ענת אחירון, מתילדה מנדל ויהודה שינפלד

מרכז טרשת נפוצה, בנק הדם, המח' לרפואה פנימית ב', המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית הפוגעת בצעירים, ועקב פגיעה במיאלין מערכת העצבים המרכזית גורמת לנזק נירולוגי מתקדם, במרבית החולים מתבטאת המחלה בהתלקחויות לסירוגין. תיסמונת הנוגדנים כנגד-פוספוליפידיים (תנכייפ), בדומה לטרשת נפוצה, מופיעה בגיל צעיר ומתבטאת קלינית באירועים, פקקתיים-תסחיפיים ובסיבוכים מיילדותיים. קיימת אי-בהירות בסיפרות הרפואית לגבי החפיפה בין שתי המחלות או היכולת לאבחן כל אחת בנפרד, בעיקר כשמאותרים בחולה נוגדנים לפוספוליפידים. המטרה בסקירה הנוכחית היא לברר האם זוהי מחלה אחת או שתי מחלות נפרדות.

בנימין גזונדהייט

היח' להמטולוגיה-אונקולוגיה, מח' ילדים, בית-חולים סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

האימרה הידועה "טוב שברופאים לגיהינום" בסוף המישנה של מסכת קידושין היא לכאורה גינוי קשה וכוללני כלפי הרופאים והרפואה. רושם זה עומד בסתירה עם הכבוד וההערכה שמובעים כלפי הרופא והרפואה, הן בתלמוד והן במסורת היהודית לדורותיה.

המטרה בסקירה הנוכחית היא לעיין בפרשנות האימרה לאורך הדורות, ולחשוף את הפירוש ההיסטורי של האימרה על-פי הקשרה ההיסטורי במישנה ובמקבילותיה.

למטרה זו נבדקו המקור התלמודי ומקבילותיו על-פי כתבי יד קדומים, וכן נחקרו הרקע ההיסטורי והביוגרפי של פרשניה הרבים של האימרה, על-מנת להסביר את דרכי הפרשנות השונות של הפרשנים היהודים והלא-יהודים.

מתוצאות בדיקת כתבי היד עולה, שאותו קטע חסר במישנה המקורית וצורף אליה בתקופות מאוחרות יותר. יתכן שהקשרה המקורי של האימרה גינה רק את אותם הרופאים שטיפלו בחוליהם בשוטות של מינות ועבודה זרה. בכל זאת, הפכה האימרה החריגה מקור לפרשנים היהודים לדרישת לקחים מוסריים חשובים - כל מחבר על-פי מישנתו ועל-פי צורך השעה. הספרות הלא-יהודית אף היא ניצלה את האימרה לרעה, כדי לפרנס את האידיאולוגיה האנטישמית שלה מתוך מקורות התלמוד.

לסיכום, מהאימרה "טוב שברופאים לגיהינום" אין להסיק מסקנות עקרוניות לגבי הערכת הרפואה והרופאים במסורת היהדות: ייתכן שהיא מתייחסת דווקא לאותם הרופאים בני אותה תקופה, אשר ריפאו בדרכים של מינות ועבודה זרה. בתלמוד מובעים הערכה וכבוד כלפי הרפואה והרופאים, ובעקבות כך המשיכו הפרשנים היהודים ללמוד ולדרוש מהאימרה החריגה "טוב שברופאים לגיהינום" לקחים מוסריים חשובים, לאורך כל הדורות, כדי לשפר את האחריות המקצועית והמוסרית של הרופאים במסורת ישראל.

אמיליה לוברט, ארתור ליבוביץ, רפאל סגל, יהודה באומל, אדי שפירא, אלכסנדר גורביץ, בני חבוט ז"ל 

בית חולים שמואל הרופא, המרכז הרפואי לגריאטריה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המחלקות לסיעוד מורכב נועדו לטיפול בחולים שבנוסף לתלותם הגופנית, לוקים במחלות פעילות המחייבות השגחה רפואית מתמדת. לאחרונה הפכו סקרי שביעות-רצון (ש"ר) בקרב חולים למרכיב חשוב בהערכת איכות הטיפול. שיטה זו אינה ישימה בקרב חולים במצב סיעודי מורכב, עקב קשיי התקשורת הנפוצים בחולים אלה. על-מנת להתמודד עם מיגבלה זו, יזמנו סקר בין קרובי-המשפחה של חולים אלה.

בתשובה לשאלון מובנה, דירגו 147 קרובי-משפחה את רמות ש"ר בהתייחס להיבטים הרפואיים, הסיעודיים והמיבניים של הטיפול על בסיס סולם Likert מ-1 עד 5. רמת ש"ר הכוללת לגבי כל אחת משלוש קבוצות השאלות נמצאה גבוהה – 4.2 נקודות לפחות. רמת ש"ר הממוצעת (ש"ר מסכמת) שניתנה הייתה 4.55 למרכיב הרפואי, 4.39 למרכיב הסיעודי ו-4.32 למרכיב המיבני.

מבחינת ש"ר כוללת, דירוג מרבי (5 על בסיס סולם Likert) למרכיב הרפואי, הסיעודי והמיבני ניתן על-ידי 60%, 55% ו-40% מהמשיבים לשאלון, בהתאמה.

לא נמצאו הבדלים בין דירוגי מבקרים תכופים לבין אלה המבקרים לעיתים פחות תכופות. מהתוצאות עולה שביעות-רצון של קרובים לחולים סיעודיים מהטיפול שניתן לבן-משפחתם החולה. סקרים אלה תורמים לאיכות הטיפול, ויש מקום למסדם ולבצעם תקופתית במיסגרות לטיפול ממושך.

גיא קן-דרור(1,2), יהודה לרמן(1,3), שלמה שגב(1,4), רחלי דנקנר(1,2)

(1) החוג  לאפידמיולוגיה ורפואה מונעה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) החוג לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי-דם, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, (3) המרכז לרפואה תעסוקתית, קופת-חולים כללית, תל-אביב, (4) המכון למעקב רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שאלון למדידת הפעילות הגופנית והערכתה הוא כלי יישומי במחקרי אוכלוסייה. יתרונותיו כוללים את העובדה שהוא אינו משפיע על דפוסי ההתנהגות של הפרט הנכלל בסקר, עלותו נמוכה, ובנוסף הוא קל ופשוט למילוי. ככלי מדידה ניתן להתאימו לאוכלוסייה מסוימת, תוך שמירה על רמה גבוהה של דיוק, תוקף ומהימנות.

המטרה במחקר זה היא לבנות שאלון להערכת הכושר הגופני, בעל תוקף מיבנה המבוסס על סולם בורג, שהוא אמין ומדויק יותר להערכת הפעילות הגופנית, ולתקפו כנגד תבחין מאמץ תת-מרבי וצריכת חמצן מרבית (VO2max) חזויה.

במחקר נכללו 300 נבדקים בריאים: 150 גברים ו-150 נשים בני 65-25 שנה, שנבדקו בבדיקות סקר המנהלים במרכז הרפואי שיבא בתל-השומר. הנבדקים התבקשו למלא שאלון, שבו דיווחו על רמת פעילות גופנית במקום העבודה, רמת הפעילות הגופנית הספורטיבית ורמת הפעילות הגופנית האחרת בשעות הפנאי. ציון השאלון הושווה לתוצאות תבחין המאמץ שאותו ביצעו במיסגרת בדיקות הסקר, במטרה להגיע לשאלון תקף המאפשר להעריך את רמת הכושר הגופני של הנבדקים.

מתוצאות המחקר עולה מיתאם גבוה ומובהק (0.64r=, P<0.01) בין מדד הפעילות הגופנית הכולל שנמצא במילוי השאלון לבין VO2max שנמדד בתבחין המאמץ. מהימנות השאלון נבדקה על-פי מהימנות שיחזור (Test-retest reliability), ונמצא מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית (0.69r=, P<0.01) בין מילוי השאלון בפעם הראשונה לבין מילוי השאלון כעבור חודש ימים. הדגם הסופי לניבוי VO2max כולל את מדד הפעילות הגופנית הכולל, מין, מדד מסת הגוף (BMI), גיל וקצב פעימות הלב במנוחה. סך הכול שיעור השונות המוסברת הוא 58%.

לסיכום, השאלון לדיווח עצמי הוא בעל תוקף מיבנה, מהימנות גבוהה, מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית ל-  VO2max חזוי. נמצאה רגישות גבוהה בין המינים, וכן עבור אנשים פעילים ושאינם פעילים גופנית. לפיכך, הוא מתאים ליישום במחקרים אפידמיולוגיים.

ענת קסלר, משה פיינסוד

¹היח' לניראופתלמולוגיה, מח' עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²החטיבה למדעי הנירולוגיה הקלינית, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

נזק לעצב הראייה הוא אחד מהתוצאות הקשות של פגיעות בגולגולת ((Craniocervical injuries, והוא מותיר את הנפגע עם אובדן ראייה בדרגות שונות. בין היתר עלול עצב הראייה להיפגע בצורה בלתי ישירה עקב פגיעת ראש סגורה בצדעי המצח. בפגיעה מסוג זה מועתקת עוצמת הפגיעה לתעלה הגרמית שדרכה עובר עצב הראייה מקוטב הארובה אל תוך הגולגולת.

המנגנונים הפיזיקליים והשינויים ההיסטואנטומיים הגורמים לנירופתיה של עצב הראייה שמפגיעה בלתי ישירה (נער"פ) (Indirect traumatic optic neuropathy) נחקרו לעומקם. אולם בישראל, בדומה למדינות אחרות במערב, קיימת תופעה של איחור או חסר באיבחון פגיעות בעצב הראייה, וקיים פער המגיע עד פי עשרה בין מרכזים שונים בקביעת האבחנה בשלב החדיד ( Sub-acute phase), בשל כך ייתכן שהנפגעים מחמיצים אפשרות לקבלת טיפול הולם. 

ההסתייעות בפוטנציאלים מעוררי ראייה מהווה גורם חשוב בשלב האיבחון, בעיקר בחולים מחוסרי הכרה. מהלכה של נער"פ יכול להיות אובדן ראייה מיידי או מתקדם, אך יש שמתרחשת הטבה עצמונית. לא פותח עדיין תבחין אמין שיאפשר לחזות את המהלך הקליני. מהסקירה הנוכחית עולה, כי אין יתרון לאף אחד מהטיפולים הננקטים כיום, קרי ניתוח לשיחרור העצב מלחץ, מתן קורטיקוסטרואידים במינון גבוה או השגחה בלבד. ייתכן שכינון מאגר נתונים רב-מרכזי, שגם בתנאים של ישראל ייאגרו בו נתונים של מספר חולים משמעותי, יוכל לתרום לקביעת מדיניות טיפול מוסכמת.

דורון עמוסי¹, נחום ורבין², יהודה סקורניק², רון גרינברג ²,

¹המחלקה לרפואת המשפחה, ²והמחלקה לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

כאב חולף בחיץ-הנקביים (Proctalgia fugax) (כחח"נ) הוא תיסמונת טבה המתבטאת בכאב עז ופתאומי בחיץ-הנקביים החולף באופן עצמוני (Spontaneously). למרות שכיחותה של התיסמונת רוב הלוקים בה אינם פונים לקבלת טיפול רפואי. בדומה לתיסמונות דומות הגורמות לכאב באגן, כגון כאב בבלוטת הערמונית (Prostatodynia) או בעצם הזנב (Coccygodynia) ותיסמונת הלבטור, גם האטיולוגיה של כחח"נ אינה ברורה. אולם, לאחרונה מתרבים הדיווחים על כך שמקור התיסמונת הוא בגירוי וכיווץ-יתר של שריר הסוגר הפנימי.

לצורך האיבחון של תיסמונת זו נהוג להסתמך על שלושה מאפיינים: אירועים נשנים של כאב עז הממוקם באזור פי-הטבעת והחלחולת (Rectum), משך אירועים קצר בין שניות לדקות, והיעדר כאב בין התקפים, ללא אבחנה של מחלה אחרת.

הטיפול במרבית החולים הוא בהרגעתם על-ידי מתן הסבר בדבר אופייה הטב של התיסמונת, במישלב עם טיפולים שמרניים, כגון אמבטיית ישיבה. טיפולים תרופתיים שמורים לחולים שאיכות-חייהם נפגעה באורח ניכר, ואלו מכוונים להרפיית הסוגר הפנימי.

בנימין מעוז, ארי לאודן, יצחק בן-ציון

המח' לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי והאוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

במאמר הנוכחי מתוארים תהליכי האבל הרגיל והטבעי על שלושת שלביו: הלם, אבל חד, עיבוד והשלמה, תוך שימת דגש על הדרך שבה עיצבה המסורת היהודית שלבים אלו.

נשאלת השאלה החשובה: כיצד להגדיר אבל פתולוגי? ההגדרה בוודאי איננה מבוססת רק על חריגה של התהליך מהזמנים המקובלים היא נובעת גם מעוצמת הביטוי של תהליך האבל המתמשך, מקומו בחיי היומיום של הפרט, דרגת החשיבות שהוא מייחס לו, וכדומה.

מתוארות צורות אחדות של אבל פתולוגי בשלושת השלבים שפורטו לעיל. תשומת לב מיוחדת מוסבת למספר טקסי אבל יהודיים, בעיקר לקריעה, לקדיש, לשיבעה ולסיום האבל במועדים קבועים. אחד הפירושים האפשריים של טקסים אלו הוא שהם מונעים התפרצויות של תוקפנות ואלימות כפי שמתרחש גם בטקסים מלידה בטבע, המגינים, על-פי התיאוריה של ק' לורנץ, על המינים בפני הסכנות של תוקפנות יתרה.

טקסי-האבל הופך את התוקפנות לפעולה מצומצמת וסמלית, כך שהתנהגות שהייתה ביסודה תוקפנית ומסכנת-חיים, הופכים לטקס דתי וגם לאמצעי חשוב ליצירת קשר.

דורון זגר (1), חנוך הוד (2)

(1) המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (2)מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בשנת 2000 פורסמה הגדרה חדשה לאוטם שריר הלב. במאמר מערכת זה נסקרות ההשלכות הקליניות, האפידמיולוגיות והחברתיות העיקריות של הגדרה חדשה זו.

גלית ארטום, יהודה אדלר

המכון לשיקום הלב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תיסמונת דלקת כפורת הלב שלאחר ניתוח לב פתוח היא סיבוך נפוץ למדי. הגדרת התיסמונת מבוססת על הופעת התסמינים האופייניים: חום, דלקת בכפורת הלב ומימצאי מעבדה המאששים אבחנה של דלקת. במהלך השנים נערכו מחקרים לקביעת האטיולוגיה של התיסמונת (שלא ברור עדיין עם היא אוטואימונית ואם לאו), תוכל לתרום רבות להבנת דרך פעולתם של מנגנונים דלקתיים דומים ותוביל למציאת הטיפול המיטבי במאחר הנוכחי נסקרו עיקר המחקרים שפורסמו בנושא בעשרים וחמש השנים האחרונות.

אברהים מרעי, גיל זנדמן- גודארד, יהודה שינפלד

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז לחקר מחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

מחלות אוטואימוניות מייצגות מיגוון של מחלות, שביניהן זאבת אדמנתית מערכתית. במחלות אלה תוקפת מערכת החיסון מיגוון רחב של אנטיגנים עצמיים, וגורמת לפגיעה באיברי מטרה. לאחרונה נמצא, כי תאים מתים מהווים מאגר לאנטיגנים עצמיים המעוררים תגובה אוטואימונית בחלק מבני-האדם.

המנגנונים להשראת תהליך של מוות תאי מתוכנת (מת"מ) והתקדמותו כוללים גירויים חיצוניים, מסרים תוך-תאיים ותהליכי חיתוך חלבונים. במהלך מת"מ מתרחשות הפעולות הבאות: נדידה וחשיפה של מרכיבים תוך-תאיים על-פני ממברנת התא, פינוי שאריות התאים המתים על-ידי חלבונים מיוחדים ומערכת המשלים, ובסוף בליעתם על-ידי מקרופאגים.

בשנים האחרונות נאספו עדויות רבות לכך שתגובה אוטואימונית יכולה לנבוע כתוצאה מפגמים במסרים, בביצוע, במסלולי פינוי או בתהליך מת"מ. במאמר להלן נדון הקשר של מת"מ לפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ).

אסנת לוקסנבורג^1,2,3, שרונה וקנין¹ ,גבריאל פולק¹, מרים זיבצנר^1,2,3, יהושע שמר^1,3

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל-השומר. ²המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות , משרד הבריאות, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אחד הגורמים התורמים להגדלת העלויות במערכת הבריאות הוא הצריכה הגוברת והולכת של טכנולוגיות רפואיות, כגון בדיקות טומוגרפיה מחשבית (ט"מ) (Computed Tomography–CT) ותהודה מגנטית (תה"מ) – (Magnetic Resonance Imaging– MRI). עד כה לא היה קיים במדינת ישראל בסיס נתונים ארצי לגבי היקפי הפעילות ודפוסי ההסתייעות בבדיקות דימות.

מספר מגמות חוברות יחד לצורך בהערכת מדדים אלו: (1) גוברת והולכת חשיבותן של בדיקות הדימות בתהליכי האיבחון של החולה; (2) פעמים רבות משלימות או חלופיות הבדיקות זו לזו; (3) העלות למערכת הבריאות הנובעת מביצוע בדיקות אלו גבוהה; (4) נדרשת שמירה על בריאות המטופל מחשיפה מיותרת לקרינה מייננת במהלך בדיקות מסוג זה.

המטרות בעבודה להלן היו לתאר את היקפי הניצול וההוריות לביצוע בדיקות ט"מ ותה"מ בישראל, ולהשוות את דפוסי הצריכה של שירותי הדימות בישראל עם מדינות מערביות אחרות.

לשם כך נאספו באמצעות שאלון, נתונים לגבי ההפעלה, הגורם מפנה, ההוריות, הנגישות והזמינות של מכשירי ט"מ ותה"מ בישראל בין השנים  1999-1995. עלה כי בשנת 2000 הופעלו 38 מכשירי ט"מ ו-9 מכשירי תה"מ - 7 נייחים ו-2 ניידים, נצפתה עלייה במספר בדיקות הט"מ והתה"ם ל-1000 נפש בין השנים 1999-1995, נמצא כי שיעור בדיקות התה"מ לנפש נמוך בהשוואה למדינות מערביות אחרות.

בבחינת התפלגות ההוריות נמצא, כי כ-37% מבדיקות הט"מ הן בדיקות ראש ו-18% בדיקות עמוד-שידרה. לעומת זאת, שיעור בדיקות הראש ועמוד-השידרה בתה"מ הוא 38% ו-30%, בהתאמה.

לסיכום, העלייה בשיעור התפלגותן במהלך השנים, נמצאות במיתאם עם השינויים הניצפים בשנים האחרונות ברוב המדינות המפותחות. עם זאת, מספר המכשירים ושיעור הבדיקות לנפש בישראל נמוך בהשוואה למדווח במדינות המערב.

הזמינות והנגישות הגבוהות של אזרחי ישראל לבדיקות ט"מ ותה"מ, והטענה המוצגת בכל העולם כי מספר המכשירים משפיע על היקף הבדיקות הנערכות, תומכות בהשערה שבישראל מופעלים המכשירים הללו בצורה מושכלת יותר.

יהודה סנצקי^2,1, גרי דיאמונד^2,1, טובה ספיר¹, דוב ענבר^2,1

¹המכון להתפתחות ולשיקום הילד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עם הגידול שחל בשנים האחרונות באימוץ ילדים מחו"ל, נחשפה מערכת הבריאות בישראל לבעיות רפואיות בממדים שטרם התמודדה עימם בעבר. רוב האמהות הנוטשות את ילדיהן או מוותרות עליהם עברו את הריונן במצב תזונתי ירוד, חלקן נחשפו לאלכוהול ולסמים, ולעתים אף לקו במחלות שעלולות להיות הרות-אסון להתפתחותו של הילד. התינוקות שנמסרים לבתי-היתומים בתחילת חייהם לוקים בהזנחה רגשית ותזונתית בדרגות שונות, בתקופה קריטית בהתפתחות המוח. הסקירה להלן מוקדשת לבעיות גדילה והתפתחות בקרב ילדים אלה.

אלון גרוסמן¹, אהוד גרוסמן²

¹צה"ל, ²המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

יתר-לחץ-דם (יל"ד) קשור בתחלואה ותמותה מוגברות ממחלות לב וכלי-דם, והורדת לחץ-הדם (ל"ד) מקטינה משמעותית את שיעור התחלואה והתמותה. טיפול לא תרופתי, הכולל בעיקר פעילות גופנית, הורדה במשקל וצימצום צריכת המלח, יכול להוריד ל"ד. לאחרונה נמצא במספר מחקרים מבוקרים, כי תירגול נשימה מונחה מכשיר מוריד את לחץ-הדם.

נשימה איטית ועמוקה מעלה את רגישות מנגנון רפלקס הברו (baroreflex) לבקרת ל"ד, מגבירה את השתנות קצב-הלב (heart rate variability), משפרת את הזרימה בכלי-הדם הקטנים, מעלה את החזר הוורידים, מורידה את ההתנגדות ההיקפית ובעקבות זאת את לחץ-הדם.

במספר מחקרים שנכללו בהם 268 חולים עם יל"ד, נמצא כי תירגול נשימה מונחה מכשיר במשך 15 דקות ביום מוריד ל"ד תוך 8 שבועות ב-12.1/6.1 ממ"כ לעומת 7.6/3.4 ממ"כ בקבוצת הבקרה. רוב החולים התמידו בטיפול. תוצאות אלה מצביעות על כך שתירגול נשימה מונחה מכשיר יכול להיכלל ברשימת הטיפולים הלא-תרופתיים להורדת ל"ד.

יוסי רוסמן, יהודה שינפלד¹

המח' לרפואה פנימית ב' מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ¹מופקד הקתדרה Laura Schwartz-Kipp לחקר מחלות אוטואימוניות

בשנת 1971 פירסם האפידמיולוג Archi Cochrane (להלן קוכרן) ספר שהסעיר את עולם הרפואה. בסיפרו ביקש קוכרן להפנות את תשומת-הלב של המימסד הרפואי לבורות העצומה הקיימת בנושא איסוף המידע הרפואי. מסקנתו של קוכרן התבססה על כך שאין לרופאים נגישות לתוצאות מחקרים אקראיים וכפולי-סמיות:

It is surely a great criticism of our profession that we have not organized a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, or all relevant randomized controlled trials.

בשנת 1987 התייחס קוכרן למאמר סקירה שיטתי, שנסקר בו מספר רב של מחקרים אקראיים וכפולי-סמיות בנושא הטיפול הרפואי במהלך ההריון והלידה. מאמר זה היווה אבן-דרך בהיסטוריה של המחקרים האקראיים וביצירת עקרונות טיפולים רפואיים מבוססים עובדתית. קוכרן העלה הצעה ליישם את השיטות שבהן נקטו החוקרים הללו בשאר תחומי הרפואה, כדי שניתן יהיה לפרסם מאמרי סקירה מקיפים נוספים במגוון סוגיות רפואיות. לגישתו, על סקירות להיות ערוכות באופן שיטתי, תוך עידכונן באופן קבוע, בהתבסס על מאמרים ועדויות חדשות בנושא. על-פי קוכרן, אי יישומה של שיטה זו יגרום לכך שמידע חשוב על טיפולים רפואיים והשלכותיהם לא יידלה או יאבד, וכתוצאה מכך צרכני הבריאות לא יזכו לקבל טיפול רפואי הולם. יתרה מזו, קוכרן סבר שאם לא יפורסמו לעתים קרובות עידכונים של סקירות ומחקרים, הרי שבבואם להמשיך ולחקור בנושא המחקרים הקודמים, וכתוצאה מכך ייאלצו לדרוש בסוגיות שפיתרון להן כבר נמצא ופורסם.

דורון עמוסי, נחום ורבין, חנוך קשתן, יהודה סקורניק, רון גרינברג

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

סיבוכי טחורים מהווים בעיה שכיחה ביותר בקרב הפונים למירפאות לכירורגיה ופרוקטולוגיה. כריתת טחורים באמצעות מכלב היא שיטה חדשה שדווח עליה בשנת 1998, והניסיון בה מועט יחסית. היתרונות המדווחים לגבי כריתה באמצעות מכלב הם הפחתה בכמות הכאבים וחזרה מוקדמת יותר לשיגרת החיים.

המטרה בעבודה זו היא לדווח על תוצאות הטיפול ב-30 חולים שעברו במחלקתנו כריתת טחורים באמצעות מכלב.

שלושים חולים הלוקים בסיבוכי טחורים עבדו כריתת טחורים באמצעות מכלב. החולים מילאו שאלונים לגבי עוצמת הכאב ושביעות-רצונם מתוצאות הניתוח. כל החולים נמצאו במעקב שבוע, שבועיים וחודש לאחר הניתוח.

גיל החולים הממוצע היה 46.2 שנה ומשך התסמינים הממוצע הזה 27 חודשים. התסמינים הנפוצים היו דימום (96%), צניחה (20%) וגרד (3%). משך ניתוח ממוצע היה 22 דקות, והניתוחים בוצעו בהרדמה כללית (36.7%) והרדמת אוכף (63.3%). חולה אחד שטופל בתרופות נוגדות-קרישה דימם לאחר הניתוח ונזקק למנות דם, וחולה נוספת נותחה שלושה ימים לאחר הניתוח עקב התנקבות הפרשדון (sigmoid). לא דווח על פטירת חולים, אצירת שתן, הפרעה בשליטה על הסוגרים או כאב ממושך לאחר הניתוח.

רוב החולים (93.3%) חזרו לפעילות מלאה בתוך 10.4 ימים. רמת הכאב שדווחה על-ידי החולים הייתה 5.8 ביום הראשון לאחר הניתוח וירדה ל- 2.4 ביום השביעי לאחר הניתוח. שיעור שביעות-הרצון לאחר הניתוח היה 9.2.

לסיכום, ניתוח לכריתת טחורים באמצעות מכלב הוא ניתוח חדש ולכן נדרשת הערכת יעילותו על-פני משך זמן ארוך יותר. הניתוח יכול להוות תחליף לניתוח המסורתי לכריתת טחורים, והוא כרוך בפחות כאבים בתקופה הבתר-ניתוחית, בחזרה מוקדמת יותר לעבודה ובשביעות-רצון גבוהה יותר של החולים.