תוצאת חיפוש

אסתר מאור-שגיא, עינת זיוי, אבי בן-שושן, נתן רוז'נסקי

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

תסביב חצוצרות יחידני (תח"י) (Isolated Tubal Torsion – ITT) הוא מצב נדיר שבו החצוצרה – בחלקה או במלואה – מסתובבת על צירה תוך חסימה של אספקת הדם אליה. תחילה נפגעים כלי דם ורידיים ולימפטיים. אם התסביב אינו משתחרר עצמונית, מתרחשת התקדמות מהירה לחסימת אספקת הדם העורקית המובילה לנמק.

ההסתמנות הקלינית לרוב חדה ומתבטאת בכאב בטן תחתונה, לעיתים עם סמני גירוי צפקי. ייתכנו סימנים נלווים ממערכת העיכול או מדרכי השתן. תח"י מדווח בספרות הרפואית כמצב נדיר, ושכיחותו נאמדת בכ- 1:500,000 – לרוב בנשים בגיל הפוריות. במרבית החולות מעורב הצד הימני, אך בחלק מהעבודות שפורסמו נטען כי אין הבדל בין הצדדים.

האטיולוגיה אינה ברורה לחלוטין, אך פתולוגיות בחצוצרה (אנטומית או פיסיולוגית), טראומה או דלקות באגן מהוות חלק מגורמי הסיכון. ההסתמנות הקלינית ובדיקות הדימות בחולות אלו אינן סגוליות. לכן, במרבית הנבדקות נקבעת האבחנה באיחור ובעקבות זאת גם הטיפול. רוב הנשים מופנות לניתוח, ומקובל לבצע שחרור התסביב או כריתת חצוצרה בלפרוסקופיה.

מדווח במאמר זה על שלוש פרשות חולות שטופלו לאחרונה במחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי הדסה עין-כרם.
 

צבי פרי¹, זיוה בוסיבא², אליה עוזיאל², גל מאירי³

¹המרכז לחינוך רפואי על שם פריבס, אוניברסיטת בן גוריון בנגב והמחלקה לכירורגיה א’, ²השירות לעבודה סוציאלית, ³היחידה לגיל הרך, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מבוא: רופאים נתקלים במהלך עבודתם הקלינית במצבי חולי קשים ומורכבים, המלוּוִים לעיתים במשבר העשוי להשפיע על חייו של המטופל ובני משפחתו. במחקרים שנערכו בנושא דווח על קושי של רופאים להתייחס לרגשות החולים ומשפחותיהם במצבים אלו, בעיקר כאשר הם נדרשים לבשר בשורה קשה. רוב תוכניות ההוראה בתחום המתפרסמות בסִפרות הרפואית אינן כוללות תוכניות להקניית מיומנויות אלה לסטודנטים. חוק

זכויות החולה ורצונם של מטופלים להיות מעורבים בשיקולים הטיפוליים, העלה ביתר שאת את הצורך לחשוף רופאים ורופאים לעתיד למצבי התמודדות אלה של מטופלים ומשפחותיהם, וללמדם מיומנויות של מסירת מידע קשה בעת הצורך.

שיטות: הפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן גוריון היא מהחלוצות בגיבוש והוראת תוכניות אשר מקנות מיומנויות נוספות אלה לסטודנטים לרפואה. הסבב הקליני "התערבות במשבר" לסטודנטים לרפואה שנה ב’, המתקיים ברציפות מזה חמש עשרה שנים, הוא  אחד הקורסים הממקדים תכנים אלה. את הקורס מרכזים פסיכיאטר מומחה ועובדת סוציאלית בכירה. התוכנית נועדה להקנות ידע תיאורטי בנושאי התמודדות עם מצבי לחץ ומשבר לחשוף את הסטודנטים למצבי משבר, ולערוך מִפגש בזמן אמת בינם לבין החולים ובני משפחותיהם בשעת משבר. במהלך הסבב, הנמשך 4 ימים, לומדים הסטודנטים כיצד לבשר בשורות קשות ונחשפים לתהודה הנפשית של המשבר המתלווה למצב זה. בתוכנית מודגשות הבעיות האתיות והמשפטיות הנובעות מהטיפול בחולים במצבים קשים. במאמר זה מדווח על הסבב הקליני, שיטות ההוראה ותכני ההרצאות. 

תוצאות: שאלוני משוב אשר מולאו על ידי הסטודנטים ועובדו סטטיסטית, הדגישו שביעות רצון רבה מתוכנית זו.

דיון: על פי התוצאות שעלו בניתוחים הסטטיסטיים ועל פי המשוב שניתן בסוף הקורס, נמצא כי המעורבות של הסטודנטים במחלקות השונות חשפה את הסטודנטים לתהליכי התמודדות שונים של מטופלים ומשפחותיהם בשעת משבר. הליווי שניתן על-ידי רופא המחלקה והעובדת הסוציאלית, הדגיש את המעורבות הרגישה והאִכפתית של צוות המחלקה למצוקות המטופלים. תהליך הלמידה, שהיה חווייתי בעיקרו, וכלל הרצאות פרונטליות ודיונים בכיתה בקבוצות קטנות יותר, אִפשר לסטודנטים להפנים תפיסה אנושית של רופא מטפל, אשר מקצועיותו ניכרת לא רק במיומנויותיו הקליניות.
 

אבידור גינסברג^2,1, זיוה שטל^2,1, אלכס לבנטל^3,2

¹המחלקה לתזונה, ²שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, בית ספר לבריאות הציבור בראון, ³הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים

חשיבות צריכת חומצות שומן מסוג אומגה-3 כתוסף תזונה או במזון שמקורו בדגים, הפכה ל"מידע לכול", המופץ באמצעי התקשורת, בין היתר בכתבות מעין מדעיות או בפִּרסומות. מסיבה זו מצאנו לנכון לסקור את הסּפרות העדכנית ומבוססת העובדות Evidence based)) לגבי הקשר בין צריכת חומצות שומן מסוג אומגה-3 ממקורות שונים לבין תחלואה או מניעת תחלואה, החל ממחלות לב וכלי דם, סרטן, מחלות במערכת העיכול, סוכרת, מחלות עצם, מחלות כִּליה, גנחת (אסטמה), מחלות אוטואימוניות, מחלות נפש, מחלות במערכת העצבים, וכלה בהשפעה על בריאות העין, השתלות, ובריאות האם והתינוק. עד עתה, התועלת המוכחת היחידה היא בהורדת רמת התלת-גליצרידים בדם. שאר התועלות מחייבות הוכחה נוספת במחקרים.

במאמר הנוכחי נסקרות ההמלצות של רשויות בריאות שונות בעולם ובישראל לגבי הצריכה המיטבית של חומצות שומן אלה במעגל החיים. לסיום, מובאות ההמלצות היישומיות של המחברים לצריכתן של חומצות שומן מסוג אומגה 3 בקרב אוכלוסיית ישראל: לכלל האוכלוסייה מומלצת צריכת דגים, רצוי שמנים, לפחות פעמיים בשבוע, לחולים הלוקים ברמה גבוהה של תלת-גליצרידים בדם, יש לשקול בנוסף להמלצות הנ"ל מתן תוספי תזונה המכילים שמן דגים, שיהווה חלק ממכלול הטיפול והמעקב הרפואי. כמו כן, מובאת התייחסות להגבלה בצריכת דגים על סוגיהם בקבוצות סיכון כמו נשים הרות.
 

אמנון קירו^4,2,1, גרי רובינסון¹, יוסף לקס^4,1, זהר מור², נעמי ורסנו³, אלה מנדלסון³, זיוה אמיתי²

שירותי בריאות כללית-מחוז ת"א¹, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות², המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא³, IPROS⁴

לנוכח שיעורי תחלואה גבוהים בקרב ילדים בעונת החורף, IPROS*כימת ואיפיין את תחלואת החורף בילדים, תוך שימת דגש על תחלואת השפעת באמצעות סקר קליני, נגיפי וכלכלי.

שאלות המחקר: הסקר הקליני: אומדן שיעור תחלואת החורף בילדים לסוגיה השונים, כלל התחלואה, תחלואה של דרכי הנשימה העליונות (דדנ"ע)¹ ותחלואה דמוית שפעת (להלן תד"ש)²; הסקר הנגיפי: נאמד השיעור של חולי שפעת בקרב חולי תד"ש במידגם; הסקר האפידמיולוגי-כלכלי: תיאור התפרצות המחלה בתוך המשפחה, נאמד הנזק הכלכלי בעקבות מחלת ילד בשפעת? מהו הנזק הכלכלי הנובע משפעת בילדים? בנוסף חושבו נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית ובדיקה האם חיסון כלל אוכלוסיית הילדים נגד שפעת הוא בעל עלות-תועלת (Cost benefit).

שיטות: סקר קליני: מחקר חתך רב שבועי בעונת השפעת 1997-1998 בקרב 9,300 ילדים בתל-אביב; סקר נגיפי: מידגם שבועי של משטחים לשפעת מילדים חולי תד"ש; סקר אפידמיולוגי וכלכלי: ראיון טלפוני לאומדן התחלואה והנטל הכלכלי במשפחה. בהמשך נערך חישוב נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית.  תוצאות: סקר קליני: נמצא כי כ-38% מאוכלוסיית המידגם חלו בתד"ש במהלך העונה. ילדי הגן ובתי-הספר חלו בשיעור גבוה יותר בקבוצה זו. ההערכה בחישוב הארצי היא, כי 848,000 מתוך 2,000,000 ילדים בישראל חלו בתד"ש. מחלה זו שכיחה בגילאי 3-15 שנים (83% מהילדים חולי התד"ש במידגם). מנגד, דדנ"ע שכיחה בקבוצת גילאי 0-2 שנים (27.4% מכלל ילדי המידגם דדנ"ע).

סקר נגיפי: מתוך 180 דגימות מתוקננות, נמצא כי 93 דגימות (51%) בודדו נגיפי שפעת. מהחישוב עלה, כי 2,046 (22%) מתוך 9,300 ילדי אוכלוסיית המחקר חלו בשפעת. אנו מעריכים כי בשנה זו בישראל חלו בשפעת כ-440,000 ילדים.

סקר כלכלי: ב-49 מתוך 52 (90%) משפחות הילדים החולים, היה זה הילד שחלה ראשון והדביק את שאר בני-המשפחה. בסך-הכל חלו 66% מבני המשפחה. עלות מחלת הילד מוערכת ב-300 ₪, ולפיכך הנטל הכלכלי הארצי בגין המחלה בקרב ילדים מגיע לעלות של 132 מיליון ₪. 

לסיכום, תד"ש שכיחה בילדים יותר מאשר במבוגרים. קבוצת הגיל השכיחה היא בגילאי 15-3 שנים, וכוללת את ילדי הגן ובתי-הספר. שיעור הילדים חולי השפעת המאובחנים הוא 22% וגבוה באופן מובהק משיעור התחלואה הכללי באוכלוסייה. הילדים הם הראשונים מבני הבית שחלו וגרמו למגיפה משפחתית. בניתוח עלות-תועלת יש הצדקה לחיסון אוכלוסיית הילדים, בעיקר בגילאי הגן ובית-הספר,הן בגלל היקף התחלואה והן בגלל שאוכלוסייה זו מדביקה את המשפחה וגורמת לנטל כלכלי משמעותי.

זיו פז, אריה אלטמן

מח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

קלוסטרידיום דיפיצילה הוא חיידק אנארובי גראם-חיובי המייצר ספורות. הספורות של חיידק זה נפוצות בטבע, בעיקר בסביבת בתי-חולים ובתי-אבות.

בחצי שנה הראשונה לחיים נחשפים מרבית העוללים לחיידק זה, עם יצירת נוגדני IGg כנגד רעלן A של החיידק, אך ללא מחלה פעילה, בהעדר קולטנים לרעלני החיידק על פני תאי המעי.

אלון לנג¹, אהוד מלצר², שמעון בר- מאיר¹, רמי אליקים³, אמיתי זיו⁴

¹המכון למחלות דרכי עיכול וכבד, מרכז רפואי שיבא, תל- השומר, ²היח' לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי קפלן , רחובות, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה , מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁴המרכז הישראלי לסימולציה רפואית ( מס"ר), תל-השומר

פיתוחם של מכשירי הדמיה (סימולציה) מתקדמים הביא להתקדמות רבה בתחום ההדרכה וההערכה של מיומנויות רפואיות מורכבות. מכשירי הדמיה אנדוסקופיים מחשביים מאפשרים הצגת סביבת עבודה מדמה מציאות. בעבודה זו נבדק לראשונה בתחום הגסטרואנטרולוגיה דגם הדרכה למתמחים המשלב הדמיה אנדוסקופית מחשבית עם הדמיה באמצעות שחקנים מדומים.

המטרה בעבודה זו הייתה להעריך יעילות סדנת הדרכה משולבת מנקודת מבטו של המתמחה. לצורך העבודה פותחו ארבעה תרחישים עם חולים מדומים, תוך שימת דגש על מיומנויות תקשורת וניהול סיכונים. מחצית מהסדנה הוקדשה לתרחישים עם החולים המדומים ובמחצית השנייה עבדו המתמחים על תרחישים באמצעות ההדמיה האנדוסקופית המחשבית בליווי צמוד של רופא בכיר.

נערכו 3 סדנאות ובהן השתתפו 30 מתמחים בשלבים שונים של התמחותם. שבעים אחוזים (70%) מהמתמחים העריכו שההדמיה האנדוסקופית מדמה גסטרוסקופיה בצורה טובה עד טובה מאוד ו- 63%העריכו שהיא מדמה קולונוסקופיה בצורה טובה עד טובה מאוד. שמונים ושמונה אחוזים (88%) מצאו, שההדרכה הצמודה תרמה לאיכות התירגול במכשירי ההדמיה. שמונים אחוזים (80%) מהמתמחים מצאו שהתרחישים עם החולים המדומים היוו חוויה לימודית חשובה בתחום ניהול סיכונים. 

לסיכום, מתוצאות עבודה זו עולה, כי יש מקום לבדוק את מקומן של סדנאות הדרכה משולבות כחלק מובנה במיסגרת ההתמחות בגסטרואנטרולוגיה. 

אייל ווסוקי¹, מיכאל זיו², דגנית רוזנמן², מיכאל דוד¹

¹מח' עור, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח-תקווה; הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²מח' עור, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

טיפול ממושך ב- PUVA) Psoralen+Ultraviolet A) בחולי ספחת (Psoriasis) גורם ל-Photoaging ולסיכון מוגבר להופעת סרטן עור לא מלנוטי ואף למלנומה.

קיים מידע מועט על ההשפעות המאוחרות של הטיפול ב-PUVA בחולי בהקת בכלל ועל מידת הסיכון של הופעת שאתות בעור בפרט. דווח על חולים בודדים שבהם סרטן תאי קשקש (SCC) הופיע בחולי בהקת שטופלו ב-PUVA או בהליותרפיה.

המטרה הייה לבדוק את התוצאות המאוחרות של הטיפול ב-PUVA בקרב חולי בהקת ואת שכיחות השפעות-הלוואי המאוחרות, כולל סרטן עור לסוגיו השונים.

נסקרו התיקים הרפואיים של כל חולי הבהקת שטופלו ב-PUVA במרכז רפואי רבין ובמרכז רפואי העמק בין השנים 1982-1996. לכל חולה נערך ראיון טלפוני שבסופו הוזמן לבדיקה רפואית.

עשרים-ושמונה חולים מתוך 34 ענו לשאלון ו-12 גם נבדקו. הגיל הממוצע היה 47 שנה (טווח 25-84 שנה). רמת קרינה ממוצעת לחולה הייתה 546.8  ג'אול/ סמ"ר (טווח 26.5-1561 שנה) החציון 336.8 ג'אול/סמ"ר. הממוצע לחולה היה 84.2 טיפולים (חציון 77, טווח 27-171 טיפולים). הזמן הממוצע שחלף מתחילת הטיפול 11 שנה (טווח 7-20 שנה); הזמן הממוצע מסוף הטיפול היה 9.4 שנים (טווח 2-23 שנה). בשישים אחוזים  מהחולים הייתה רמת הצבענות (Pigmentation) חלקית או מלאה.

בשמונה-עשר אחוזים מהחולים ניצפתה צבענות מחדש (Re-pigmentation) מלאה או כמעט מלאה שנמשכה בממוצע 46 חודשים. באיש מהחולים לא הופיע סרטן עור מכל סוג שהוא.

לסיכום, בכל חולי הבהקת שהגיבו ל-PUVA ניצפתה הישנות של המחלה.

לפי תוצאות סידרה זו, טיפול ממושך ב- PUVAבחולי בהקת אינו כרוך בנזקי עור מסוג Photoaging או בסיכון מוגבר של סרטן העור.

ערן תמיר, מיכאל היים, יצחק זיו נר

המחלקה לשיקום אורתופדי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

כיבים נירופתיים בכף הרגל שכיחים בקרב חולי סוכרת ומתהווים בעיקר בשל תיפקוד לקוי של העצבים. הכיבים מהווים גורם-סיכון עיקרי לקטיעה, וקיימים ב-85% מחולי הסוכרת העוברים קטיעה של הגף התחתון.

הטיפול בכיב הנירופתי נעשה על-ידי סילוק הלחץ מאזור הכיב, על-מנת לאפשר לתהליך הריפוי הטבעי להתרחש. השיטה הנבחרת להפחתת לחץ מאזור הכיב היא באמצעות גבס מגע מלא, הגורם להפחתה של הלחץ באזור הכיב על-ידי העברת המשקל לאזורים אחרים בכף הרגל והשוק. השיטה יעילה ומסתיימת בריפוי מלא של הכיב בלמעלה מ-70% מהמטופלים. החיסרון העיקרי בשיטה הוא הצורך בהחלפת גבסים תכופה, הצורך בהכנת הגבס על-ידי אדם מיומן, ומשך הזמן הממושך יחסית הנדרש לשם הכנת הגבס.

על-מנת לטפל בגבס מגע מלא, נדרשת מיסגרת טיפול מתאימה הכוללת גבסן מיומן וזמין, ומירפאה המחויבת לכך.

יקי כהן, זיו גיל, דני פליס

מח' אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

כאשר תוכן הקיבה מגיע דרך הוושט לגרון נגרם נזק לרירית בית-הדיבור והבליעה. התלונות השכיחות הן צרידות, כיחכוח גרון, הרגשת גוף זר בגרון, קושי בבליעה, שיעול, כאבים והרגשת צריבה בגרון. השם המקובל למחלה זו הוא מחלת הזרימה חזרה הלרינגופרינגאלית (הרפלוקס הלרינגופרינגאלי).

ה-Reflux Symptom Index (RSI)  הוא שאלון המיושם בארה"ב ומטרתו לאתר את הלוקים בזח”ל. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה תרגום ואישרור השאלון לאיבחן הזח”ל בחולים דוברי עברית.

השאלון המקורי תורגם על-ידי שלושה מתורגמנים מאנגלית לעברית. לאחר-מכן תורגם בחזרה מעברית לאנגלית על-ידי שלושה מתורגמנים אחרים. את השאלון המתורגם חזרה לאנגלית והשאלון המקורי מילאו  חולים במרכז להפרעות קול בצפון קרולינה, ארה"ב. תבחינים סטטיסטיים נערכו על-מנת לאשר את הזהות בין השאלונים. בשלב השני מילאו את השאלון בעברית 21 חולים עם הפרעות בקול שלא לקו בשאתות (Tumors), שיתוקים או נזקי עישון במיתרי הקול. כקבוצת בקרה נבחרה קבוצת נבדקים שהופנו למירפאת החוץ בשל בעיות סינוסים ואוזניים, שחייבו הכנסה של סיב אופטי גמיש לשם בדיקתם (9 נבדקים). חולים אלו נבדקו וענו על שאלון הזרימה חזרה.

לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין הגירסאות. בין ציוני התשובות של התרגום והשאלון המקורי נמצא מקדם מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית (ה- Correlation coefficient היה 0.97). עשרים ואחד נבדקים הוכנסו לעבודה. הגיל הממוצע היה53  שנה (טווח גילים 37-69 שנה). בעשרים חולים היה מדד הזח"ל מעל ל-10 (חיובי לנוכחות זח”ל).

רגישות השאלון שלנו בזיהוי חולים הלוקים בזח”ל הייתה 90.5% עם רווח בר-סמך של 77.9%-100%. סגוליות השאלון הייתה 100%. לאיש מקבוצת הבקרה לא היו סימנים המתאימים למחלת זח”ל.

לסיכום, מדד הזח”ל העברי קל למילוי ונמצא במיתאם עם המימצאים הקליניים. יישומו של שאלון זה בקהילה יעלה את המודעות לבעיה זו ויקל על איבחונה.

_______________________________________

1 זח"ל – זרימה חזרה לרינגופרינגאלית (רפלוקס לרינגופרינגאלי).
 

ערן תמיר, מיכאל היים, אורי אופנהים, יצחק זיו נר

מחלקת שיקום אורתופדי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

נעל רפואית מוגדרת כנעל הבנויה באופן הנותן מענה לבעיה תיפקודית או מיבנית בכף הרגל. לאדם עם מיבנה ותיפקוד תקינים של כפות הרגליים אין צורך בנעל רפואית.

בישראל נעליים רפואיות מסופקות לזכאים על-ידי משרד הבריאות. התנאים לזכאות כוללים עיוותים בכפות הרגליים המונעים אפשרות להתאמת נעל רגילה, נירופתיה עם כיבים פלנטריים, צורך במידות לא מקובלות, קיצור גף תחתון של שלושה סנטימטרים ומעלה וכפות רגליים בלתי שוות באורכן בהפרש של שתי מידות נעל לפחות.

לנעליים רפואיות תפקיד חשוב במניעת סיבוכים בכף הרגל של חולי סוכרת, והתאמת נעליים רפואיות מקטינה באופן משמעותי את סיבוכי הרגל בחולי סוכרת ובעקבות זאת את שיעור הקטיעות. נעל רפואית בחולה סוכרת מגנה על כף הרגל מפני חבלה חיצונית, מהיווצרות פצעי שיפשוף באזורים שונים ומפני היווצרות כיבים פלנטריים.

נעל רפואית בנויה משני חלקים עיקרים: מידרס וחלק עליון הבנויים גם הם מרכיבי מישנה. בניית הרכיבים השונים והשילוב בין הרכיבים השונים מבוצעים על-פי מירשם בהתאם ללקות (פתולוגיה).

רינת כהן (1),(2), דניאל הרדוף (3), בריאן ריכמן (2), ירדנה דנציגר (4), אמתי זיו (1)

(1) מס"ר - המרכז הארצי לסימולציה (הדמיה) רפואית, (2) בית-חולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, (3) מרכז רפואי בני-ציון, חיפה, (4) מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל

המטרה במחקר זה הייתה פיתוח והערכה ראשונית של יחידת לימוד במטרה לשפר כישורים קליניים ותקשורתיים בקרב מתמחים ברפואת ילדים וברפואת משפחה, הדרושים לניהול המיפגש הרפואי עם מתבגרים, תוך הסתייעות בכלי ה"חולים המדומים".

לשם כך פותח יום הדרכה יחיד שכלל התנסות עם חולים מדומים בנושאים קליניים שונים האופיניים לגיל ההתבגרות; יחידת לימוד על עקרונות התקשורת עם מתבגרים, ודיון קליני ומשוב תוך הצגת קטעי הווידיאו שתועדו במהלך המיפגשים הקליניים עם החולים המדומים. ארבעים-ושמונה מתמחים ברפואת ילדים ורפואת משפחה התנסו ביום הדרכה זה במיסגרת מס"ר - המרכז הארצי להדמיה (סימולציה) רפואית. סך-הכל תועדו 120 מיפגשי רופא-חולה מדומה, תוך הסתייעות בפרטים של שישה מצבים קליניים שונים בנושא סומטיזציה, הפרעת אכילה, חוסר היענות לטיפול בחולה כרוני, הריון, צריכת סמים ודימום וסת מוגבר.

בראשית יום ההדרכה דיווחו הרופאים על הערכה עצמית נמוכה במיומנויות הקשורות לרפואת מתבגרים. על-פי-רוב לא איבחנו המשתתפים את הבעיות העיקריות והמחלות שהציגו השחקנים. המקרים שאובחנו בתדירות הנמוכה ביותר היו הפרעת אכילה וחוסר היענות לטיפול בחולה הכרוני, רק במקרי סומטיזציה והריון איבחנו למעלה ממחצית מהרופאים את הבעיה, בסיום יום ההדרכה הביעו הרופאים רמת שביעות-רצון גבוהה מהתנסות זו, וציינו כי יחידת הלימוד והמשוב תרמו במידה רבה לשיפור הידע והמיומנויות בנושא רפואת מתבגרים.
לסיכום, במחקר זה מודגמים פיתוח והערכת יום הדרכה קצר ומובנה שנידונו בו עקרונות תקשורת עם מתבגרים, תוך הסתייעות בכלי החולים המדומים. קיים חסר במיומנויות בתחום זה, והודגם כי כלי חינוכי זה עשוי לסייע לשיפור היכולות החסרות.

עמרי לרנאו (1), טליה חלמיש-שני (2), יעל גרשטנסקי (2), אודי קנטור (3), שולי בניטה (4), אמיתי זיו (4)

(1) אוניברסיטת בן-גוריון, (2) החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ, (3) ההסתדרות הרפואית בישראל, (4) מס"ר

בקרב רופאים בישראל קיים מחסור במידע ובהבנה של הליך קבלת "הסכמה מדעת" במיסגרת חוק זכויות החולה (התשנ"ו-1996).

שתי מטרות היו בבסיס עריכת סדנה חד-יומית: 1) לימוד דרישות החוק בכל הנוגע לקבלת הסכמה מדעת; 2) התנסות בתקשורת יעילה ואנושית בין רופא לחולה בתהליך קבלת ההסכמה מדעת.

שלושים מנתחים ו-31 גינקולוגים מ-18 בתי-חולים בישראל, מומחים ומתמחים, השתתפות בסדנה בת יום אחד. המשתתפים קיימו שיחות הסכמה וצפו בשיחות הסכמה עם חולים-מדומים. שישה שחקנים מקצועיים גילמו חולים בעלי תכונות אופי שונות ועם בעיות רפואיות שכיחות בתחומי הכירורגיה והגינקולוגיה. בעקבות שיחות ההדמיה ניתן לרופאים משוב אישי מן השחקנים, משוב אישי ממומחיות תקשורת ומשוב קבוצתי במיסגרת דיון מסכם.

המשוב ממשתתפי הסדנה היה חיובי, עם דגש על הצורך בפיתוח כישורים בתחום התקשורת עם החולים.
יש מקום להוראה חווייתית למתמחים ומומחים במטרה לשפר את כישוריהם להשגת "הסכמה מדעת" בצורה יעילה ואנושית, שתמלא גם אחר הדרישות המשפטיות.

דפנה וינשטיין(1), אריאל הלוי(1), מיכאל נגרי(1), נינט לוי(2), אילנית גלרטנר(3,1), יחיאל זיו(1)  

(1)החטיבה לכירורגיה, (2)המירפאה לפרוקטולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, (3)המעבדה לסטטיסטיקה, הפקולטה למתימטיקה, אוניברסיטת תל-אביב

סדק בפי הטבעת (פיסורה) היא בעיה שכיחה. אחד האמצעים לטיפזל בסדק בפי-הטבעת ולהלן (סבפ"ט) הוא במריחה מקומית של מישחת ניטרוגליצרין (Nitroglycerin [NTG]).

במחקר פרוספקטיבי, אקראי וכפול-סמיות נכללו 48 חולים עם סבפ"ט שסווגו לשלוש קבוצות. כל קבוצה (16 חולים) טופלה במינון שונה של מישחת NTG במישלב עם מרכך צאייה ועם אמבט ישיבה יומי; קבוצה 1 – 0% (אינבו), קבוצה 2 – 0.2% (0.75 מ"ג), וקבוצה 3 – 0.4% (1.5 מ"ג). פרטים אישיים, מחלות בעבר ובהווה, טיפול תרופתי ומימצאי בדיקה גופנית נרשמו בתיקים האישיים. במהלך המחקר ובסיומו בוצעה הערכת הסבפ"ט, מידת הכאב והשפעות-הלוואי.

לא נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) בין הקבוצות בהתייחס לגיל, מין, נתוני רקע, מימצאי הבדיקה הגופנית, כמות המישחה שנצרכה והשפעות-הלוואי. שלושים-ושלושה מתוך 48 החולים (69%) סיימו את המחקר. לא נמצא הבדל משמעותי בין שלוש הקבוצות ביחס לסיבות ושיעורי סיום המחקר טרם הזמן המתוכנן(P=0.494). חמישה-עשר חולים לא סיימו את המחקר: 8 (17%) עקב כאב-ראש, אחד עקב ניתוח ו-6 חולים עקב חוסר היענות מצידם. לא נמצא הבדל בשיעורי הריפוי (P=0.952) או בהפחתת הכאבׁP=0.458-0.8 תלוי בסוג הכאב שנבדק) בין הקבוצות השונות.

לסיכום, אין יתרון לטיפול בסבפ"ט במישחת NTG בתוספת למרכך צאיות ולאמבטיות ישיבה על-פני אותו הטיפול ללא מישחת NTG מבחינת ריפוי הסבפ"ט או הפחתת הכאב.

אברהם אברגל¹, זיו גיל¹, סרגיי ספקטור², אברהם חפץ¹, דן פליס<sup>1

1</sup>היח' לניתוחי בסיס הגולגולת והמח' לאף-אוזן-גרון וכירורגיית ראש-צוואר, מרכז רפואי תל-אביב סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב; ²המח' לנירוכירורגיה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, הפקולטה למדעי הבריאות, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הגישה הניתוחית לשאתות בסיס-הגולגולת התפתחה בצורה ניכרת בעשרים השנים האחרונות, ובעקבותיה התאפשרה כריתה של שאתות שבעבר נחשבו כבלתי ניתנות לכריתה. עם זאת, ההיבטים הנפשיים והגופניים המושפעים מניתוחים אלו, והשפעתם על שיגרת-החיים לא נבדקו באופן שיטתי. המטרה בעבודה זו היא הערכת איכות-החיים של חולים לאחר ניתוח לכריתת שאתות מבסיס הגולגולת הקדמי.

בעבודה זו נסקרו 69 תיקים רפואיים של חולים שנותחו לכריתת שאת מבסיס הגולגולת הקדמי בין השנים 2002-1994. כל החולים נותחו בגישה התת-גולגולתית.

שלושים-וחמישה זוגות חולים וקרוב-משפחה או מטפל של החולה ענו על שאלון להערכת איכות-החיים לאחר ניתוח בבסיס-הגולגולת. השאלון ניבנה משישה ממדים מוגדרים: תפקוד כללי, פעילות גופנית, חיות, כאב, ממד נפשי-רגשי וממד הנושאים הייחודיים. העיבוד הסטטיסטי בוצע באמצעות

תבחיני מדדים (t-test, ניתוח שונות) ובאמצעות תבחינים שאינם מדדים כמו Man-Whitney, בהתאם לאופי המשתנה. מובהקות סטטיסטית נקבעה כ-p<0.05, מובהקות חלשה נקבעה כ-0.06<p<0.1.

החולים והמטפלים העריכו באופן דומה את איכות-החיים של החולה לאחר הניתוח. בחולים עם שאתות ממאירות היו הציונים נמוכים משמעותית בממדי התפקוד הכללי, הפעילות הגופנית, הממד הנפשי-רגשי, ממד הנושאים הייחודיים ובציון הממוצע הכולל. טיפול בקרינה גרם לירידה משמעותית בציון הממד הנפשי-רגשי ובממד הנושאים הייחודיים, ואילו גיל ותחלואה נלווית גרמו לירידה משמעותית בציון ממד הפעילות הגופנית והתפקוד הכללי. בעבודה זו נבדקה לראשונה הפגיעה באיכות-החיים של חולים עם שאת בבסיס הגולגולת הקדמי.

מצאנו, כי הפגיעה המשמעותית ביותר באיכות-החיים הייתה בחולים עם שאת ממאירה. ייתכן שבחולים אלו יש מקום לתת דגש מיוחד למערכת התומכת המלווה את החולה לפני הניתוח ולאחריו.