תוצאת חיפוש

יפעת גולדברג¹, שלמה ברלינר^1,2, אורי זליגסון^2,3

¹המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי סוראסקי, ²מרפאת נוגדי קרישה, מכבי שירותי בריאות, ³המכון לקרישת הדם מרכז רפואי שיבר

טיפול נוגד-קרישה מפחית את התחלואה והתמותה הנגרמים מפקקת (thrombosis). הטיפול בוורפרין (מירפאות נוגדי-קרישה [anticoagulants]). בסקירה זו נדונה היעילות של מירפאות אלו בניטור הטיפול בנוגדי קרישה בהשוואה לטיפול במסגרת מירפאות הקהילה הרגילות, וכן נבחן ההיבט הכלכלי של החיסכון הנובע ממניעת סיבוכי הטיפול.

אמנון זיסמן

הטיפול בלוקים בסרטן הכליה עבר תמורות משמעותיות בעשור האחרון. הטיפול היום בלוקים במחלה זו כולל ביצוע כריתה לאפרוסקופית רדיקלית של הכליה, כריתה חלקית של הכליה בנוכחות כליה שניה תקינה, ניתוחים ניסיוניים להרס מוקדי ומבוקר של גושים קטנים בכליות שקוטרם עד 3 ס"מ (ablative renal surgery) באמצעות חימום (radio frequency- RF) או הקפאה (renal cryosurgery) וכריתת כליה מפחיתה (cytoreductive nephrectomy) לפני טיפול חיסוני או משולב בחיסונים (cancer vaccines) בלוקים במחלה מפושטת.

בעתיד יוכנסו לטיפול כריתה לאפרוסקופית חלקית של הכליה, טיפול חיסוני משולב ומתן חיסונים מסוגים חדשים, כגון – dendritic cell hybrid vaccines- Tumor sell, כשלב-ביניים במעבר מטיפול חיסוני רעיל ובעל סגוליות נמוכה ליירוט סגולי של תאי סרטן על בסיס ביות למולקולות וסמנים סגוליים. בנוסף ייתכנו שינויים במערכת ה- TNM והסתייעות במערכות מורכבות לקביעת שלב המחלה.

טיפולים מתיישנים כוללים כריתת הטוחה כחלק שגרתי מכריתה רדיקלית של הכליה, ומתן טיפולים חיסוניים המבוססים על הפקת תאי תסנין דלקתי מהשאת עצמה (tumor infiltrating lymphocyte –TIL).

קרול רפאל ורחל דרומי

חקלאי בן 64, שלקה בסרטן עור רב-מוקדי של הפנים, הסתגר בביתו והתנגד במשך כ-12 שנה לפנות למעקב ולקבל טיפול רפואי, השאת גרמה להרס נרחב ובלתי-שגרתי בחומרתו של הפנים. להפרעה קשה בתיפקוד ובסופו של דבר למותו של החולה. ייתכן שהשאת היתה הישנות של סרטן תאי קשקש, אשר נכרתה בניתוח 12 שנה קודם לכן.

אין אמצעים חוקיים לשלול את זכותו של החולה לסרב לטיפול. גם בידיעה שהזנחת הטיפול במשך שנים תגרום לסבל קשה ולמוות. בנוסף לכך, למעבידים ולמודות המבטחים יש יכולת מוגבלת בלבד לאכוף על עובדים החשופים לשמש את ההסתייעות באמצעי הגנה מפני סרטן העור.

אריה נמט, רונית נשר, יהושע אלמוג ואהוד אסיה

מובאת בזאת פרשת חולה בברקית (glaucoma) סגורת-זווית חדה ובו-זמנית בשתי העיניים, באישה בת 64. הבקית משנית לטיפול תרופתי בדרך פומית בטופירמאט (topiramate). החולה הופיעה עם תלונות של כאבי-ראש, טישטוש ראייה ותחושת נימלול (paresthesia) היקפית, ואובחנה כלוקה בברקית סגורת-זווית דו-עינית. הוחל טיפול מקומי בטיפות, טיפול מערכתי וטיפול לייזר לקשתית, תוך איזון הלחץ התוך-עיני. אולם בבדיקת על-שמע למיקטע הקדמי של העין הודגמו לשכות שנותרו רדודות מאוד, מלוות בהפרדות עטרה-דמית (cilio-chorodial) היקפיות. לנוכח ההנחה, כי מנגנון ההתהוות של ברקית סגורת-זווית דו-צדדית בפרשת חולה זו שונה ממנגנון חסימת האישון, ומקורו למעשה בגורם חיצוני, הופסק הטיפול בטופירמאט, והוחל בטיפול במרחיבי אישון וסטרואידים. עם הפסקת התרופה, חל בהדרגה שיפור בחדות הראייה, הלשכות הקדמיות העמיקו ובצקת הדמית נספגה. המנגנון המשוער בפרשת חולה זו להתף סגירת זווית חדה דו-צדדית בו זמנית, משני לגורם תרופתי, הוא דליפת נוזלים בתת-דמית, בצקת, היפרדות הדמית ודחיקת הקשתית לפני, הגורמת לרידוד הלישכה ולחסימת מערכת הניקוז בזווית העין.

איתן מור

השתלת כבד מתורם חי של חלק מהאונה השמאלית היא שיטת ניתוח, שפותחה כדי לענות על הצורך במציאת שתלי כבד שיתאימו בגודלם להשתלה בילדים. בניסיון הרב שנרכש בהשתלת אונות כבד בילדים בעשור האחרון והתוצאות הטובות שהושגו, הביאו לאחרונה להרחבת היישום של שיטה דומה, שבה מושתלת האונה הימנית ש הכבד מתורם חי במבוגרים.

השתלה זו מתאימה במיוחד לחולים הלוקים בצמקת הכבד (cirrhosis) שאינם מצויים בדרגת סיכון גבוהה ועשויים להמתין זמן ממושך להשתלה מן המת. לדוגמה, חולים הלוקים במחלות כולסטטיות וחולי צמקת עם שאת הכבד מסוג הפאטומה. עם זאת יש לזכור, כי התורמים הם אנשים בריאים, הנוטלים על עצמם סיכון משמעותי בהסכימם לניתוח, מאחר שכריתת האונה הימנית באדם בריא לצורך השתלה היא ניתוח נרחב יותר מכריתת חלק מאונת הכבד השמאלית. ניתוח זה כרוך בסיכון לתחלואה של כ-5%. בעיקר בשל דמם במהלך הניתוח או דלף לאחריו, והסיכון לתמותה מוערך בשיעור של 0.2%-0.5%.

ניסיון נרחב בביצוע מיגוון כריתות והשתלות אונות כבד בילדים הוא תנאי מוקדם לביצוע השתלה מן החי במבוגרים. כמו-כן, קביעת הוריות ברורות לבחירת התורמים והמושתלים יפחיתו את הסיכון לסיבוכים ולתמותה, ויצדיקו את הרחבת היישום של שיטה זו.

אנבל ארון-מנור

הרפואה המשלימה מוגדרת על-פי-רוב בדרך השלילה, דהיינו "התערבויות רפואיות שאינן נלמדות בפקולטה לרפואה או שאינן זמיות בבתי-החולים" על-פי אייזנברג וחב' או "מערכות בריאות על סוגיהן ויישומיהן המגוונים, מבין אלה שמצויות מחוץ לתחום מערכת הבריאות השלטת בחברה או בתרבות" (על-פי שוגרמן ו-ברק. על-פי הגדרות אלו, ההתייחסות לרפואה המשלימה מעצם היותה מכונה 'אלטרנטיבית', היא כאל חלופה לרפואה המערבית. זוהי חלופה שאינה מדעית, מאחר שאינה מבוססת על עובדות מדעיות, ולכן היא מוקצית מחמת מיאוס על-ידי רוב הקהילה הרפואית המערבית. למרות זאת קיימת בשנים האחרונות עלייה משמעותית במספר הפונים להסתייע ברפואה זו.

סיון ליברמן, ריפעת ספדי, חיים ענר, אנטוני פרשטנדיג, טליה ששון ואלן י' בלום

הטיפול המקובל בפקקת ורידים בגפיים התחתונים הוא מתן נוגדי-קרישה, לא קיים שוני בטיפול בין חולים עם פקקת של הוורידים הקריבניים לבין חולים עם פקקת של הוורידים הרחיקניים. טיפול ממיס קרישים (תרומבוליטי) מוקדי באמצעות צנתר הוא שיטה חדשה ופולשנית, המהווה אפשרות טיפולית לחולים מתאימים הלוקים בפקקת של הוורידים הקריבניים. במאמר זה נדווח של שתי פרשות חולים שעברו טיפול ממיס קרישים בהצלחה, וכן נסקור את הספרות הרפואית בנושא.

שני חולים עם פקקת של הגפיים התחתונים המערבת את ודירי הכסל וורידי המיפשעה, טופלו בהמסת קרישים מוקדית על-ידי הזלפת אורוקינאזה בנוסף לטיפול בנוגדי-קרישה. בשני החולים אובחנו הצרויות בוורידים שטופלו על-ידי הרחבה עם בלון והשתלת תומך מתכתי. המסת הקרישים נמשכה כ-36-60 שעות בקצב הזלפה של 100,000 יח'/שעה.

בעקבות הטיפול נצפה שיפור משמעותי במצב הגף, ובבדיקת דימות הודגם שיפור משמעותי בשני החולים, עם חידוש זרימת הדם בוורידים כלפי המרכז. לא ניצפו סיבוכים משמעותיים. במעקב של 8 ו-24 חודשים, בהתאמה, ניצפה שיפור מתמיד במצב הגף.

המסקנות מתוצאות אלו היו, שטיפול מוקדי להמסת קרישים באמצעות צנתר מהווה אפשרות טיפולית נוספת בחולים הלוקים בפקקת חדה של הוורידים הקריבניים בגפיים התחתונים. ניתן לטפל בהיצרות בווריד המתגלה לאחר פירוק הקריש בהרחבת הווריד באמצעות בלון, ובמידת הצורך גם בהשתלת תומך מתכתי.

חידוש מהיר של זרימת הדם בוורידים גורם להקלה מהירה של הסימנים והתסמינים בשלב החד, ויכול למנוע התהוות של תיסמונת בתר-פקקתית (post thrombotic syndrome). ניתן להציע טיפול זה לחולים שאין לגביהם הוריות-נגד לטיפול.

שומרון בן-חורין ונורית זקס

מדווח במאמר זה על פרשת חולה בת 54 שנה, שאובחנה בשנת 2001 כלוקה בהישנות אחור-ציפקית של קארצינומת הכרכשת ואושפזה עקב חום וצמרמורת.

בירור מקיף שעברה לא העלה מקור זיהומי, תרביות דם מרובות היו עקרות והתסמינים חלפו כעבור יומיים ממועד התקבלותה. במהלך אישפוזה התברר, כי התסמינים החלו כשעה לאחר שטופלה בזריקה של תכשיר  neytumurin לתוך הווריד על ידי מטפל ברפואה חלופית. תכשיר זה ניתן כחלק משיטת טיפול המכונה טיפול תאי, הדוגלת במתן תמצית פפטידים ממספר איברים שמקורם בחיות-משק, ובכלל זה מבלוטת יותרת-המוח, גזע המוח ועוד.

בפרשת חולה זו מודגם הסיכון הטמון בשיטות טיפול פולשניות של רפואה חלופית שאינן נתונות לפיקוח הולם של רשויות הבריאות.

דב שטינמץ, חנה אדלשטיין, אלדר ברקוביץ וראול רז

המטרה בעבודתנו היתה להעריך את הבטיחות והעלות-תועלת של טיפול אנטיביוטי לתוך הווריד לחולי אוסטאומיאליטיס במסגרת הבית. העבודה בוצעה במחוז חיפה וגליל מערבי של שירותי בריאות כללית.

נבדקו כל התיקים הרפואיים של חולים שאובחנו כלוקים באוסטאומיאליטיס וטופלו בין השנים 1999-2000 באנטיביוטיקה לתוך הווריד במסגרת הבית. נבדקו גורמי המחלה, סוגי האנטיביוטיקה שניתנו, הסיבוכים, ובוצעה הערכה של עלויות הטיפול.

בתקופה זו טופלו 52 חולים בביתם ב-55 מערכי אנטיביוטיקה לתוך הווריד. סך כל ימי הטיפול הגיע ל-1,187 יום. שמונים-וחמישה אחוזים מהחולים הופנו מהמחלקות השונות בבתי-החולים. ב-54.6% מהחולים הגורם המזהם לא היה ידוע. מבין הגורמים הידועים והשכיחים ביותר שגרמו לזיהום היו סטאפילוקוקוס ופסידומונס ארוגינאזה. פניצילינים וצפלוספורינים היו סוגי האנטיביוטיקה שניתנו בשכיחות הגבוהה ביותר. שיעור הסיבוכים במהלך טיפולים אלה היה נמוך ביותר ולא היו כלל סיבוכים קשים.

חושב חיסכון של 1,299,765 ש"ח בעלות הטיפול, בזכות הפרש העלויות בין יום אישפוז בבית-חולים ליום טיפול במסגרת אישפוז-בית.

לסיכום, מתן אנטיביוטיקה לתוך הווריד לחולי אוסטאומיאליטיס במסגרת אישפוז-בית נמצא בטוח, יעיל ונוח הן לחולה והן לבני משפחתו. יתר על כן, שיטה זו מפחיתה באופן ניכר את עלויות האישפוז.

גיא אור, תמר מוזס ורוברטו מסטר

עניינו של מאמר זה הוא מעורבותו של החוק בטיפול הנפשי בקטינים באשר להוראות החוק הנוגעות לבדיקה, איבחון, טיפול ואישפוז. בשנים האחרונות חלו שינויים בחוקים העוסקים בכך אשר מצאו את ביטויים בתיקון משנת 1995 לשני חוקים: "חוק הנוער טיפול והשגחה", זה "חוק לטיפול בחולי-נפש". השינויים בחוקים אלה כוללים שינויים בהנחיות הביצוע, וכן הוספת מושגים שלא היו קיימים בחוק הקודם. מאז הוחל ביישום החוק התגלה בעשייה הקלינית כי קיימת בעייתיות בשני תחומים אלו – המוזגי והביצועי – של הוראות החוק החדשות. בעייתיות זו מתבטאת בקשיים להבין את הנאמר בחוק וביישומו עקב סירבול מיותר, שנוצר בשל השמת מנגנוני פיקוח שאין כדוגמתם ברפואה.

במאמר זה ידון התיקון בחוקים האמורים, מתוך שתי כוונות: האחת היא סקירתו והבהרתו של חוק מורכב ומסובך שרוב הציבור אינו מכירו על בוריו; והשנייה היא הצגת מגבלותיו של החוק והערותינו לו.

אליעזר גולן, איריס ויינטל, ז'ואל ברנהיים, סידני בן-שטרית וג'אק ברנהיים

פגיעה בכליות היא תופעה נפוצה בקרב חולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE) (זא"מ). הצורה הקשה ביותר של המחלה היא דלקת שיגשוגית מפושטת של פקעיות הכיליה (diffuse proliferative glomerulonephritis) (דשמפ"כ). הטיפול עפ"י ה- "NIH Protocol" (טבלה 1) הוא הטיפול המקובל בדשמפ"כ, אך אין על כך אחידות-דעים בספרות הרפואית.

המטרה בעבודה היתה לבדוק את תוצאות מישלבי הטיפול השונים בחולי זא"מ עם אצל חולים בזא"מ עם דשמפ"כ שאובחנו במחלקתנו בין השנים 1976-1996, ולהשוות את תוצאות הטיפול על-פי הפרוטוקול הנ"ל עם תוצאות טיפולים אחרים.

נכללו בעבודה חולי זא"מ שאובחנו כלוקים בדשמפ"כ על-פי תוצאות ביופסיה מהכליות. החולים אותרו על-פי רשומות המכון לפתולוגיה, נערכה בדיקה נשנית של ההתקנים הפתולוגיים לאישוש האבחנה ולקביעת מדדי הפעילות והכרוניות, ונסקרו התיקים הרפואיים.

נמצאו 26 חולים העונים למדדים – 22 נשים ו-4 גברים. משך המעקב היה 74+-89 (טווח 9-255) חודשים. בקרב למעלה מ-80% הושרתה הפוגה, וכשליש מתוכם חוו לפחות התלקחות אחת. חולה אחד נפטר ו-4 חולים נזקקו לטיפול בדיאליזה. שישה עשר חולים טופלו על-פי הפרוטוקול שצוין לעיל ו-10 טופלו במשלבי טיפול אחרים. המאפיינים הבסיסיים של שתי הקבוצות היו דומים. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי קבוצות הטיפול בכל המאפיינים שנבדקו, הן מבחינת שיעור ההישרדות והן מבחינת שיעור הסיבוכים.

המסקנות היו שבחולי זא"מ עם דשמפ"כ היתה הישרדות החולים והכליות טובה תחת משטרי הטיפול הקיימים. הטיפול על-פי ה-"NIH Protocol" הוא טיפול הבחירה, אך אם מתעורר הצורך לחרוג מפרוטוקול זה, ניתן להשיג תוצאות טובות גם באמצעות מישלבי טיפול אחרים.

אלון ילין, דויד סמינסקי, מיכאל פלאי, הנרי פרידמן, מאיה טפרברג ויעל רפאלי

חולים הלוקים בשאתות המערבות את חלל הצדר (pleura) הם בעלי תוחלת חיים קצרה. סיבת המוות העיקרית היא התפשטות השאת לצדר. טיפול הבחירה בחולים אלו אינו ברור.

המטרה במחקר הנוכחי היתה לבדוק האם טיפול אורי משולב הכולל ניתוח, כימותרפיה מקומית וחימום-יתר אפשרי הוא בטוח ויעיל בלוקים בשאתות עם פיזור צידרי.

נבדקו רטרוספקטיבית 43 חולים שעברו ניתוח עם זילוח צידרי כימותרפי בחימום-יתר. מרבית החולים לקו בשאתות בצדר או ההרת (thymus) עם פיזור בחלל הצדר. עשרים-וחמישה (25) חולים קיבלו טיפול אחר בעת כלשהי לפני הזילוח. במהלך הניתוח בוצעה כריתה לפי סוג השאת ומצב החולה. הזילוח בוצע באמצעות משאבה סיבובית, מתמר חום וציספלטינום במינון של 60-200 מ"ג.

הטמפרטורה התוך-צידרית בכל החולים היתה מעל 40 מ"צ. לא ניצפו בעיות המודינמיות או בעיות נשימה הקשורות לזילוח. לא היתה תמותה תוך-ניתוחית ולא רעילות המטולוגית, כילייתית או מערכתית. שלושה חולים נפטרו בתקופה הבתר-ניתוחית (7% תמותה) ו-14 לקו בסיבוכים, ברובם קלים. שיעור ההישרדות בחיים של כלל החולים לשנה אחד, שנתיים, שלוש וחמש שנים היה 78%, 72%, 50% ו-36%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הגבוה ביותר ניצפה בחולים עם תימומה – 70% לאחר שלוש וחמש שנים, והנמוך ביותר ניצפה בחולים עם גרורות – 31% לשלוש שנים.

מבין 39 חולים שהיו במעקב לטווח קצר ובינוני (24 חיים ו-15 שנפטרו), ב-28 מהם (72%) לא ניצפתה הישנות של השאת בריאה או בצדר בצד המנותח.

המסקנות מהמחקר היו שניתוח עם זילוח כימותרפי בחימום-יתר ניתן לביצוע והוא בטוח יחסית. השיטה מעניקה סיכוי טוב להכחדה מקומית מלאה לטווח בינוני של שאתות עם מעורבות הצדר. בחולי תימומה עם פיזור צידרי מסתמן יתרון ריפויי על-פי שיטות טיפול אחרות. יש לבדוק בעתיד זילוח עם תרופות כימותרפיות אחרות כטיפול חד-תכשירי או רב-תכשירי.

אהרון קסל ואליאס טובי

לפלונומיד היא תרופה חדשה המיועדת לטיפול בחולים הלוקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית. פעילותה נוגדת-הדלקת העיקרית של התרופה נובעת מיכולתה לעכב יצור פיקימידינים בלימפוציטים משופעלים. לאחרונה פורסמו דיווחים שתוצאותיהם מעידות על יעילות קלינית במתן התרופה לחולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית.

בסקירה זו נדונים מנגנוני הפעולה וההיבטים הפארמקולוגיים של לפלונומיד. כמו-כן מדווח ניסיוננו, הקצר יחסית, והניסיון הקיים עד כה בספרות הרפואית במתן תרופה זו לחולי זאבת אדמנתית מערכתית.

אהרון סולקס

בסקירה זו מסוכם חצי יובל של עבודה קלינית מאומצת בתחום הכימותרפיה מונעת לחולות הלוקות בסרטן השד בשלב II.

הטיפול במישלב CMF בשנות ה-70 מסמן את תחילתו של העידן המודרני בתחום זה. הניסיון העשיר שהצטבר בהמשך מלמש שהטיפול המונע חייב להינתן בסמוך לכריתת השאת הראשונית, במינונים ובלוח זמנים מיטביים, לפרקי זמן קצרים יחסית של כחצי שנה.

הטיפול בהמשך במישלבים המבוססים על אנטרהציקלינים, כגון אדריאמיצין ואפירוביצין, מהווה ציון דרך משמעות בקרב החולות עם קישיות-לימפה נגועות בבית-השחי, מתן רצוף (sequential) של אדריאמיצין ולאחריו CMF בחולות שאובחנו בהן עד 4 קישריות-לימפה נגועות או יותר בבית-השחי, ראוי לציון.

מטה-אנליזה של ניסויים קליניים מרובים שנכללו בהם עשרות-אלפי חולות עם סרטן השד בשלב II, מלמדת על ירידה בסיכון היחסי והמוחלט להישנות מחלה זו או לתמותה ממנה כאשר נוספה לטיפול המקומי כימותרפיה מונעת. יתרון זה נשמר גם לאחר מעקב של 20 שנה ויותר. לדוגמה, טיפול ב-CMF מפחית בכ-35% את הסיכון היחסי להישנות המחלה בהשוואה לטיפול מקומי בלבד.

המחקרים הקליניים המתבצעים בשנים האחרונות מכוונים להוכיח את תפקידן של התרופות הרעלניות החדישות שנוספו למערך הטיפול נוגד-הסרטן, כגון הטקסנים (texanes). לאחרונה החל להצטבר מידע על הטיפול בנוגדן החד-שיבטי הרצפטין כחלק מהטיפול המונע בחולות הלוקות בשאת עם ביטוי גבוה של האונקוגן Her2Neu.

לכימותרפיה מונעת השלכות אפשריות ארוכות-טווח. לדוגמה, אל-וסת עם סיכון בהמשך ללקות באוסטאופורוזיס או במחלת לב איסכמית. רעלנות של הלב לאחר מתן אנטרה-ציקלינים: לא הוכחה עד כה ברוב המכריע של הדיווחים שכיחות-יתר של שאתות נוספות בקרב נשים שעברו כימותרפיה מונעת.

בתוך תקופה של כרבע מאה התבססה הכימותרפיה המונעת כחלק בלתי-נפרד מהטיפול הכוללני בחולות בסרטן השד בשלב II.