תוצאת חיפוש

דניאל שם טוב^2,1, שבתאי לויט³, חיים מהל⁴, אנטולי מרגוליס⁵, אבי לוי^2,1, אלכס לבנטל²

¹משרד הבריאות, המחלקה לשחפת ואיידס, ²משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, ³מרכז מתדון ירושלים - ממ"י, ⁴הרשות הלאומית למלחמה בסמים, ⁵משרד הבריאות, המחלקה להתמכרויות

צורכי סמים בהזרקה (צסב"ה)¹ (Injecting Drug Users – IDU) הם אוכלוסייה קשת יישוג. מטרות הטיפול בהם כוללות הפחתת גורמי-הסיכון מצריכת סמים, או הובלתם לגמילה מוחלטת או לטיפול מייצב בתרופות בתחליפי סם. כאשר IDU אינם בשלים לגמילה, הם מכוונים לתוכנית החלפת מזרקיםSyringe Exchange Programs (SEP). מטרת ה-SEP היא למזער נזקים של הדבקות בנגיפים המועברים בדם: HIV ודלקות כבד נגיפיות (HBV, HCV).

במאמר זה מוגדרות הסוגיות הנוגעות למזעור הנזקים, נדונים הלבטים ותוצאות תוכניות בעולם, ומדווח על הניסיון בנושא בישראל. כמו-כן, מדווח על הסיפרות בעולם ועל ניסיוננו בפיתוח הפרויקט (SEP).

במאמר זה מדווח על אסכולת השיקום (החותרת להינזרות מלאה מסמים), על אסכולת מיזעור הנזק (המתייחסת לתופעת ההתמכרות כמחלה כרונית), ועל הרצף האפשרי בין שתי האסכולות. כמו-כן, מדווח בזאת על אפידמיולוגיה של צריכת סמים בהזרקה בעולם, על התפרצות מחלת האיידס בעולם, ועל עקרונות והערכת תוכניות ה-SEP בעולם. נדונות במאמר זה השאלות הבאות: 1) האם התוכניות שינו את הרגלי צריכת סמים והתנהגויות מסכנות חיים, והעלו את רמת הצריכה בהזרקה? 2) האם התוכניות השפיעו על רמת ההידבקות ב-HIV או בנגיפים של דלקות כבד? 3) האם התוכניות גרמו לעלייה בשיעור הפשיעה?

כמו-כן, מדווח על צריכת סמים בישראל והדבקה ב-HIV. לבסוף, מדווח על התוצאות הראשוניות של תוכנית החלוץ בישראל בין השנים 2004-2005, שבה השתתפו 462 צסב"ה.

לסיכום, בהתייחס לקשיים הקיימים באוכלוסיית המזריקים, ברוב המאמרים מודגשת חשיבותן של תוכניות SEP באוכלוסיית קצה זו, ולפעמים גם  יעילותן במניעת הדבקה. בישראל מתקיימת תוכנית חלוץ להחלפת מזרקים מסוף שנת 2003. התוכנית הורחבה בהדרגתיות לשלוש ערים, ומתוכננת השלמת הערכה כוללת של התוכנית.

____________________________

¹צסב"ה – צורכי סמים בהזרקה.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליך דלקתי כרוני. אחד החלבונים החשובים בשלב התגובה הדלקתית החדה הוא CRP. זהו חלבון ממשפחת הפנטרקסינים, המורכב מחמש יחידות זהות בנות 23 קילודלטון המיוצר בעיקר בכבד. הגורם העיקרי המשרה ייצור CRP הוא אינטרליקין- 6

(IL-6), ורמתו בדם עולה בתגובה לזיהום או לנזק לרקמות.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות מחקרים שהוכח בהם קשר ישיר בין רמה גבוהה של CRP לבין הסיכון לפתח מחלה קרדיוואסקולרית, וכן בין רמתו בדם בעת אישפוז בגין תיסמונת כלילית חדה לתוצאות הקליניות בטווח הארוך, כולל שיעור התמותה. בניגוד לקשר בין CRP לאירועים חדים, הקשר בין עלייה ברמות CRP להתפתחות טרשת עורקים אינו מוכח.

באחרונה מתרבים הדיווחים כי CRP הוא בעל השפעה ואסקולרית ישירה. צברי CRP  נקשרים ל -LDL  ול-VLDL  בנסיוב ואף ל-LDL  מחומצן כמו זה הנמצא ברובד הטרשת. קישור זה גורם להפעלת מערכת המשלים.CRP  גורם להפרשת Tissue factor במונוציטים בדם ההיקפי, מגביר ביטוי של מולקולות היצמדות

(Adhesion) ומעכב יצירת תחמוצת החנקן (NO) ופרוסטציקלין בתאי אנדותל ממקור אדם. בביקורת נוקבת לעבודות אלה שבהן נעשה שימוש בתכשיר CRP רקומביננטי נטען כי התכשיר אינו טהור, וכי ההשפעה הנצפית היא של משמרים ומזהמים ולא של CRP. בשימוש בעכבר טרנסגני המבטא CRP ממקור אדם הודגמה קרישה מואצת ומוגברת בהשוואה לעכבר בר בשני דגמים שונים לפגיעה ואסקולרית. נתונים אלו תומכים בהיותו של CRP גורם פעיל בהתפתחות נזק ואסקולרי ולא סמן בלבד, אולם תרומתו להתפתחות טרשת עורקים עדיין אינה ברורה. אין עדות לכך שהפחתת רמת CRP בדם מובילה להפחתת הסיכון הוואסקולרי, אולם ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפסקת עישון וטיפול בסטטינים – כולם אמצעים המפחיתים את הסיכון לתחלואת לב-כלי-דם, ומובילים כולם גם לירידה ברמת CRP.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליכי דלקת. לדלקת תפקיד משמעותי בפגיעה וריפוי של כלי-דם ובקשר הפתופיזיולוגי שבין היווצרות רובד הטרשת לקרע החד שלו המוביל לאוטם [1]. הסמן הדלקתי C-reactive protein  (CRP) התגלה בשנים האחרונות כסמן יעיל לחיזוי אירועים קרדיוואסקולריים חדים.
 

בסתיו 1942 היו עיני העולם כולו נשואות ללב ליבה של ברית-המועצות בשעה שהתחוללו בה קרבות אדירים בין הפולשים הנאציים והצבא האדום. ההזדהות של היישוב עם רוסיה נבעה לא רק מהמטרה המשותפת –הניצחון על גרמניה – אלא גם מהאידיאולוגיה הסוציאליסטית והתרבות הרוסית, שהשפעתן בארץ-ישראל הייתה חזקה. הרופא א' מנדלברג, פולמונולוג ידוע וסוציאליסט נלהב, היה מעמודי התווך של "ליגה וי" ("ניצחון") שמטרתה הייתה – מתן סיוע רפואי לסובייטים: חמישה אמבולנסים וקרון נגרר ובו בית-חולים נייד. כלי רכב אלה נבנו בארץ-ישראל בהזמנת הליגה ונשלחו לנציגי הצבא האדום בטהרן. הם עוטרו במגני דוד וכתובות שהדגישו את מוצאם. רק עתה, לאחר יותר משישים שנה נודע לנו לראשונה ובמפתיע, שלפחות אחד האמבולנסים הגיע לחזית בעיטוריו המקוריים ובניגוד מוחלט למדיניות האנטי-ציונית הסובייטית.

בעידן של שמירת מיסגרת תקציבית בטיפול בתרופות, כניסת שירותים משופרים של רוקחים בבתי-חולים הוא הכרח. שירות כמוCIVAS  (הכנה ממורכזת של זריקות בעירוי) מאפשר מניעת זיהומים בהכנות של עירויים וטעויות אנוש, ומקטין עלויות .

בחדרי הניתוח מבוססת הכנת התרופות להזרקה על-ידי הרופאים המרדימים על מספר הנחות יסוד, כגון שהתרופות נרכשות במינון סטנדרדי, מינון התרופה הנדרשת אינו סטנדרדי, ותלוי במשקל גוף החולה ובסוג הניתוח שעליו לעבור, ותוכן הזריקות הפתוחות אינו מועבר מחולה אחד למשנהו. בשל הגבלות אלו, מתבזבזת כמות גדולה של תרופות, ותופעה זו מלווה בהוצאה כספית מיותרת.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה למטב את השיטה הממורכזת של ההכנות להזרקה לתוך-הווריד (CIVAS), ולהקטין את אובדן התרופות הן בכמות והן בעלות.

לשם כך הסתייענו בדגם האופטימיזציה המבוסס על מבחני חיזוי ואמינות, וכן על מדדים כמו סוג הניתוחים ומספרם, תרופות וכמויות שנדרשו בניתוחים וסופקו לחדרי ניתוח.  באמצעות השיטה מזוהה אובדן כל תרופה (כמויות ועלויות). באמצעות השיטה ניתן לנבא מהם המינונים המיטביים ומהן הכמויות הנדרשות להכנה מראש.

מהתוצאות עלה, כי למרות האובדן בכמויות הנע בין 30%-83%, רק שתי תרופות גורמות לעלויות הגבוהות בגין האובדן: Rocuronium (72%) ו-Propofol (13%). הדגם מאפשר לנבא, כי על-ידי הכנת שלוש מנות סטנדרדיות של Rocuronium נוכל לחסוך כ-52.7% מכלל תקציב התרופות בהזרקה הניתנות בחדרי הניתוח.

לסיכום, דגם האופטימיזציה אשר נבנה לבחון תרופות להזרקה בחדר ניתוח יכול לסייע גם למחלקות אחרות שבהן עלות האובדן של תרופות להזרקה היא גבוהה. הדגם מצביע על אילו מנות סטנדרדיות של תרופות להזרקה יש להכין כדי להקטין אובדן עם תוספת מזערית של כוח-אדם.
 

רבקה סוקניק הלוי¹, שאול סוקניק²

¹המח' למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

נדיר שדלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)1 מופיעה לראשונה בזמן ההריון. הטבה משמעותית בדמ"ש נצפית לרוב במהלך ההריון החל מסוף השליש הראשון ונמשכת עד לסיומו. התלקחות המחלה צפויה לרוב תוך מספר חודשים לאחר הלידה. שינויים הורמוניים רבים המתרחשים בזמן ההריון תורמים לשיפור הניצפה, ואחד העיקריים שבהם הוא הגברת פעילות תאי Th2(T helper cells), הגורמת בין השאר גם לדיכוי פעילותם של ציטוקינים מלבי דלקת, כגון TNF-α ואחרים. בנוסף, ככל שגדלה השונות שבין האללים DR ו-DQ של מערכת ה-HLA בין העובר לאם, כך גדל הסיכוי להפוגה בפעילות הדמ"ש. רוב התרופות הנקראות DMARD

(Disease modyfing anti-rheumatic drugs) אסורות לטיפול או אינן מומלצות בזמן ההריון וההנקה. אין מספיק מידע לגבי בטיחותן של התרופות החדשות מקבוצת התרופות הביולוגיות, כגון תרופות נוגדות

TNF-α, אולם מצטברות עדויות שהן בטוחות לטיפול בהריון, לפחות בשליש הראשון. הסיבוכים המילדותיים והגניקולוגיים הם זניחים.

___________________________________

1 דמ"ש – דלקת מיפרקים שיגרונתית

שלמה משה¹, דורון לוי², חיים סילבר²

¹מכבי שירותי בריאות, מחוז המרכז והשפלה, המירפאה התעסוקתית, ²מכבי שירותי בריאות, מרכז מכבי

מחלות לב וכלי-דם הן הגורם מספר אחת לתמותה במדינות מפותחות (40% מכלל הגורמים לתמותה), וגורם מוביל בירידה בכושר העבודה. בסיפרות המדעית נדונות בעיקר ההשלכות התעסוקתיות של אוטם שריר הלב. השלכות אלה מתבטאות בנושא היקף החזרה לעבודה, משך ימי המחלה לאחר האירוע והיקף התיפקוד לאחר אירוע אוטם שריר הלב. המדיניות המקובלת כיום היא להחזיר את החולים מהר ככל האפשר למעגל העבודה. הבעיה נעוצה בהיעדר קווים רפואיים מנחים הנוגעים לעיסוקים השונים. בנוסף, חלק מהמדדים המשפיעים על החזרה לעבודה הם מצבו הקליני של החולה לפני האוטם ולאחריו, גילו, מינו, השכלתו ומאפייני תעסוקתו. הגישה הערכית כיום היא כי עבודה היא מרכיב חשוב בבריאותו של האדם. בארה"ב ובישראל שיעור החזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב נע סביב 80%, ולהערכתנו נתון זה ניתן לשיפור. לנוכח השינוי והשיפור בטיפול הרפואי, התמעטות העיסוקים המחייבים מאמץ גופני מתמשך (עיסוקי "צווארון כחול" קלאסי) וריבוי הלוקים במחלת לב איסכמית, יש לשאוף לשיעור גבוה יותר של חזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב. שיעור נמוך פירושו יציאה של אלפים רבים ממעגל העבודה.

על-פי בקשת המועצה הלאומית למחלות לב וכלי-דם, הוקמה בשנת 2002 ועדת מומחים שבחנה את סוגיית החזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב. ועדת המומחים הייתה משותפת לאיגוד לרפואה תעסוקתית ולאיגוד הישראלי לקרדיולוגיה. כן השתתפו בוועדה נציגים מהמועצה הלאומית לטיפול במחלות לב וכלי-דם ומניעתן. עבודת הוועדה נדונה במליאת המועצה שהמליצה על קווים מנחים קליניים Clinical guidelines)). המטרה הייתה ליצור הנחיות שתסייענה למטפלים בבואם להעריך את כושר העבודה של עובד לאחר אירוע לב, במטרה להשיבו למעגל העבודה.

ברוב הלוקים במחלות לב, כולל אי-ספיקת לב, מחלות המסתמים ומחלות לב תעוקתיות, נמצא כי חולים המצויים בדרגת תיפקוד I-II על-פי ה- NYHA יכולים לחזור בדרך-כלל לעבודתם הקודמת. הזמן המומלץ לחזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב ללא סיבוכים הוא 4 שבועות, לאחר ניתוח מעקפים 4-8 שבועות ולאחר צינתור עד שבוע. חולים המצויים בדרגת תיפקוד III-IV או כאלה המבצעים עבודה מאומצת חוזרים מספר שבועות מאוחר יותר לעבודתם. לגבי חולים אלה וכן לגבי חולים עם ליקויי לב משמעותיים, כגון היצרות הקשה של מסתם הוותין (Aorta), מחלת מרפן ועוד, נדרשת הערכה פרטנית על-ידי קרדיולוג ורופא תעסוקתי. המטרה בקווים המנחים היא לשמור על בריאותו של המטופל בעת החלטה על השבתו לעבודתו לאחר אירוע לב. הנתונים במאמר סקירה זה מבוססים על מסמך הנחיות המשותף לאיגוד לרפואה תעסוקתית ולאיגוד הישראלי לקרדיולוגיה. המסמך נכתב על-ידי ועדת המומחים שחברים בה מתחום הקרדיולוגיה: מיכאל מוטרו (יו"ר הוועדה), צבי ורד, מיקי שיינוביץ וחיים סילבר. מתחום הרפואה התעסוקתית: מריו סקולסקי, חיים כהן, שלמה משה וחנה טרגוביצקי.

בנימין פיורה¹, רותי שאקו-לוי²

¹היח’ לגינקולוגיה-אונקולוגית, חטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

שאת טרופובלסטית של אתר השיליה (להלן, שטא"ש)1 (Placental site trophoblastic tumor, PSTT) היא שאת נדירה שמקורה בתאי טרופובלסט הביניים (Intermediate trophoblast) באתר השיליה. היא מהווה כ- 1% מכל מחלות הטרופובלסט ההריוני והיארעותה מוערכת בכ- 1 לכל 100,000 הריונות. רוב הנשים הלוקות בשטא"ש הן בגיל הפוריות בעשור הרביעי לחייהן והתסמין המייצג הנפוץ ביותר הוא דמם לדני בלתי תקין. בלמעלה ממחצית מהנשים המחלה מוגבלת לרחם, ואילו בנותרות המחלה מפושטת מעבר לרחם. שיעור התמותה הכללי הוא 25%. גורמים פרוגנוסטיים גרועים הם מחלה מפושטת מעבר לרחם, מירווח זמן מהריון קודם גדול משנתיים, מספר חלוקות גבוה מ- 5 ב- 10 שדות בהגדלה גדולה וגיל מעל 40 שנה. מבין גורמים אלה, הגורם החשוב ביותר הוא מחלה מפושטת מעבר לרחם. מכיוון ששטא"ש רגישה פחות לכימותרפיה מאשר מחלות הטרופובלסט ההריוני שמקורן בציטוטרופובלסט ובסינציטיוטרופובלסט (מולה בועית, מולה חודרנית וכוריוקרצינומה), טיפול הבחירה הוא כריתת הרחם. בנוכחות מחלה מפושטת מעבר לרחם או גורמים פרוגנוסטיים גרועים אחרים יש להוסיף כימותרפיה רב-תרופתית (Multi-agent chemotherapy) מערכתית. הכימותרפיה המקובלת ביותר היא EP/EMA. בניגוד למחלות הטרופובלסט ההריוני שמקורן בציטוטרופובלסט וסינציטיוטרופובלסט, רמת גונדוטרופין כוריוני שמקורו באדם (Human chorionic gonadotropin, hCG) בנסיוב בשטא"ש אינה משקפת נאמנה את נפח המחלה וחומרתה. למרות זאת, מדידת רמת β-hCG בנסיוב היא עדיין הבדיקה היעילה ביותר שקיימת לצורך מעקב על התקדמות המחלה ותוצאות הטיפול.

עירית חרמש^1,2, כרמית משולם², עדה תמיר³, רמי אליקים¹, ישי לוי²

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, ²המח' לרפואה פנימית ד', קריה רפואית לבריאות האדם על-שם הרמב"ם, ³המח' לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה, הטכניון

זרחן הוא מרכיב הכרחי בתיפקוד התאי. רמות הזרחן בנסיוב נשמרות בטווח צר של 2.5-4.5 מ"ג/ד"ל. קיימים מצבים קליניים שבהם מנגנוני הבקרה אינם מספיקים, ועל כן מופיעה ירידה ברמת הזרחן בנסיוב אל מתחת לתחום התקין.

נערכה השוואה של חולים שבהם אותרה רמת זרחן בנסיוב נמוכה, 1.0-2.0 מ"ג/ד"ל, לעומת קבוצת חולים שבה אותרה רמת זרחן נמוכה מאוד בנסיוב – רמה הנמוכה מ-1 מ"ג/ד"ל.

נערכה השוואה בין קבוצת חולים עם היפופוספטמיה מתונה (ה"מ)1 לבין קבוצת חולים עם היפופוספטמיה קיצונית (ה"ק)2. חולים שבהם נמדדה רמת זרחן הנמוכה מ-1 מ"ג/ד"ל לפחות פעם אחת, היוו את קבוצת הה"ק. חולים שבהם נמדדה רמת זרחן 1.0-2.0 מ"ג/ד"ל לפחות פעם אחת, אך לא נמדדה רמה נמוכה מ-1.0 מ"ג/ד"ל, היוו את קבוצת הה"מ. חיפוש מחשבי בוצע אחר קבוצת החולים שענתה על התנאים הללו. חמישים החולים האחרונים שבהם אותרה רמת ה"ק, ו-100 החולים האחרונים שבהם אותרה רמת ה"מ היוו את שתי הקבוצות ה"מ וה"ק, בהתאמה. בוצע איסוף נתונים באשר למהלך אישפוזם ותוצאות האישפוז. הנתונים עברו עיבוד סטטיסטי במערכת SPSS.

מהתוצאות עלה, כי שתי קבוצות המחקר היו דומות באשר לגילם, מינם, מחלות הרקע וההוריה לאישפוז. השמנת-יתר הייתה שכיחה יותר בקבוצת הה"מ. שיעור גבוה יותר של חולים צרך אלכוהול באופן קבוע מבין קבוצת הה"ק. חולים בקבוצת הה"ק אושפזו בשכיחות גבוהה יותר ביחידה לטיפול נמרץ. משך האישפוז היה ארוך יותר בקבוצת הה"ק (30+32.9 לעומת 14.8+14.5 ימים). שיעור התמותה היה גבוה באופן משמעותי בקבוצת הה"ק (30% לעומת 8% P=0.0015;).

לסיכום, ה"ק היא הפרעה משמעותית ביותר בחילוף-החומרים. הפרעה זו מופיעה בחולים קשים. בחולים אילו יש צורך במעקב צמוד ובטיפול הולם. המשמעות של ה"מ אינה ידועה.

ירון ניב, ברורך ברנר, צבי פיירמן, ג'רלד פרייזר, אייל גל, זהר לוי

האיגוד הישראלי לסטרואנטולוגיה ומחלות כבד, החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, ההסתדרות הרפואית בישראל, רמת גן

בבני אדם אי-תסמינים הנמצאים בסיכון מוגבר לחלון בסרטן הכרכשת ("המעי הגס"), השייכים לתיסמונות גנטיות – FAP, HNPCC, familial hyperplastic polyposis, peutz jegger syndrome, familial juvenile polyposis, cowden syndrome, בבני-אדם עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה או לפחות שני קרובים דרגה שנייה עם סרטן הכרכשת או סרטן השייך להגדרות HNPCC (רחם, שחלה, אגן הכילייה, אברים אחרים במערכת העיכול), חולי מחלות מעי דלקתיות, בני אדם שעברו כריתת אדנומות או ניתוחים עקב סרטן הכרכשת או שהחלימו מסוגי סרטן אחרים השייכים להגדרות HNPCNN, ממליצים האיגודים האמריקאים לעבור קולונוסקופיה ארוכה החל בגיל 50 שנה ובתדירות על-פי דרגת הסכנה. משרד הבריאות הישראלי אימץ המלצה זו, וקולונוסקופיה ארוכה נמצאת בסל הבריאות לעונים על הגדרות אלו.   

גבי שפלר^2,1, אוריאל הרסקו-לוי^1,3

¹בית-חולים הרצוג, ²מרכז פרויד לחקר פסיכואנליטי, ירושלים, ³הפקולטה לרפואה הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

רגשות מובעים (EE) הם מדד אינטראקטיבי שנועד לתאר את מידת התקשורת הרגשית בין החולה בסכיזופרניה והסובבים אותו, בני-משפחה ואנשי צוות במוסדות הטיפול והאישפוז. זהו מדד שמקושר אמפירית לפרוגנוזה של סכיזופרניה, מעבר לתרבויות ולמיסגרות טיפול. במאמר הנוכחי מושוות תוצאות מדידת הרגשות המובעים בקרב חברי צוות במחלקות אישפוז ובהוסטלים.

ממימצאינו עלה, כי בכל מיסגרת טיפולית קיימת התאמה בין התרבות המוסדית לבין התפקידים וההתנהגויות הצפויים מהחולה מצד סגל המימסד הטיפולי. בבית-החולים המטופל ש"זוכה" לדחיית הצוות הוא המטופל הפסיכוטי המציג סימנים גלויים לפסיכוזה בצורת הפרעות חשיבה והתנהגות, בעוד שהמטופל שאינו סופג את דחיית הצוות הוא זה שמכונס, אינו פעיל ואינו מפריע.

בהוסטל התמונה שונה: הציפייה בהוסטל מהדיירים היא לרמות תיפקוד גבוהות בכל התחומים, ועל כן הדיירים ה"זוכים" לדחיית הצוות הם אלה שאינם מתפקדים בהיבטים התעסוקתיים והיוזמתיים שלהם. בצד מימצאים אלה, התבוננות במאפייני הצוות מצביעה לא רק על הבדלים ברמות הרגשות המובעים השליליים והחיוביים המתעוררים בצוות כלפי החולים, אלא גם על המאפיינים, היכולות והאפשרויות של הצוותים השונים לשנות את דפוסי התגובות שלהם כלפי מטופליהם. מימצאי ההשוואה שביצענו מצביעים על יתרון בהתאמת מאפייני סגל ההוסטלים לטיפול בחולי סכיזופרניה.

במחקר מודגשות גם סוגיות שראוי שתובאנה בחשבון, על-מנת להבטיח תיפקוד מיטבי של ההוסטל כמיסגרת הולמת לחולי סכיזופרניה, יש למימצאים אלה גם השפעה על פיתוח והכשרת צוותים הן בהוסטלים הן במחלקות אישפוז.

רות זסלנסקי¹, שרהלי גלסר², אליק גולובוב³, אינה פינקלשטיין³, דרורה לוי¹, אילן קידן^1,4

¹מערך הרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ²היחידה לחקר היבטים פסיכו-סוציאליים של בריאות, מכון גרטנר, ³טיפול נמרץ ילדים, ⁴היחידה להרדמת ילדים, בית-חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

משרד הבריאות מחייב מדידה שיגרתית וסדירה של כאב בכל מוסד רפואי בישראל. המדידה מנחה את הטיפול בכאב. המדידה האמינה ביותר היא על-ידי תישאול החולה. ילדים מגיל שלוש שנים יכולים לבצע הערכה עצמית של כאב. אולם עבור ילדים צעירים יותר או אלה העוברים הליך המונע תקשורת מילולית, נדרשת שיטת מדידה אחרת. סולמות מדידת כאב באוכלוסייה זו מתבססים על מדדים התנהגותיים ופיזיולוגיים, וההערכה נעשית על-ידי הצוות המטפל. בחרנו בסולם ה-FLACC, מאחר שמצאנו כי הוא נוח ליישום קליני שיגרתי מבין הסרגלים שבדקנו.

המטרות היו תרגום ה-FLACC לעברית, בדיקת מהימנות בין בודקים ותקפות הסולם המתורגם בהערכת כאב.

נכלל מידגם נוחות של 53 ילדים (30 לבדיקת מהימנות ו-23 לבדיקת תקפות) לאחר ניתוח או במהלך הליך מכאיב, שטופלו בחדר ההתעוררות או במחלקה לטיפול נמרץ. כולם היו במצב שלא יכלו לתקשר בשל גילם הצעיר או הטיפול  הרפואי שעברו. ה-FLACC תורגם מאנגלית לעברית בשיטת Translation-back-translation. המהימנות נבדקה על-ידי שני צופים בלתי-תלויים שהתבוננו בו-זמנית בילד והעריכו את עוצמת הכאב באמצעות הסולם המתורגם. תקפות הסולם נבדקה לפני ולאחר מתן לתוך-הווריד של מורפיום או Ketorolac, ונבחנו אופן השינוי בערכי ה-FLACC ומידת התאמתם להשפעה המצופה של התרופות.

מידת ההתאמה של ציון ה-FLACC הכולל הייתה גבוהה (r=0.94, P=0.001), וכך גם עבור חמשת תת-הסעיפים בסולם (0.85 -0.50 Kappa). השינוי בערכי ה-FLACC התאים להשפעה המצופה מהתרופות.

לסיכום, הגרסה העברית של סולם ה-FLACC נמצאה מהימנה ותקפה לשימוש על-ידי צוות דובר עברית, בקרב ילדים בני חודשיים עד שמונה שנים, שאינם מתקשרים מילולית.

בתיה ב' דוידוביץ, הדס פראג נוה, עמנואלה קניאנו, סימה הלוי 

עבור קבוצת מחקר RegiSCAR 

המח' לרפואת עור ומין, מכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

Acute Generalized Exanthematous Pustulosis) AGEP) היא תיפרחת מוגליתית חדה, עם מהלך קליני מהיר ותמונה פתולוגית אופיינית. במרבית החולים נגרמת המחלה מתרופות, אולם דווח גם על גורמים נוספים לפרוץ המחלה.

מדווח במאמר זה על אישה בת 52 שנה, הלוקה בסוכרת ודיסליפידמיה, ומטופלת מזה כשנה בטבליות מטפורמין וסימווסטטין. עקב אוסטואומיאליטיס של עמוד-השידרה הוחל טיפול בוואנקומיצין, ובמקביל, לנוכח בצקת בגפיים התחתונים, הוחל טיפול בכדורי פורוסמיד. כשבעה-עשר יום לאחר תחילת טיפול בוואנקומיצין וכשבוע לאחר תחילת הטיפול בפורוסמיד ניצפתה הופעה חדה של תיפרחת מוגליתית, שעירבה את מרבית שטח הגוף, מלווה גרד עז. הטיפול בוואנקומיצין ובפורוסמיד הופסק ובמקביל ניתן טיפול מקומי בלבד. ניצפה מהלך מחלה מהיר עם נסיגת התיפרחת תוך שמונה ימים, והופעה של קילוף עור עדין טיפוסי באזורי המוגליות (Post-pustular desquamation). סך המימצאים הביאו לסיווג המקרה כ- AGEPמוחלט (Definite) על-סמך שיטת הניקוד של מחקר EuroSCAR. מבחן הפסקת תרופות, קשר הזמנים וסקירת הסיפרות מצביעים על התיפקוד האטיולוגי של פורוסמיד בגרימת המחלה. 



לסיכום, מדווח במאמר זה על מקרה נדיר של AGEP טיפוסי שהושרה קרוב לוודאי על-ידי פורוסמיד.

מיכל רסין, אורנה לוי, תרצה שוורץ, דינה סילנר

הנהלת הסיעוד, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

העשייה הרפואית רצופה משימות, והקשה מכולן היא מתן בשורה מרה. הסיפרות המקצועית מלמדת, שלאופן שבו מועברת הבשורה המרה למטופל השפעה משמעותית על המשך תיפקודו וקבלת החלטותיו. מטרות: לזהות את דפוסי ההתנהגות בהם נוקטים המטפלים בעת מתן בשורה מרה והשפעתם על המטופל. נושאים אלו נבחנו משלוש נקודות ראות: חולים, רופאים ואחיות.

במחקר נכללו 152 נחקרים: 51 מטופלים בסרטן, 51 אחיות ו-50 רופאים מהמחלקות הפנימיות והכירורגיות, שענו על שאלון מובנה למילוי עצמי שפותח לצורך המחקר וכלל 35 פריטים. תוקף תוכן לשאלון נערך בעזרת קבוצת מומחים, והמהימנות הפנימית במדד a קורנבך הייתה בממוצע 0.82.

דפוסי התמיכה שזוהו במחקר כיעילים היו מתן מקום לביטויי רגשות, שתיקה המביעה אמפתיה, תמיכה באמצעות מגע ושימוש במשפטי השתתפות, הערכה ועידוד. מימצאי המחקר מלמדים על הצורך החיוני במתן מידע כתוב למקבל הבשורה, שיתופו של בן-משפחה בתהליך, והחשיבות הרבה שייחסו האחיות לשיתופן במתן הבשורה המרה. הבדלים משמעותיים (P<0.05) בין חולים למטפלים נמצאו בסוג המידע הניתן, העיתוי והכמות, וגם בדפוסי התמיכה והתקשורת. התחושות העיקריות שחוו המטפלים היו הזדהות וחוסר אונים, ורובם לא עברו הכשרה בנושא.

לסיכום, אפשר שמימצאי המחקר יגשרו על הפער בין מה שהחולים רוצים לבין מה שהצוות המטפל עושה, ויועילו בעיצובם של קווים מנחים למתן הבשורה המרה, וגיבוש תכניה של סדנה לקידום מיומנויות של צוות.

אסף קרץ, אלונה פטרוב, פבל פוליאקוב, חיים לוי, טובה ליפשיץ

מח' עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה

במרכז הרפואי סורוקה מטופלים מדי שנה בתקופת יום העצמאות בני-אדם המתלוננים על פגיעות בעיניים כתוצאה מאביזרים שבהם נעשה שימוש במהלך החגיגות. האביזרים שבהם משתמשים החוגגים בתקופה זו כוללים תרסיס שלג, זיקוקים, פטישי פלסטיק, מקלונים זוהרים ממולאי נוזל פלואורוסצנטי (Stick-light) ועוד. המטרה בעבודה זו הייתה לאפיין את פגיעות העיניים הקשורות באופן ישיר לאביזרים המשמשים לחגיגת יום העצמאות. מסקירת הסיפרות עולה כי מעולם לא נערך בישראל מחקר דומה.

בעבודה זו נסקרו כל תיקי המטופלים אשר פנו או הופנו לחדר-מיון עיניים במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר-שבע, בתקופת יום העצמאות בין השנים 1998-2005. נאספו הנתונים אודות הגיל, מין, העין הפגועה, האבחנה שנקבעה, האביזר שגרם לפגיעה והטיפול שניתן.

נכללו באוכלוסיית המחקר 437 מטופלים. מתוכם, 52 מטופלים לקו בפגיעות עיניים שנגרמו  באופן ישיר בשל אביזרים המשמשים לחגיגות. הגיל הממוצע של הנפגעים עמד על 17.56 שנה. מהנפגעים 61.54% היו גברים. הפגיעות השכיחות ביותר היו חמס (ארוזיה) של  הקרנית, חמס הלחמית וגירוי נקודתי של הקרנית (38.46%, 28.85 ו-23.08%, בהתאמה). פגיעות נוספות כללו וגופים זרים בקרנית ובלחמית, דלקת טראומטית של הקשתית, עליית לחץ תוך-עיני ודימומים תת-לחמיתיים. שני האביזרים שגרמו למרבית מקרי הפגיעה היו תרסיס שלג וזיקוקים. ניצפו גם פגיעות מנוזל Stick-light, ממכות מפטישי פלסטיק ומפיצוץ בלון. כמעט כל הנפגעים (96.15%) נזקקו לטיפול בתרופות. מניתוח התוצאות עולה, כי הנטל הנופל על מחלקת העיניים בתקופת יום העצמאות בשל פגיעות אביזרים אלו הוא גדול ומשמעותי. ביום העצמאות עצמו מגיע שיעור נפגעי החגיגות בממוצע לכדי 27.88% מכלל הפונים לטיפול במיון העיניים, ובחלק מהשנים מתקרב השיעור לכדי 40%. 

לסיכום, יש להגביר את הפיקוח והאכיפה על ייצור ומכירת אביזרים אלו לציבור הרחב. יש לנסות ולהגביר בציבור את המודעות לסכנות הטמונות בשימוש באביזרים אלו במהלך חגיגות יום העצמאות.

חיים לוי, אסף קרץ, איתמר קלמפרר, טובה ליפשיץ

מחלקת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר-שבע

ראות טובה דרך הקרנית היא צורך הכרחי לשם ניתוח במחלות של הרשתית וזגוגית העין. קרנית עכורה, מאידך, מונעת ראות טובה של המיקטע האחורי, ולפיכך הופכת ניתוחים של המיקטע האחורי לבלתי אפשריים. תותבים זמניים של הקרנית מאפשרים ראות טובה של מבנים תוך-עיניים ולפיכך מאפשרים ביצוע ניתוח בעיניים שאחרת לא ניתן היה לנתחן בשל עכירויות בקרנית.

מדווח במאמר זה על יעילות ניתוחי כריתת זגוגית לתיקון הפרדות רשתית דרך Pars plana, בהסתייעות בתותב קרנית זמני מסוג Eckardt, המשולבים בהשתלת קרנית חודרת והערכת תוצאותיהם, בעיניים שעברו את הניתוח המדובר.

לשם כך בוצעה הערכה רטרוספקטיבית על שש עיניים של שישה מטופלים עוקבים אשר נותחו בין השנים 2001-2004 במחלקת עיניים במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ואשר נערך אחריהן מעקב של 6 חודשים לפחות. המדדים במעקב היו חדות הראייה, התוצאה האנטומית של הניתוח והיארעות סיבוכים.

משך המעקב הממוצע היה 26 חודשים. לפני הניתוח, האבחנה השכיחה ביותר במיקטע הקדמי הייתה עכירות ניכרת בקרנית בארבע עיניים (67%). במיקטע האחורי האבחנה הטרום-ניתוחית השכיחה ביותר הייתה היפרדות רשתית בחמש עיניים (83%). חדות הראייה לפני הניתוח בכל החולים הייתה תפיסת אור בלבד (LP) או פחות מכך. בחמישה חולים (83%) הייתה חדות הראייה הסופית 6/240 או טובה יותר. שתל הקרנית נותר שקוף בחמישה חולים (83%).

לסיכום, ניתוח משולב של זגוגית-רשתית וקרנית תוך הסתייעות בתותב קרנית מסוג Eckardt הוא דרך בטוחה ויעילה לטיפול במחלות מורכבות של הרשתית והקרנית. הניתוח יכול לשמר ראייה תיפקודית ולשפר את איכות חיי המטופל. יחד-עם-זאת, הפרוגנוזה של חדות הראייה מוגבלת בשל חומרת הפגיעה העינית הראשונית.