תוצאת חיפוש

יששכר בן-דב¹, אלכסנדר קוגן², סרגי פרייסמן³, אורי רימון⁴, עמית שגב⁵, יואחים ה' שאפרס⁶

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקת הרדמה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לניתוחי חזה ולב, אוניברסיטת סארלנד, הומבורג, גרמניה

הקדמה: יתר לחץ דם בריאות עם פקקת ותסחיפים (Thromboembolic) הוא סיבוך נדיר של תסחיף לריאה, אשר ניתן לטיפול על ידי סילוק הקרישים המאורגנים – תרומבאנדארתרקטומיה (.(Thrombendarthrectomy ניתוח מוצלח מביא לשיפור בתפקוד ולנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה.

מטרות: לבדוק אם ניתוח מוצלח משיג נורמליזציה של הסיבולת ושל חילופי הגזים במאמץ.

שיטות המחקר: בארבע השנים האחרונות בוצע בשיבא ניתוח תרומבנדרתרקטומיה בשבעה מטופלים. שניים נותחו בימים אלו והדיווח מתייחס רק לחמישה. בכולם חל שיפור קליני ניכר, סיווגם התפקודי עלה ב-3-1 שלבים,  והושגה נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה. לאחר 3-1 שנים ממועד הניתוח נמדדו מרחק ההליכה בשש דקות וקליטת החמצן המרבית.

תוצאות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, מרחק ההליכה בשש דקות השתפר ב-215-100 מטר ויותר. קליטת החמצן המרבית נותרה ירודה ב-4/5 – 87%-42% מהצפוי, וריווי החמצן לאחר הניתוח היה נורמאלי במנוחה, אך ירד במאמץ בכולם ל-96%-91%. חילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים בתבנית אופיינית למחלת כלי דם של הריאה.

מסקנות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, למרות נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה, שיפור קליני ניכר ושיפור ניכר בסיבולת (מרחק הליכה בשש דקות), נותר שיא יכולת המאמץ ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים ואופייניים למחלת כלי דם של הריאה.

לסיכום: ניתוח תרומבאנדארתרקטומיה בחולים הלוקים ביתר לחץ דם ריאתי פקקתי-תסחיפי הביא לשיפור קליני ניכר, לנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה ולשיפור הכושר הגופני. אולם בעוד שמרחק ההליכה בשש דקות השתפר במידה ניכרת,  נותר שיא יכולת המאמץ (קליטת החמצן המרבית) ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו בלתי תקינים. ממצאים אלו מצביעים על נוכחות מחלת כלי דם של הריאה, אשר לא תוקנה גם לאחר ניתוח מוצלח לסילוק הקרישים.

יקיר שגב, שלומית ריסקין-משיח, עופר לביא, רון אוסלנדר

מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי כרמל על שם ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

מטרת המיילדות המודרנית היא להביא ילד בריא לאם בריאה. ייעוץ טרום הריון מבוסס על שלושה עקרונות: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות על מנת לשפר את תוצאות ההריון. נשים רבות הנזקקות לטיפולי פוריות הן מבוגרות יותר ולחלקן מחלות כרוניות כגון השמנת יתר, יתר לחץ דם כרוני, סוכרת, מחלת לב ועוד. תחלואה כרונית של האם מעלה את הסיכון לסיבוכים במהלך טיפולי הפוריות, וקשורה גם לעלייה חדה בשיעורי התחלואה והתמותה לאם ולילוד. בעבודות קודמות הודגם, כי רוב אירועי התמותה של אמהות בארה"ב עקב מחלות כרוניות ניתנים היו למניעה באמצעות ייעוץ וטיפול רפואי טרום הריון טוב יותר. לפני טיפולי פוריות עוברות הנשים הערכה מקיפה, הכוללת לרוב בדיקות לבירור הסיבה לאי פוריות, אך אינה כוללת הערכה של מחלות רקע. אנו סבורים, כי הכרחית הערכה רפואית מקפת טרם טיפולי פוריות, בדומה להמלצות האגודה האמריקאית למחלות לב טרם פעילות גופנית שאינה תחרותית ובדומה להמלצות האגודה האמריקאית להרדמה טרם ניתוח אלקטיבי. בחיפוש נרחב בספרות הרפואית לא מצאנו המלצות ספציפיות כאלו.

המטרה בסקירה זו היא להדגיש את הסיכונים הפוטנציאליים הטמונים בטיפולי פוריות והריון בנשים מבוגרות, ולאפיין הנחיות להערכת נשים אלו טרם התחלת טיפול. על הערכה זו לכלול בראש ובראשונה שאלון רפואי מקיף ובדיקה גופנית נרחבת, ובהתאם לתוצאות מתבצעת הערכה רפואית נוספת. יש לשים את הדגש על מתן טיפול רפואי נאות לנשים עם מחלות כרוניות ולהביא לייצוב מיטבי של מחלתן, טרם התחלת טיפול וכהכנה להריון. כמו כן, יש להתאים את הטיפול התרופתי, כולל הפסקת או החלפת תרופות עם פוטנציאל טרטוגני. בסיום הערכה וטרם התחלת הטיפול, יש לייעץ לנשים על סמך תוצאות הערכה לגבי הסיכונים שבטיפולי פוריות  או הריון לבריאותן ולבריאות העובר.

דינה ון דייק¹, קרן הולצמן שוייד²^,¹, גבי בן נון¹, תלמה קושניר³

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות והפקולטה לניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ³המחלקה לסוציולוגיה של הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

בעשור האחרון מתרבות העדויות בעולם לחוסר שביעות רצון של רופאים מהעיסוק ברפואה ואף לעזיבת המקצוע.

מטרות: מדידת שביעות הרצון מהעיסוק ברפואה ושיעור עזיבת העיסוק, בקרב רופאים צעירים בישראל.

משיטות המחקר: סקר טלפוני של 733 רופאים ורופאות, בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל, אשר קיבלו את רישיונם בשנים 2000, 2002, 2004 ו-2006. המדגם מהווה 61% מאוכלוסיית הרופאים בשנתונים הללו.

תוצאות: נמצא, כי 5.5% מהרופאים במדגם עזבו את העיסוק ברפואה. שיעור העזיבה בשני השנתונים הוותיקים יחסית (2000 ו-2002) הוא 8%. בהוספת שיעור השוהים בחו"ל (6.5%), מדובר בכ-12% רופאים אשר קיבלו את רישיונם בישראל בשנות האלפיים ואינם מועסקים כרופאים בישראל.

בנוסף על העוזבים, עוד 9% מהרופאים פנו לחברות השמה במטרה לבחון חלופות תעסוקתיות, ו-13% חושבים לעיתים קרובות על עזיבה. עוד נמצא, כי שביעות הרצון מהגורמים החיצוניים של העיסוק (תנאים פיזיים, יחסי עבודה, שכר, ויכולת לאזן בין העבודה למשפחה) נמוכה במובהק בקרב הרופאים הנשארים בהשוואה לעוזבים. שביעות הרצון מהגורמים הפנימיים (משמעותיות, עניין ואתגר) הייתה מעט יותר גבוהה בקרב הנשארים בהשוואה לעוזבים. בנוסף, הגורמים הפנימיים הם שניבאו באופן החזק ביותר את כוונות העזיבה.

מסקנות: (1) שיעורי העזיבה שנמצאו מעידים על מגמת עלייה בשיעור העזיבה של רופאים את העיסוק ברפואה, (2) שביעות הרצון של הרופאים מתנאי עבודתם ומשכרם נמוכה לעומת אלו שעזבו את העיסוק לטובת משרות אחרות (כגון: חברות טכנולוגיות, מחקר, חברות תרופות).

דיון וסיכום: השילוב של כוונות עזיבה גבוהות ושביעות רצון נמוכה מהתנאים הפיזיים, מהשכר ומחוסר היכולת לאזן בין עבודה למשפחה, מציירים תמונה עגומה בנוגע לעמדותיהם של הנשארים במקצוע כלפי עיסוקם, ובנוגע לסיכויי הישרדותם במערכת הבריאות מול חלופות תעסוקתיות יוקרתיות ומתגמלות יותר.

רחל ניסנהולץ-גנות1, שגב שני2, שפרה שורץ3

1המרכז האוניברסיטאי אריאל, מאיירס-גוינט, מכון ברוקדייל, המחלקה למינהל מערכות בריאות, 2המחלקה למינהל מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, 3המרכז לחינוך רפואי על שם משה פריבס, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

מבוא: מערכת היחסים בין רופאים לחברות תרופות, נטועה בתוך מערכת הבריאות. מערכת יחסים זו מאופיינת בהדדיות, והסוגיה האתית, הנובעת ממנה, נוגעת בהשפעה האפשרית שיש למערכת היחסים על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם ועל הטיפול בחולה.

מטרות ושיטות: מחקר איכותני שנועד לבחון את השפעת מערכת היחסים הנדונה על המטופל, מתוך נקודת מבטם של קובעי מדיניות בישראל. במסגרת המחקר רואיינו 35 אישים הנחשבים לקובעי מדיניות, במסגרת ראיונות עומק חצי-מובנים, וראיונות עומק בלתי מובנים ופתוחים. 

תוצאות: חלק מהמרואיינים סברו שאין השפעה של התעשייה על התנהגותו של הרופא בבואו לרשום מרשם לחולה, בעוד שחלקם סברו כי ההשפעה קיימת (מעטים לא ידעו להשיב).

בנוסף, ניתן לראות כי רוב המרואיינים סברו שמערכת היחסים אינה פוגעת במטופל, ואלו שסברו כי קיימת פגיעה החזיקו בדעה שהיא בעיקר כלכלית ולא בריאותית.

דיון: רוב המרואיינים ראו במערכת היחסים בין הרופאים לחברות התרופות גורם המשפיע על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם. ניתן לחשוב, כי השפעת מערכת היחסים על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם, שלילית. עם זאת, נראה כי חלק מהמרואיינים סברו שההשפעה היא דבר חיובי ומקובלת כחלק מהשיח הדמוקרטי במדינה.

עצם קיומה של השפעה אינו מעלה או מוריד אם איננו מודעים לתוצאותיה של השפעה זו. כמחצית מקובעי המדיניות סברו, כי מערכת היחסים אינה גוררת פגיעה במטופל, בעוד שכמחצית מהם סברו שנגרמת פגיעה כזו.

לא ניתן למנוע את השיווק ולא ניתן לעצור את הניסיונות של חברות התרופות למכור את מוצריהן. עם זאת, ההיבט השיווקי במערכת היחסים מחייב את הרופא לחקור ולבדוק מידע שמגיע אליו, ורק לאחר ששוכנע בכל ליבו כי התרופה ראויה – יוכל לרשום אותה למטופליו.

ירון ברקוביץ, גבי נירנברג, מאזן פלאח, מיכאל סודרי

מחלקה אורתופדית א', רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

רכיבת אופניים היא תחביב ששכיחותו נמצאת במגמת עלייה, ובעקבות זאת עולה שכיחות הפציעות הנלוות.

רוב הפציעות הלא טראומטיות נגרמות  בגף תחתון. מרבית הפציעות הלא טראומטיות סביב הברך נגרמות עקב פעילות יתר, טכניקת אימון לקויה, ציוד לא מתאים או שילוב בין הגורמים. עיקר הטיפול שמרני וכולל מנוחה, רטיות קרות ותרופות נוגדות דלקת.

שינוי טכניקת האימון והתאמת הציוד מהווים רכיבים מונעים חשובים. היעדר טיפול מתאים או עיכוב עלולים לגרום לפגיעות כרוניות המציבות אתגר טיפולי.
 

קרן דופלט, נדב דוידוביץ', גבי בן-נון

המרכז לחקר מדיניות הבריאות בנגב והמחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון

בשמונה ביוני 2010 התקיים כנס בנושא 'התמודדות עם פערים בבריאות: הנגב כמקרה מבחן', בחסות המרכז לחקר מדיניות הבריאות בנגב והמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון.
 

גיא רובין¹, מיכאל רייכל¹, מיכאל טנצמן¹, נמרוד רוזן^2,1

¹המחלקה לאורתופדיה, בית חולים העמק, עפולה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

רקע: איחוי חוליות מותניות נועד להפחית כאב ומוגבלות בחולים הסובלים מכאבי גב כרוניים. קיימות מספר שיטות ניתוח לביצוע קיבוע בין-חולייתי. קיבוע באמצעות PLIF stand alone מדווח בספרות הרפואית ותוצאותיו שנויות במחלוקת.

מטרה: להעריך את מידת האיחוי הבין חולייתי בגישת PLIF stand-alone (B-TWIN, Disc-O-Tech) על פי צילומי רנטגן.

שיטות: מינואר 2003 ועד דצמבר 2006 טופלו במחלקה לאורתופדיה, בית חולים העמק, עפולה, ארבעה-עשר חולים שסבלו מכאבי גב תחתון. הם עברו ניתוח לאיחוי בין חולייתי בגישת PLIF ללא תוספת של ברגים לרגלית החוליה. על מנת להעריך את מידת האיחוי, בוצעה השוואה בין צילומי עמוד שִדרה מותני בכיפוף וביישור. כישלון באיחוי הוגדר כהבדל של מעל 4 מעלות.

תוצאות: ארבעה-עשר חולים, חמישה גברים ותשעה נשים, בגיל ממוצע של 56 שנה (43-72 שנה), עברו 15 איחויים בין חולייתיים. בארבעה-עשר איחויים (93%) נמצא איחוי תקין של חוליות עמוד השִדרה. כמו כן, נמצאה נטייה לתוצאות טובות יותר בקבוצת הנשים לעומת קבוצת הגברים, ונטייה לתוצאות טובות יותר בקבוצת החולים עם היצרות חולייתית לעומת קבוצת החולים עם החלקה ניוונית וקבוצת החולים עם מחלת דיסק ניווני.

מסקנות: איחוי בין חולייתי מותני באמצעות PLIF ללא תוספת ברגים לרגלית, מהווה חלופה ניתוחית יעילה להשגת איחוי בין חולייתי בחולים הסובלים מכאבי גב תחתון. שיטה זו מאפשרת מחד-גיסא קיבוע קשיח מספיק ליצירת איחוי בין חולייתי, ומאידך-גיסא קיבוע גמיש דיו למניעת מחלה בגובה שכן. 

אריה אוקסנברג¹, אלנה ארונס¹, שרי גרינברג-דותן², חיתאם נאסר¹, הנריק רדבן¹

היחידה להפרעות בשינה, ¹בית חולים לוינשטיין – מרכז לשיקום, רעננה, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

במחקר הנוכחי נבדקו מאפיינים דמוגרפיים ופוליסומנוגרפיים של חולים הלוקים בדום נשימה חסימתי בשינה (דנח’’ש) הקשור לתנוחת גוף (תנוחתיים) ושאינו קשור לתנוחת הגוף. הוכללו במחקר זה 2,077 נבדקים בוגרים שאובחנו כלוקים בדנח’’ש ביחידה להפרעות שינה בבית לוינשטיין במהלך תקופה של עשור. אם לנבדק יש פי שניים או יותר הפרעות נשימה בשינה (דום נשימה ותת-דום נשימה) בשכיבת גב מאשר בשכיבת צד הוא מוגדר כלוקה בדנח’’ש תנוחתי.

מתוך 2,077 הנבדקים שאובחנו כלוקים בדנח’’ש, 1,118 (53.8%) היו נבדקים תנוחתיים ו-959 (46.2%) היו נבדקים לא תנוחתיים. לא נמצאו הבדלים בגיל בין שתי אוכלוסיות אלו. לעומת זאת, נבדקים לא תנוחתיים היו בעלי משקל גבוה יותר ובעלי BMI גבוה יותר מנבדקים תנוחתיים. לנבדקים עם דנח’’ש תנוחתי היו פחות הפרעות נשימה בשינה וחומרתם הייתה קלה יותר בהשוואה לנבדקים עם דנח’’ש לא תנוחתי. לכן, נבדקים תנוחתיים ישנו שינה טובה יותר, עם שיעורים גבוהים יותר של שלבי שינה 2, 4 ו- 3+4, ומספר קטן יותר של יקיצות קצרות לעומת נבדקים לא תנוחתיים.

בנוסף, נבדקים תנוחתיים היו ישנוניים פחות בשעות היום. תוצאות בדיקת MSLT (Multiple Sleep Latency (Test העלו, כי נבדקים לא תנוחתיים נרדמו מהר יותר בכל תנומה בהשוואה לנבדקים תנוחתיים. ה-AHI (Apnea Hypoanpea Index)  וה- BMI (Body Mass Index) קשורים היו בצורה בלתי תלויה והפוכה להשפעת תנוחת הגוף על הפרעות נשימה בשינה, ככל שעלתה מידת החומרה של ה-AHI וה-BMI של כך פחת הסיכוי של הנבדק עם דנח"ש להיות תנוחתי. בנבדקים לא תנוחתיים היו הפרעות נשימה רבות הן בעקבות שכיבת גב והן בעקבות שכיבת צד, עבורם CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) הוא ללא ספק הפתרון הטיפולי המועדף.  

הימנעות משכיבה על הגב יכולה לשפר בצורה משמעותית את השינה ובעקבותיה את רמת הערנות של חלק ניכר מהנבדקים התנוחתיים. לכן, חשוב מאוד לערוך מחקר איכותי במטרה לבדוק האם טיפול כזה יכול להוות חלופה עבור חולים הלוקים בדנח"ש תנוחתי.

יעל איתן-שילר, דניאל זיידמן

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בעשור האחרון חלה עלייה ניכרת במספר הילדים שנולדו כתוצאה מתרומה של תאי מין. במקביל, מוצע באחרונה שינוי ביחס למידת הפתיחות הנדרשת בתהליך של תרומת תאי מין. שינוי זה מעלה שאלות ודילמות מורכבות בקרב הורים לעתיד, ומהווה מקור לדיון נמשך בקרב רופאים ואנשי מקצוע בתחום הייעוץ הסוציאלי ובריאות הנפש. העובדה שלכל מדינה חוקים והנחיות משלה בנוגע לתרומה של תאי מין, מעידה על היעדר הסכמה גורפת בתחום, בעיקר בנוגע לשני נושאים: אנונימיות התורם ושאלת החשיפה לצאצא. בעבר היו התורמים אנונימיים והובטחה להם חשאיות מלאה. במקביל, נטו ההורים לשמור על ההפריה בסוד ולא לספר לילד. לעומת זאת, כיום נהוגה במקומות מסוימים בעולם מדיניות דו-מסלולית, אשר לפיה יכול התורם לבחור האם להישאר אנונימי או לחשוף את זהותו, ואילו ההורים לעתיד יכולים לבחור תורם מאחת מתוך שתי הקבוצות, ובהמשך להתמודד עם דילמת החשיפה מול הצאצא. כך, יש להורים אפשרות בחירה, ובעתיד הם יוכלו לקבוע את רמת המעורבות של התורם בחייהם.

ההחלטה של ההורים ביחס לחשיפה של תרומת תאי המין בפני הילד, משקפת פילוסופיות כלליות וערכים אישיים לגבי האופן שבו הם בוחרים לנהל את חייהם, ובאופן מוגדר כיצד הם שואפים לממש את ההורות. תוצאות מחקרים מעלות, שייעוץ אישי מסייע למשתתפים ומוערך על ידיהם – במיוחד כאשר הוא ניתן ללא שיפוט או עמדה אישית ישירה. בנוסף הוערך, כי תמיכה של קבוצת השווים, לעתים תוך הסתייעות בקבוצת תמיכה או בקשרים עצמאיים בין זוגות, מסייעת לצמצם את תחושות הבדידות ואות הקלון (סטיגמה). הדבר נובע בעיקר בזכות נרמול חוויית התרומה, וגם בשל סיפוק מידע הנגזר מניסיונות אישיים של הורים אחרים באותו מצב חיים.

גבי בן-נון¹, ארנון אפק²

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, בית הספר לניהול, אוניברסיטת בן-גוריון, ²היחידה לתמיכה ניהולית והנהלת המרכז הרפואי שיבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

רקע: תור הזהב של הרפואה במאה ה-20 התאפיין בפריצות דרך מדעיות וטכנולוגיות, שאִפשרו מתן טיפול רפואי כנגד מחלות שבעבר גרמו לתמותה. לאורך רובה של תקופה זו שלטה תפיסת עולם רומנטית אידיאליסטית ברפואה, שלפיה הזכות לחיים ולבריאות מהווה זכות יסוד, שכן אין מחיר להצלת חיים. על המִמסד הרפואי לוודא כי מיטב היכולות המדעיות יינתנו לכלל האנשים – "הכול לכולם".

העלייה בהוצאה הלאומית לבריאות כאחוז המקומי הגולמי (התמ"ג) שהתרחשה בעשורים האחרונים במדינות המערב, הביאה לשינוי בתפיסת עולם זו. התפיסה הרווחת כיום בקרב רוב המדינות היא, כי מימון ציבורי אינו מאפשר עוד לספק לכלל האזרחים את כל מה שהידע הרפואי יכול להציע – התקופה הפוסט-רומנטית.

במאמר זה נבחנות הנסיבות שהביאו לשינוי בתפיסות העולם – מהעידן הרומנטי ועד לעידן המחסור. במאמר ממופות דרכי ההתמודדות של מדינות העולם עם הפער שבין יכולות  הרפואה לרפא ובין הבטחת יכולות אלו לכול. בנוסף, מוצגות הדילמות האתיות העולות משינויי התפיסה. שיטות: המאמר מתבסס על ניתוח נתונים מהשוואות בינלאומיות של מדדי בריאות וכלכלת בריאות בקרב מדינות ה-OECD, תוך שימת דגש מיוחד על מערכת הבריאות  בישראל בעידן שלאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

תוצאות: במאמר מוצגות שתי דרכים אסטרטגיות לעיצוב מדיניות בריאות הנגזרות מהעידן ה"פוסט-רומנטי": הגישה הכלכלית הליברלית הנהוגה בארה"ב, אשר לפיה מסופקות מיטב היכולות הרפואיות לאותו חלק באוכלוסייה היכול לשלם בעדם – "הכול לחלק".

הגישה הסוציאל-דמוקרטית השכיחה במדינות המערב ובישראל – גישה הדוגלת בפיתרון אוניברסלי של "חלק לכולם", ומחייבת הליכי קיצוב והגבלה.

דיון: הדילמה האתית העולה מהצורך בקיצוב והגבלת ההוצאה לבריאות, מחייבת מציאת האיזון הנכון בין שיקולים קליניים, שיקולים כלכליים, וסולידריות חברתית. רק דיאלוג בקרב אנשי מערכת הבריאות ובינם לבין האוכלוסייה יאפשר את השגת שיווי המשקל המיטבי.

ניר לויתן, גלית מנחם-צמח, שמואל רייס, חאלד כרכבי, רחל דהן

המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הירידה בשיעור הסטודנטים לרפואה הבוחרים להתמחות ברפואת המשפחה עלולה לגרום למחסור ברופאי משפחה. בחירת התמחות היא תהליך מורכב המושפע מגורמים רבים.

המטרה במחקר הייתה לבדוק מהו שיעור הסטודנטים לרפואה בטכניון המעוניינים להתמחות ברפואת המשפחה ומהם הגורמים המשפיעים על הבחירה ברפואת המשפחה.

לשם כך הועבר לסטודנטים לרפואה בטכניון שאלון למילוי עצמי. הסטודנטים התבקשו לדרג את ההתמחויות המועדפות עליהם ולדרג את החשיבות של 30 היגדים ביחס לבחירת התמחות. כמו-כן נאספו פרטים דמוגרפיים. ניתוח גורמים (Factor analysis) בוצע לבחינת ההיגדים הדומים. תבחיני T בוצעו לבדיקת הבדלים בממוצעי הגורמים ובחירת רפואת המשפחה כאחת משלוש אפשרויות בחירה. דגם רב-משתנים Logistic regression) ) בוצע לבחינת המשתנים הבלתי תלויים הקשורים ומשפיעים על הבחירה ברפואת המשפחה.

מתוך 496 סטודנטים לרפואה, 358 (72%) השיבו על השאלון. 5.6% בחרו ברפואת המשפחה כעדיפות הראשונה ו-24.9% כאחת משלוש העדיפויות הראשונות. מיגדר (נשי), מצב משפחתי (לא רווק), דת (יהודי) וחוסר ניסיון קודם בתחום הבריאות ניבאו בחירה ברפואת המשפחה. הסטודנטים שבחרו ברפואת המשפחה מייחסים חשיבות גבוהה יותר לסגנון חיים רפואי, מאפייני אוכלוסיית מטופלים ומחויבות חברתית.

לסיכום, שיעור הסטודנטים המעדיף התמחות ברפואת המשפחה הוא נמוך. ניתן לזהות מספר גורמים המשפיעים על העדפת רפואת המשפחה. זיהוי נכון של גורמים אלה יאפשר התערבות לצורך העלאת מספר הסטודנטים שיבחרו בהתמחות זו. נדרשים מחקר המשך על אוכלוסיית המחקר הנוכחי והרחבת מחקר זה לשאר הפקולטות לרפואה בישראל.

שמואל רייס¹, אמנון להד²

¹המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ושירותי בריאות כללית, ²החוג לרפואת המשפחה של האוניברסיטה העברית בירושלים ושירותי בריאות כללית

המטרה בקווים מנחים ((Clinical practice guidelines אלו היא להתוות גישה אחידה, המבוססת על עדויות מחקר (Evidence-based) לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני. עד כה לא פורסמו בישראל הנחיות שכאלו, וההנחיות הקודמות עסקו בכג"ת חד בלבד.

השנה מופצות הנחיות קליניות לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני (להלן כגת"כ)¹ על-ידי הר"י. במאמר זה מובאת תמצית ההנחיות לאיבחון וטיפול בכגת"כ בלתי סגולי. לכל המלצה הוצמדה דרגת המהימנות המחקרית, המאפשרת למטפל לבחון את שיקוליו יחסית לסרגל המהימנות. להנחיות תוקף של קבוצה רב-לאומית ורב- מקצועית מן השורה הראשונה בטיפול וחקירת התחום. התוקף יישמר בכפוף לעדכון עיתי של הקווים המנחים, תוך מעקב שקדני אחר ההתקדמות בהבנת תחום מורכב זה. אין קווי הנחיה תחליף לשיקול הקליני הזהיר ולהיכרות האישית עם המטופל. יש בהם כלי עזר לתמיכה בהחלטות על-ידי דיווח של תמצית הידוע מדעית לגביהן.

יקיר שגב, רון אוסלנדר, עופר לביא, אריה ליסק, יורם אברהמוב

היח' לאורוגניקולוגיה ושיקום ריצפת אגן, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

צניחה משנית של גדם הלדן לאחר כריתת רחם קודמת היא תופעה שכיחה למדי, המתבטאת בהתבלטות גדם הלדן מעבר לפתח העריה, בהפרעות בתיפקוד המיני, וכן בתסמינים במערכת השתן ובמערכת העיכול. גורמי-הסיכון לתופעה כוללים גורמים סביבתיים, כגון לידות לדניות (vaginal), כריתת רחם קודמת, השמנה וגורמים גנטיים הקשורים בהרכב רקמות החיבור והשרירים בקרקעית האגן. קיימות שיטות ניתוח שונות לטיפול בתופעה, המתבצעות בגישה דרך הבטן או הלדן. כמו-כן פותחו בשנים האחרונות שיטות זעיר-פולשניות, כגון לאפרוסקופיה והסתייעות בהתקנים שונים המוחדרים בגישה לדנית, תוך הסתייעות במחטים ובמוליכים מיוחדים. המחקרים שנערכה בהם השוואה בין שיטות הניתוח השונות היו ברובם המכריע רטרוספקטיביים. רק בשתי עבודות נערכה באופן פרוספקטיבי אקראי השוואה בין הגישה דרך הבטן לבין הגישה דרך הלדן, והתוצאות האנטומיות היו שונות. בהסתמך על מחקרים אלה, נראה כי הגישה דרך הלדן כרוכה במשך אישפוז קצר יותר ובחזרה מהירה יותר לתיפקוד, בעוד שהגישה דרך הבטן מבטיחה תוצאות טובות מעט יותר מבחינה אנטומית. השיטות הזעיר-פולשניות תופסות חשיבות גוברת והולכת בשנים האחרונות, תוך הסתייעות בשתלים ביולוגיים או סינתטיים עם תוצאות טובות מאוד. מנגד מעלות שיטות אלה את הצורך להתמודד עם סיבוכי שתלים דוגמת התכייבות, התכווצות השתל או כאבים נלווים. מניעה של צניחת גדם הלדן ניתנת להתבצע על-ידי קיבוע נכון בעת כריתת רחם לדנית, תוך נקיטת גישות ניתוח מקובלות דוגמת  קולדופלסטיה על-שם  mccall או קיבוע לרצועות הסקרו-ספינליות. בסקירה שלהלן מדווח בהרחבה אודות שיטות הניתוח השונות לטיפול בצניחה משנית של גדם הלדן ומניעתה, כפי שמדווח בסיפרות הרפואית העדכנית.

___________________________________

¹ צמג"ל – צניחה משנית של גדם הלדן.

ליאת בן סירה¹, קתרין גארל², יעל לייטנר³, ורדה גרוס-צור⁴

¹היח' לדימות ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, ²המכון לרדיולוגיה, בית החולים לילדים על שם ארמן-טרוסו, פריז, ³היח' לנירולוגיה של הילד והמכון להתפתחות הילד, מרכז רפואי סוראסקי, ⁴היח' לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

בשנים האחרונות חלה התקדמות ביכולת הדימות של המוח בעובר. התקדמות טכנולוגית זו מאפשרת איבחון טרום-לידה מדויק יותר של הפרעות התפתחות ויכולת לצפי מדויק יותר של התפתחות הילוד.

המטרה בסקירה זו היא לסכם את הידע הקיים כיום במצבים המעלים שאלה איבחונית מוגדרת של הפרעה במוח העובר: מהן ההוריות לאיבחון בבדיקת על-שמע וחשיבותה של התהודה המגנטית כבדיקה משלימה במצבים אלו.

לסיכום, יישום מיומן של בדיקת על-שמע טרום-לידה ושל בדיקת דימות בתהודה מגנטית בעוברים, במשולב עם עבודת צוות של כל המומחים הקשורים לנושא – כל אלה יאפשרו איבחון מדויק יותר ומתן צפי התפתחות מדויק ככל שניתן.

במיסגרת רפואה נתמכת ראיות נדרשים מחקרים אקראיים באיכות גבוהה ומאמרי סקירה לבחינתם של טיפולים רפואיים חדשים. הרופאים נקראים להתבסס על הראיות העדכניות והטובות ביותר הקיימות בזמן תהליך קבלת ההחלטות לגבי הטיפול בחולה. במאמר הנוכחי ננקטת גישה זו בהתייחס לשתי הפעולות הזעיר-פולשניות הבאות: פעימות גלי רדיו וכריתת דיסק מילעורית ("שאיבת דיסק") בטיפול בכאב גב. כריתת דיסק מילעורית היא פעולה ניתוחית זעיר-פולשנית שנועדה לטיפול בדיסק המכיל שבר או בקע (Hernia). פעולות סגוליות הנכללות בקבוצה זו הן כריתת דיסק מילעורית ידנית ואוטומטית או באמצעות לייזר ונוקלאופלסטיה. פעימות גלי רדיו הן פעולה המאפשרת העברה מבוקרת של חום לדיסק הבין-חולייתי דרך אלקטרודה.

תוצאות מאמרי סקירה שיטתיים נלקחו מארבעת מאגרי המידע מבוססי ראיות מובילים: ה- NICE - אירגון בלתי תלוי האחראי לספק קווי הנחייה לאומיים לטיפולים רפואיים; ספריית קוקרן (Cochrane) – המאגר הגדול בעולם למאמרי סקירה שיטתיים ומחקרים מבוקרים אקראיים; המרכז לסקירה והפצה באוניברסיטת יורק שבבריטניה (CRD), אשר סוקר מחקרים העוסקים בהשפעה של התערבויות בתחום הרפואי והחברתי; כן נערכה סקירה של המדליין.

המסקנה בסקירה על-פי המקורות הללו היא שכיום, כל עוד אין ראיות מדעיות טובות יותר, יש להתייחס אל כריתת הדיסק המילעורית האוטומטית או באמצעות לייזר כאל שיטות שבמחקר. גלי רדיו יכולים להקל על כאב שמקורו במיפרקי הצוואר, אך אינם מקילים על כאב שמקורו בדיסקים של עמוד-השידרה המותני, והשפעתו על כאב מיפרקי הגב התחתון אינה ברורה עדיין.