ויקטור קיזנר¹, יוסי סגל² , מרואן כרם¹, שמואל זוהר¹, פיטר גילבי¹

¹יח' אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, בית-חולים רבקה זיו, צפת, ²מח' אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, בית-חולים העמק, עפולה

מורסה סב-שקדית היא זיהום מוגלתי של הרקמות הסמוכות לשקד הלוע, והיא נחשבת כסיבוך של דלקת השקדיים או הלוע. תסמינים אופייניים על-פי-רוב הם כאב גורן גובר, חום, קושי בפתיחת הפה, ריור וקול עמום.

אי-סימטריה בגודל השקדיים היא תופעה שכיחה, והאבחנה המבדלת כוללת זיהום, שאת, מחלה גרגירומתית, מחלות מלידה ונגע שמקורו ברירית.

לסיכום, מדווח בזאת על שתי פרשות חולים שעברו ניתוח לכריתת שקדיים, לצורך בירור אי-סימטריה בגודל השקדיים. אובחנה בעקבות זאת מורסה סב-שקדית ללא סימני דלקת חדה של השקדיים, הלוע או האזור הסב-שקדי. למיטב ידיעתנו, זהו הדיווח הראשון של מורסה סב-שקדית נסתרת הגורמת להגדלת שקד אחד.

עפר נ' גפרית^2,1, אריה ל' שלהב²

¹המח' לאורולוגיה בית-החולים האוניברסיטאי, הדסה עין-כרם, ירושלים, ²אוניברסיטת שיקגו, אילינוי

סרטן ערמונית הוא השאת הממאירה השכיחה ביותר בגברים. שיעור ההיארעות של סרטן זה נמצא במגמת עלייה מראשית שנות התשעים. רק חלק מהגברים המפתחים סרטן ערמונית לוקים בתסמינים של מחלה זו או ימותו כתוצאה ממנה. זיהוי קבוצה זו מהווה אתגר לרפואה המודרנית.

הניתוח לכריתה נרחבת של הערמונית עבר תהליך התפתחות ב-100 השנים האחרונות. שיפור בהבנת האנטומיה של האגן הביא לירידה ניכרת באובדן הדם במהלך ניתוח, ובסיכון לאי-נקיטת השתן ואין-אונות לאחריו.

לאפרוסקופיה לכריתת ערמונית פותחה בסוף שנות התשעים. גישה זו הביאה עמה אפשרות לראות את שדה הניתוח בהגדלה ומזוויות שונות, המאפשרות בתירה מדויקת של הרקמות והשקת שלפוחית-השתן לגדם השופכה תחת בקרת ראייה. בנוסף לכך, יש הקטנה במידת הנזק שנגרם לרקמות הבריאות של החולה (עור, שרירים, חותלות). אולם הניתוח לכריתה לאפרוסקופית של הערמונית קשה לביצוע גם למנתחים בעלי ניסיון לאפרוסקופי עשיר.

השלב האחרון בפיתוח של ניתוח זה הוא הכנסת מערכות רובוטיות לסיוע בניתוח הלאפרוסקופי. מערכת השליט-נשלט מורכבת מיחידת שליטה, ומזרועות מכאניות הכוללות מצלמה וזרועות עבודה. המנתח זוכה בשדה ראייה תלת-ממדי הדומה מאוד לשדה ראייה בניתוח פתוח ובזרועות מכאניות, המאפשרות ביצוע תנועות עדינות ומדויקות ביותר. דווח בסיפרות על תוצאות ראשוניות מבטיחות של הניתוח בסיוע המערכת הרובוטית, אם כי מעקב ארוך-טווח והשוואה לשיטת הניתוח הפתוח עדיין חסרים. מערכות רובוטיות הוטמעו במהירות רבה בארה"ב, ובשנת 2006 בוצעו כ-40% מהניתוחים לכריתה נרחבת של הערמונית באמצעות המערכת הרובוטית. העתיד צופן בחובו שלל אפשרויות לקידמה נוספת. מנתחי המחר עשויים לזכות באפשרות לבחון מבנים הנמצאים מתחת לפני השטח, על-ידי הטלת תמונות מתוך התהודה המגנטית (MRI) של החולה על-פני תמונת הניתוח המוצגת למנתח.

עוזי בלר, רויטל ארבל

מרכז רפואי שערי-צדק

צניחת גדם הלדם (Vaginal vault prolapse) דרך פתח העריה היא סיבוך מוכר של כריתת רחם. היא מופיעה בכ-1.8% מהנשים לאחר כריתת רחם מסיבות גינקולוגיות שאינן קשורות לצניחת אברי אגן. בנשים שעברו כריתת רחם בשל צניחת אברי האגן, שכיחות צניחת גדם הלדן גבוהה יותר ומגיעה לשיעור של 11.6%.

יקיר שגב, רון אוסלנדר, עופר לביא, אריה ליסק, יורם אברהמוב

היח' לאורוגניקולוגיה ושיקום ריצפת אגן, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

צניחה משנית של גדם הלדן לאחר כריתת רחם קודמת היא תופעה שכיחה למדי, המתבטאת בהתבלטות גדם הלדן מעבר לפתח העריה, בהפרעות בתיפקוד המיני, וכן בתסמינים במערכת השתן ובמערכת העיכול. גורמי-הסיכון לתופעה כוללים גורמים סביבתיים, כגון לידות לדניות (vaginal), כריתת רחם קודמת, השמנה וגורמים גנטיים הקשורים בהרכב רקמות החיבור והשרירים בקרקעית האגן. קיימות שיטות ניתוח שונות לטיפול בתופעה, המתבצעות בגישה דרך הבטן או הלדן. כמו-כן פותחו בשנים האחרונות שיטות זעיר-פולשניות, כגון לאפרוסקופיה והסתייעות בהתקנים שונים המוחדרים בגישה לדנית, תוך הסתייעות במחטים ובמוליכים מיוחדים. המחקרים שנערכה בהם השוואה בין שיטות הניתוח השונות היו ברובם המכריע רטרוספקטיביים. רק בשתי עבודות נערכה באופן פרוספקטיבי אקראי השוואה בין הגישה דרך הבטן לבין הגישה דרך הלדן, והתוצאות האנטומיות היו שונות. בהסתמך על מחקרים אלה, נראה כי הגישה דרך הלדן כרוכה במשך אישפוז קצר יותר ובחזרה מהירה יותר לתיפקוד, בעוד שהגישה דרך הבטן מבטיחה תוצאות טובות מעט יותר מבחינה אנטומית. השיטות הזעיר-פולשניות תופסות חשיבות גוברת והולכת בשנים האחרונות, תוך הסתייעות בשתלים ביולוגיים או סינתטיים עם תוצאות טובות מאוד. מנגד מעלות שיטות אלה את הצורך להתמודד עם סיבוכי שתלים דוגמת התכייבות, התכווצות השתל או כאבים נלווים. מניעה של צניחת גדם הלדן ניתנת להתבצע על-ידי קיבוע נכון בעת כריתת רחם לדנית, תוך נקיטת גישות ניתוח מקובלות דוגמת  קולדופלסטיה על-שם  mccall או קיבוע לרצועות הסקרו-ספינליות. בסקירה שלהלן מדווח בהרחבה אודות שיטות הניתוח השונות לטיפול בצניחה משנית של גדם הלדן ומניעתה, כפי שמדווח בסיפרות הרפואית העדכנית.

___________________________________

¹ צמג"ל – צניחה משנית של גדם הלדן.

אלעד ברקוביץ', יהודה בן דוד

מח' נשים, מרכז רפואי העמק, עפולה

האפשרות לטיפול המשמר את הפוריות בשלבים מוקדמים של שאת צוואר-הרחם, הולכת ותופסת מקום בשנים האחרונות. בעבודות שונות נדונה הגישה הניתוחית בהשפעה על הפוריות והילודה בעקבות הניתוח, ונדונות ההשלכות האונקולוגיות של ניתוח משמר פוריות בהשוואה לניתוח הנרחב שהיה מקובל עד כה.

במאמר הנוכחי מדווח על הניתוח המבוצע בגישה הלדנית (Vaginal) ועל הניתוח המקביל, המבוצע בגישה דרך הבטן. כן מדווח על ההוריות לביצוע ניתוח זה והשלכותיו על הפוריות.

לצורך סקירת הסיפרות, בוצעה סריקה מחשבית של החומר ב-Medline שפורסם בין השנים 1990-2006, תוך הקלדת מילות-המפתח הבאות: Cervical cancer ו-Trachelectomy. לא נכללו דיווחים על פרשות חולים בודדות (Case reports).

לסיכום, כריתת צוואר-הרחם היא ניתוח חדש יחסית. הוא נועד לטיפול בשלבים מוקדמים של סרטן צוואר-הרחם בנשים המעוניינות לשמר את פוריותן. מבין שתי הגישות, הניתוח בגישה דרך הבטן מורכב פחות בהשוואה לניתוח בגישה דרך הלדן, בעוד שתוצאותיו אינן שונות. לא נמצא הבדל בסיכויי ההחלמה והישנות המחלה בהשוואה בין ניתוח כריתת רחם נרחבת לבין כריתת צוואר-רחם נרחבת.

לודמילה ליסי, שמואל עובדיה, טטיאנה זובקוב, ישראל קופר, ג'יזל זנדמן-גודארד

המח' לרפואה פנימית ג', היח' לרגל סוכרתית, מרכז רפואי וולפסון

מחלת סוכרת מהווה את הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים במדינות המערב. כיבים מזוהמים ברגל של חולה סוכרת גורמים לכ-85% מהקטיעות הלא טראומתיות של הגפיים התחתונים באוכלוסייה זו. חיידקים חודרים דרך הכיב וגורמים לזיהום המחמיר את מצב הכיבים בחולים אלו. המטרה בטיפול בחולים הללו היא לשמור על שלמות הרגל. בסיפרות דווח על ירידה בקטיעות גדולות, זאת בעקבות גישה רב-תחומית בטיפול בחולי סוכרת עם סיבוכים בכף הרגל. בסוף שנת 2002 הוקמה יחידה לטיפול בכף רגל של חולי סוכרת במרכז הרפואי וולפסון.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לזהות את סוגי החיידקים ולעקוב אחר תוצאות הטיפול בכיבים בחולי סוכרת. נלקחו נתוני רישומים רפואיים מ-210 אישפוזים בחולים שטופלו ביחידה לרגל של חולי סוכרת במרכז הרפואי וולפסון במהלך השנים 2003-2004. החולים טופלו באופן שמרני ובניתוח. ברוב החולים היה המחולל מסוג גראם-שלילי, וחלקם לקו בזיהומים עמידים מסוג MRSA ו-ESBL. שיעור הכריתות הגדולות היה 10.5% בשנת 2003 ו-9.6% בשנת 2004.

ככלל, השכיחות של כריתות הגדולות שבוצעו במחלקתנו תואמת את זו המדווחת במרכזים אחרים הנוקטים בגישה רב-תחומית בטיפול ברגל של חולה סוכרת.

דוד רבינרסון, ניר מלמד, מרק גלזרמן

בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניתוחי כריתת רחם, שלמה או תת-שלמה, עם או ללא כריתת שחלות ובגישה דרך הבטן או הלדן, ובנסיבות של מחלות טבות, שכיחים ביותר בתחום הגינקולוגיה הכירורגית. המידע העדכני מחזק את התחושה, כי כריתת רחם לסוגיה השונים אינה פוגעת בתגובה המינית הבתר-ניתוחית באישה ואולי אף משפרת אותה. ברוב הנשים משפרים ניתוחים מעין אילו את התגובה המינית הבתר-ניתוחית, ובמיוחד אם מוסף לטיפול הבתר-ניתוחי טסטוסטרון, אם כי מימצא אחרון זה עודנו שנוי במחלוקת. ניתוחים לתיקון צניחה של איברי האגן או לתיקון אי-נקיטת שתן הוכחו כיעילים בהקלת התסמינים הטרום-ניתוחיים, אך מבלי שישפיעו על המיניות הבתר-ניתוחית באישה. שיטות ניתוח אנדוסקופיות חדשות או טיפולים חלופיים לניתוחים המסורתיים משפרים ככל הנראה את התגובה המינית הבתר-ניתוחית.

במיסגרת רפואה נתמכת ראיות נדרשים מחקרים אקראיים באיכות גבוהה ומאמרי סקירה לבחינתם של טיפולים רפואיים חדשים. הרופאים נקראים להתבסס על הראיות העדכניות והטובות ביותר הקיימות בזמן תהליך קבלת ההחלטות לגבי הטיפול בחולה. במאמר הנוכחי ננקטת גישה זו בהתייחס לשתי הפעולות הזעיר-פולשניות הבאות: פעימות גלי רדיו וכריתת דיסק מילעורית ("שאיבת דיסק") בטיפול בכאב גב. כריתת דיסק מילעורית היא פעולה ניתוחית זעיר-פולשנית שנועדה לטיפול בדיסק המכיל שבר או בקע (Hernia). פעולות סגוליות הנכללות בקבוצה זו הן כריתת דיסק מילעורית ידנית ואוטומטית או באמצעות לייזר ונוקלאופלסטיה. פעימות גלי רדיו הן פעולה המאפשרת העברה מבוקרת של חום לדיסק הבין-חולייתי דרך אלקטרודה.

תוצאות מאמרי סקירה שיטתיים נלקחו מארבעת מאגרי המידע מבוססי ראיות מובילים: ה- NICE - אירגון בלתי תלוי האחראי לספק קווי הנחייה לאומיים לטיפולים רפואיים; ספריית קוקרן (Cochrane) – המאגר הגדול בעולם למאמרי סקירה שיטתיים ומחקרים מבוקרים אקראיים; המרכז לסקירה והפצה באוניברסיטת יורק שבבריטניה (CRD), אשר סוקר מחקרים העוסקים בהשפעה של התערבויות בתחום הרפואי והחברתי; כן נערכה סקירה של המדליין.

המסקנה בסקירה על-פי המקורות הללו היא שכיום, כל עוד אין ראיות מדעיות טובות יותר, יש להתייחס אל כריתת הדיסק המילעורית האוטומטית או באמצעות לייזר כאל שיטות שבמחקר. גלי רדיו יכולים להקל על כאב שמקורו במיפרקי הצוואר, אך אינם מקילים על כאב שמקורו בדיסקים של עמוד-השידרה המותני, והשפעתו על כאב מיפרקי הגב התחתון אינה ברורה עדיין.
 

ג'ורג' מוגילנר, נדב סלייפר, יפים קנדליס, איגור סוחוטניק

המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

ניתוח בבטן בעקבות דלקת התוספתן הוא הניתוח הדחוף השכיח ביותר בקרב ילדים. עם זאת, קיימות עדיין מחלוקות רבות בין המנתחים באשר לאופן הטיפול בילדים עם דלקת תוספתן. המטרה בעבודה הנוכחית היא להגדיר את אופן הטיפול כיום בחולים אלה, ושהגדרה זו תהווה בסיס לעבודות נוספות אשר תיקבע בהן צורת טיפול מוסכמת.

חברים באיגוד כירורגיית הילדים הישראלית רואיינו באשר לתיזמון הניתוח, דימות טרום-ניתוחי, דעתם לגבי כריתה דחויה של התוספתן, לקיחת תרביות, שטיפת הבטן, השארת נקזים, אופן סגירת הפצע, הסתייעות בלאפרוסקופיה, הטיפול האנטיביוטי טרם הניתוח ואחריו ובאשר לתנאים המחייבים לשיחרור החולה מאישפוז.

מתוך 18 מחלקות של ניתוחי ילדים, נענו 14 מחלקות לסקר זה, ובהן 42 רופאים. 50% מעדיפים להמתין 3-8 שעות טרם הניתוח, וכאשר הילד מגיע בלילה, יעדיפו להמתין עד הבוקר כדי לנתחו. מירב העונים מעדיפים על-שמע טרום-ניתוחי על-פני טומוגרפיה מחשבית. למעלה מ-90% מהמנתחים ציינו כי הם לוקחים תרביות מנוזל הבטן באופן שגרתי, מסתייעים בנקזים תוך-בטניים ובקריסטלואידים לשטיפת חלל הבטן, ומבצעים סגירה ראשונית של חתך הניתוח, גם בנוכחות זיהום תוך-בטני. קיימת חלוקה שווה בין העדפת המנתח להתערבות לאפרוסקופית לעומת ניתוח פתוח. קיימת אי-תמימות-דעה באשר לחשיבות הדימות הטרום-ניתוחי באשר לסוג הכיסוי האנטיביוטי ומישכו ובאשר למדדים ברורים לשחרור מאשפוז.

לסיכום, קיימת הסכמה לגבי היבטים שונים של הטיפול הטרום-ניתוחי והטיפול הבתר-ניתוחי בדלקת של התוספתן בילדים בקרב חברי איגוד כירורגיית הילדים הישראלי. בעבודה זו מוצגות עמדות לגבי הטיפול המתאים בדלקת תוספתן בילדים, אשר תוכל להוות בסיס לעבודות נוספות.

דני ירדני¹, באסם קעואר¹, אשר פרסמן¹, מאגד זבידאת¹, עידית לביא², סטיב גולדיי³, לאונרדו סיפלוביץ¹

¹המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המח' לרפואה קהילתית ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³בית-חולים לילדים על-שם מוט, אוניברסיטת מישיגן, אן-ארבור, ארה"ב

למרות שבעבודות רבות כבר נמצא שכריתת תוספתן לאפרוסקופית (כת"ל)1 מאפשרת איבחון טוב יותר, מכאיבה פחות ומקצרת את משך האישפוז בהשוואה לכריתת תוספתן פתוחה (כת"פ)2, קיימות עדיין שאלות לגבי יתרונות השיטה הלאפרוסקופית והיא עדיין לא מאוד מקובלת בילדים, בייחוד בבתי-חולים היקפיים. המטרה בעבודה הנוכחית היא לבחון את התוצאות הראשוניות שלנו בכת"ל בילדים.

התוצאות של כת"ל ופתוחה נבדקו רטרוספקטיבית. נסקרו התיקים הרפואיים של כל הילדים בגילאי 0-14 שנה שנותחו בשל דלקת תוספתן. משך הניתוח, הטיפול באנטיביוטיקה ובמשככי-כאב, משך האישפוז ושיעור הסיבוכים, נבדקו והושוו בין הילדים שעברו כת"ל לאלו שעברו כריתה פתוחה.

שבעים-ואחד (71) ילדים שאובחנו כלוקים בדלקת תוספתן נותחו במרכז הרפואי העמק מיולי 2002 עד אוקטובר 2003. חמישים-ושניים ילדים עברו כת"פ ו- 19 עברו כת"ל. לא נמצאו הבדלים בגיל הילדים, במינם, במוצאם ובשלב הדלקתי של התוספתן בין הקבוצות. משך הניתוח של כת"ל היה ארוך יותר משל כת"פ (68 לעומת 37 דקות), אורך האישפוז היה קצר יותר בילדים שעברו כת"ל (2.8 לעומת 4.3 ימים), שיעור הסיבוכים היה דומה בשתי הקבוצות והעלות הכללית של הטיפול בילדים שעברו כת"ל הייתה קטנה יותר מאלו שעברו כת"פ (5,756.95 לעומת 6,055 ש"ח)

לסיכום, כת"ל בטוחה כמו כת"פ, ולמרות שמשך הניתוח ארוך יותר, ההחלמה מהירה וקלה יותר. לנוכח התוצאות שלנו, התואמות למימצאים שכבר פורסמו, ניתן לדעתנו להמליץ על כת"ל בילדים המאובחנים כלוקים בדלקת תוספתן חדה.

 ________________________________

1 כת"ל – כריתת תוספתן לאפרוסקופית.

2 כת"פ – כריתת תוספתן פתוחה

יובל לביא^1,5,7, מנחם נוימן^2-7, אחינועם לב-שגיא¹, שלמה שמעונוביץ⁵, מיכל לוריא¹, יעקב בורנשטיין⁸

¹תחום אורוגינקולוגיה במחלקות נשים במרכזים הרפואיים "הדסה" הר-הצופים, ²שערי-צדק – הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³בתי-החולים אסותא ⁴ואמריקן-מדיקל סנטר, ⁵המרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁶קופת-חולים לאומית ⁷וקופת-חולים מאוחדת, ⁸מח' נשים ויולדות, בית-החולים לגליל המערבי נהרייה – הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

אחד האתגרים המשמעותיים בכירורגיה גינקולוגית הוא טיפול בהתפשלות כיפת הלדן בקרב נשים שעברו ניתוח לכריתת רחם. לצורך תיקון צניחה זו מבצעים ניתוחים רחבי-היקף וקשים לביצוע. לאחרונה דיווחו פטרוס [18,17] וכן פטרוס ו-אולמסטן [16] על ניתוח "מיתלה אחור לדני" (מא"ל)1, המבוסס על התיאוריה הכוללנית שפיתח פטרוס ועל הגישה שבה נגרס כי שתלי רשת הם אמינים יותר מתלייה ישירה של הריקמה הצנוחה למבנים של האגן. הניתוח הוא זעיר-פולשני, ללא חדירה לחלל הצפק, תוך הסתייעות בסרט פוליפרופילן.

המטרות במאמר הנוכחי היו להעריך את ההצלחה הטיפולית, הבטיחות והסיבוכים של ניתוח המא"ל.

ניתוח מא"ל בוצע ב- 80 נשים שלקו בהתפשלות הלדן לאחר כריתת רחם. נתוני הנשים, תוצאות הניתוח וסיבוכיו נאספו במעקב שנמשך 12 חודשים.

נמצא כי הניתוח קצר, נדרשים אישפוז והחלמה קצרים למדי ולא ניצפו סיבוכים חריגים. כל המנותחות, למעט אחת, הביעו שביעות-רצון מתוצאות הניתוח.

לסיכום, ניסיוננו קצר-הטווח בטיפול ב-80 נשים עם התפשלות הלדן מרמז על כך שהניתוח הנידון עשוי להימצא יעיל, דל סיבוכים ועתיר הצלחה. ייתכן כי יהיה ראוי לצרפו לטיפולים הקיימים לפיתרון בעיה זו - לאחר שייאספו נתונים ארוכי-טווח אודות קבוצות מנותחות רחבות.
 

בנימין פיורה¹, רותי שאקו-לוי²

¹היח’ לגינקולוגיה-אונקולוגית, חטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

שאת טרופובלסטית של אתר השיליה (להלן, שטא"ש)1 (Placental site trophoblastic tumor, PSTT) היא שאת נדירה שמקורה בתאי טרופובלסט הביניים (Intermediate trophoblast) באתר השיליה. היא מהווה כ- 1% מכל מחלות הטרופובלסט ההריוני והיארעותה מוערכת בכ- 1 לכל 100,000 הריונות. רוב הנשים הלוקות בשטא"ש הן בגיל הפוריות בעשור הרביעי לחייהן והתסמין המייצג הנפוץ ביותר הוא דמם לדני בלתי תקין. בלמעלה ממחצית מהנשים המחלה מוגבלת לרחם, ואילו בנותרות המחלה מפושטת מעבר לרחם. שיעור התמותה הכללי הוא 25%. גורמים פרוגנוסטיים גרועים הם מחלה מפושטת מעבר לרחם, מירווח זמן מהריון קודם גדול משנתיים, מספר חלוקות גבוה מ- 5 ב- 10 שדות בהגדלה גדולה וגיל מעל 40 שנה. מבין גורמים אלה, הגורם החשוב ביותר הוא מחלה מפושטת מעבר לרחם. מכיוון ששטא"ש רגישה פחות לכימותרפיה מאשר מחלות הטרופובלסט ההריוני שמקורן בציטוטרופובלסט ובסינציטיוטרופובלסט (מולה בועית, מולה חודרנית וכוריוקרצינומה), טיפול הבחירה הוא כריתת הרחם. בנוכחות מחלה מפושטת מעבר לרחם או גורמים פרוגנוסטיים גרועים אחרים יש להוסיף כימותרפיה רב-תרופתית (Multi-agent chemotherapy) מערכתית. הכימותרפיה המקובלת ביותר היא EP/EMA. בניגוד למחלות הטרופובלסט ההריוני שמקורן בציטוטרופובלסט וסינציטיוטרופובלסט, רמת גונדוטרופין כוריוני שמקורו באדם (Human chorionic gonadotropin, hCG) בנסיוב בשטא"ש אינה משקפת נאמנה את נפח המחלה וחומרתה. למרות זאת, מדידת רמת β-hCG בנסיוב היא עדיין הבדיקה היעילה ביותר שקיימת לצורך מעקב על התקדמות המחלה ותוצאות הטיפול.

רויטל גנדלמן-מרטון, ז'אק טייטלר

המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

כיפיון כולל התקפי כיפיון נשנים שאינם נובעים מסיבות של חילוף-חומרים או מסיבות רעלניות וחולפות. כשליש מחולי הכיפיון עמידים לטיפול בתרופות, והם לוקים בהתקפי כיפיון מרובים הפוגעים באיכות-חייהם, ומגבירים את הסיכון לפגיעות גופניות ואף למוות. ניתוח כטיפול בכיפיון מהווה אפשרות טיפולית בחלק מהחולים עם כיפיון עמיד. תוצאות הניתוח מותנות לא רק בבחירת החולים המתאימים לניתוח ובחירת סוג הניתוח המתאים לחולה, אלא גם בביצוע הניתוח מוקדם ככל הניתן במהלך המחלה.

יואב טלמון, חוסיין גדבאן, ודים לטיצ'בסקי, פיטר גילבי, אלבין סמט

מח' אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, בית-חולים לגליל המערבי, נהרייה

צריבה באמצעות זרם גז ארגון (להלן, צזג"א) 1(Argon Beam Coagulation) מאפשרת עצירת דימום יעילה בעומק חדירה מוגבל.

מחקר זה הוא פרוספקטיבי, אקראי וכפול-סמיות, ונערכת בו השוואה בין עצירת דימום בצזג"א לבין עצירת דימום בדיאתרמיה חד-קוטבית רגילה (דחק"ר)2 לאחר ניתוח כריתת שקדיים.

חמישים מטופלים עברו ניתוח כריתת שקדיים ולאחר מכן עצירת דימום באמצעות צזג"א בצד אחד ודחק"ר בצד השני. הטיפול בכל צד נקבע באופן אקראי. נבדקו שיעור הדימום הבתר-ניתוחי, הכאב הבתר-ניתוחי ואיכות ריפוי הפצע במיטת השקד.

לא נמצאו הבדלים בין השיטות בשיעור הדימום הבתר-ניתוחי, בכאב הבתר-ניתוחי או בריפוי הפצע. צזג"א נמצאה נוחה יותר מאשר צריבה בדחק"ר, וההתרשמות הייתה שצזג"א מקצרת את משך הניתוח.

לסיכום, צזג"א היא שיטה יעילה ונוחה לעצירת דימום לאחר ניתוח כריתת שקדיים.

___________________________

1 צזג"א – צריבה באמצעות זרם גז ארגון

2 דחק"ר – דיאתרמיה חד-קוטבית רגילה

דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר

מחלקת אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי "העמק", עפולה

דימום בניתוחי בלוטת-התריס עלול לגרום למנותח להלם תת-נפחי ואף למוות. הפעולות  לעצירת הדימום עלולות להאריך את משך הניתוח ולפגוע באברים חיוניים כמו עצב הגרון החוזר ובלוטות יותרת-התריס. דימום בתקופה הבתר-ניתוחית מחייב לעיתים ניתוח נשנה, ומאריך את משך האישפוז וההחלמה של החולה. אטימת כלי-דם ועצירת דימומים אפשרית בשיטות רבות- חוטים, תפרים, סיכות וסוג צריבות שונים. Ligasure הוא מכשיר חדש לאטימת כלי-דם הפועל באמצעות לחץ מכאני וצריבה חשמלית. המכשיר הוכנס בשנים האחרונות לצורך ניתוחי בלוטת-התריס.

המטרה במאמר זה היא פירוט היתרונות והחסרונות שבטיפול ב- Ligasure לנוכח ניסיון מחלקתנו ולנוכח הדיווחים בסיפרות, תוך התייחסות לשיטות אחרות לצורך אטימת כלי-דם.

לשם כך נערך מחקר רטרוספקטיבי בין השנים 2002-2005 שנכללו בו 317 מנותחים אשר עברו כריתה של בלוטת-התריס באמצעות Ligasure. כמו-כן, נסקרה הסיפרות בנושא ההסתייעות ב-Ligasure בניתוחי בלוטת-התריס.

במהלך כל 317 הניתוחים לא היו אירועי דמם ולא נגרם נזק חום לעצב החוזר. הסתייעות במכשיר לא האריכה את משך הניתוח ולא העלתה את שיעור הפגיעה בעצב הגרון החוזר ובבלוטות יותרת-התריס.

הגענו למסקנה בעקבות מחקר זה, כי מכשיר ה-Ligasure יעיל למניעת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס, אינו מעלה את שיעור הסיבוכים ואינו מאריך את משך הניתוח. בהשוואה לצריבה חשמלית דו-קוטבית וצריבה באמצעות גלי רדיו, מצאנו את מירב היתרונות במכשיר ה- Ligasure. חסרונו העיקרי של המכשיר הוא מחירו הגבוה.

לסיכום, אנו ממליצים על מכשיר ה-Ligasure לצורך אטימת כלי-דם ועצירת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס.