תוצאת חיפוש

ננסי אגמון לוין, דניאל אלבירט, זאב שטגר

המערך לאימונולוגיה אלרגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי המשולב הניתן לנשאי נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV), מדכא את שיכפול הנגיף, מאפשר את התאוששות מערכת החיסון, ובכך מביא לירידה ניכרת בשיעור התחלואה והתמותה מהנגיף. הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי הוא כנגד מחלה כרונית, וככזה, הוא ניתן לכל אורך חיי החולה וכרוך בסיבוכים רבים.  אחד הסיבוכים המוקדמים של הטיפול הוא החמרה במצבו של החולה, המופיעה חרף (וייתכן שעקב) תגובה וירולוגית ואימונולוגית תקינה לטיפול, ועלולה לסכן חיים. תגובה פרדוקסית זו מכונה תיסמונת התאוששות מערכת החיסון (להלן תה"ח)¹, והיא מופיעה בעוצמות שונות בשכיחות שבין 5%-25% מנשאי HIV המתחילים בטיפול אנטי-רטרו-נגיפי.

___________________________________

¹תה"ח – תיסמונת התאוששות מערכת החיסון.

חיסונים כנגד מחלות נגיפיות היוון גורמים חשובים בעיצוב ההיסטוריה של הבריאות הציבורית ומנעו את מותם של מיליוני בני-אדם. במקרים הנדירים שבהם קיים קשר בין שאת טמומה לזיהום נגיפי, פיתוח חיסון יעיל ובטוח מהווה אתגר לעולם הרפואה.

פיתוח החיסון כנגד ארבעת זני נגיף הפפילומה באדם, 6, 11, 16 ו- 18, הגורמים לנגעים שונים ובייחוד לסרטן צוואר-הרחם, נתפס כפריצת דרך מדעית, ואושר על-ידי מינהל המזון והתרופות בארצות הברית ((FDA והמרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC).

קיימים מעל 100 זנים של נגיף הפפילומה באדם, מתוכם כ-35 מזהמים את אזור פי-הטבעת-אברי-המין (Ano-genital). המחלה המשמעותית הקשורה לנגיף הפפילומה באדם היא סרטן צוואר-הרחם – הסיבה המובילה לתמותה מסרטן בנשים במדינות המתפתחות. כ-490,000 נשים חולות בסרטן צוואר-הרחם כל שנה בעולם ו-230,000 נשים נפטרות כל שנה עקב מחלה זו. החיסון נגד נגיף הפפילומה באדם כולל חלקיק דמוי נגיף, ללא החומר הגנטי שהיה עלול לגרום להשתנות ממארת.

בסקירה הנוכחית מדווח כיצד גורם נגיף הפפילומה באדם להתפתחות סרטן צוואר-הרחם וכיצד פותח החיסון. תוצאות מחקרים גדולים שבהם נבדק החיסון מעידות על כך שהוא נסבל היטב, מביא לרמת נוגדנים גבוהה, ומונע רכישת זיהום מתמשך בנגיף הפפילומה באדם והמחלות הקשורות לו בצוואר-הרחם, העריה והלדן.  אך עם זאת התעוררו מספר שאלות, כמו באיזה גיל רצוי לחסן, האם ניתן לחסן מי שכבר נדבקו בנגיף, כמה זמן נמשכת ההגנה המוקנית ממתן החיסון והאם הוא יעיל במי שמערכת החיסון שלה מדוכאת.

נמצא, כי היעילות הגבוהה של החיסון הארבע-ערכי כנגד נגיף הפפילומה באדם מזנים 6, 11, 16 ו- 18 מושגת במתן לנערות לפני תחילת קיום יחסי-מין, אך קיים ערך לחיסון גם בגיל מאוחר יותר. חשיפה קודמת לנגיף אינה מהווה הוריית-נגד למתן החיסון הארבע-ערכי ואין צורך לבדוק אם אומנם אירעה. לאחר הכנסת החיסון יהיה צורך להמשיך במדיניות סקר צוואר-הרחם למשך מספר שנים נוספות.
 

חומרים ממשפחת הקינין מוכרים לאנושות ונמצאים ביישום רפואי כנגד מלריה מעל 350 שנה. גילוי סגולותיהם של חומרים אלו במאה השבע-עשרה הביא למהפכה של ממש בעולם הרפואה, והיה בעל השלכות חשובות בעולם הרפואי ובזירה הפוליטית של מדינות אירופה. מאחר שמקור התרופה בקליפת עץ הגדל באזורים נידחים של אמריקה הלטינית, נעשו מאמצים רבים הן בחיפוש אחר עצים אלו והן בפיתוח מטעים שלהם באזורים נוספים. כיום מיוצרים קינינים באופן סינתטי לצד מיצוי התרופה מקליפת העצים. מלבד המלריה תופסים חומרים אלו מקום מרכזי בטיפול במחלות אוטואימוניות שונות, כמו זאבת אדמנתית מערכתית (SLE) ודלקת מיפרקים שיגרונתית (RA).

גרשון וולפין¹, כמאל חסן², דניאל הלר¹, חיים שטארקר¹

המחלקות לאורתופדיה¹ ונפרולוגיה², בית-חולים לגליל מערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

בחולים מושתלי אברים קיימת סכנה להתהוות אוסטיאופורוזיס בעקבות הטיפולים מדכאי החיסון למניעת דחיית השתל, ובעקבות כך נטייה מוגברת לשבירות עצמות. מדווח בזאת על התהוות שברים לאחר חבלה בקרב 3 חולים שעברו השתלת אברים וטופלו בתרופות מדכאות חיסון למניעת דחייה: 1) חולה עם שבר תת-ראשי של עצם הירך 8 שנים לאחר ניתוח השתלת לב, אשר טופל על-ידי החלפה חלקית של מיפרק עצם הירך; 2) חולה עם שבר עם תזוזה קלה באזור אינטרטרוכנטרי של צוואר עצם הירך כשנה לאחר ניתוח השתלת ריאה, אשר טופלה על-ידי קיבוע בברגי מתכת; 3) חולה עם שבר תת-ראשי של מיפרק עצם הירך 3 חודשים לאחר השתלת כבד, אשר טופל על-ידי קיבוע בברגיי מתכת. שלושת החולים עברו בהצלחה את הניתוחים, ללא סיבוכים, ויכלו  תוך מספר ימים לאחר-מכן לחזור לשבת וללכת. 

לסיכום, קיימת חשיבות רבה ביותר למתן טיפול מונע לאוסטיאופורוזיס, עוד לפני ביצוע ניתוחי שתילת אברים, ולהמשיכו לאחר-מכן. יש לנתח מוקדם כל האפשר מטופלים עם שברים בגפיים שעברו השתלת אברים, על-מנת לאפשר להם שיקום מהיר ויעיל וחזרה מוקדם ככל האפשר לחיי היומיום.

איריס דותן¹, יהודה חוברס², דניאל רחמילביץ'³, עירית חרמש⁴, אלכסנדרה לביא⁵, ערן ישראלי⁶, אמיר קרבן⁴, מיטשל שוואבר¹, שמואל אודס⁷, רמי אליקים⁴,

¹מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ⁴מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁵מרכז רפואי בני-ציון, חיפה, ⁶בית החולים האוניבסיטאי של "הדסה", עין-כרם, ירושלים, ⁷מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע

התרופה אינפליקסימאב (infliximab) מורכבת מנוגדנים חד-שבטיים כנגד TNF-α הניתנים כטיפול במחלת קרוהן ולאחרונה גם בדלקת כרכשת מכייבת (Ulcerative colitis). יעילותה של תרופה זו בטיפול במחלות מעי דלקתיות היא רבה. יחד עם זאת, קיים דיון לגבי הגישה הטיפולית המיטבית לטיפול, ובמקביל מצטבר מידע על השפעות-לוואי וסיבוכים אפשריים של אינפליקסימאב בפרט, ושל הגישה הטיפולית של חסימת TNF-α בכלל. בשל עובדות אלו יזם האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה יום עיון שמטרתו דיון בבעיות הקליניות השכיחות בטיפול באינפליקסימאב בחולים עם מחלות מעי דלקתיות. הכוונה היתה להציג את הניסיון הקליני המדווח בספרות ואת הבעיות הכרוכות בו לגבי מספר היבטים של הטיפול באינפליקסימאב במחלות מעי דלקתיות, להציע קווים מנחים שיאפשרו גישה מושכלת המתבססת על ראיות ולדון בהם במסגרת שכללה גסטרואנטרולוגים בעלי ניסיון בטיפול באינפליקסימאב במחלות אלו.

הנושאים שנדונה הם: 1) פרוטוקולים טיפוליים; 2) טיפול אחזקה במחלת קרוהן; 3) מניעת זיהומים; 4) פוטנציאל טיפולי בדלקת כרכשת מכייבת. נושאים אלו משקפים בעיות מעשיות שקהיליית הגסטרואנטרולוגים נתקלת בהן במהלך הטיפול השוטף בחולים עם מחלות מעי דלקתיות – בעיקר מחלת קרוהן. מדדים נוספים לבחירת הנושאים שנדונו היו ההשלכות המעשיות העשויות להיות להחלטה כזו או אחרת על מדיניות הטיפול וקיום ספרות איכותית נרחבת בנושא. במאמר הנוכחי מסוכמים הספרות, החומר העובדתי שהוצג, תמצית הדיון וכן הצעות קבוצות עבודה ייעודיות שהוקמו לצורך יום העיון לגבי הנחיות לטיפול באינפליקסימאב במחלות מעי דלקתיות.

יוסי רימר

מכבי שירותי בריאות, חיפה

היא הביאה לנפילתן של שלוש אימפריות, קטלה בני אצולה ועניים מרודים ללא אבחנה, עיוורה את קורבנותיה וצילקה אותם לכל ימי חייהם, שינתה את מהלכן של התמודדויות צבאיות ולבסוף הייתה הגורם הישיר לפיתוח טכנולוגיית החיסון. למרות שהוכרעה סופית בסוף שנות השבעים של המאה ה-20, רוחה של "המפלצת בעלת הכתמים" – מחלת האבעבועות השחורות (א"ש)¹, כפי שכונתה עקב הנגעים בעור שלהם גרמה והתמותה הגבוהה שלוותה למחלה, עדיין מרחפת מעל ראשה של התרבות האנושית ומאיימת בחזרה על-ידי גורמים טרוריסטיים. מסין ועד טורקיה, מאנגליה ועד ארה"ב, רדפה מגיפה זו אומות ורופאים. במאמר זה נסקר הרקע ההיסטורי הקשור למחלת האבעבועות השחורות, תוך ניסיון להביא לקדמת הבמה מספר מהאנשים המפורסמים פחות שתרומתם השפיעה רבות על יכולתה של האנושות למגר מגיפה זו.

גיא גוטמן, אוהד חילי, מיכאל קופרמינץ, יוסף לסינג, דוד פאוזנר

בית-החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

רעלת הריון היא מחלה ייחודית לבני-אדם, גורמת לסיבוכים ב-5%-10% מכלל ההריונות, לפגיעה רב-מערכתית המתבטאת בעליית לחצי-הדם ובהפרשת חלבון מוגברת בשתן, ומהווה גורם תחלואה לאם ולעובר.

רעלת הריון מאופיינת בהשתרשות פתולוגית של רקמת הטרופובלסט ברירית הרחם ובתיפקוד לקוי של השיליה, הגורם לזרימת דם בלתי מספקת בחבל הטבור, להיפוקסמיה של העובר, לעצירה בצמיחה תוך-רחמית, ובהיעדר טיפול – להיפרדות שיליה ולמות תוך-רחמי של העובר.

רעלת הריון מהווה את גורם התמותה השני בשכיחותו בקרב יולדות במדינות המערב (הגורם הראשון – אירועים פקקתיים-תסחיפיים). לרוב מיוחסת התהוות הרעלת לגורמים באם שקדמו להופעת המחלה (יתר-לחץ-דם, סוכרת, אי-ספיקת כליות, תרומבופיליה וכדו'). אולם החדירה הפיזיולוגית של ריקמת הטרופובלסט לרירית הרחם כרוכה בתגובה חיסונית ניכרת בין האם לשיליה, הנושאת מטען גנטי רב של האב. תוצאות מחקרים רבים תומכות בהנחה, כי האב ממלא תפקיד חשוב בהתהוותה של רעלת הריון.

בסקירה זו נדונה הסיפרות העדכנית בנושא, במטרה להסביר כיצד גורמים באב ומאפייני הקשר בין ההורים תורמים להתהוותה של הפרעה שכיחה זו בהריון.

יואב מיכוביץ¹, אלי שילוח¹, משה הורוביץ¹, מיה קורן-מיכוביץ², יהודית זנדבנק³, מיכה רפופורט¹,

¹המח' לרפואה פנימית ג', ²פנימית א', ³והמכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההסתמנות האופיינית של תיסמונת סיוגרנס (ת”ס(¹ (Sjogren’s syndrome) היא יובש בפה ובעיניים, הנובע מפגיעה הנגרמת על-ידי מערכת החיסון בבלוטות הרוק והדמעות. מעורבות הכליות אינה שכיחה, אולם היא עשויה להופיע בעיקר בחולים הלוקים במחלה מתקדמת וממושכת. בפרשת החולה המובאת במאמר זה, מדווח על חולה עם הסתמנות קלינית ראשונית נדירה של ת”ס שהתבטאה בשיתוק חולף הממוקם בגפיים התחתונים. שיתוק זה נגרם עקב תת-אשלגן הדם שסיבתו RTA מסוג 1 (Type 1). הסתמנות בלתי-שיגרתית זאת הצריכה בירור לשלילת תיסמונת לחץ על חוט-השידרה.

אליאס טובי¹, מירי בלנק ²

¹המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ²המרכז למחלות אוטואימוניות, שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב

הכינוס הבינלאומי הרביעי על אוטואימוניות הפך למסורת מדעית בעלת חשיבות בנושא המחלות האוטואימוניות. הכינוס הראשון אורגן בשנת 16 על-ידי פרופ' יהודה שינפלד ומאז הפך לאחד האירועים המדעיים החשובים בנושא זה. באי הכינוס עסקו במיגוון רחב של מחלות: זאבת אדמנתית, מחלות מעי דלקתיות, טרשת נפוצה, תיסמונת הנוגדנים האנטי-פוספוליפידים ואחרות.

רן בליצר^1,2, נדב דוידוביץ'^1,3, מייקל הוארטה¹, דני כהן⁴, איתמר גרוטו¹

¹חיל רפואה, ²המח' לרפואת המישפחה, ביה"ס לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המח' לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ⁴המחלקה לאפידמיולוגיה ולרפואה מונעת, ביה"ס לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

החיסון כנגד אבו"ש הוא החיסון הוותיק ביותר המוכר לאנושות, ובמשך כ-90 שנים היה החיסון היחיד. לאורך הדורות נוסו שיטות רבות, ו-10 מהן היו מקובלות במהלך המאה ה-20. במדינת ישראל היו נהוגות שתי שיטות חיסון עיקריות בתקופה אשר קדמה להכחדת המחלה בשנת 1978: לחיצות/דקירות מרובות במחט רגילה והזרקה בלחץ, בעוד שבמרבית מדינות העולם נתקבלה שיטת החיסון במחט מפוצלת כשיטת הבחירה. על אף הניסיון הרב שהצטבר במרוצת השנים, הידע המחקרי המצוי כיום בידינו לשם בחירת השיטה העדיפה, מועט ביותר. בשנת 2002, כאשר מדינת ישראל הייתה למדינה הראשונה בעולם המבצעת במאה ה-21 מבצע חיסון נרחב כנגד אבו"ש, אומצה שיטת הדקירות המרובות במחט רגילה כשיטת הבחירה (בעזרת מכשיר טפטוף שפותח בישראל ונקרא "הליקופטר"). בארה"ב נבחרה, כבעבר, שיטת החיסון במחטים המפוצלות. במאמר זה נסקור את שיטות החיסון השונות, נציג את המידע המחקרי המצוי כיום כדי להשוות בין השיטות, ונדון בפערי המידע הקיימים כיום, פערים העשויים להשפיע על בחירת שיטת החיסון המתאימה לחיסון המוני בשעת חירום.

ג'סטין פסוול

מח' ילדים, בית-חולים ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

מאתיים שנים חלפו מאז דיווח אדוארד ג'נר, כי נערות חולבות שנחשפו לנגיף Cow Pox של פרות לא חלו במחלת האבעבועות השחורות (Variola) הקטלנית. תצפית קלינית מבריקה זו, יחד עם הבנת האפידמיולוגיה של המחלה, פרצו את הדרך לעידן חדש של מניעת מחלות זיהומיות על-ידי חיסון המוני של האוכלוסייה. בשנת 1987 הכריז אירגון הבריאות העולמי בגאווה על הכחדת נגיף האבעבועות השחורות, ועל כך שאין יותר צורך בהזרקת תרכיב החיסון. הישג עולמי זה נימחה לחלוטין בהתקפת הטרור של ה-11 בספטמבר; מאותו יום ממלאת האפידמיולוגיה המודרנית תפקיד חדש. המשמעות של טרור ביולוגי והצורך בהתגוננות בפניו ברורים לא רק לקהילייה הרפואית, אלא גם לכלל האוכלוסייה.

רן בליצר^1,2, מייקל הוארטה¹, איתמר גרוטו^1,3

¹חיל הרפואה, צה"ל,  ²המח' לרפואת המשפחה, ³המח' לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ענף בריאות הצבא של מיפקדת קצין הרפואה הראשי אמון על קביעת מדיניות הרפואה המונעת בצה"ל ובכלל זה על מדיניות החיסונים. מדיניות זו עברה במהלך השנים עידכונים רבים עקב שינויים במגמות התחלואה בצבא ובאוכלוסייה האזרחית, התפתחויות טכנולוגיות וכניסת חיסונים חדשים לשוק, שינויים ביחס עלות-תועלת של חיסונים קיימים וסיבות נוספות. השינויים אשר חלו לאורך השנים במדיניות החיסונים של צה"ל לא נסקרו עד כה באופן מרוכז, והם מהווים דוגמה לשיקולים השונים המשפיעים על קביעת מדיניות ציבורית בכלל ומדיניות החיסונים בפרט. בנוסף, מתעוררות לעתים קרובות שאלות של מטפלים רפואיים אודות חיסונים שניתנו למטופליהם במהלך שירותם הצבאי, במיוחד בעת הכנות לטיולים בחו"ל לאחר השיחרור מצה"ל, במיסגרת מירפאות ייעוץ למטיילים. מסיבות אלו מובאים בזו סקירה היסטורית ופירוט עדכני אודות מדיניות החיסונים בצה"ל.

עירית חרמש (1,2), רענן שמיר (3,4)

(1) המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, (2) המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי רמב"ם, (3) היח' לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מאייר, בית חולים לילדים, חיפה, (4) הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

לתזונה השפעה ברורה על מהלך המחלה וסיכויי ההחלמה ממנה, ולכן היא מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה. נודעת חשיבות רבה לסיפוק הצרכים התזונתיים באופן מדויק, שכן הן אספקת תזונה ביתר והן אספקת תזונה בחסר מעלות את הסיכון לסיבוכים. בנוסף לאספקת רכיבי המזון הבסיסיים, יכול הטיפול התזונתי להשפיע על תהליכים נוספים, כגון תהליכים דלקתיים ותגובות של מערכת החיסון. תזונה מגבירת חיסון כוללת בעיקר מתן החומצות האמיניות ארגינין וגלוטמין, תוספת חומצות גרעין ותוספת חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3. קיימות הוכחות לכך, שהוספת רכיבים שונים משפרת את התגובה החיסונית ואת הפרוגנוזה בחולים בקבוצות שונות. מנגד, קיימת עלותן הגבוהה של התרופות, כשבנוסף עדיין לא הובהרה דרגת הבטיחות, ההרכב המיטבי, המינון, משך המתן וקבוצות החולים שיפיקו תועלת מתזונה מגבירת חיסון.

רננה שור¹, גליה ארדן², בתיה שלו², אהרון חלבה¹

¹המח' לרפואה פנימית ה', ²והמח' לתזונה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תזונה משפיעת חיסון (תמ"ח) מכילה מרכיבים תזונתיים הגורמים בדרך-כלל להשפעה חיובית על המערכת החיסונית וזאת כאשר היא ניתנת בכמות העולה על זו המצויה בתזונה הרגילה.

בין המרכיבים העיקריים בתמ"ח נמנים L-ארגינין, L-גלוטמין, נוקלאוטידים וחומצות שומן רב-בלתי-רוויות.

נמצא, כי חולים שהוזנו בתמ"ח לקו פחות בסיבוכים מזיהומים, הונשמו מכאנית זמן קצר יותר ומשך אישפוזם בבית-החולים פחת. אולם ברוב החולים לא ניצפתה השפעה שגרמה להפחתת שיעור התמותה. בשנת 2001 קבעה ועידה אמריקאית הסכמות כלליות לגבי קבוצות חולים העשויות להפיק תועלת ממתן תמ"ח, ואלה מפורטות במאמר זה.

אם כן, עלינו כרופאים מוטלת החובה להכיר את הנושא של תמ"ח לגבי קבוצות חולים סגוליות המאושפזות בבתי- החולים וליישמו לשיפור בריאותם.