שלום בן שימול, רון דגן, נגה גבעון-לביא, יעקב בר זיו, דוד גרינברג

היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

רקע: זיהומים בדרכי הנשימה מהווים גורם עיקרי לתחלואה ולתמותה בילדים מתחת לגיל 5 שנים. אוכלוסיית הילדים בנגב, המטופלת רובה ככולה במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, כוללת יהודים ובדואים, הנבדלים בסגנון החיים ובתנאים החברתיים-כלכליים שלהם, כאשר האוכלוסייה הבדואית חיה ברמה חברתית-כלכלית נמוכה יותר ובצפיפות יתר.

המטרה במחקר: השוואת הנתונים האפידמיולוגים והקליניים בין ילדים בדואים לילדים יהודים, שחלו בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה וטופלו במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

שיטות מחקר: בין התאריכים: 4.11.2001 – 31.12.2007 נסקרו כל צילומי בית החזה שבוצעו בילדים מתחת לגיל 5 שנים שהגיעו לחדר מיון ילדים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. אוכלוסיית המחקר כללה את כל הילדים שעברו צילום בית החזה, ושבו אובחנה דלקת ריאות.  נבדקו נתונים דמוגרפים וקליניים, ונקבעו שיעורי אשפוז ותמותה. נלקחו תרביות דם ומשטפים מחלל לוע האף לאפיון המחוללים של דלקת הריאות.

תוצאות: מתוך 38,045 צילומי רנטגן של בית החזה שבוצעו בתקופת המחקר, אובחנה דלקת ריאות ב- 5,965 ילדים (15.7%). הסיכון המצטבר להגיע לחדר מיון ילדים לפני גיל 5 שנים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה בילדים באזור הנגב היה 8.3% בילדים בדואים ו-5.4% בילדים יהודים (p<0.01), והסיכון המצטבר לאשפוז לפני גיל 5 שנים בקרב ילדים בדואים בשל דלקת ריאות שנרכשה בקהילה היה 5.8% לעומת 2.2% בילדים יהודים (p<0.01). הילדים הבדואים היו צעירים יותר (43.5% מתחת לגיל שנה לעומת 23.7%, p<0.01). שיעורי נשימה מהירה (טכיפנאה), היפוקסמיה ותמותה (71.9% לעומת 61%, 31.7% לעומת 18.6% ו-3% לעומת 0.3% בהתאמה, p<0.01), היו גבוהים יותר בילדים בדואים לעומת ילדים יהודים.

מסקנות: פניות לחדר מיון ילדים בשל דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים מתחת לגיל 5 שנים שכיחות הן בקרב ילדים יהודים והן בקרב ילדים בדואים, אך שכיחות יותר בילדים בדואים. החולים הבדואים היו צעירים יותר, הראו מהלך קליני חמור יותר, ושיעורי התחלואה, האשפוז והתמותה היו אצלם גבוהים יותר מאשר בקרב החולים היהודים. שיפור בתנאי המחיה, בתפיסת חומרת המחלה על ידי ההורים וחיסון האוכלוסייה כנגד מחוללים נשימתיים, דוגמת הפנימוקוקוס ונגיף השפעת, עשויים להביא לצמצום הפערים בין אוכלוסיות היהודים והבדואים בנגב.

ורד מולינה חזן¹, רן בליצר^{1, 2},  איתמר גרוטו^{1, 3}, סלמאן זרקא^{1, 4, 5}, עומר אנקול^{1, 6}, יעל בר-זאב¹, חגי לוין^{1, 3, 7}, נחמן אש⁸

¹ענף בריאות הצבא, מיפקדת קצין הרפואה הראשי, צה"ל, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³ שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴חיל הרפואה, פיקוד הצפון, צה"ל, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ⁶המחלקה למינהל בריאות, בית הספר למדעי הבריאות, מרכז אוניברסיטאי אריאל, ⁷המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ⁸חיל הרפואה, משרד קצין רפואה ראשי, צה"ל

שפעת פנדמית היא אחד האתגרים העיקריים העומדים בראש מעיניהם של העוסקים במוכנות לחירום רפואי בישראל ובעולם. מצב זה מחייב היערכות מוקדמת לתחלואת יתר בשפעת וסיבוכיה, כולל עומס במרפאות הקהילה, בחדרי המיון ובבתי החולים, במקביל להיעדרות מהעבודה, כולל במערכת הבריאות. מערכת הבריאות האזרחית בישראל חזקה, ערוכה ומסוגלת להתמודד עם אתגרים מורכבים. אולם במדינות שונות ובתרחישים מסוימים ייתכן שתידרש מעורבות הצבא בהיערכות לאירוע מסוג זה. במאמר זה מתוארים התפקידים המרכזיים אשר צפויים גופים בטחוניים בכלל והצבאות בפרט ליטול במשבר מסוג זה. 

לצבאות מספר מאפיינים העשויים להוות יתרון משמעותי בעת מצב של פנדמיה של שפעת: יכולת ניהול מצבי משבר, התמודדות עם מספר רב של משימות בתנאים תת מיטביים, יתירות לוגיסטית של אחזקת מלאים ושינוע שלהם (דלק, מזון, מים), ניידות ופריסה רחבה בכל המדינה, היכולת להפעיל אנשים גם בהינתן סיכון ממשי לחייהם.

תפקידי הצבא בעת פנדמיה יכולים לכלול ניהול האירוע ברמה הלאומית, סיוע בידיים עובדות לשם שמירה על תפקוד המשק, הסתייעות במאגרים לוגיסטיים צבאיים, ניצול של ציוד צבאי למטרות אזרחיות, שמירה על הסדר הציבורי, הפעלת אמצעי בריאות הציבור כגון בידוד וסגר (לא רלוונטי ברוב המקרים בפנדמיה), וסיוע למערכת הבריאות. בנוסף, קיים צורך חיוני לשמור על כשירות הצבא לצורך הגנה על גבולות המדינה, במיוחד לנוכח אפשרות של חוסר יציבות פוליטי וצבאי במדינות שונות במצב של פנדמיה.

החל ממרץ 2009 התפשט נגיף השפעת A/2009 H1N1 ברחבי העולם, ולכן הכריז ארגון הבריאות העולמי על פנדמיה של שפעת. על פי החלטת ממשלה, עשוי ניהול האירוע לעבור למערכת הביטחון במקרה של פגישה במרקם החיים, מצב שלא נדרש עד כה באירוע הנוכחי. לנוכח חיוניות השמירה על הכשירות המבצעית, והאפשרות (שהתממשה) להתפרצויות תחלואה נרחבות ביחידות מבצעיות, מדיניות צה"ל לצמצום התחלואה מחמירה ממדיניות משרד הבריאות.

מערכות הביטחון בישראל ובעולם צריכות להיערך לאפשרות של מחלה מפושטת וחמורה יותר מהנוכחית, שתצריך מעורבות משמעותית שלהן בניהול המשק בשל שיבוש אורח החיים התקין במדינה. 

יעל להט, אלי שילוח, מיכה רפופורט

מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

גבר בן 58 שנים אושפז פעמים רבות במשך שנים במחלקות לרפואה פנימית וביחידות לטיפול נמרץ לב עקב רמת טרופונין אי גבוהה. עם זאת, הכאבים שהתלונן עליהם בבית החזה היו בעלי אופי שאינו תעוקתי ולא נִצפו שינויים איסכמיים באק"ג. בשני צִנתורים של העורקים הכליליים ובבדיקות דימות רבות של הלב במשך השנים לא הודגמה מחלה כלילית. רמת הטרופונין המוגברת נותרה ללא שינוי גם בין אִשפוזים וכאשר החולה היה ללא תסמינים. בירור מעמיק יותר העלה, כי בדיקת טרופונין אי שבוצעה בערכת מעבדה אחרת הייתה בגדר התקין ורמת טרופונין טי הייתה אף היא תקינה. פרשת חולה זה ממחישה את הבעייתיות שבהסתמכות על בדיקת טרופונין כמרכיב יחיד בקביעת אבחנה של מחלה כלילית חדה.

במהלך תיקון מיפרצת של הוותין בית-החזה-בטן (Thoracoabdominal aortic aneurysm) נחסם הוותין היורד. כתוצאה מכך מתרחש תת-זילוח של איברים שונים, שעלול לגרום לפגיעה בלתי הפיכה בהם, לנכות ואף למוות. בשנים האחרונות פותחו מספר שיטות להגנה על האיברים השונים מפני איסכמיה, כמו ניקוז נוזל-השדרה, זילוח פרטני של עורקים לכבד, כליות, מעיים וחוט-השידרה, מעקף זמני של האזור החסום והשקה ברירנית של עורקים בין-צלעיים אל השתל המחליף את קטע המיפרצת. גישות אלו תרמו להפחתה בסיבוכים האיסכמיים לאחר הניתוח ולשיפור בהישרדות המנותחים.

המטרות במחקר הנוכחי היו סקירת הגישות לשימור איברים בניתוחי הוותין בית-החזה-בטן על-פני תקופה של כעשור והשפעתן על תוצאות הטיפול.

אחד-עשר חולים (גיל 41-80 שנה, ממוצע 60 שנה) נותחו במוסדנו בין מרץ 1993 למרץ 2004 לתיקון מיפרצת הוותין בית-החזה-בטן. במהלך התקופה ננקטו גישות שונות לשימור האיברים בניתוח.

חולה אחד אשר נותח בזמן קרע של המפרצת נפטר בניתוח, חולה אחד לקה בשיתוק קבוע בפלג הגוף התחתון, וחולה אחד לקה בחולשה קלה וחולפת של הגפיים התחתונים. שני חולים נפטרו במהלך המעקב: אחת נפטרה מקרע של קשת הוותין שנתיים לאחר הניתוח, והשני נפטר כעבור חמישה חודשים מסיבוכים זיהומיים עקב נכותו הפאראפלגית.

לסיכום, הנהגת המיכלול השלם של אמצעי הגנה על אברי הגוף התלויים בוותין היורד בזמן חסימתו, תורמת להקטנת שיעור הסיבוכים האיסכמיים כתוצאה מן הניתוח.

במהלך תיקון מיפרצת של הוותין בית-החזה-בטן (Thoracoabdominal aortic aneurysm) נחסם הוותין היורד. כתוצאה מכך מתרחש תת-זילוח של איברים שונים, שעלול לגרום לפגיעה בלתי הפיכה בהם, לנכות ואף למוות. בשנים האחרונות פותחו מספר שיטות להגנה על האיברים השונים מפני איסכמיה, כמו ניקוז נוזל-השדרה, זילוח פרטני של עורקים לכבד, כליות, מעיים וחוט-השידרה, מעקף זמני של האזור החסום והשקה ברירנית של עורקים בין-צלעיים אל השתל המחליף את קטע המיפרצת. גישות אלו תרמו להפחתה בסיבוכים האיסכמיים לאחר הניתוח ולשיפור בהישרדות המנותחים.

המטרות במחקר הנוכחי היו סקירת הגישות לשימור איברים בניתוחי הוותין בית-החזה-בטן על-פני תקופה של כעשור והשפעתן על תוצאות הטיפול.

אחד-עשר חולים (גיל 41-80 שנה, ממוצע 60 שנה) נותחו במוסדנו בין מרץ 1993 למרץ 2004 לתיקון מיפרצת הוותין בית-החזה-בטן. במהלך התקופה ננקטו גישות שונות לשימור האיברים בניתוח.

חולה אחד אשר נותח בזמן קרע של המפרצת נפטר בניתוח, חולה אחד לקה בשיתוק קבוע בפלג הגוף התחתון, וחולה אחד לקה בחולשה קלה וחולפת של הגפיים התחתונים. שני חולים נפטרו במהלך המעקב: אחת נפטרה מקרע של קשת הוותין שנתיים לאחר הניתוח, והשני נפטר כעבור חמישה חודשים מסיבוכים זיהומיים עקב נכותו הפאראפלגית.

לסיכום, הנהגת המיכלול השלם של אמצעי הגנה על אברי הגוף התלויים בוותין היורד בזמן חסימתו, תורמת להקטנת שיעור הסיבוכים האיסכמיים כתוצאה מן הניתוח.
 

והיב סכראן^2,1, ביביאנה חזן³, אריאל קורן^2,1

¹מח' ילדים ב', מרכז רפואי העמק, עפולה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ³היח' למחלות זיהומיות, מרכז רפואי העמק, עפולה

ברוצלוזיס היא מחלה הפוגעת בבעלי-חיים וגורמת למחלה בבני-אדם עם תסמינים שונים ומגוונים. אכילת מזון מזוהם בחיידק, בעיקר חלב או גבינה לא מפוסטרים, היא הסיבה העיקרית להדבקת בני-אדם. עובדי מעבדה ווטרינרים נמצאים בסיכון להידבק מדגימות נוזלי גוף נגועות או מבעלי-חיים. חיידק הברוצלה הוא מתג גראם-שלילי קטן הצומח לאט במעבדה. מוכרים שישה זנים שונים של החיידק, אולם ארבעה הם הזנים העיקריים הגורמים למחלה בבני-אדם וביניהם Brucella melitensis, שהוא הנפוץ ביותר. ניתן לאבחן את המחלה באמצעות מספר שיטות: 1) בידוד החיידק בתרביות דם, לשד-עצם ונוזלי גוף; 2) תבחין סרולוגי של צימוד טסיות-דם (Agglutination); ו-3) תבחין PCR אשר נמצא כאמצעי איבחוני חדש. חום ומעורבות המיפרקים הם התסמינים השכיחים, לעומת זאת תופעות קשות יותר, כגון דלקת עוצבות המוח, נחשבות לשכיחות פחות. הטיפול הבחירה במחלת הברוצילוזיס הוא דוקסיציקלין עם מישלב של תרופה אנטיביוטית נוספת, כמו ריפמפיצין או גנטמיצין, על-מנת להשיג ריפוי מלא ולמנוע הישנות המחלה. הודות לחיסון בעלי-חיים נתוני שכיחות המחלה בישראל מציגים ירידה עקבית לאורך השנים, אולם עדיין לא הצלחנו להשיג הכחדה מלאה של המחלה.

המטרה במאמר הנוכחי היא לדווח על ההיבטים קליניים, דרכי איבחון, ובעיקר סיבוכים והאפשריות טיפוליות בברוצלוזיס. מטרה נוספת היא להעלות את המודעות בקרב הרופאים על קיום המחלה בישראל, בעיקר באוכלוסייה הערבית בכלל והבדואית בפרט.   

אלון בן נון¹, מיכאל אורלובסקי¹, אנסון לאל בסט¹, רחל בר שלום²

¹המח' לניתוחי בית-החזה, ²המכון לרפואה גרעינית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

חולים עם ממאירות ידועה שסיימו את הטיפול הראשוני ונמצאים במעקב קליני ודימותי, מהווים אוכלוסייה ייחודית הגדלה בהדרגה בעשורים האחרונים. לפיכך, חלה עלייה במספר החולים שבהם מאובחנות בטומוגרפיה מחשבית (CT) קשרית בודדת או מספר קשריות בריאות. על-מנת לבחור את הטיפול באופן מושכל, יש לקבוע האם זוהי קשרית ממאירה או טבה, והאם הקשרית בודדת או שהמחלה מפושטת. על-מנת לענות על שאלות אלה, בוצעו בעבר בדיקות דימות מרובות ובדיקות פולשניות. למרות זאת, לעיתים קשה היה לקבוע את הטיפול הנכון ונותרו סימני שאלה רבים.

FDG-PET/CT הוא אמצעי דימות חדש שיישומו גובר והולך בשנים האחרונות, בעיקר לצורך איבחון מחלות ממאירות. המכשיר מספק שילוב של נתונים אנטומיים ונתונים מטבוליים-פיזיולוגיים אודות המחלה הממאירה. האיזוטופ FDG נקלט בתאים בעלי פעילות מוגברת של חילוף-החומרים – תכונה המאפיינת תאים ממאירים – ומאפשר זיהוי תהליכים ממאירים. PET-FDG נמצא בעבודות רבות בעל ערך באיפיון קשריות ריאה שטיבן לא ברור בחולים ללא מחלה ממאירה ידועה. בעבודה זו נבדק הדיוק של PET-FDG באיפיון ואיבחון גרורות בריאה בחולים הנמצאים במעקב בשל מחלה ממאירה ראשונית. כן נבדקה תרומת הבדיקה לתהליך קבלת ההחלטות הקליני ולקביעת הטיפול בחולים על-ידי הרופא המנתח. נכללו בקבוצת המחקר ארבעים-ואחד (41) חולי סרטן שהופנו ל-PET במיסגרת המעקב למחלתם הראשונית. בדיקת ה-FDG-PET/CT פורשה כחיובית ב-15 חולים. בקרב 87% מהם (13 חולים) אכן אובחנה מחלה ממאירה. בעשרים-ושישה (26) חולים נשללה בסריקה אפשרות של ממאירות. בתישעה-עשר (19) מהם (73%) אושרה תוצאת הסריקה במיסגרת המעקב, ונמצא כי אין מחלה ממאירה בקשרית הריאה. כושר הניבוי החיובי והשלילי לזיהוי מחלה המשלחת גרורות היה 87% ו-91%, בהתאמה, והדיוק 86%.

תוצאות עבודה זו מעלות, כי בדיקת ה-CT-PET היא בעלת ערך רב בניבוי ממאירות של קשרית ריאה בחולים עם ממאירות ראשונית ידועה. הנתונים המובאים בעבודה מראים, כי ל-FDG-PET/CT תפקיד חשוב מאוד בהערכה ובקביעת הטיפול המיטבי באוכלוסיית חולים ייחודית זו.

ראול רז (1),(3), ביביאנה חזן(1), מיכאל דן(2)

(1)היח' למחלות זיהומיות, מרכז רפואי העמק, עפולה, (2) היח' למחלות זיהומיות, מרכז רפואי וולפסון, חולון, (3) הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה 

חמוציות מהוות נושא בעל עניין רב לנוכח יכולתן למנוע זיהומים בדרכי-השתן (זד"ש). החמוציות מכילות שני מרכיבים עם יכולת למנוע היצמדות של חיידקי י' קולי לרירית במערכת המין ודרכי-השתן. כתריסר עבודות פורסמו עד כה שבהן נבדקה יעילות החמוציות במניעת זד"ש. אולם מרבית העבודות לוקות במיגבלות משמעותיות: בחלקן נבדק מיץ ובחלקן כמוסות, וברובן נבדקו מינונים שונים, מה שאינו מאפשר לערוך השוואות בין התוצאות השונות. לכן נדרשות עבודות חדשות כדי לסכם את היכולת של חמוציות למנוע זד"ש בכלל ובנשים עם הפרעות בדרכי השתן בפרט.

ו' סליבא, ל' גולדשטיין, א' ניצן, מ' אליאס 

מח' פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה 

צינתור הוורידים המרכזיים הוא פעולה שכיחה לגבי חולים בלתי יציבים מבחינה המודנימית, לגבי חולים הנזקקים לטיפול ממושך, כגון: טיפול כימי, טיפול אנטיביוטי, הזנה לתוך הווריד או לצורך המודיאליזה זמנית. החדרת הצנתר דרך הווריד התת-בריחי היא הגישה המועדפת למטרת המודיאליזה, במיוחד משום שאינה מגבילה את ניידות החולה. רוב הסיבוכים הכרוכים בפעולה זו אינם משמעותיים, אך לעתים יכולים הם לסכן חיים ולחייב התערבות בניתוח.

להלן פרשת חולה בת 77 שלקתה באי-ספיקת כליות מתמידה, הותקן אצלה צנתר לווריד התת-בריחי השמאלי והוחל טיפול בהמודיאליזה. שלושה שבועות לאחר מכן בזמן טיפול בהמודיאליזה החלה להתלונן על כאב בבטן ימנית עליונה וכאב בחזה מימין. בצילום בית-החזה נראה נוזל צידרי בכמות בינונית עד גדולה, מימין. בדיקור הנוזל נראה נוזל דמי מתאים לדיימת בית-החזה.

מרדכי קרמר (1), מילטון סאוטה (2), ליאורניד אידלמן (3), דן ערבות (2), גרשון פינק (1), דוד שטרית (1), גבריאל איזביצקי (1), דניאל בן-דיין (1), אילנה בקל (1), יגאל כסיף (2), אלכסנדר קוגן (2), בוריס גנדל (2), ברנרדו וידנה (2), גדעון סהר (2)

מכון הריאה (1), המח' לניתוחי בית-החזה (2) ומח' הרדמה (3), המרכז הרפואי רבין

בשנים האחרונות נעשו השתלות ריאה, לטיפול מקובל במחלות ריאה סופניות. במאמרנו ייסקר הניסיון שהצטבר במרכז הרפואי רבין, בתחום זה, ב-6 השנים האחרונות.

בין השנים 1997-2003 בוצעה השתלה ב-70 חולים, מתוכם 49 גברים ו-21 נשים. האיבחונים כללו: נפחת (Emphysema) (26), לייפת ריאתית (29), יתר לחץ-דם בריאה (5), לייפת כיסתית וברונכיאקטזיות (Bronchiectasis) (10). הושתלו 50 ריאות מעודדות: בתחילת תוכנית ההשתלות (בשנים 1997-1999) שיעור ההישרדות היה 50% לאחר שנה אחת ולאחר שלוש שנים, ואילו בשנים האחרונות (2000-2003), שיעור ההישרדות מגיע ל-84% לאחר שנה, ול-82% לאחר שלוש שנים.

גורמי ההצלחה הם בחירת החולים המתאימים, טיפול חדיש בתרופות מדכאות חיסון, ועבודת צוות יעילה. כיום מקובלות בארץ השתלות ריאה כפיתרון אפשרי לחולים נבחרים, בדומה להשתלות לב, להשתלות כבד או כליות.

עמי ברק¹, אמיר טרן¹, שרגא מייבלום¹, רון טנצר¹, דן חברון ², ירון הר-שי¹

¹היח' לכירורגיה פלסטית, ²המח' לדימות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה.

עיוות בית-החזה כתוצאה מקצירת סחוסי הצלעות לשיחזור אפרכסת הוא אחד ממיכלול סיבוכים נוספים העלולים להיווצר, כמו אוורת בית-החזה (pneumothorax), תמט ריאה וצלקת פתולוגית.

ההסתייעות בסחוסים אלה לשיחזור היא עד היום הדרך הטובה ביותר לתוצאות ניתוח מוצלחות בשיחזורי מומים מלידה של האפרכסת.

להלן מדווח על פרשת חולה, ילד בן שמונה שנים, שעבר שיחזור אפרכסת בשני שלבים. כשנה לאחר-מכן לקה בעיוות בקידמת בית-החזה שהתבטא באי-סימטריה של קו הצלעות, בשקע מהאזור שממנו נקצרו הסחוסים ובבלט של צלע מספר חמש באותו צד.

בית-החזה הוא מיבנה דינמי הבנוי מחוליות, צלעות, עצם בית-החזה ושרירי הנשימה. קצירת מיקטע סחוס מצלעות שש עד תשע לצורך שיחזור אפרכסת יוצר חוסר איזון במיבנה זה, במיוחד בשלב ההתפתחות של בית-החזה.

במאמר להלן מוצגת סריקה מחשבית תלת-ממדית של העיוות בבית-החזה, מובאות סקירת הספרות הרפואית בנושא והמלצות קליניות להפחתת שיעור הסיבוכים, עם המלצה להסתייעות בסחוסי הצלעות לשיחזור האפרכסת.

מיכל כהן-דר (1), ליאורה אור (1), חזי לוי (2), אבשלום סטרולוב (3), שיהב שיהב (4), רחל מעוז (1), חנה סלע (1), אלכס לבנטל (5)

(1) לשכת בריאות מחוז הצפון, (2) פיקוד צפון, (3) לשכת בריאות נפת כינרת, (4) לשכת בריאות נפת עכו, (5) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

מאז 'שלום הגליל' בשנת 1982 שלטה ישראל ברצועת מגן בדרום-לבנון, אזור בו פעלה מיליציה של התושבים, שהפכה עם הזמן לצבא דרום-לבנון (צד"ל). ברבות השנים התעצמה והלכה פעילות הטרור באזור הביטחון, וגברה והלכה מעורבותו של צה"ל בלחימת גרילה באזור זה להגנת יישובי הצפון. בשנת 1999 הוחלט על-ידי ממשלת ישראל על נכונות לסגת מדרום-לבנון תוך הגעה להסכם עם ממשלת לבנון. משנכשלו המאמצים לחתימת הסכם עם לבנון וסוריה, נסוג צה"ל במאי 2000 מכל אזור דרום-לבנון, תוך שהוא מייצב קו הגנה חדש על גבולה הבינלאומי של מדינת ישראל על-פי החלטת האו"ם 425. ההיערכות לפינוי דרום-לבנון ללא הסכם והחשש לנהיגה שתלווה בלחימה עם ארגוני המחבלים, חייבו את צה"ל ומערכת הבריאות להיערך למתן שירותי רפואה לחיילי צה"ל, ולחיילי צד"ל ובני-משפחותיהם, הן במהלך הפינוי והן עם קליטתם בישראל. במחוז הצפון לקראת פינוי צה"ל מדרום-לבנון, על אופן קליטת עקורי דרום-לבנון ובעיות הבריאות שהתעוררו, ולהציג לקחים מערכתיים שיוכלו לסייע לרשויות בריאות להתמודד עם בעיות דומות בעתיד, המידע המוצג מבוסס על ראיון עם גורמי מערכת עם גורמי מערכת הבריאות שנטלו חלק פעיל במירב התהליכים וההחלטות, ועל מסמכים רלבנטיים בלישכת הבריאות במחוז צפון. ההיערכות לוותה בהתכוננות למספר תרחישים אפשריים ובמעטה כבד של שמירת סוד, שהקשתה על שיתוף גורמים נוספים במהלך ההכנות.

תוצאת ההיערכות הייתה קליטה ראשונית בחוף אמנון של 5,861 מפונים ופיזור מרביתם (4,201 בני-אדם) ל-11 מוקדים בנפות עכו, כינרת וצפת. עיקר פעילות מערכת הבריאות הייתה מתן שירותים טיפוליים (שירותי בריאות כללית), שירותי רפואה מונעת באמצעות צוות 'טיפות חלב' (חיסונים ומעקב נשים הרות) וביצוע פיקוחים (תברואיים והסעדה) במוקדים על-ידי צוותי בריאות הציבור. בעיות בריאות עיקריות היו התפרצות אבעבועות רוח, חרדה, בעיות מתחום בריאות השן וצורך בקבלת טיפולים מיוחדים.

לסיכום, נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בין גורמים רפואיים, צבאיים, וגורמי ביטחון ואחרים בשיגרה ובשעת חירום. ערך רב נודע לניסיון שנצבר במחוז בעקבות ירי הקטיושות על יישובי קו העימות בראשית שנת 2000 ולנוהל שניבנה בעקבותיו, כולל להיערכות במבצע 'ענבי זעם' (1996) וקליטת האתיופים במבצע שלמה (1991). מומלץ לבנות נוהל ייחודי לקליטות פליטים, הכולל התייחסות למפתחות כוח-אדם, לכלים לניטור הפעולות הננקטות, וכן למימצאי המיפוי והמעקב.

אייל וינקלר(1), ערן בר-מאיר(1), אלי רגב(1), יוסף חייק(1), ירמי תמיר(1), אריה אורנשטיין(1)

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתלי סיליקון לשדיים מנוצלים בניתוחים לשיחזור השד לאחר כריתה ובניתוחים קוסמטיים להגדלת השד. נוכח פירסומים מהם עלה קשר אפשרי בין שתלים מכילי סיליקון ג'ל לבין התהוות תסמינים אוטואימוניים שונים, הטיל ה-FDA מיגבלה על השתלת שתלים אלו. בהחלטת ה-FDA נמסר, כי לא נצבר מספיק ידע על בטיחות השתלים, ולכן האישור לשתלי סיליקון ניתן למספר מרכזים שהתחייבו לבצע מעקב פרוספקטיבי אחר המנותחות. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות ומטה-אנליזות מקיפות בנושא, ומניתוח התוצאות נשלל קשר בין שתלי סיליקון ג'ל לבין התהוות מחלות אוטואימוניות. בסקירה זו נדונות עבודות שנחקר בהן הקשר בין שתלי סיליקון ג'ל למחלות אוטואימוניות.

נייר עמדה של האיגוד לאונקולוגיה 2002

(1)נאוה זיגלמן-דניאלי, (2)אילן רון, (3)בלה קאופמן, (4) ביאטריס עוזיאלי, (5)נטלי קרמינסקי, (2)משה ענבר

(1) המכון לאונקולוגיה והמכון לבריאות השד, מרכז רפואי אסף-הרופא, (2)המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, (3)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, (4) המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, ירושלים, (5)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, פתח תקווה

האיגוד לאונקולוגיה בישראל כינס ועדה של אונקולוגים העוסקים בטיפול בסרטן השד, על-מנת לקבוע מדיניות לגבי מתן טיפול הורמוני חלופי (טה"ח) בנשים שאובחנו כלוקות בסטן השד. ההמלצות שתוצגנה מתבססות על סקירת ספרות רפואית עדכנית שנכללו בה נתונים רטרוספקטיביים בלבד. נתונים אלו אינם מצביעים על עלייה בהישנות סרטן השד ובשיעור התמותה מהמחלה בנשים שנטלו טה"ח (באסטרוגן, עם או ללא פרוגסטרון). לנוכח זאת מצאה הוועדה, כי אין למנוע טה"ח בנשים עם תיסמונת חדילת-אורח (post menopausal syndrome) המעוניינות לקבל טיפול זה, למעט נשים בגיל הפוריות או בתקופה טרם חדילת-אורח, שבהן הפסקת פעילות השחלה מהווה מרכיב משמעותי בטיפול המשלים. יש לתת את הטיפול למטופלות לאחר הסבר על מיגבלות הנתונים המדווחים בספרות הרפואית.

הוועדה הסתייגה ממתן טיפול הורמוני לנשים שהשאת בשד הופיעה אצלן בזמן נטילת טה"ח, למעט נשים עם תלונות קשות המשבשות את איכות-חייהן, לגבי נשים עם תיסמונת חדילת-אורח חלקית או נשים שאינן מעוניינות בקבלת טה"ח, ציינה הוועדה אפשרויות טיפול אחרות. ההמלצות צפויות להתעדכן עם פירסום נתונים מעבודות פרוספקטיביות המתנהלות בימים אלה.

דין עד-אל, דוד אריאלי, רמי נוימן, מנחם רון וכסלר ואריה אלדד

שיחזור שד הפך בדור האחרון לניתוח שיגרתי, המבוצע בחלק גדול מהנשים העוברות כריתת שד. שיפור בתדמית הגוף והתמודדות טובה יותר עם סרטן השד הם מהסיבות שגרמו למנתי השד והמנתחים הפלסטיים להמליץ בחום על הניתוח. ההתקדמות בנושא האיבחון הגנטי של סרטן השד הביאה לעלייה בשכיחות כריות השד למטרות מנע ושיחזורי השד המבוצעים לאחר מכן.

היום ניתן לבחור בין שיחזורים המבוססים על החדרת מרחיבי רקמות לבין ניתוחים המבוססים על השתלת רקמות עצמיות מהבטן, הגב והעכוז. התקדמות זו בשיטות הניתוח מאפשרת להציע למנותחת השד שיחזור המותאם למצבה הרפואי ורצונותיה.

במאמר נסקר נסיוננו בעשור האחרון בשיחזור שד באמצעות תותבת מרחיבת רקמות מסוג

"Becker” ב-229 חולות סרטן השד, תך התייחסות לשיחזורים מריקמה עצמית. במאמר מדווח על אופן האירגון של מירפאה לשיחזור שד, וכן תרשים זרימה להערכה של סוג השיחזור הנדרש ותיכנונו. המגמה בעתיד היא שיחזור המתוכנן באופן פרטני לכל חולה, במסגרת מערכת רב-תחומית תומכת.