תוצאת חיפוש

שמואל ח' שפירא^1,2, שלמה וינקר^3,4, אהוד רזין¹, נחמן אש³

¹הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית בירושלים, ²בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ³חיל הרפואה – צה"ל, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

הקמתו של מסלול צבאי לרפואה בפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, מהוות הזדמנות להעשיר את תוכנית הלימודים בתכנים הרלוונטיים להכשרתם של רופאים צבאיים. נושאים כמו רפואת על-לחץ, הפיזיולוגיה של תת-לחץ, הטיפול הרפואי באירועי טרור מרובי נפגעים והגישה לטיפול בנפגעי לוחמה לא קונבנציונלית – כל אלה הם רק כמה דוגמאות לנושאים שיתווספו לתוכנית הלימודים הרגילה של הפקולטה לרפואה.

שלמה משה^2,1, ירון יגב³

¹המרפאה התעסוקתית, מכבי שירותי בריאות, מחוז ירושלים השפלה, ²בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאלקר, אוניברסיטת תל אביב, ³המרפאה התעסוקתית, מכבי שירותי בריאות, מחוז הדרום

במהלך חודש מרץ 2009 התקיים בדרום אפריקה כנס ה- - ICOH (International Commission of Occupational Health) ה-29. הכנס מהווה במה עולמית למיטב המומחים והחוקרים בתחום ומתקיים אחת לשלוש שנים. הנושא המרכזי בכנס היה הזכות הבסיסית של כל עובד לנגישות לשירותי הרפואה התעסוקתית.

כרמל שלו

ייעוץ לאתיקה של בריאות ומחקר, הפקולטה למשפטים, אוניברסיטת תל אביב

אישה בשם נ', בת 93 שנה, אושפזה לצורך ניתוח של עצם הירך, ולאחר מכן הועברה לשיקום שהחזיר לה את יכולת ההליכה. עם תום השיקום חזרה להתגורר בדירתה, וכעבור זמן העלתה את נושא המוות תוך כדי שיחת חולין עם בתה, ר', כאשר היא מתכוונת להביע את רצונה לגבי טיפול רפואי בעתיד. הדבר הביך את ר', שהתקשתה לשוחח על כך, אבל לאחר ש-נ' הזכירה את הנושא פעם נוספת, היא פנתה למחברת מאמר זה לצורך התייעצות. בתום ההתייעצות חתמה נ' על ייפוי כוח רפואי. במאמר זה מדווח על התבניות של הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח רפואי מכוח חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2005. נטען בו, כי תבניות אלו לוקות בהבניה רפואית-משפטית של רצון החולה, ואינן מתאימות לתהליך הפסיכו-חברתי של מתן הנחיות מקדימות. כמו כן, מתוארים במאמר טופס של ייפוי כוח רפואי לפי חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, ו-"צוואה בחיים" של עמותת ליל"ך – למות ולחיות בכבוד. המטרה בתהליך ההתייעצות הייתה לאפשר ל-נ' להביע את רצונה בשפתה היא, ולאפשר תקשורת בינה לבין בתה ר' בנושא הרגיש של מותה הצפוי של האם. במאמר מוצע ליצור סביבה תומכת להידברות עם קרובים, תוך מודעות לקושי הרגשי של המחשבה והדיבור על המוות, אם הכוונה היא לברר מהם רצונות הקשיש בקשר לטיפול רפואי בסוף החיים.
 

שלמה אליאס¹, גדי לאלזר^2,1, דניאל שובל^2,1

¹האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²יחידת הכבד, האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

חולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ חשופים לפגיעה בכבד כתוצאה מגורמים שונים, אולם במרבית החולים הפגיעה זמנית בלבד. בפרשת החולה הנוכחית מדווח על מהלך יוצא-דופן של התפתחות צמקת מרה מִשנית בחולה צעיר, ללא רקע של מחלת כבד, אשר אושפז ביחידה לטיפול נמרץ לאחר תאונת דרכים קשה. בשנים האחרונות פורסמו בסִפרות הרפואית מספר דיווחים על דלקת מטרשת של צינורות המרה (Sclerosing cholangitis) לאחר אִשפוז ממושך ביחידה לטיפול נמרץ. תופעה זו דווחה בבני אדם שחוו פגיעה מסכנת-חיים (טראומה, אלח-דם וכדו') אשר הצריכה אִשפוז ממושך ביחידה לטיפול נמרץ (כולל הנשמה מלאכותית וטיפול במכווצי כלי דם [Vasopressors]). תהליך זה מתרחש בבני אדם ללא רקע של מחלת כבד טרם הפגיעה מסכנת החיים. בדיקות המעבדה מאופיינות בעלייה הדרגתית באנזימים הכולסטטיים ובבילירובין, עם עלייה מתונה בלבד באמינוטרנספרזות. בדימות של דרכי המרה ניתן למצוא הצרויות מרובות, בדומה למִמצאים הקיימים בדלקת מטרשת ראשונית של צינורות המרה (Primary sclerosing cholangitis). כל זאת, בהיעדר גורם מוכר העשוי להסביר את עימדון המרה (כדוגמת חסימה של דרכי המרה). התהליך מאופיין בהתקדמות מהירה לצמקת. 
 

עפרה גולן

היחידה למדיניות גנטית וביו-אתיקה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות

הטיפול בחולה הנוטה למות הוא אחד הנושאים הבעייתיים והמורכבים ביותר ברפואה המודרנית. הוא מחייב קבלת החלטות גורליות של חיים ומוות, הכרוכות בהכרעות קשות ברמה הרפואית, המוסרית, המשפטית וההלכתית.

אסנת מלמד¹, שלמה וינקר².

¹המחלקה לרפואת משפחה, מכבי שירותי בריאות, ²החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב.

הכנס החצי-שנתי של רשת המחקר האירופאית לרפואה ראשונית  (European General Practice Research Network – EGPRN) נערך בחודש אוקטובר 2008 בודפשט, הונגריה. רשת המחקר של EGPRN היא קבוצת לוויין של האיגוד האירופי לרופאי משפחה (WONCA Europe). המטרה של קבוצה זו היא לספק מצע מתאים לדיון ופיתוח של מחקר ברפואה הראשונית, לארגן ולנהל מחקרים רב-לאומיים, ולפתח בסיס מדעי תקף לרפואה הראשונית. כיום מונה הרשת כ-400 חברים בלמעלה מ-30 מדינות, בהן ישראל. כנסי הרשת נערכים פעמיים בשנה, כוללית הרצאות ועבודות מחקר בנושא מרכזי, הנבחר  לכל כנס, וכן הצגת מחקרים שונים של חברי הרשת. בכנס הנוכחי הוצגו כ-50 עבודות מחקר, עדכונים ותקצירים. במאמר זה נסקרים בקצרה חלק מהנושאים המרכזיים שהועלו בכנס. תקצירי כל העבודות שהוצגו בכנס זה ובכנסים קודמים מופיעים באתר האינטרנט של ה- EGPRN(www.egprn.org)
 

אמתי רותם, אסף טוקר, שלמה מור-יוסף.

הסתדרות מדיצינית הדסה, קריית הדסה, ירושלים.

מדינות רבות משקיעות סכומים גדולים במשיכת תיירות רפואית, ורואות בה מקור הכנסה ודרך לקידום הרפואה בארצם. במאמר זה נסקרים מחקרים ומאמרים שפורסמו בנושא, ומובאות דוגמאות מהניסיון בישראל.

לישראל מוניטין רב בעולם בתחום הרפואה, ומדיניות נכונה יכולה להפוך את ישראל למעצמה בתחום. קידום הנושא יכול לתרום רבות לעצמאות בתי החולים ומערכת הבריאות, וההכנסות הצפויות יכולות לחזק את הרפואה הציבורית, לסייע במתן רפואה שוויונית יותר לאזרחי המדינה, לתרום לשיפור תשתיות, לשפר את  תודעת השירות ולהעלות את רמת הרפואה בישראל.
 

צבי זמישלני, איתן נחשוני

המרכז לבריאות הנפש גהה והפקולטה לרפואת סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בעשייה הרפואית היומיומית נדרשים רופאים להתמודד דרך קבע עם מציאת המוות. העיסוק בהיבטים הרגשיים, הפסיכולוגיים והחברתיים סביב המוות, כמו גם המיומנות הרפואית הקלינית הנדרשת מול חולים אלה ובני משפחתם, אינם זוכים להתייחסות הולמת בהכשרתו של הרופא.
 

רוברטו איינבינדר¹, מיכל שני^2,1, רינה רוזנברג^2,1, ששון נקר^2,1, שלמה וינקר^2,1

¹המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית מחוז המרכז, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שיעור חיסוני השפעת בקרב אוכלוסיות בסיכון גבוה ירד בשנת 2006 לאחר צבר של פטירות שיוחסו בתחילה לחיסוני השפעת. המטרה הייתה ללמוד מהי השפעת האירועים על מידת ההמלצה של רופאי המשפחה למטופליהם להתחסן.

שאלון אנונימי חולק לרופאי משפחה לאחר עונת חיסוני השפעת בשנת 2006. השאלון כלל שאלות לגבי מידת ההמלצה על החיסון לאוכלוסיות שונות, והאם הרופא עצמו ובני-משפחתו התחסנו.

מאה-עשרים-ושניים רופאים מילאו את השאלון: 74.5% סברו כי קיימת אפשרות קלושה לקשר בין האירועים או שאין קשר כלל בין התמותה והחיסון. למרות זאת ניצפתה ירידה מובהקת בשיעור הרופאים שהמליצו על חיסוני השפעת לקשישים (32.3% לעומת 57.4% P<0.05) ולחולים במצב כרוני (39.0% לעומת 64.8% P<0.05). לא ניצפה שינוי בשיעור הרופאים המתחסנים או בשיעור החיסון של בני-משפחה של רופאים. בניתוח רב-משתנים לא נמצא קשר בין מאפייני הרופא לשינוי בעמדותיו לחיסוני השפעת.

לסיכום, רופאי משפחה חששו יותר להמליץ על חיסוני השפעת בעקבות האירועים, וייתכן כי נתון זה מסביר חלק מהירידה בשיעור המטופלים שהתחסנו כנגד שפעת. לדעתנו, על משרד הבריאות להשקיע מאמצים במתן מידע והמלצות ברורות לצוותים הרפואיים מעבר למאמצים הכללים המושקעים במתן מידע לכלל האוכלוסייה.

יעל לנדאו¹, שלמה וינקר^1,2, מיכל שני^1,2, ששון נקר^1,2,

¹המח' לרפואת המשפחה, מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

משך הביקור אצל רופא המשפחה הוא משאב יקר ערך, וחשוב לבחון האם מיפגש רפואי ארוך יותר מביא בהכרח לתוצאות טובות יותר בהיבטים של תחלואה ותמותה, ושל שביעות רצון המטופל והרופא.

בבעיות רפואיות דומות נע משך המיפגש הרפואי בין  2-3 דקות עד 30 דקות. המטלות החדשות על רופא המשפחה בתחומים כמו רפואה מונעת, טיפול בחולה המורכב ותחום בריאות הנפש, גורמות לרופאים רבים לחוש כי משך הביקור אינו מספיק.

בסקירת הסיפרות נמצאו מחקרי תצפית שנמדד בהם משך הביקור, מתוך ניסיון לחפש קשר בין משך הביקור למדדי איכות רפואיים. כן נמצאו מחקרי התערבות שנקבע בהם מראש משך המיפגש ונבדקו תוצאות המיפגש.

בסקירה הנוכחית נתמקד בהשפעת משך הביקור על מדדי האיכות שנבדקו: שביעות-רצון המטופלים והרופאים, לחץ הרופא בזמן הביקור, שיעור הביקורים הנשנים, איתור בעיות נפשיות על-ידי רופא המשפחה, ביצוע פעולות רפואה מונעת והמלצות על אורח-חיים בריא בזמן הביקור, איבחון וטיפול בבעיות חדות ובמחלות כרוניות, וכן צריכת משאבים כגון תרופות, בדיקות עזר והפניות לייעוצים.

אילן גרין^1,2, ורד ישראלי¹, שלמה וינקר^1,3

¹המח' לרפואת משפחה, חיל הרפואה, צה"ל, ²מח' פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ³החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מטופלים המבקרים במירפאה בתדירות גבוהה נוטלים חלק משמעותי מזמנו של רופא המשפחה ומהקשב שלו, ומהווים בנוסף נטל כלכלי כבד. המאפיינים החברתיים-כלכליים והפסיכולוגיים של מטופלים אלה ידועים, אולם מעט מאוד נכתב על הגישה לטיפול בחולים אלה.

במאמר זה נסקרת הסיפרות בנוגע למאפיינים הפסיכולוגיים, הביולוגיים והחברתיים של חולים אלה, וכן הגישות הקיימות לטיפול ב"מבקר המתמיד". גישה נכונה לחולים אלה צריכה להיות מבוססת על מציאת המניע לביקורים הנשנים במירפאה וטיפול במניע תוך מניעת רווח משני.

לסיכום, גישה מתאימה לחולה המבקר במירפאה בתדירות גבוהה יכולה להפחית את הנטל על הרופא, לשפר את תיפקוד המירפאה ולתרום להרגשתו הכללית הטובה של המטופל.

אליעזר קיטאי^2,1, חני פורן-שיפמן¹, גיטה סמואלס², מיכל שני^3,1, שלמה וינקר^3,1

¹החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²המח' לרפואת המשפחה, קופת-חולים לאומית, ³המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז המרכז

מלחמות, טרור וסכסוכים פוליטיים נפוצים על-פני הגלובוס, כמו גם אירועים אחרים הגורמים לעקה, כגון שיטפונות קשים ורעידות אדמה חזקות. התחלואה הנפשית הנלווית לעקה עקב גורמים חיצוניים נבדקה רבות, אולם ההשפעה על היקף התחלואה הגופנית שאינה נפשית נבדקה פחות. בשנים שלאחר אוקטובר 2000 ידעו תושבי ישראל חשיפה רבה להתקפות טרור נשנות ביישובים שונים בתוך גבולות 1967, וביהודה שומרון וחבל עזה (יש"ע).

המטרה במאמר הייתה להעריך את היקף התחלואה הגופנית הכרונית בקרב התושבים היהודיים ביהודה שומרון וחבל עזה.

לשם כך, נערך מחקר חתך שהתבסס על התיק הרפואי המחשבי של המטופלים בקופת-חולים לאומית. המחקר נערך על-סמך הנתונים של שנת 2003 כולה. נכללו במחקר 24,551 מבוטחים בני 26 ומעלה, מתוכם 8,304 תושבים מאחד-עשר יישובים ביש"ע שלהם הותאמו 16,247 מבוטחים המתגוררים בתוך גבולות 1967. התוצא העיקרי: השכיחות של מספר מחלות כרוניות בשתי קבוצות האוכלוסייה.

מהתוצאות עלה, כי השכיחות המותאמת לגיל ומין של סוכרת ויתר-לחץ-דם הייתה נמוכה יותר בקרב תושבי יש"ע: סיכון יחסי 0.85 (CI 95% 0.80-0.90) ו-0.87 (CI 95% 0.78-0.97), בהתאמה. השכיחות המותאמת לגיל ומין של מחלות כיב בדרכי עיכול (Peptic ulcer) וכאבי-ראש הייתה גבוהה יותר בקרב תושבי יש"ע: סיכון יחסי 1.64 (CI 95% 1.33-2.00) ו-1.18 (CI 95% 1.05-1.32), בהתאמה.

לסיכום, תלונות על כאבי ראש ומחלות כיב בדרכי-העיכול היו שכיחות יותר בקרב תושבי היישובים שנמצאו תחת איום טרור מתמשך. מימצאים אלה יכולים לרמז על ביטוי גופני כתגובה לעקה ולאלימות.

שלמה ברלינר, יצחק שפירא

המח' לרפואה פנימית ה' ומרכז תל אביב לדלקת, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פקקת ורידים עמוקה ותסחיפים בריאות נחשבים כיום יחידה קלינית המכונה VTE (Venous Thrombo-Embolism). בשנים האחרונות התברר כי זוהי מחלה כרונית עם נטייה להישנות, וכי שיעורי ההישנות של המחלה (Recurrency rate) יכולים להגיע ל-30% ואף יותר בטווח של עשור. בהתחשב בעובדה ש- 40%-50% מהחולים עם פקקת ורידים עמוקה קריבנית מפתחים תסחיפים בריאות, קיימת בעיה לא מבוטלת של תחלואה ותמותה. נקודה זו נכונה במיוחד לנוכח העובדה שב-25% מהחולים עם תסחיף בריאות, הסימן החדש להופעת המחלה הוא מוות פתאומי.

נורית ניראל¹, רונית מצליח¹, שלמה בירקנפלד², יוחנן בן-בסט¹

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, רמת-גן

מערכת הבריאות בישראל מודעת למצוקה המתמשכת שבה שרויים אחדים מהמקצועות הרפואיים. מחקר זה נועד לבחון סוגיה זו על-ידי "חקר המקרה" של הכירורגיה הכללית והרפואה הפנימית, אשר זוהו בעדויות לוועדת אמוראי [1] ובריאיונות מקדימים שערכנו כמקצועות במצוקה בסיפרות הרפואית.

המטרות היו לאבחן את הסיבות למצוקה ולזהות פיתרונות אפשריים. לשם כך בוצע ניתוח איכותני של עדויות בכתב ונערכו ריאיונות עם מנהלי בתי-חולים, אנשי מפתח במערכת הבריאות, מנהלי מחלקות לכירורגיה כללית ולרפואה פנימית, וראשי איגודים מדעיים מחו"ל. נמצא, כי ניתן לזהות שלושה סוגי גורמים למצוקה: כאלה הקשורים למערכת הבריאות ולסביבה שבה היא פועלת; כאלה הקשורים לאירגון בתי-החולים בישראל ולאופן ניהולם; וכאלה הנובעים ממאפייני המקצוע הרפואי המוגדר. בהתאם לכך, ניתן לסווג את הפיתרונות שהוצאו בישראל ובחו"ל בשלוש רמות אלה: ברמה הכלל-המערכתית (לדוגמה, שינויים בתקינת כוח-האדם של הרופאים, במבנה ובתכנים של הוראת המתמחים); ברמת בית-החולים (לדוגמה, העסקת כוח עזר להקלת נטל העבודה המנהלית מהרופאים); וברמת המקצוע הרפואי המוגדר (לדוגמה, העלאת האטרקטיביות של המקצוע והכשרת מומחים מסוג חדש, כגון Acute care surgeons). לסיכום, איתור הגורמים למצוקה של מקצוע רפואי מהווה צעד ראשון למציאת הדרכים להתמודדות עמה. המימצאים שהוצגו מצדיקים מחקר מקיף בקרב מספר רב יותר של רופאים ממיגוון רחב של מקצועות רפואיים.

נורית ניראל¹, שלמה בירקנפלד², יוחנן בן-בסט¹

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ירושלים; ²ההסתדרות הרפואית בישראל, רמת-גן

מערכת הבריאות בישראל מודעת למצוקה המתמשכת שבה שרויים אחדים מהמקצועות הרפואיים. ועדת אמוראי דנה בנושא זה, אולם סיכמה כי אין באפשרותה להעמיק בו בשל מחסור בנתונים והיעדר כלים להשגתם. מחקר זה נועד להיענות להמלצתה לבחון סוגיה זו על-ידי "חקר המקרה" של הכירורגיה הכללית והרפואה הפנימית, אשר זוהו כמקצועות במצוקה בסיפרות הרפואית, בעדויות לוועדת אמוראי ובראיונות המקדימים שערכנו. המטרות היו לזהות קריטריונים (Criteria) ל"מקצוע רפואי במצוקה" ומדדים (Measures) העשויים לאמוד את היקפה של מצוקה זו. השיטות שננקטו היו כדלקמן: א' ניתוח איכותני של עדויות בכתב וראיונות עם מנהלי בתי-חולים, אנשי מפתח במערכת הבריאות, ומנהלי מחלקות לכירורגיה כללית ולרפואה פנימית; ב' עיבוד נתונים מינהליים של קבצים ארציים; ג' ניתוח משני של נתוני סקר ארצי קודם של רופאים מומחים. זוהו חמישה מדדים למקצוע רפואי במצוקה: מחסור במתמחים "טובים"; קושי באיוש תקנים; עומס עבודה כתוצאה ממחסור ברופאים ביחס למטלות הקליניות; תחושה של תגמול נמוך ואפשרויות מוגבלות לאפיקי הכנסה נוספים; ואיכות פחותה של חיי העבודה במקצוע. בחינה השוואתית של חלק מהמדדים הללו גילתה, כי הם אכן עשויים להוות מדדים לכימות המצוקה. לסיכום, ניתן להגדיר מדדים למקצועות במצוקה ולכמת את מידת המצוקה כצעד ראשון לזיהוי הדרכים להתמודדות עימה. מימצאים אלה מצדיקים מחקר בקרב מספר רב יותר של רופאים ממיגוון רחב של מקצועות רפואיים.