תוצאת חיפוש

חוק טיפול בחולי נפש התשנ"א-1991, מסמיך את הפסיכיאטר המחוזי להורות על בדיקה כפויה דחופה או בלתי דחופה ועל אישפוז כפוי דחוף או לא דחוף. על-פי סעיף 12 לחוק, ניתן לערער על הוראת אישפוז כפוי (דחוף ולא דחוף) ועל טיפול כפוי במירפאה בפני הוועדה הפסיכיאטרית. מפאת מהותן והוראותיהן, ההוראות לבדיקה כפויה אינן נתונות להליך עירעור. הגשת ערער על הוראות לאישפוז כפוי בפני הוועדה הפסיכיאטרית מתרחבת והולכת. אם מוגש ערר, על הוועדה לדון בו מוקדם ככל האפשר ולא יאוחר מחמישה ימים ממועד הגשתו. עירעור על אישפוז כפוי דחוף נדון לאחר שהחולה כבר מאושפז. בשונה ממצב זה, החוק מחייב דיון בעירעור על אישפוז כפוי לא דחוף טרם אושפז החולה, זאת בתנאי שהעירעור הוגש תוך 24 שעות ממועד הנפקת הוראת האישפוז הלא-דחופה.

הוראה לאישפוז כפוי לא דחוף ניתנת על-ידי הפסיכיאטר המחוזי כאשר מתקיים אצל חולה נפש, אשר כתוצאה ממחלתו פגום במידה ניכרת כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות, לפחות אחד מהתנאים הבאים: הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון גופני שאינו מיידי; יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה; הוא גורם סבל קשה לזולתו, באופן הפוגע בקיום אורח-החיים התקין שלו; הוא פוגע פגיעה קשה ברכוש.

במאמר נדונים ההיבטים הקליניים והמשפטיים של "אישפוז כפוי שאינו דחוף", ומתוך פרשות החולים שתוצגנה תומחש הבעייתיות הקיימת לעיתים, ואשר ראוי למצוא לה פיתרון הן בהיבט הקליני-פסיכיאטרי והן בהיבט המשפטי.
 

פסידומונס ארוגינוזה (פ"א)¹ נחשב כחיידק בעל יכולת ירודה או חסרה לייצר ניטריט.

המטרה הייתה לבדוק את שיעור הזיהומים בדרכי-השתן (זד"ש)² בילדים הנגרם על-ידי פ"א ונרכש בקהילה שבהם נמצא תבחין ניטריט בשתן המפורש כחיובי.

לשם כך נסקרו תיקיהם הרפואיים של 38 ילדים (18 בנות) שאושפזו עקב זד"ש הנגרם מפ"א במהלך תקופה של 7 שנים. בדיקת השתן לניטריט נבדקה על-ידי מקלוני בדיקת שתן (Dipstrips) ודווח על תשובות המפורשות כחיוביות או כשליליות.

מבין 38 חולים, ב-17 נמצאו תשובות של תבחין ניטריט המפורש כחיובי לעומת 21 ילדים עם תבחין ניטריט המפורש כשלילי (פרופורציה חיובי 0.45, 95% רווח בר-סמך 0.29-0.61). ליקוציטים במשקע השתן ניצפו ב- 13/17 מהחולים עם תבחין ניטריט המפורש כחיובי וב- 5/21 עם תבחין ניטריט המפורש כשלילי (P=0.003). המידע לגבי סריקת על-שמע של הכליות היה מצוי ב-35 חולים, כשב-20 הבדיקה נמצאה לא תקינה: 14/17 בקבוצה שבה נמצא תבחין ניטריט המפורש כחיובי לעומת 6/18 בקבוצה שבה נמצא תבחין ניטריט המפורש כשלילי(P=0.003) .

לסיכום, תבחין ניטריט בשתן בילדים עם זד"ש מפ"א עשוי מפורש כחיובי. לפיכך, תבחין המפורש כשלילי אינו שולל זד"ש מפ"א.

_________________________________________

¹פ"א – פסידומונס ארוגינזה.

²זד"ש – זיהום בדרכי-השתן.
 

בת 59 שנה. לוקה בתיסמונת סיוגרן, אובחנה 4 שנים טרם התקבלותה בהתבסס על תופעות קליניות, סרולוגיה ומימצאי ביופסיה מהשפה. טופלה בקביעות בפרדניזון ובמתוטרקסט. התקבלה למחלקה הפנימית לצורך בירור מחלת חום שנמשכה שבוע ימים.

העלייה בשכיחות הפרעות האכילה במדינות המערב מעלה את הצורך בדיון בנוגע לשיקולים במתן המלצות לאישפוז בני-נוער.

האירגון הפסיכיאטרי האמריקאי קבע מספר מדדים המחייבים אישפוז. המדדים הללו כוללים רכיבים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.

השיח החברתי והמקצועי ביחס לאישפוז בני-נוער נשען לעיתים קרובות על הנחות מובנות מאליהן או על תבניות חשיבה מקובלות (Discourses), כגון תבנית ההיררכיה בדגם הרפואי, תפיסת השליטה, הבעלות על הידע, חופש הבחירה ועוד. נושאים אלו מאתגרים את הדיון ביחס לאישפוז בני-נוער הלוקים בהפרעות אכילה.

הפרעות אכילה נוגעות לנושאים של שליטה, גבולות ומרחב פסיכולוגי, ממדים העומדים בבסיס השוני בין טיפול באישפוז לטיפול במיסגרת קהילתית. קווי אישיות, פסיכופתולוגיה נלווית, מערך משפחתי וגורמים נוספים משפיעים על ממדים אלו ועל היכולת של בני- הנוער להיעזר במיסגרת שאליה הם פונים. ההתייחסות במאמר היא לחילוקי-הדעות הקיימים כיום באשר לאישפוז של בני-נוער הלוקים בהפרעות אכילה מתוך נקודת המבט של הגישה הבתר-מודרניסטית, המתייחסת בספקנות להוריות ולמושג האובייקטיביות, הנותן לגיטימציה להחלטות ולתוכניות מובנות ונוקשות.
 

בשנים האחרונות פותחו שיטות שונות ונהלים חדשניים לביצוע החייאה נכונה, אך עדיין חסרים ידע ומיומנות לרבים מהרופאים ואחרים העוסקים במקצוע הרפואה. לנוכח העובדה שהחייאה דורשת תירגול ועידכון תמידי, עלה הצורך לבצע תירגולי החייאה בסיסית בצורה שיטתית ומובנת ברמה מוסדית. נעשה ניסיון בבית-החולים לגליל המערבי לפתח שיטות שונות כחלק מבקרת איכות בנושא ההחייאה.

מזה מספר שנים מבוצע בכל יחידות בית-החולים מבדק פתע תקופתי, המדמה החייאת אמת.  מבדק זה מנוהל ומתופעל על-ידי רופאים ואחיות, מדריכי החייאה.   

המטרות בעבודה היו שיפור בביצוע ההחייאות, רכישת ידע ומיומנות, שיפור בניהול החייאה, כולל עבודת צוות וזמינות בקרב רוב הצוות הרפואי והפארא-רפואי במיסגרת בית-החולים, וכן לבחון מגמות לאורך שנים בתוצאות מבדקי ההחייאה (תרגילי הפתע), הן ברמת האגפים השונים והן ברמת בית-החולים.

תרגילי פתע מתבצעים מדי שבוע ובהם נבדקות 2-3 מחלקות או יחידות בכל פעם. עבודה זו הסתמכה על 131 תרגילי פתע ב-30 מחלקות שונות בין השנים 2003-2005. מתוך כלי הבקרה נבחרו 9 מדדים לבדיקה ונקבע ציון (0-100). הנתונים הושוו בין השנים ובין האגפים השונים.

מגמת שיפור נמצאה בתוצאות המבדקים בשנים 2003-2005 (s=0.29, n=131, P<0.001). הציון הממוצע לשנת 2003 היה 59, 74 בשנת 2004 וציון ממוצע 77 לשנת 2005. הודגם שיפור בציוני המבדקים בשנים 2004 ו- 2005 בהשוואה לשנת 2003 (0.012 P= וכן 0.001 P=, בהתאמה). חושבו ציונים גבוהים יותר באגף הפנימי ובאגף הכירורגי בהשוואה לאגף המיילדותי, וכן בהשוואה למירפאות והמכונים.

בהשוואה בין השנים במרכיבי ההחייאה השונים הודגם שיפור בהזעקת רופא, במיומנות הצוות, בידע, בעבודת הצוות, במיכשור דה-פיברילטור (P<0.05 לכל תחום). השיפור הודגם כבר בשנת 2004 לעומת 2003 ונמצא גם בשנת 2005. נושא המיומנות השתפר באופן בולט במיוחד בשנת 2005.

לסיכום, נראה כי תרגילי פתע בהחייאה הם נדבך חשוב במערך ההחייאה והם מסייעים לשיפור ביצוע החייאת אמת, ובפרט משפרים את רמת הידע, המיומנות ועבודת הצוות.
 

שילשול הקשור לטיפול אנטיביוטי מהווה מקור מרכזי לתחלואה בקרב חולים מבוגרים המאושפזים בבתי-החולים. בעבודות קודמות הוכח, כי תכשירים פרוביוטיים יכולים לקצר את משך השילשול ולהפחית את שכיחות ההישנות.

המטרה במאמר הייתה לבדוק את יכולת ההגנה של תכשירים פרוביוטיים כנגד שילשול הקשור לטיפול אנטיביוטי בחולים מאושפזים.

חולים ושיטות:

חולים מאושפזים בגיל 18 שנה ומעלה המיועדים לטיפול אנטיביוטי נבחרו באופן אקראי לטיפול בתכשיר פרוביוטי או באינבו, במחקר פרוספקטיבי כפול-סמיות, תוך 24 שעות מתחילת הטיפול האנטיביוטי ולמשך שלושה שבועות. עם הצטרפותם של החולים למחקר נלקחו בדיקות צואה לרעלן קלוסטרידיום (A+B). החולים נוטרו להופעת שילשול, הטיפול האנטיביוטי ומשך האישפוז. בנוסף, התכשיר הפרוביוטי נבדק לרגישות לאנטיביוטיקות שונות.

ארבעים-ושניים חולים סיימו את המחקר. עשרים-ואחד מהם טופלו בתכשיר פרוביוטי ו-21 באינבו. ארבעה חולים לקו בשילשול (9%). אחד בקבוצת האינבו ושלושה בקבוצת הפרוביוטיקה (P=NS). בדיקות הבסיס לרעלן הקלוסטרידיום פורשו כשליליות ב -68% מהדגימות  וכחיוביות (+2 עד +4) ב-8 דגימות (23%). לקו בשילשול רק חולים שטופלו באנטיביוטיקה רחבת-טווח (p=0.04). גידול תרבית של תכולת הקופסיות הניב נקדים ומתגים גראם-חיוביים, שהיו רגישים לרוב התרופות האנטיביוטיות שניתנו לחולים במיסגרת מחקר זה.

לסיכום, טיפול מונע בתכשירים פרוביוטיים אינו יעיל כנגד שילשול הנובע מטיפול אנטיביוטי, ככל הנראה עקב רגישות תכשירים אלו לתרופות האנטיביוטיות הניתנות באישפוז.

_______________________________________

¹ שקט"א – שילשול הקשור לטיפול אנטיביוטי.

² שקק"ד – שילשול הקשור לקלוסטרידיום דיפיצילה.
 

*   העבודה בוצעה בתמיכת האגודה למלחמה בסרטן

התיסמונת על שם Lynch, המוכרת כיום כסרטן הכרכשת התורשתי שאינו פוליפואידי Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer – HNPCC  - מורשת בהורשה אוטוזומית שולטנית וכרוכה בסיכון גבוה לממאירויות הכרכשת (עד 80%), לסרטן הרחם (עד 60%) ולממאירויות נוספות, בעיקר בשחלה ובמערכת השתן. התיסמונת נגרמת על-ידי מוטציה גרמינלית באחד מהגנים של ה- Mismatch repair MMR)), האחראים על תיקון טעויות בדנ"א, בעיקר ב- hMLH1, hMSH2 ו-6hMSH. הפגיעה במיכלול התיקון בשאתות HNPCC מתבטאת באי-יציבות גנומית של רצפים נשנים (MSI-H – High Microsatellite Instability) ובהתמרה ממאירה. אי-היציבות הגנומית ואובדן הביטוי של הגן בשאת מהווים סמנים מעבדתיים לזיהוי התיסמונת והגן שבו התרחשה המוטציה. קיימת חשיבות רבה לאיתור פרטים עם HNPCC, מכיוון שזוהי הורשה שולטנית (דומיננטית), ומכיוון שאיתור נשאים יחד עם מעקב מתאים מפחיתים בלמעלה מ-50% את שיעור התחלואה והתמותה.

המטרות בעבודה היו איתור חולים ומשפחות עם HNPCC, איתור הבסיס הגנטי הסגולי (Specific) למשפחות, מתן ייעוץ גנטי לחולים ולבני המשפחה, וכן הפנייתם למעקב מתאים.

לשם כך הוקם שירות אונקוגנטי המורכב ממירפאה ייחודית לממאירויות העיכול, וכן מערך מעבדתי פתולוגי-גנטי הכולל בדיקות יציבות גנומית ואימונוהיסטוכימיה לחלבונים החשודים, ריצוף הגנים ובדיקת מוטציות ידועות בדם.

איתור המשפחות עם HNPCC התבצע באופן מובנה ויעיל, בשיתוף פעולה של צוותות גנטיים, פתולוגיים ואונקולוגיים. בשנה הראשונה לקיום השירות נראו כ- 100 משפחות, וב-46 משפחות נערך בירור מעבדתי בשאלה של HNPCC. בקרב 16 מתוכן נמצאה עדות מעבדתית לתיסמונת. בקרב 4 הייתה עדות למעורבות hMLH1, ב-1 עדות למעורבות hMSH6 וב-11 עדות למעורבות hMSH2. בכל השאתות שהודגמה בהן דרגת אי-יציבות גבוהה הודגם גם היעדר ביטוי של אחד משלושת תוצרי הגנים העיקריים.
 

לידיה גביס, יעל קסנר

המכון להתפתחות הילד על-שם וינברג, בית-החולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא המסונף לפקולטה לרפואה סאקלר באוניברסיטת תל-אביב, תל-השומר

תסמונת האיקס השביר היא הגורם הגנטי הנפוץ ביותר לפיגור שכלי בישראל. לילדים עם תסמונת זו מאפיינים התנהגותיים ייחודיים. בנוסף לליקוי השכלי המתבטא באיחור התפתחותי, קוגניטיבי ומוטורי, במרבית הילדים ניתן למצוא גם מאפיינים של ליקוי תקשורת (טווח [ספקטרום] האוטיזם) והסתמנות פסיכיאטרית. בסקירה זו מדווח על עיקר הקשיים ההתנהגותיים הקיימים בקרב ילדים עם תסמונת האיקס השביר. הבנת מאפיינים אלו תאפשר איתור מוקדם והתייחסות טיפולית ייחודית אשר תוביל להפחתת התחלואה בתסמונת זו.

עדי ניב-יגודה

עורך-דין ומגשר, מרצה בתחום רפואה ומשפט, ונושא מעמד בילד במשפט הרפואי

עניינו של מאמר זה הוא ניסיון לבחון את יכולותיו של קטין המטופל במערכת הרפואית להיות שותף להליך הטיפולי הנוגע לגופו הוא. נבחנת אפשרות החלתו של חוק זכויות החולה על קטין, למרות הוראות חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, השוללות באופן גורף מכלל הקטינים את האפשרות למעורבות ושיתוף בטיפול הרפואי. בשלב השני, בהתייחס לדעות הרווחות בתקופה שבה אנו חיים כיום ותוך דיון במרכיבים השונים של עקרון ההסכמה מדעת – חובת גילוי המידע, הבנתו, והליך ההסכמה בהיבטו הטכני – ניתן לראות כי כישוריו של הקטין עולים על אלה שהיו ברשותו של קטין בשנות ה-60 של המאה הקודמת, בעת "המודרני" שנחקק חוק הכשרות המשפטית. נראה כי מחובתנו החוקית והמוסרית להתאים את המצב הנוהג כיום, שבו ככלל אין לקטין זכות להיות שותף בהליך הרפואי, למעט בחריגים מסוימים, למצב שבו זכויותיו ייגזרו על-פי רמת התפתחותו והבנתו של הקטין.

מאמר זה נכתב תוך התאמה לנוהל המקובל בעולם ביחס לזכויות העומדות לקטין המטופל במערכת הבריאות, אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד, מסקנות וועדת רוטלוי וחוק החולה הנוטה למות – כל זאת במטרה להביא לשינוי חשיבתי-תרבותי ביחס של המערכת הרפואית  אל הטיפול בקטין ובני-משפחתו.

מרדכי רבינוביץ'^1,2, דן גרינברג², יהושע שמר^1,3,4

¹מכבי שירותי בריאות, תל-אביב, ²המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות ברפואה, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות בריאות, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל- אביב, רמת-אביב

על רקע העלויות הגדלות והולכות שעימן מתמודדות מערכות בריאות בעולם, ולנוכח הקצב המהיר של פיתוח טכנולוגיות רפואיות חדשות ויקרות, מספר גובר והולך של מדינות מבצעות הערכות כלכליות, ובמיוחד ניתוחי עלות-יעילות, לצורך קבלת החלטות על מימון ציבורי של טכנולוגיות רפואיות חדשות. התבססות על מחקרים מסוג זה מצריכה קביעת מדד חיצוני (ערך סף) ליחס עלות-יעילות, שמתחתיו יומלץ על מימון הטכנולוגיה. למרות שערך סף ליחס עלות-יעילות משקף את אמת המידה הציבורית לשווייה של שנת חיים באיכות-חיים מלאה, הרי שערכי הסף המקובלים כיום נקבעו ברובם באופן שרירותי. בעבודות שנסקרו בהן מאות מחקרי עלות-יעילות נמצא, כי ערך הסף הנפוץ ביותר הוא 50,000 דולר ארה"ב לתוספת QALY (שנת חיים באיכות-חיים מלאה). ערך זה משקף את העלות ל-Medicare בארה"ב לתוספת QALY במימון טיפולי דיאליזה לחולי אי-ספיקת כליות.

במערכות בריאות בעולם, כמו גם בישראל, לא יושמו במפורש ערכי סף ליחס עלות-יעילות. בחלק מהמדינות קיים סף מרומז, שמעליו לרוב לא יאושר מימון ציבורי של טכנולוגיה רפואית. בבריטניה ואוסטרליה עומד הסף

המרומז על כ- 50,000 עד 60,000 דולר ארה"ב ל- QALY. הועלו הצעות לקבוע ערכי סף מבודלים למדינות שונות, בהתאם לעושרן היחסי, ולסוגי מחלות וטיפולים שונים, כגון סף גבוה יותר לתרופות מצילות חיים.

בקביעה מפורשת של ערך סף ליחס עלות-יעילות גלומים מספר יתרונות: סיוע למקבלי ההחלטות בשיפור העקביות והשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות, שיפור השוויוניות, היעילות ואמון הציבור בהחלטות. חסרונות השיטה כוללים אפשרות הפיכת תהליך קבלת ההחלטות למכני, ללא התחשבות בשיקולים אתיים, כגון חומרת המחלה, קיומה של חלופה לטיפול והעלות לפרט. נראה כי אימוץ ערך-סף "גמיש", אשר אינו מהווה מדד קשיח, יחיד ובלעדי לצורך קבלת ההחלטות, הוא הפיתרון לחסרונות אלה.

ההערכה הרווחת היא, כי בעתיד תעמיק ההתבססות על ערכי סף ליחס עלות-יעילות, אשר ייקבעו בקונצנזוס חברתי.

נורית ניראל¹, שלמה בירקנפלד², אבי ישראלי³

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, ³משרד הבריאות

אף על פי שהעשייה הרפואית עברה ברובה לקהילה, ההתמחות במקצועות הקליניים השונים בעולם המערבי ובישראל נותרה בעיקר בבתי-החולים. לרופא המתמחה אין הזדמנות להכיר חולים המטופלים מחוץ לבתי-החולים, ולבצע התערבויות איבחוניות וטיפוליות בקהילה. מכאן המאמץ לכלול את העבודה בקהילה בהתמחות במקצועות הרפואיים ולהתאימה לרפואה בעתיד.

בעבודה זו נערכה סקירת סיפרות וסוכם הניסיון שהצטבר במדינות אחרות בהעברת החינוך הרפואי למיסגרות אמבולטוריות. סקירת הסיפרות נוגעת בהיבטים הארגוניים הקשורים להכרה למתן התמחות, להתמודדות עם קשיי תקציב, ולסוגיות של בניית תשתית מתאימה וגיוס מורים. בסקירה נבחן גם הניסיון המצטבר בנוגע לתוכן ההתמחות, להקניית המיומנות והידע הרפואי ולשמירה על רמת ההוראה הקלינית – כל זאת במטרה ללמוד מניסיון זה ולהעלות לדיון הציבורי סוגיות הקשורות בביצוע תהליך כזה בישראל.

עדו גל¹, ישראל דורון²

¹החוג לשירותי אנוש, ²החוג לגרונטולוגיה, הפקולטה למדעי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה

חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994 מעגן את זכותם של תושבי ישראל לטיפול רפואי איכותי ונקבעו בו מספר מנגנונים לטיפול בתלונות. במחקר הנוכחי נבחנו דפוסי התלונות וסיבותיהן, אפיקי התלונות, וידע בנושאי תלונה בקרב מבוטחי שירותי בריאות בישראל, במטרה לתרום להסתייעות בתלונות כאמצעי לשיפור השירות הרפואי לאזרחים. לשם כך, נערך סקר טלפוני במידגם שכבות הסתברותי ארצי של 1,500 נבדקים, בגילאי 21+. 

המימצאים העיקריים שעלו היו, כי 75% לערך מכלל הנבדקים לא דיווחו על עילה להתלונן ב-12 החודשים האחרונים. כעשרים-וחמישה אחוזים דיווחו על עילה להתלונן, אך רק 9.5% (143 מ- 1,500) התלוננו בפועל. בעיות מבניות, כגון תשלומים, תורים או זכויות, היוו כמחצית מהעילות, בעוד שבעיות הקשורות לטיפול המקצועי או ליחסי-גומלין וקבלת מידע, היוו כל אחת כרבע מכלל העילות. מרבית המתלוננים, קרוב ל- 75%, הגישו את תלונתם בעל-פה ולא באופן רשמי, ורק מיעוט (17%) פנו לגופים הרשמיים שנקבעו בחוק במשרד הבריאות או בקופות-החולים. נמצאה מודעות נמוכה של מבוטחים לגבי זכויות הגשת תלונות.

לסיכום, יש לפעול להגברת הידע והמודעות של מבוטחים בנושאי תלונה ושינוי דפוסי התנהגות תלונה, ליישם תהליכים לאיתור וניתוח מידע על תלונות שכבר קיים בקרב עובדי קו-ראשון בקופות-החולים, ולפתח מנגנונים לשיפור היכולת של מערכות הבריאות להסתייע במידע מתלונות המוגשות באופן מקומי או לא-רשמי, המהוות מרבית מהתלונות.

שמואל נ' הימן¹, אבינעם רכס², ריפאת ספאדי³, רוברט כהן⁴

¹מח' פנימית, הדסה הר-הצופים, ²המח' לנירולוגיה ³והיח' למחלות כבד, בית-חולים הדסה עין-כרם, ⁴והיח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית

פקולטות רבות לרפואה במדינות המערב אימצו שיטת לימוד מוכוון-בעיות (למ"ב)1 כבסיס לתוכנית ההוראה הכוללת, תוך שילוב (אינטגרציית) פרקים טרום-קליניים וקליניים ובמתכונת הכוונה ללימוד עצמי. לנוכח ההפרדה בין מרכיבים אילו במבנה ההוראה השמרני הנקוט בישראל, מתקשה הסטודנט בצעדיו הראשונים בגיבוש החשיבה קלינית. 

המטרה במאמר הנוכחי הייתה בניית תבנית הוראה מושתתת על עקרונות הלמ"ב, המגשרת בין הידע הנרכש בפרקי הלימוד הטרום-קליניים להתנסות הקלינית לצורך הקניית יסודות בחשיבה הקלינית.

השיטה הייתה קורס למ"ב המושתת על ניתוח פרשות חולים בעבודה אישית וקבוצתית במיפגשים חד-יומיים, אשר שולב בתוכנית ההוראה בפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית. בכל מיפגש למ"ב מוצג אירוע אחד מתוך מאגר שהוכן לקבוצה של 7-8 סטודנטים. פרשת חולה מובנת ומפורטת נפרסה במהלך 3-5 שלבים מוגדרים. בין שלב לשלב מתנסים הסטודנטים בהגדרת בעיות החולה ובלימוד נושאי המחקר הנדרשים. הסטודנטים עובדים בצורה עצמאית ובפיצול לקבוצות חקר, תוך הסתייעות בסיפרות ובמאגרי מידע נגישים. תוצר עבודתם – ניתוח הבעיה וקביעת הנדרש להמשך בירור ולטיפול – מוביל לפרק הבא, שבו נמסרים הנתונים שנתבקשו ופרטים נוספים. פרשות החולים מורכבות דיין בכדי להציג מיגוון בעיות רפואיות ופארה-רפואיות, על-מנת למצות לקח בירור אבחנות מבדלות נרמזות וכדי לאפשר השתתפות פעילה של כל הסטודנטים, הנדרשים להתמודד באופן עצמאי עם נושאי חקר שהוגדרו.

קורס הלמ"ב מתקיים משנת 2001 בשלהי פרקי המבוא לרפואה קלינית והאבחנה הגופנית, וטרם הכניסה למחלקה. השתלמות הלמ"ב מוערכת על-ידי הסטודנטים כהתנסות הלימוד הטובה והמרתקת ביותר במערך ההוראה הטרום-קליני, ומשוב המורים מצביע על תרומתה לגיבוש החשיבה הקלינית.

לסיכום, תוכנית זו ישימה ועונה על מספר נקודות תורפה במבנה ההוראה השמרני הנקוט בישראל. מומלץ לבחון את הרחבתה ויישומה בשלבים מוקדמים יותר בתוכנית הלימוד.

___________________________________

1 למ"ב – לימוד מוכוון-בעיות.

ליאור טולקין, שמעון גליק

מח' פנימית, בית-חולים הדסה הר-הצופים, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה

בשנים האחרונות חלה התעוררות בסיפרות בנושאי אתיקה של רופאים וסטודנטים לרפואה. מתוצאות המחקרים עולה, כי העתקה בבחינות על-ידי סטודנטים לרפואה היא תופעה קיימת, וכי קיימת זיקה בין גישה להעתקות לבין התנהגות בפועל, וכן בין העתקה של סטודנטים בבחינות לחוסר אמינות שלהם במחלקות בדברים הנוגעים לטיפול בחולים.

המטרה במחקר היא לבדוק את עמדת הסטודנטים לרפואה להעתקה, את התנהגותם המוצהרת, את המאפיינים התרבותיים המשפיעים על עמדותיהם, לנתח אותם ולהסיק מסקנות מעשיות לגבי חינוך לאתיקה בפקולטה לרפואה.

שיטות איסוף הנתונים נעשה בעזרת שאלונים אנונימיים שחולקו ל- 193 סטודנטים משנים א' ו-ב' בלימודי הרפואה באוניברסיטת בן- גוריון, חלקם בתוכנית הישראלית וחלקם בתוכנית הבינלאומית (בעיקר אמריקאית). בשאלון התבקש הסטודנט להתייחס להתנהגויות שונות הקשורות להעתקה ולהתנהגות עם חולים, ולדרג התנהגויות אלו מבחינה מוסרית בסולם מ- 1-6. בהמשך נתבקש הסטודנט לשער כיצד יתנהג במצבים של דילמות מוסריות. לבסוף נתבקש הסטודנט לענות על שאלות בקשר לפרטים דמוגרפיים. התוצאות עברו ניתוח סטטיסטי. תוצאות שאלונים מלאים הוחזרו על-ידי 141 סטודנטים (73%).

רוב הסטודנטים מתייחסים להעתקה במבחן כהתנהגות פסולה (93%) וכן להעתקה בעבודת גמר (85%). העתקה במבחן נתפסת כחמורה יותר מאשר העתקה בתרגיל בית. רוב הסטודנטים מתייחסים לזיוף נתונים בקשר לחולים כהתנהגות פסולה (98%). נמצאו הבדלים משמעותיים בגישה להעתקות בין סטודנטים ישראלים לבין סטודנטים אמריקנים. סטודנטים אמריקנים מתייחסים להעתקה בתרגיל בית, לשיחזור שאלות מבחינה קודמת ולמתן תשובה לחבר בעת מבחן בצורה חמורה יותר מאשר סטודנטים ישראלים.

העתקה נתפסת כחמורה יותר בקרב סטודנטים נשואים. ככל שהסטודנט דתי יותר,  כך עמדתו כלפי העתקות שלילית יותר. ככל שסטודנט נהג יותר להעתיק בבית-הספר התיכון, כך הוא נוטה לחשוב שהעתקה אינה פסולה מוסרית, שאינה מזיקה לאיש ושימשיך להעתיק בהווה אם יהיה בטוח שלא ייתפס. נמצא קשר שלילי בקרב הסטודנטים הישראלים בין תחושת היחס שאליו הם זוכים מצד הפקולטה לבין העמדה שמוצדק להעתיק. לא נמצא קשר בין מין, גיל, ארץ לידת ההורים, שירות בצבא וסוג בית-הספר התיכון שבו למדו לבין העתקות.

לסיכום, גישתם של סטודנטים להעתקות מושפעת ממאפיינים תרבותיים ותת-תרבותיים שלהם.  דיונים אתיים שיתחשבו במאפיינים אלו בבניית קוד אתי ובניתוח דילמות מוסריות, עשויים לשפר את ההתנהגות האתית של סטודנטים בבחינות. שיפור בהתנהגות האתית בפקולטה לרפואה עשוי להביא לשיפור בהתנהגות האתית בכלל.

אליעוז חפר, ליזה רובין, אירנה וולוביק, שמואל רשפון

משרד הבריאות – לישכת הבריאות המחוזית חיפה, החוג למינהל מערכות בריאות, מכללת עמק יזרעאל, אוניברסיטתClark, המכללה לישראל, בית-הספר לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה.

במאמר הנוכחי מדווח על מגמות התחלואה במחלות המועברות ביחסי-מין במחוז חיפה בשנים 2001-2004 לפי נפה, מין, גיל ולאום.

לשם כך עובדו נתונים מתוך דיווחים פרטניים הנדרשים על-פי החוק למשרד הבריאות אודות חולים במחלות זיבה, כלמידיה, עגבת, נשאי HIV וחולי איידס, מרופאי הקהילה וממעבדות בתי-החולים וקופות-החולים במחוז חיפה. נתוני המכנה לחישוב השיעורים הסגוליים הם נתוני הלישכה המרכזית לסטטיסטיקה. השוואות רב-שנתיות התבססו על דוחות אפידמיולוגיים קודמים של לישכת הבריאות המחוזית.

בשנת 2004 דווח על 74 חולים במחלת מין מכלמידיה טרכומטיס במחוז חיפה (שיעור של 8.8 למאה אלף), 71 מהם מנפת חיפה : קרי 13.4 למאה אלף בנפה זו. בנפת חדרה דווח רק על 3 חולים (1.0 למאה אלף). חמישים-ושבעה חולי זיבה (6.8 למאה אלף) דווחו ללשכת הבריאות המחוזית, מתוכם 42 בנפת חיפה (7.9 למאה אלף) ו- 15 בנפת חדרה (4.8 למאה אלף). בשנה זו  דווח  רק  על 6 חולי עגבת ראשונית ושניונית (שיעור היארעות של 0.7 למאה אלף תושבים):  3 מנפת חיפה ו- 3 מנפת חדרה. בשנת 2004 דווח על 30  נשאי HIV חדשים ועל 2 חולי איידס חדשים (שיעור של 3.8 למאה אלף): 23 מנפת חיפה (שיעור של 4.3 למאה אלף) ו- 7 מנפת חדרה (שיעור 2.2 למאה אלף).  מרבית החולים במחלות המין הם גברים יהודים  (פי 2-3 יותר מאשר נשים ופי 2-3 יותר מאשר ערבים), ושיעורי התחלואה הגבוהים ביותר היו בקרב בני 25-44 שנה. בכל המחלות, למעט כלמידיה, הייתה נטייה לירידה בשיעורי התחלואה בארבע השנים 2001 -2004.

לסיכום, המדדים המשקפים ביותר את ההתנהגות המינית כיום הם שיעורי זיבה ועגבת ראשונית. במדדים אלה חלה ירידה בשנים 2001-2004. גם בשיעור נשאי HIV החדשים המדווחים במחוז חלה ירידה. בעוד שבעבר הייתה זיבה מחלת המין השכיחה ביותר במחוז, הרי שהחל משנת 2004 זיהום בכלמידיה הוא מחלת המין השכיחה ביותר. ייתכן שהירידה נגרמה עקב צימצום שירותי המין בתשלום. העלייה בשיעורי הכלמידיה מיוחסת בעיקר לשיפור שיטות האיבחון של מחלה זו.