תוצאת חיפוש

מורן בודס¹, רן בליצר^2,3

¹החוג לניהול מצבי חירום ואסון, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²אגף תכנון ומדיניות בריאות, הנהלה ראשית, שירותי בריאות כללית, ³המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

שפעת היא דוגמה למחלה נגיפית, שבה השינויים התכופים שעובר המחולל הם בעלי חשיבות מכרעת להתפרצותן של מגפות עתיות, העלולות להתפשט לכדי מגפות עולמיות (פנדמיות). 

פנדמיה מוגדרת כהתפרצות זן יחיד של מחולל, בעל יכולת הדבקה מוגברת ו/או תכונות אלימות יתרות, במגפות מקומיות באזור תפוצה רחב (לעיתים עולמי) במקביל, תוך פגיעה במספר רב של בני אדם. שלוש פנדמיות השפעת האחרונות מיוחסות לנגיפי שפעת שהתפתחו בעופות וחצו את מחסום המינים, תוך רכישת היכולת להדביק בני אדם ויכולת העברה מאדם למשנהו. יחד עם זאת, סכנת התפתחות זן שפעת פנדמית איננה מוגבלת רק לעופות, כפי שניתן לראות מהתפרצות השפעת בשנת 2009, שמקורה היה בעיקר מנגיפי שפעת של חזירים.

לפנדמיה של שפעת שתפרוץ בימינו עלולות להיות השלכות חמורות על החברה והכלכלה. לפיכך, היערכות מקדימה עומדת בבסיס יצירת תשתית ההתמודדות. אומנם כל פנדמיה של שפעת מביאה עימה אתגרים חדשים, אך ההיערכות הלאומית והבינלאומית מבוססת על אותם מערכי התמודדות – רפואיים ובלתי רפואיים. ככל שניטיב לתכנן ולהתכונן מראש, תוך למידת לקחי הפנדמיות בעבר, כך יגברו הסיכויים להתגבר על פנדמיה חמורה בעתיד.

ליאור פרל, יוסף מקורי, אדם מור

המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תִסמונת טאקו-טסובו (Tako-Tsubo) או תִסמונת הלב השבור, מתאפיינת באי ספיקת לב חדה המופיעה לאחר אירועים המלווים במתח נפשי עז. התִסמונת שכיחה פי עשרה בנשים לעומת גברים, כאשר ההסתמנות הקלינית כוללת כאבים בבית החזה וקוצר נשימה מִשני לאי ספיקת לב. התִסמונת מתאפיינת בשינויים מגוונים בתרשים האק"ג, וברוב החולים אנזימי שריר הלב אינם מוגברים ואספקת הדם הכלילית תקינה. הפגיעה האופיינית היא ירידה בתִפקוד חוד הלב ולא בבסיסו, ולכן הלב נראה כמו כד עם צוואר בקבוק צר. תִסמונת זו נגרמת ככל הנראה בשל רמות קטכולמינים מוגברות. הפרוגנוזה טובה ברוב החולים ושיעור ההישנות עומד על 3%-8%. לא קיימות עדויות על יתרון בטיפול סגולי. בעבודה זו מדווח על חולה שלקתה בתִסמונת הלב השבור ונסקרים העדכונים האחרונים הנוגעים לתִסמונת זו.

אמתי רותם, אסף טוקר, שלמה מור-יוסף.

הסתדרות מדיצינית הדסה, קריית הדסה, ירושלים.

מדינות רבות משקיעות סכומים גדולים במשיכת תיירות רפואית, ורואות בה מקור הכנסה ודרך לקידום הרפואה בארצם. במאמר זה נסקרים מחקרים ומאמרים שפורסמו בנושא, ומובאות דוגמאות מהניסיון בישראל.

לישראל מוניטין רב בעולם בתחום הרפואה, ומדיניות נכונה יכולה להפוך את ישראל למעצמה בתחום. קידום הנושא יכול לתרום רבות לעצמאות בתי החולים ומערכת הבריאות, וההכנסות הצפויות יכולות לחזק את הרפואה הציבורית, לסייע במתן רפואה שוויונית יותר לאזרחי המדינה, לתרום לשיפור תשתיות, לשפר את  תודעת השירות ולהעלות את רמת הרפואה בישראל.
 

אמנון קירו^4,2,1, גרי רובינסון¹, יוסף לקס^4,1, זהר מור², נעמי ורסנו³, אלה מנדלסון³, זיוה אמיתי²

שירותי בריאות כללית-מחוז ת"א¹, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות², המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא³, IPROS⁴

לנוכח שיעורי תחלואה גבוהים בקרב ילדים בעונת החורף, IPROS*כימת ואיפיין את תחלואת החורף בילדים, תוך שימת דגש על תחלואת השפעת באמצעות סקר קליני, נגיפי וכלכלי.

שאלות המחקר: הסקר הקליני: אומדן שיעור תחלואת החורף בילדים לסוגיה השונים, כלל התחלואה, תחלואה של דרכי הנשימה העליונות (דדנ"ע)¹ ותחלואה דמוית שפעת (להלן תד"ש)²; הסקר הנגיפי: נאמד השיעור של חולי שפעת בקרב חולי תד"ש במידגם; הסקר האפידמיולוגי-כלכלי: תיאור התפרצות המחלה בתוך המשפחה, נאמד הנזק הכלכלי בעקבות מחלת ילד בשפעת? מהו הנזק הכלכלי הנובע משפעת בילדים? בנוסף חושבו נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית ובדיקה האם חיסון כלל אוכלוסיית הילדים נגד שפעת הוא בעל עלות-תועלת (Cost benefit).

שיטות: סקר קליני: מחקר חתך רב שבועי בעונת השפעת 1997-1998 בקרב 9,300 ילדים בתל-אביב; סקר נגיפי: מידגם שבועי של משטחים לשפעת מילדים חולי תד"ש; סקר אפידמיולוגי וכלכלי: ראיון טלפוני לאומדן התחלואה והנטל הכלכלי במשפחה. בהמשך נערך חישוב נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית.  תוצאות: סקר קליני: נמצא כי כ-38% מאוכלוסיית המידגם חלו בתד"ש במהלך העונה. ילדי הגן ובתי-הספר חלו בשיעור גבוה יותר בקבוצה זו. ההערכה בחישוב הארצי היא, כי 848,000 מתוך 2,000,000 ילדים בישראל חלו בתד"ש. מחלה זו שכיחה בגילאי 3-15 שנים (83% מהילדים חולי התד"ש במידגם). מנגד, דדנ"ע שכיחה בקבוצת גילאי 0-2 שנים (27.4% מכלל ילדי המידגם דדנ"ע).

סקר נגיפי: מתוך 180 דגימות מתוקננות, נמצא כי 93 דגימות (51%) בודדו נגיפי שפעת. מהחישוב עלה, כי 2,046 (22%) מתוך 9,300 ילדי אוכלוסיית המחקר חלו בשפעת. אנו מעריכים כי בשנה זו בישראל חלו בשפעת כ-440,000 ילדים.

סקר כלכלי: ב-49 מתוך 52 (90%) משפחות הילדים החולים, היה זה הילד שחלה ראשון והדביק את שאר בני-המשפחה. בסך-הכל חלו 66% מבני המשפחה. עלות מחלת הילד מוערכת ב-300 ₪, ולפיכך הנטל הכלכלי הארצי בגין המחלה בקרב ילדים מגיע לעלות של 132 מיליון ₪. 

לסיכום, תד"ש שכיחה בילדים יותר מאשר במבוגרים. קבוצת הגיל השכיחה היא בגילאי 15-3 שנים, וכוללת את ילדי הגן ובתי-הספר. שיעור הילדים חולי השפעת המאובחנים הוא 22% וגבוה באופן מובהק משיעור התחלואה הכללי באוכלוסייה. הילדים הם הראשונים מבני הבית שחלו וגרמו למגיפה משפחתית. בניתוח עלות-תועלת יש הצדקה לחיסון אוכלוסיית הילדים, בעיקר בגילאי הגן ובית-הספר,הן בגלל היקף התחלואה והן בגלל שאוכלוסייה זו מדביקה את המשפחה וגורמת לנטל כלכלי משמעותי.

אמנון קירו, זהר מור

לשכת הבריאות המחוזית ת"א, משרד הבריאות

שפעת היא מחלה נגיפית עונתית של דרכי-נשימה, הגורמת לתחלואה רחבת היקף ובעלת פוטנציאל מגפתי. ערכי ה-R0, האומדים את מספר העלולים להידבר מכל חולה, הם בין 1.5-3. שיעורי התחלואה והסיכון לתמותה גבוהים יותר בקרב קבוצות הסיכון, הכוללות מבוגרים מעל גיל 65 שנה וחולים במחלות כרוניות, שמצבם הבריאותי עלול להתערער כתוצאה מהזיהום.

רוזה גופין, מילכה דונחין

בית-הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית, הסתדרות מדיצינית הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

בתי-הספר מהווים מיסגרת הולמת לאספקת שירות רפואי מונע וקידום בריאות. שירותי הבריאות לתלמיד, אשר מעוגנים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, קוצצו במהלך השנים האחרונות בישראל עד להפרטתם בשנת 2007.

המטרות היו לבדוק את דעותיהם וידיעותיהם של הורים ומורים לגבי מהות השירות, הפנייה אליו והמתכונת המועדפת עליהם להפעלת שירותי הבריאות לתלמיד.

במהלך דצמבר 2006 – ינואר 2007 רואיינו מורים (n=304) והורים של תלמידים מכיתה ב' עד י"ב (n=808) בבתי-ספר ממלכתיים וממלכתיים דתיים בישראל. ההורים אותרו באמצעות חיוג אקראי (שיעור היענות של 63%), והמורים אותרו באמצעות רשימה שהתקבלה ממשרד החינוך (שיעור היענות של 70%).

כשבעים אחוזים מההורים והמורים ידעו ששירותי הבריאות בבתי-הספר מספקים חיסונים, 70% ו-80%, בהתאמה, דיווחו שהם מספקים עזרה ראשונה. רק 8% מההורים ו-13% מהמורים דיווחו שאחות מגיעה לפחות שלוש פעמים בשבוע לבית-הספר, ורובם העדיפו שהיא תבוא כל יום. רוב המרואיינים סברו ששירותי הבריאות לתלמיד עושים עבודה חשובה; כשליש מההורים ו-40% מהמורים העדיפו שכל שירותי הבריאות יסופקו בבתי-הספר על-ידי רופא ואחות; 40% מההורים והמורים רצו שהאחות תספק שירותי ייעוץ ושתכנים נוספים של שירותי בריאות לתלמיד יסופקו על-ידי קופות חולים; ואילו 20% מההורים ו-14% מהמורים העדיפו אפשרויות אחרות.

לסיכום, הורים ומורים דירגו את שירותי הבריאות לתלמיד כבעלי חשיבות, ומוכנים לשקול אפשרויות חלופיות למתכונת הענקת שירותים אלה. יש להביא עובדות אלה בחשבון בעת שניגשים לאירגון מחדש של שירותים אלה.

גיא שניר¹, מורן שוחט¹, אהוד גרוסמן², מרדכי שוחט¹

¹מכון רפאל רקנאטי לגנטיקה, מרכז רפואי רבין, ²מח' פנימית ד' והיח' ליתר-לחץ-דם, מרכז רפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מדווח במאמר הנוכחי על תוכנה חדשה שפותחה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל-אביב, כמכשיר עזר לוועדת המינויים. התוכנה משקללת את סך המאמרים שפורסמו על-ידי המועמד ביחד עם איכות העיתון ומיקומו של המועמד בסדר המחברים. המערכת מתוכנתת להביא בחשבון הישגים נוספים, כמו ציון והצטיינות בהוראה, תרומה לאוניברסיטה ולאקדמיה בכלל, ומדדים נוספים. התוכנה מדרגת את המועמד באחוזוני התפלגות מול מועמדים אחרים באותו תחום שניגשו לאותה דרגה באותה פקולטה. המערכת מאפשרת שקיפות ואובייקטיביות מרבית בהערכת המועמדים לעלייה בדרגות השונות, תוך התחשבות במספר רב של משתנים (משימה קשה לביצוע ללא כימות מחשבי); בנוסף, היא מאפשרת הערכה אובייקטיבית והשוואה בין המחלקות השונות, הפקולטות השונות, ובתי-הספר השונים בישראל בפרט ובעולם בכלל. 

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליך דלקתי כרוני. אחד החלבונים החשובים בשלב התגובה הדלקתית החדה הוא CRP. זהו חלבון ממשפחת הפנטרקסינים, המורכב מחמש יחידות זהות בנות 23 קילודלטון המיוצר בעיקר בכבד. הגורם העיקרי המשרה ייצור CRP הוא אינטרליקין- 6

(IL-6), ורמתו בדם עולה בתגובה לזיהום או לנזק לרקמות.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות מחקרים שהוכח בהם קשר ישיר בין רמה גבוהה של CRP לבין הסיכון לפתח מחלה קרדיוואסקולרית, וכן בין רמתו בדם בעת אישפוז בגין תיסמונת כלילית חדה לתוצאות הקליניות בטווח הארוך, כולל שיעור התמותה. בניגוד לקשר בין CRP לאירועים חדים, הקשר בין עלייה ברמות CRP להתפתחות טרשת עורקים אינו מוכח.

באחרונה מתרבים הדיווחים כי CRP הוא בעל השפעה ואסקולרית ישירה. צברי CRP  נקשרים ל -LDL  ול-VLDL  בנסיוב ואף ל-LDL  מחומצן כמו זה הנמצא ברובד הטרשת. קישור זה גורם להפעלת מערכת המשלים.CRP  גורם להפרשת Tissue factor במונוציטים בדם ההיקפי, מגביר ביטוי של מולקולות היצמדות

(Adhesion) ומעכב יצירת תחמוצת החנקן (NO) ופרוסטציקלין בתאי אנדותל ממקור אדם. בביקורת נוקבת לעבודות אלה שבהן נעשה שימוש בתכשיר CRP רקומביננטי נטען כי התכשיר אינו טהור, וכי ההשפעה הנצפית היא של משמרים ומזהמים ולא של CRP. בשימוש בעכבר טרנסגני המבטא CRP ממקור אדם הודגמה קרישה מואצת ומוגברת בהשוואה לעכבר בר בשני דגמים שונים לפגיעה ואסקולרית. נתונים אלו תומכים בהיותו של CRP גורם פעיל בהתפתחות נזק ואסקולרי ולא סמן בלבד, אולם תרומתו להתפתחות טרשת עורקים עדיין אינה ברורה. אין עדות לכך שהפחתת רמת CRP בדם מובילה להפחתת הסיכון הוואסקולרי, אולם ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפסקת עישון וטיפול בסטטינים – כולם אמצעים המפחיתים את הסיכון לתחלואת לב-כלי-דם, ומובילים כולם גם לירידה ברמת CRP.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליכי דלקת. לדלקת תפקיד משמעותי בפגיעה וריפוי של כלי-דם ובקשר הפתופיזיולוגי שבין היווצרות רובד הטרשת לקרע החד שלו המוביל לאוטם [1]. הסמן הדלקתי C-reactive protein  (CRP) התגלה בשנים האחרונות כסמן יעיל לחיזוי אירועים קרדיוואסקולריים חדים.
 

העלייה בשכיחות הפרעות האכילה במדינות המערב מעלה את הצורך בדיון בנוגע לשיקולים במתן המלצות לאישפוז בני-נוער.

האירגון הפסיכיאטרי האמריקאי קבע מספר מדדים המחייבים אישפוז. המדדים הללו כוללים רכיבים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.

השיח החברתי והמקצועי ביחס לאישפוז בני-נוער נשען לעיתים קרובות על הנחות מובנות מאליהן או על תבניות חשיבה מקובלות (Discourses), כגון תבנית ההיררכיה בדגם הרפואי, תפיסת השליטה, הבעלות על הידע, חופש הבחירה ועוד. נושאים אלו מאתגרים את הדיון ביחס לאישפוז בני-נוער הלוקים בהפרעות אכילה.

הפרעות אכילה נוגעות לנושאים של שליטה, גבולות ומרחב פסיכולוגי, ממדים העומדים בבסיס השוני בין טיפול באישפוז לטיפול במיסגרת קהילתית. קווי אישיות, פסיכופתולוגיה נלווית, מערך משפחתי וגורמים נוספים משפיעים על ממדים אלו ועל היכולת של בני- הנוער להיעזר במיסגרת שאליה הם פונים. ההתייחסות במאמר היא לחילוקי-הדעות הקיימים כיום באשר לאישפוז של בני-נוער הלוקים בהפרעות אכילה מתוך נקודת המבט של הגישה הבתר-מודרניסטית, המתייחסת בספקנות להוריות ולמושג האובייקטיביות, הנותן לגיטימציה להחלטות ולתוכניות מובנות ונוקשות.
 

זהר מור^{1, 3}, דניאל שם טוב^{1, 3}, גליה הילדסהימר², אלכס לבנטל³

¹המח' לשחפת ואיידס, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ²הפקולטה למשפטים, אוניברסיטת בר-אילן, ³שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

היחס הציבורי לתיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (להלן איידס) חורג מזה השמור למחלות אחרות, והביטוי לכך הוא פחד מופרז מהמחלה, מהחולים ומנשאי הנגיף. למרות ההתקדמות הטכנולוגית, עדין חסרה הלימה בין אמצעי הטיפול לבין הקבלה החברתית של החולים. בהיעדר הסכמה ציבורית ביחס להתמודדות עם המחלה, מועצמות בעיות אתיות ומשפטיות.

במאמר הנוכחי נדונים האחריות האישית של נשא נגיף הכשל החיסוני הנרכש (להלן נשא HIV) למניעת הדבקת בני-זוגו למין והיקף החובה המוטלת על הרשויות לצימצום מעגל ההדבקה.

זיהוי הנשאים מאפשר התחלת טיפול בשלב מוקדם והדרכתם לנקיטת אמצעי הגנה למנוע הדבקות נוספות. אולם, נשא HIV הכומס את הסוד הרפואי אודות מצבו משותפיו למין מציב אתגר בפני המערכת הרפואית. במאמר מפורטת מערכת ההגנות המשפטיות שעליה נשען נשא HIV סרבן, הכוללת את דיני הגנת הפרטיות, כבוד האדם וחירותו וזכויות החולה. עוד נבחן במאמר כיצד נשמר האינטרס של השמירה על בריאות הציבור בפני הדבקות נוספות.

צוות רפואי, המתרשם שנשא HIV מתרשל בנקיטת הצעדים הנחוצים למניעת הדבקה, רשאי להפנות את המקרה להכרעת ועדת אתיקה, המוסמכת לאשר את יידועם של אלו העלולים להידבק.

ראוי להסתמך על עיקרון המידתיות ולבחון את מהות היחסים המיניים בין בני-הזוג: יחסים מזדמנים מחייבים גילוי אחריות, גם אם ברמה שונה, משני הצדדים; לעומת זאת, ביחסי-מין המתקיימים באופן מונוגמי וקבוע, האחריות למניעת הדבקה מוטלת על נשא ה-HIV, לנוכח החשש שללא הגילוי של הנשא לגבי מצבו הרפואי, עלול השותף הבריא להיחשף לנגיף, תוך ניצול לרעה של האמון הקיים. במקרה האחרון, קיימת הצדקה אתית להפר את זכותו לסודיות רפואית של נשא ה-HIV  וליידע את בן-זוגו בדבר אפשרות חשיפתו לנגיף. עוד מומחש במאמר, כיצד ההקפדה היתירה על זכויות נשאי HIV מקדמת את אינטרס הגנת בריאות הציבור במניעת התפשטות מחלת האיידס.

אורי לינדנר, יעקב רמון, יורם מור

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דליות כיס האשכים (דכ"א)1 מופיעות ב-15% לערך מכלל הנערים המתבגרים, עלולות לגרום לפגיעה משמעותית בהתפתחות האשכים, ובהמשך גם לפגיעה בפוריות. לא ברור מהו המנגנון המדויק המביא להיווצרות דכ"א ולנזק לאשכים בהמשך. התופעה במתבגרים היא על-פי-רוב אי-תסמינית והאבחנה נקבעת בבדיקה גופנית שיגרתית. קיימת מחלוקת בסיפרות באשר להוריות לטיפול, אך לכל הדעות, כאשר קיימת הקטנה משמעותית של האשך השמאלי בהשוואה לימני (הבדלי נפח של 2 סמ"ק או מעל 20% בהשוואה לאשך הימני), מומלץ טיפול. אפשרויות הטיפול כוללות מספר גישות כירורגיות כמו גם תיסחוף ורידי האשך. במתבגרים שטופלו במועד נמצא שיפור בנפח האשך, עלייה ברמת FSH, שיפור בתגובה למתן גונדוטרופינים ובמדדי ספירת הזרע בעקבות טיפול. בעבודה זו נסקרה הסיפרות העדכנית בנושא, תוך התייחסות מיוחדת לנקודות השנויות במחלוקת.

איתן מור

מחלקת השתלות, בית-חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המחסור באיברים להשתלה היא בעיה כלל-עולמית, שיצרה קונפליקט בין האלטרואיזם כגישה המסורתית לתרומת איברים לבין פתרונות חלופיים המבוססים על גישה תועלתנית. התוצאות שהושגו בעשור האחרון בהשתלות כיליה מתורמים ללא קירבה משפחתית-גנטית, כמו לדוגמה בין זוגות נשואים, הן טובות יותר מהשתלות מן המת. מימצא זה הביא להרחבת הפנייה לתורמי כיליה מעבר למעגל המשפחה, כולל מתורמים אנונימיים ותוכניות של הצלבה בין זוגות תורמים ומקבלים. למרות זאת השתלות כיליה מתורם שאינו מקירבה משפחתית במיסגרת הנורמה האלטרואיסטית לא היווה פיתרון למחסור באיברים להשתלה. מנגד, גלובליזציה ופיתוח טכנולוגיות רפואיות מתקדמות במדינות מתפתחות, שאינן מספקות השתלה לכל אזרחיהן, יצרו הזדמנות לפריחת תיירות ההשתלות. תיירות ההשתלות פועלת על-פי חוקי השוק ולמטרות רווח, וזאת בניגוד לאירגונים הפועלים על-פי חוק לצורך חילופי איברים בין מדינות. המעבר ממכירת כיליה בהשתלות כיליה מתורם שאינו קרוב משפחה ללקיחת איברים אחרים (לב, ריאה וכבד) מנידונים למוות בסין היא רק שאלה היכן נקבע הגבול המוסרי המתיר פעילות זו בשם הצלת חיי חולים.

מאחר שמערכת ההשתלות החוקית המתבססת על עקרון האלטרואיזם לא תצליח לספק את הצורך הגדל והולך באיברים להשתלה, תפקידם של אירגוני הבריאות בעולם והאיגודים הבינלאומיים להשתלה הוא לפתור משבר זה במציאת פתרונות חלופיים חוקיים המבוססים על תועלתנות. כמו לדוגמה, דרך קביעת הסכמים חוקיים לחילופי איברים בין מדינות, או במקרה של השתלת כיליה, קביעת היתר למתן תמורה עבור תרומה.   

זהר מור¹, דניאל שם טוב¹, נירית פסח², דורית ניצן-קלוסקי^{4, 3}

¹המח' לשחפת ואיידס, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ²השירות הארצי לעבודה סוציאלית, משרד הבריאות, ³שירות המזון והתזונה, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

מספר הנשים שהן נשאיות של נגיף הכשל החיסוני הנרכש, ה-HIV, נמצא במגמת עלייה. הסיכון להעברת הנגיף לילוד נע בין 15%-40% במדינות המתפתחות ובין 15%-25% במדינות המערב. בישראל חיים כיום 90 ילדים עד גיל 12 שנה כשהם נשאי הנגיף, ובין השנים 2001-2003 נולדו בישראל בממוצע 29 ילדים בשנה לאמהות נשאיות.

טיפול משולב כנגד נגיף ה-HIV במהלך ההריון והלידה, הכולל לפחותZidovudine  (AZT, ZDV)  והמשך טיפול דומה בילוד למשך 6 שבועות, מצמצם את הסיכון להעברה האנכית פי שלושה. הימנעות מהנקה והזנת הילוד בתרכובות מזון לילדים (תמ"לים) מפחיתה את אפשרות העברת הנגיף לכדי 1%-2% מכלל ילודים אלו.

נמצא, כי ככל שמועד ההדבקה של האם סמוך ללידה, כך עולה הסיכון להעברה אנכית של הנגיף, ונאמד ב-3.2 ל-100 שנות יילוד. נגיף הכשל החיסוני הנרכש, הנמצא בחלב האם, עלול לחדור מבעד רירית מערכת העיכול של הילוד ומשם לדמו. הסבירות לכך עולה בעת זיהום מערכת העיכול, נוכחות נגעי עור על-גבי השד, ובהתאם לכמות הנגיף בנוזל התוך והחוץ-תאי של האם. נמצא כי שליש מהילודים היונקים רכשו את הנגיף לאחר מועד לידתם.

מקורן של מרבית האמהות החיות עם הנגיף היולדות בישראל במדינות אנדמיות למחלה. מאחר שההנקה היא החלופה הנבחרת בחברות מסורתיות, הרי שהעדפת ההזנה בתמ"לים על-פני הנקה היא ייחודית במקרה זה, ונשקלת מול הוויתור על הסגולות התזונתיות הייחודיות בחלב האם. ראוי שההמלצה לתת תמ"ל תשולב בטיפול כולל באם, ותלווה בהדרכה, מעקב רפואי אחרי הילוד ואימו, טיפול בתרופות בתרופות והתערבות פסיכו-חברתית במידת הצורך. יתירה מזו, המעקב אחר התינוק עשוי לחזק גם את הקשר בין מרכז האיידס לבין האם ולשאר בני המשפחה.

שלמה מור יוסף

בית החולים הפסיכיאטרי של הדסה והאוניברסיטה העברית ירושלים

הבעלות וצורת הניהול של בתי החולים הממשלתיים עומדת על סדר היום הציבורי מזה למעלה משני עשורים. במהלך 15 השנים האחרונות עסקו בנושא זה 3 ועדות ציבוריות עם סמכויות שונות, והשאלה נבחרה כנושא מרכזי במספר כנסים מובילים, שנידונו בהם נושאים חברתיים וכלכליים, כמו כנס קיסריה של המכון הישראלי לדמוקרטיה או כנס ים המלח של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, וגם מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל עסק בנושא זה.

נעם כתרי (1), יוסף לאופר (2), יעקב גולומב (1), ניר קליינמן (1), יעקב רמון (1), יורם מור (1)

(1) המח' לאורולוגיה, (2) היח' לנפרולוגיית ילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב 

מזה שנים מקובל לחשוב כי ילדים ובני-נוער בעלי כיליה בודדת מנועים מהשתתפות בפעילות ספורטיבית העלולה לסכן את כילייתם היחידה. חבלה משמעותית לכיליה זו עלולה להוביל לכריתת הכיליה ולצורך בטיפול בדיאליזה או בהשתלת כיליה על כל המשמעויות הכרוכות בכך. התופעה של כיליה בודדת אינה נדירה. היא יכולה לנבוע מאי היווצרות מלידה של הכיליה בצד הנגדי (שכיחות של כ-1:1200), מכיליה רב-כיסתית דיספלסטית (שכיחות של כ-1:1200), ממצב לאחר כריתת כיליה או מכיליה בעלת תיפקוד ירוד מסיבות שונות.

פעילות ספורטיבית היא סיבה שכיחה לפציעות ילדים ובני-נוער, והכליות הן האיבר הנפגע ביותר בחבלות קהות לבטן. סקירה של רשומות טראומה בילדים בארה"ב מלמדת, כי מרבית הפגיעות המשמעותיות לכליות נגרמות כתוצאה מתאונות דרכים, מנפילות מגובה ומתאונות אופניים. מאידך, למרות פציעות מרובות במהלך פעילות ספורטיבית, שיעור הפגיעות המשמעותיות לכליות בזמן פעילות שכזו נמוך.

בספרות העדכנית קיימת התייחסות כוללנית ומצומצמת לסוגיית ההמלצות בנושא הגבלת פעילות ספורטיבית בילדים עם כיליה בודדת. מרבית הכותבים ממליצים על הערכה פרטנית והעברת נטל ההחלטה להורים לאחר העברת מירב המידע. מסקרים שונים שפורסמו בנושא, עולה כי מרבית הרופאים ממליצים לילדים ולבני-נוער להימנע מהשתתפות בענפי ספורט מסוכנים הכרוכים במגע גופני ניכר, אף כי רובם המכריע סבורים כי הסיכון לאובדן כיליה במהלך פעילות שכזו נמוך ביותר.

הסיכון לפגיעה בכליות במהלך פעילות ספורטיבית נמוך מהסיכון לפגיעה מתאונות-דרכים, מנפילות או מרכיבה על אופניים. להערכתנו, לנוכח המידע הקיום, אין מקום להמליץ לילד או מתבגר ולבני-משפחתו על הימנעות מפעילות ספורטיבית כיתר בני-גילו. ההחלטה נתונה כמובן בידי ההורים לאחר העברת המידע המתאים. יש עם זאת מקום להמליץ בפני כל ציבור ההורים והילדים, ובמיוחד לבעלי כיליה בודדת, על זהירות יתירה ברכיבה על אופניים.