תוצאת חיפוש

נועם שוחט, דרור לינדנר, יפתח בר, גבריאל אגר

מרכז רפואי אסף הרופא, המחלקה לאורתופדיה, צריפין, ישראל

אי יציבות של מיפרק הפיקה-ירך היא תופעה מורכבת המצריכה הבנה עמוקה של האנטומיה והמכאניקה, על מנת לטפל נכון בחולים. הגורם לחוסר היציבות יכול להיות תוצאה של פגם אנטומי גרמי, פתולוגיה ברקמה הרכה ו/או טראומה. אנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית, יחד עם מעבר קפדני על בדיקות הדימות, חיוניים לביסוס האבחנה והחלטה על הטיפול הנכון. קיימות מספר חלופות טיפול, אך אין הסכמה לגבי שיטת הטיפול המקובלת. יש להבחין בין פריקה ראשונה לבין פריקות נשנות. טיפול שמרני מתאים לחולים עם פריקה חדה, אך שיעור הכישלון בטיפול זה בפריקות נשנות גבוה ויש מקום לניתוח. הניתוחים בתחום זה כיום ממוקדים בעיקר בתיקון פגמים אנטומיים, הפחתת תסמינים של חוסר יציבות ומתן הזדמנות לחולים לחזור לרמת הפעילות המתאימה להם. בסקירה זו, אנו מסכמים את האנטומיה הרלוונטית, הביומכאניקה, הערכה קלינית ורנטגנית, ואפשרויות הטיפול בתופעה.

אסנת תל-לבנון² , פנינה רוטמן-פיקלני²

¹המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז שרון שומרון, ²השירות למחלות עצם מטבוליות, מכון אנדוקריני, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

סוכרת ואוסטיאופורוזיס הן מחלות נפוצות ששכיחותן גבוהה באוכלוסיה המבוגרת. מתרבים המחקרים על כך ששכיחות השברים האוסטיאופורוטיים גבוהה יותר בחולי סוכרת סוג 1 וסוכרת סוג 2. אך בעוד שצפיפות העצם בחולי סוכרת סוג 1 נמוכה, בחולי סוכרת סוג 2 מסתמן תמהיל שונה ובו צפיפות העצם גבוהה, אך המבנה הארכיטקטוני וההרכב המינראלי שלה פגומים. פגיעה במבנה הקולגן בשל גליקוזילציה של חלקיו ושחלוף נמוך שאינו מאפשר תיקון מיטבי (אופטימאלי) של נזקים, הם הגורמים המשמעותיים המביאים לפגיעה בחוזק העצם. גורמי סיכון לשברים בחולי סוכרת כוללים משך מחלה ארוך, נוכחות סיבוכים סוכרת, טיפול באינסולין, עלייה במספר הנפילות וכן טיפול בתרופות כמו Thiazolidinediones לאיזון הסוכרת.

כלי האבחון והמדידה שברשותנו, הכוללים את צפיפות העצם ומדד ה-FRAX, מעריכים בחסר את הסיכון לשבר בחולי סוכרת, כך שבכל צפיפות עצם או FRAX נתונים, הסיכון האמיתי לשבר גדול יותר. למרות הפתופיזיולוגיה הייחודית של האוסטיאופורוזיס בחולי סוכרת, נראה כי הטיפולים בתרופות הקיימות יעילים גם באוכלוסיה זו. לפיכך, יש להחמיר בחישוב הסיכון לשבר בחולה הסוכרת האוסטיאופורוטי, אך לטפל בו על פי האלגוריתמים הידועים לנו היום.

איה בר עוז

המחלקה לסוציולוגיה, אוניברסיטת טורונטו, קנדה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, בית חולים תל השומר, רמת גן

הגזזת, מחלה עור פטרייתית המופיעה בקרקפת, טופלה עד לתחילת שנות השישים בעולם ובישראל בהקרנות רנטגן. במהלך שנות השבעים התגלה, כי מטופלים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לחלות בשאתות ממאירות וטבות באזור הטיפול. בשנת 1994, חוקקה מדינת ישראל חוק אשר מסדיר את הפיצוי הכספי לאלו שטופלו בהקרנות נגד גזזת בין השנים 1960-1946. חקיקת החוק והדיון הציבורי בנושא העלו לסדר היום את הסוגיה הנקראת "פרשת הגזזת". "פרשת הגזזת" מתמקדת בסוגיית הטיפול בהקרנות לגזזת בישראל בשנות החמישים ובתפיסות החברתיות ביחס לזהות העדתית של המטופלים. התפיסה המרכזית היא, כי אוכלוסיית היעד של ההקרנות כנגד גזזת הם באופן בלעדי ומוחלט ילדי העולים המזרחיים, וכי הטיפולים נעשו באופן מכוון תוך התעלמות מסיכוני הקרינה. כן נטען כי מעל 100,000 ילדי עולים טופלו על ידי מדינת ישראל כנגד גזזת. המטרה בסקירה זה היא להציג את נתוני מחקרים מבוססי מסמכים ארכיוניים על פרשת הגזזת בישראל. על בסיס המסמכים נבחנים הטיעונים השכיחים, כי מוקרני הגזזת היו אך ורק ילדים מזרחים וכי מספרם נע בין 200,000-100,000 כפי שנטען בציבור בישראל. כמו כן נבחנת בסקירה זו הטענה, כי רק בישראל נערך מבצע המוני לביעור הגזזת באמצעות הקרנות ולכן המקרה הישראלי יחיד במינו. על פי מימצאי המחקר הארכיוני, אין בסיס במחקר לטיעונים אלו. הטיפול ברנטגן כנגד גזזת היה הטיפול המיטבי המקובל בכל מדינות המערב. אוכלוסיות רבות נוספות, פרט לילדי העולים מצפון אפריקה, טופלו בעולם ובישראל בהקרנות רנטגן כנגד מחלת הגזזת כבר משנות העשרים, כולל אלפי ילדים בקהילות היהודיות במזרח ומרכז אירופה. מימצאי המחקר מעלים, כי מספר המטופלים בישראל בפועל קטן משמעותית מהמספר של 100,000 מטופלים כנטען.

אוריאל גיבנבר¹, גיא רובין^2,1 , חגי אורבך¹, נמרוד רוזן^2,1

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

דלקת ניוונית היא מחלת המיפרקים השכיחה ביותר בעולם ושכיחותה נמצאת במגמת עלייה. באוכלוסיות מערביות היא מהווה אחד הגורמים המשמעותיים לכאב, ירידה בתפקוד ונכות במבוגרים. הסיכון לחלות בדלקת ניוונית של הברך במהלך החיים הוא 40% ו-47% בקירוב לגברים ונשים, בהתאמה. אבחון דלקת ניוונית הוא הליך מורכב, לנוכח חוסר במימצאים גופניים ומעבדתיים סגוליים למחלה.

האיגוד האמריקאי לרימטולוגיה המליץ על הקריטריונים הבאים לאבחון דלקת ניוונית של הברך:

כאב כרוני (זה הנמשך יותר מששה שבועות), עם לפחות שלושה מתוך הבאים: גיל מעל 50 שנים, קשיון בוקר בברך הנמשך עד 30 דקות, חריקה (Crepitus) בעת הנעת ברך אקטיבית, רגישות במישוש גרמי, התעבות או גדילה של העצמות, היעדר חום מקומי במגע.

טיפול בדלקת ניוונית כולל הקלה בכאב, ניסיון תיקון עיוותים בציר המכאני, וכן אבחון תוצאות של חוסר יציבות במיפרק תוך קביעת טיפול לכך.

האקדמיה האמריקאית לאורתופדיה ניתוחית ( American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS ) ערכה סקירת ספרות נרחבת. היא בחנה את המחקרים המדעיים והקליניים העדכניים ואיכותם, ופירסמה בשנת 2013 הנחיות קליניות חדשות הכוללות 15 המלצות באשר לטיפולים בדלקת ניוונית של הברך, כאשר כל הטיפולים פחות פולשניים מהחלפת ברך מלאה או חלקית. עם זאת, המלצות אילו אינן נוגעות להחלפת ברך מלאה או חלקית.

בסקירה זו, אנו מפרטים את הרקע, האבחון והטיפול בדלקת ניוונית של הברך ומביאים את תמצית ההמלצות לטיפול במצב רפואי זה.

ליאור לבר¹, ויקטור פלדמן¹, איזיקיאל פלמנוביץ'², אייל יעקובי¹, ניב מרום¹, עומר מי-דן³

¹המחלקה לאורתופדיה והיחידה לרפואת ספורט, ²המחלקה לאורתופדיה והיחידה לכף רגל וקרסול, מרכז רפואי מאיר ואוניברסיטת תל אביב, כפר-סבא, ³המחלקה לאורתופדיה והחטיבה לרפואת ספורט, אוניברסיטת קולורדו, אורורה, קולורדו, ארה"ב

קרעי גיד אכילס הם גורם ניכר לתחלואה ומובילים לפגיעה משמעותית בתפקוד. קיימים חילוקי דעות בספרות הרפואית באשר לטיפול המועדף במטופלים עם קרעים חדים בגיד האכילס. במחקרים אחרונים הודגמו הבדלים קלים בלבד בתוצאות תפקוד בהשוואה בין ניתוח לטיפול שמרני בשילוב הפעלה מוקדמת. עם זאת, הטיפול שאיננו ניתוח, דהיינו השמרני, נושא עמו סיכון מוגבר לקרעים נשנים של הגיד. בניתוח קיים סיכון לסיבוכים הקשורים לזיהומים ופגיעה עצבית. במאמר זה נסקרת הספרות העדכנית בנושא הטיפול בקרעי גיד אכילס.

דפנה סובל¹, נעמה קונסטנטיני², עומר אור³

¹מחלקת ילדים הדסה עין כרם, המרכז הרפואי הדסה, ²המרכז לרפואת ספורט, המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי הדסה, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי הדסה

ספורט טיפוס הצוקים צובר תאוצה בישראל. בשנים האחרונות, אנו צופים בהתעוררות של ענף הספורט הייחודי עם פתיחת אולמות אימון נוספים בערים והכשרת מסלולי טיפוס חדשים במצוקי הארץ. במאמר זה, אנו מדווחים על פרשת חולה, ספורטאי בן 15 שנים העוסק בטיפוס צוקים, אשר סבל מכאב כרוני באצבע 3 בכף יד ימין ללא אנמנזה של חבלה. לאחר בירור אובחן שבר מאמץ בגליל האמצעי המערב את פלטת הצמיחה (SH3) ואת ה-Proximal interphalangeal joint. הטיפול כלל מנוחה מלאה במשך חודשיים עד חיבור רנטגני עם חזרה הדרגתית לפעילות. עם התפתחות הענף, עולה הצורך בהכרת הפציעות האופייניות, שיטות האבחון ודרכי הטיפול בהן. למרות היותו נחשב ספורט אתגרי, מרבית הפציעות הן של שימוש יתר, בעיקר בגפיים העליונים. הפציעה השכיחה היא ברצועות המייצבות (Pulley) של הגידים המכופפים באצבעות כף היד. האבחנה בפציעה זו מתבססת על אנמנזה מתאימה, בדיקה גופנית וסקירת על שמע. פציעות נוספות פחות שכיחות הן בשרירים הפנימיים בכף היד וגירוי של הגיד המיישר של האצבעות. הטיפול המומלץ במרבית הפציעות הוא שמרני, המקנה תוצאות טובות עם חזרה הדרגתית לפעילות. במצבים חמורים יותר ניתוח הוא טיפול הבחירה.

אסקיאל פלמנוביץ¹, אמיר מנור², יפתח חצרוני¹ , ניב מרום¹, אלכסנדר פינסטרבוש³, אורי פרנקל³, יוסף לאו³, גדעון מן^1,2

¹מרכז רפואי מאיר, המחלקה לכירורגיה אורתופדית, שירות פגיעות ספורט, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מרכז רפואי הדסה, המחלקה לכירורגיה אורתופדית, יחידה לרפואת ספורט, ירושלים

הקדמה: אנמנזה רפואית ובדיקה גופנית הן הבסיס לקביעת אבחנה שתוביל לתוכנית טיפול מתאימה. אי התאמה בין בדיקה גופנית לפתולוגיה גורמת לצורך בבדיקות יקרות ולא נגישות.

מטרה: המטרה בעבודה זו היא לבחון התאמה זו באמצעות השוואה בין אבחנה טרום ניתוחית של פגיעות בסהרוני הברך (מניסקוסים) וברצועה הצולבת הקדמית (ACL) המבוססת על האנמנזה הרפואית והבדיקה הגופנית ובין האבחנה הסופית לאחר מימצאים שנראו בניתוח.

שיטות מחקר: בעבודה זו, ביצענו השוואה פרוספקטיבית בין אבחון טרום ניתוח למימצאים שנתגלו בארתרוסקופיה ב-753 מנותחים שעברו ארתרוסקופיה של הברך.

תוצאות: אבחנה קלינית של קרע ברצועה הצולבת הקידמית (ACL) אוששה בארתרוסקופיה ב-99% מהחולים. אבחנה של קרע סהרון המבוססת על אנמנזה ובדיקה גופנית, אוששה בארתרוסקופיה ב-65%-54% מהחולים.

מסקנות: אנמנזה עם תלונות על חוסר יציבות בברך באה לידי ביטוי ב-85% מהחולים כקרע מלא או חלקי של הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) בארתרוסקופיה. מדד הדיוק (Accuracy) של הבדיקה הקלינית ליציבות הברך היה 90%-86% בהסתמך על המימצאים בארתרוסקופיה. בדיקה קלינית חיובית לפגיעה ברצועה צולבת קדמית הייתה במיתאם הקרוב ל-100% למימצא דומה בארתרוסקופיה. תבחין לחמן ו-Pivot shift היו מעט מדויקים יותר מתבחין מגירה קדמי.

אבחנה קלינית של קרע בסהרון פנימי (מניסקוס מדיאלי) אוששה בארתרוסקופיה ב-65% מהחולים, ואבחנה קלינית של קרע בסהרון חיצוני (מניסקוס לטרלי) אוששה בארתרוסקופיה ב-54% מהחולים.

ניתוחים ארתרוסקופיים הם השכיחים ביותר באורתופדיה. האבחנה המבוססת על אנמנזה ובדיקת גופנית מאפשרת ברוב החולים ניהול נכון של החולה וקביעת תוכנית טיפול מתאימה. ברוב החולים מבוצעים ניתוחים אלה כחלק מתוכנית הטיפול בהתאם לאבחנה שנקבעה טרם הניתוח.

בעבודה זו הדגמנו, שאפילו בידיים מיומנות ומנוסות, אבחנה קלינית של פגיעה בסהרוני הברך מאוששת לבסוף בארתרוסקופיה רק ב-65%-54% מהחולים. לעומת זאת, אבחנה קלינית של פגיעה ב-ACL מאוששת בארתרוסקופיה ב-99% מהחולים, בשילוב עם תבחיני לחמן ופיבוט שיפט חיוביים.

סיכום: אבחנה קלינית של פגיעה ב-ACL היא אמינה מאוד, בעוד שאבחנה קלינית של פגיעה בסהרון הברך היא בדרגת אמינות בינונית. מימצאים אלה חייבים להילקח בחשבון בעת אבחון ותכנון טיפול בנפגע ברך. יישום כלי אבחון נוספים כבדיקת דימות רלבנטית, חשוב במיוחד במסגרת עיבוד רפואי של מטופלים עם חשד לפגיעה בסהרון הברך.

עידו שטהל, יעקב שפירא, בצלאל פסקין, ניר הוס, דורון נורמן, מאזן פלאח

המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

הסהרון ממלא תפקיד ביו-מכאני חשוב בתפקוד התקין של הברך הכולל בין היתר, חלוקת עומסים, בלימת זעזועים וייצוב הברך. קרעי הסהרון הם מפציעות הספורט השכיחות ביותר. ההבנה כי כריתה מלאה של הסהרון גורמת להתפתחות מוקדמת של שינויים ניווניים הביאה לעליה מתמדת בשכיחות הניתוחים לתפירת הסהרון תוך ניסיון לשמרו עד כמה שניתן. לסוג הקרע (ניווני או חבלתי) צורתו ומיקומו השפעה מכרעת על יכולת ההחלמה לאחר תפירה של הסהרון ובכך תכתיב את התוכנית הטיפולית.

שירה שגיא¹, עינת מונוביץ'²

¹המעבדה לרפואה מולקולארית, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מראשית המאה הקודמת, עסקו החוקרים במחקר הגנטי בשאלה: מהו המנגנון האחראי לביטוי שווה של גנים היושבים על כרומוזוםX , בין זכרים ונקבות, אף על פי שלנקבות יש מנה כפולה של כרומוזום זה לעומת זכרים. בשנות ה-50 התרחשו גילויים רבים בתחום הציטוגנטיקה לגבי כרומטין המין של נקבות יונקים. בד בבד, הצטבר מידע גנטי רב אודות דפוסי ביטוי של גנים עם תאחיזה ב-X בנקבות עכברים, וכן מידע אודות השפעה של טרנסלוקציות בין אוטוזומים לכרומוזום X על ביטוי גנים בנקבות. בנוסף, התפרסמו מקרים רבים של משפחות עם מחלות אחוזות במין. המדענית Mary F Lyon, שנפטרה לאחרונה, העלתה בשנת 1962-1961 תיאוריה כוללת המאחדת את כל המימצאים יחדיו. במאמרה הידוע Gene action in the X-chromosome of the mouse (Mus musculus L.) ובמאמר ההמשךSex chromatin and gene action in the mammalian X-chromosome, היא הציעה את התיאוריה שכללה שלוש הבחנות: (1) כרומוזום ה-X המכווץ שנצפה בתאי נקבות יונקים אינו פעיל גנטית, (2) מוצאו של כרומוזום זה יכול להיות מהאם או מהאב בתאים שונים של אותו פרט, (3) ההשתקה האקראית מתרחשת בשלב מוקדם בהתפתחות העובר. תגליתה הביאה לפריצת דרך מיידית בהבנת המנגנונים הבסיסיים האחראים למחלות בתאחיזה ב-X באדם ולהבנת מקרי מחלה רבים שהיו בלתי מוסברים עד אז. יתרה מכך, ההתעמקות במנגנון התופעה קידמה את ההבנה המדעית במנעד רחב של תחומים בביולוגיה מולקולארית: מתילציה של דנ"א, מנגנון ההשתקה על ידי XIST, מודיפיקציות בהיסטונים, זמן שכפול דנ"א ועוד. במאמר זה יפורט אודות המדענית פורצת הדרך Mary F Lyon, על רקע המחקר והתיאוריה שהציעה במאמריה הקלאסיים, ועל התפתחות התחום מאז ועד היום.

סולי מזרחי

המחלקה לכירורגיה א', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

"כל מה שאפשר כבר נעשה והבלתי אפשרי עוד ייעשה" יוליוס קיסר

המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה הוא בית החולים המרכזי של הפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב. מרכז רפואי זה משרת למעלה ממיליון תושבי דרום הארץ ומפאת מיקומו הגיאוגרפי הוא מוגדר "בית חולים פריפרי".

במאמר זה, אני דן בגורמים המשפיעים על יכולותיה של מחלקה אקדמית לכירורגיה עם תוכנית התמחות איכותית, המבוססת על ניסיון כירורגי עשיר של הצוות הבכיר ומשרתת את תושבי הדרום ב"רוח באר שבע", לעמוד בשורה אחת עם אלה במרכז הארץ, מבלי להיחשב כבת כלאיים.

זיוונית ארגז¹, שמואל בננסון², נעה אופק-שלומאי¹, סינאן אבו-ליל¹, בנימין בר-עוז¹

¹מחלקת ילודים ופגים, ²מחלקה למיקרוביולוגיה קלינית, המרכז הרפואי של האוניברסיטה העברית, הדסה ירושלים

הקדמה: טיפול מוקדם באלח דם מאוחר בפגים הוא תנאי להפחתת שיעור התמותה וסיבוכים ארוכי טווח. מאחר שהחמרה במצב הילוד עלולה לגרום לנזק ואף לתמותה, מקובל שלא לחכות לתוצאות מעבדה, אלא להתחיל מיידית בטיפול ניסיוני המתבסס על הזיהומים השכיחים במחלקה המטפלת. סימני תחלואה בילוד אינם ייחודיים לאלח דם, אלא משותפים למצבי עקה שונים בגיל זה. ניסיונות לפיתוח מידרגים המעידים על אלח דם, המתבססים על סימני תחלואה ותוצאות מעבדה המתקבלות תוך זמן קצר מהופעת התסמינים, נוסו בעבר, אך לא שיפרו משמעותית את יכולת הניבוי של הצוות הרפואי.

מטרות: הערכת יכולת ההתראה לקיום אלח דם של תוכנה המתבססת על שקלול נתונים קליניים והשוואתה לחשד קליני של הצוות הרפואי המטפל, ולתוצאת תרבית דם ונוזל השידרה.

שיטות מחקר: משקל, קצב לב, קצב נשימה, אירועי ברדיקרדיה, ירידה בריווי חמצן הדם וחום גוף, נאספו מהתיק הרפואי והוזנו למערכת מידי יום עד גיל חודש על ידי אחות מוסמכת, כשהאלגוריתם המתקבל חסוי. ההחלטה לגבי בירור לאלח דם וטיפול אנטיביוטי נעשתה על פי המקובל במחלקה. בתום תקופת המחקר הוסר החסם, וההתרעות הושוו לחשד קליני ולתרביות עם צמיחה ("חיוביות").

תוצאות: הוערכו 45 ילודים עוקבים שנולדו במשקל נמוך מ-1,500 גרם, שלא פיתחו אלח דם מוקדם, מתוכם ל-17 היו תרביות דם עם צמיחה. הסיכוי להתראת תוכנה בנוכחות תרבית דם חיובית היה 6%, 23% ו-31% תוך 12, 24 ו-48 שעות משעת לקיחת התרבית עם צמיחה, בהתאמה. יכולת הניבוי של תרבית דם עם צמיחה על ידי הצוות הרפואי הייתה 28%, אך היא עלתה מ-25% בחשד קליני נמוך ל-34% בחשד קליני גבוה.

מסקנות ודיון: שקלול התסמינים לכדי אלגוריתם מתמטי באמצעות התוכנה לא שיפר את יכולת ניבוי הצוות הרפואי, אך לאחר פיתוח נוסף ייתכן שיהווה נדבך חשוב בהחלטתו.

רחל מרנס, סמדר אבן טוב פרידמן², עילית כהן², כרמלה שוורץ³, דיאנה אברבוך⁴, בני בר עוז²

¹מחלקת ילדים, בית חולים הדסה הר הצופים, ירושלים, *כעת שירותי בריאות כללית, מרכז בריאות הילד, בית שמש, ²המחלקה לניאונטולוגיה, ³היחידה למחלות זיהומיות בילדים, ⁴היחידה למיקרוביולוגיה קלינית, בתי החולים האוניברסיטאיים של הדסה, ירושלים

RSV) Respiratory Syncytial Virus) הוא המחולל השכיח ביותר לדלקות זיהומיות בדרכי האוויר התחתונות בתינוקות. זיהום ב-RSV עלול לגרום למחלת דלקת הסימפונונים (Bronchiolitis) ואף להתפתחות דלקת ריאות. תינוקות שנולדו פגים נמצאים בקבוצת סיכון מוגברת להידבקות בנגיף זה ומועדים לתחלואה קשה ואף לתמותה. קיים חיסון למניעת זיהום ב-RSV בשם Palivizumab המורכב מנוגדנים חד שבטיים (מונוקלונאלים). מדווח במאמרנו על ההתנהלות סביב התפרצות שכללה שלושה חולים עם RSV בקרב מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ בילוד במוסדנו ושני חולים בקרב אנשי הצוות בתחילת חורף תשע"ד (2014-2013). 

אברהים פאהום¹*, מירה זיו², חנה בר-אל², דינה אטיאס^1,3, תמר תדמור^1,3

¹הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המכון הגנטי, ³המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

*העבודה בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה, לקבלת תואר דוקטור לרפואה.

הקדמה: לימפומה תוקפנית ומפושטת של תאי B היא השכיחה ביותר מכלל הלימפומות שאינן מסוג הודג'קין, ושיעורה 40%-30% מסך כל המבוגרים החולים בלימפומה. זוהי מחלה הטרוגנית, הן מבחינת המהלך הקליני, והן ברמה המולקולארית והגנטית. שיעור של 60%-50% מהחולים נרפאים לאחר קבלת טיפול, בעוד שבשאר החולים הלימפומה נשנית או עמידה. בשיעור גבוה מהחולים מאופיינת לימפומה זו בשינויים כרומוזומיים רבים ומגוונים.

המטרה במחקר: לבדוק האם יש משמעות פרוגנוסטית לשינויים כרומוזומיים המזוהים בתרבית רקמת הלימפומה של תאים גדולים בעת האבחון.

שיטות ואוכלוסיית המחקר: המחקר כלל את כל החולים עם לימפומה מפושטת של תאי B גדולים, אשר אובחנו וטופלו בין השנים 2012-1996 במכון ההמטולוגיה של המרכז הרפואי בני ציון בחיפה, ואשר בעת ביצוע ביופסיה לאבחון מחלתם נשלחה גם תרבית כרומוזומית שנלקחה מהם לשם ניתוח גנטי (Genetic analysis) באמצעות שיטת G-banding , במכון הגנטי של המרכז הרפואי בני ציון.

תוצאות: 121 חולים עם לימפומה מפושטת עם תאי B גדולים אובחנו וטופלו במכון להמטולוגיה בבני ציון. עבור 59 חולים נשלחה תרבית כרומוזומים בעת אבחון מחלתם. הגיל הממוצע בעת האבחון היה 60.86 שנים (87-21 שנים) ו-59.3% מהם היו גברים. זמן מעקב ממוצע של החולים היה 50.55 חודשים (240-1 חודשים). מבין 59 הביופסיות: ב-16 מהן (27.1%) לא נצפתה צמיחה של התאים, ולכן לא התאפשר ניתוח כרומוזומי (Chromosome analysis). מבין 43 רקמות שבהן הייתה צמיחה: בקרב 36 מהחולים המהווים 83.7% מכלל המאובחנים נמצאו אברציות כרומוזומיות. לא נמצא הבדל בפרוגנוזה של החולים שהסתמנו עם תרבית כרומוזומית תקינה לעומת אלו עם שינוי אחד לפחות (p=0.8). לא נמצא, כי נוכחות שינויים מורכבים (Complex karyotype) או יתר-דיפלואידיות מעל 50 כרומוזומים משפיעות על ההישרדות.

מסקנות: למרות נוכחות של שינויים רבים ומורכבים במבנה הכרומוזומים של חולים אלו, לא נמצא במחקר זה שהמדד משפיע על הישרדות. בשלב זה, אנו מסכימים עם ההמלצה, שאין צורך בביצוע ניתוח כרומוזומי של רקמת הלימפומה לכל החולים עם לימפומה תוקפנית בעת האבחון.

גיל מורבסקי^1,2, גבי עתליה אלבז-גרינר^1,2, סער מנחה^1,2, טלי טרבולוס^1,2, צחי בר², ג'אן ביי תחאוחו ², צבי ורד^1,2, אלכס בלאט^1,2

¹המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין,  ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מבוא: הוכח, כי טיפול בקירור מתון יעיל בהפחתת שיעורי תמותה ותחלואה נירולוגית בקרב חולים שעברו החייאה מוצלחת כתוצאה מדום לב על רקע הפרעת קצב קטלנית. יעילות זו נמצאה בתחילה במחקרים רטרוספקטיביים ובהמשך במחקרים פרוספקטיביים בעלי הקצאה אקראית. כתוצאה מכך, בשל ההוכחה לצמצום הנזק הנוירולוגי, נכלל טיפול זה בהנחיות לטיפול לאחר החייאה. המלצה זו מבוססת על מחקרים שבהם נבדקו התוצאים הקליניים (מדדי התמותה והנזק הנירולוגי) של החולים בזמן האשפוז, ורק בקצתם נבדקו ההשלכות לפרקי זמן ארוכים יותר.

מטופלים ושיטות: מחקר זה הוא מחקר פרוספקטיבי עם קבוצת בקרה היסטורית. גויסו למחקר בצורה רציפה כל החולים שעומדים בהוריה לטיפול בקירור: חולים שעברו דום לב כתוצאה מפרפור חדרים ויוצבו המודינמית לאחר החייאה מוצלחת. לאחר השלב החד, נערך מעקב קליני רציף לאחר שבוע, חודש, שישה חודשים ושנה. במקביל, נבנתה בצורה רטרוספקטיבית קבוצת בקרה היסטורית – קבוצת חולים בפרק זמן דומה, שעמדו באותן הוריות לטיפול בקירור, אך לא טופלו בקירור משום שלא היה קיים באותה עת.

תוצאות: גויסו 54 חולים רציפים שטופלו בקירור מתון אשר נתוניהם הושוו ל-41 חולים בקבוצת הבקרה בפרק זמן דומה. רוב המטופלים היו גברים בשתי הקבוצות (88% ו-74%, בהתאמה). החולים בקבוצה שטופלה בקירור היו צעירים יותר 16.3±54 לעומת 14.5±61.1, ((p<0.04. שיעור סיבוכי תסחיפים עורקיים היקפיים היה שכיח יותר בקבוצה שטופלה בקירור מתון – 11.1% כנגד 0% ((p<0.035. יתר המאפיינים הקליניים היו ללא הבדלים בעלי משמעות סטטיסטית. נמצאה נטייה לירידה בשיעור התמותה והתחלואה הנירולוגית לטובת הקבוצה שטופלה בקירור מתון לעומת קבוצת הבקרה, אך הנטייה לא הגיעה לכדי משמעות סטטיסטית פרט לתקופה של חצי שנה לאחר מכן ((p<0.044.

מסקנות: לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בהישרדות ארוכת הטווח בין חולים אשר שרדו דום לב כתוצאה מהפרעת קצב חדרית וטופלו בקירור מתון לעומת אלו אשר לא טופלו בטיפול זה. הבדל בהישרדות לטובת הטיפול בקירור נרשם בשלב החד  בלבד.

גיל לביא^1,3, מיכל פלדהיים¹, גבריאל ובר^2,3, שי כהן^1,3

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה

דלקת עצם של החוליה (Vertebral osteomyelitis) היא מצב קליני לא שכיח, הדלקת מתפתחת באופן איטי ומתבטאת לעיתים באופן שאינו סגולי, המקשה על ביצוע אבחנה מוקדמת. עיכוב בקביעת אבחנה וטיפול עלול לגרום לתחלואה נירולוגית ולתמותה. הגורמים הזיהומיים השכיחים ביותר הם סטפילוקוק זהוב (S. Aureus) וחיידקים מתגים גראם שליליים.

במאמר זה מובאות פרשות שני חולים שאושפזו במחלקתנו באותו שבוע עקב דלקת עצם של החוליה שנגרמה על ידי מחוללים נדירים – Streptococcus viridans וBacteroides fragilis-. בשני החולים לא נתקבלה אנמנזה בהירה של כאבי גב חדשים, ובעקבות צמיחת חיידקים בתרביות הדם הושלמו פעולות הבירור שהביאו לקביעת אבחנה והטיפול הנדרש. האבחנה המהירה והמדויקת של המחלה מצריכה דרגת חשד גבוהה, אף בנוכחות מחוללים לא שכיחים בבדיקות הזיהומיות.