדות הייתה בהיבטים הביולוגיים של ההבדלים בין המינים. רוב רובם של הרופאים היו נשים: כ-90% נשים בקהל, כ-20 מרצים וכ-30 מרצות. הכנס היה גדוש במצגות של מחקרים בנושאים הקשורים להבדלי מיגדר: מחלות לב וכלי דם, כאב, פארמקוקינטיקה והתמכרויות, אימונולוגיה, חילוף חומרים, בעיות בעור, תיפקוד מיני, הזדקנות, בעיות במוח, תיסמונת חילוף חומרים, מחלות ריאה ועוד.