תוצאת חיפוש

עופר קפלן¹, רון ארבל²,

¹המח' לכירורגיה א' והמרכז לרפואת ספורט, המח' לאורתופדיה ב'², מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ספורטאים רבים סובלים מכאב ממושך במיפשעה ומהגבלת תיפקוד קשה. על-פי רוב הפגיעה היא במערכת המוסקולוסקלטלית, אך לגבי חלק מהחולים הוצע כי סיבת התסמינים היא חולשת תעלת המיפשעה. תיסמונת זו כונתה "בקע של ספורטאים". אם כי בבדיקה קלינית לא נמצא בקרב חולים אלה בקע במיפשעה. מימצאי בדיקות הדימות (על-שמע, טומוגרפיה מחשבית [CT] ותהודה מגנטית [MRI] אינם חד-משמעיים לגבי ההשערה שזהו "בקע סמוי", וגם תרומתה של הרניוגרפיה לאיבחון גורם הכאב שנויה במחלוקת.

ניתוחים שונים ומגוונים, מבוססים על התיאוריות באשר לתהליך הפתופיזיולוגי, פותחו כטיפול בבעיה זו. בהתאם לתפישה שמקור הבעיה נמצא במרכיבים החיצוניים של תעלת המיפשעה הוצעו ניתוחים המסתפקים בחיזור מרכיבים אלה בלבד, וכן פותחו הליכים לחיזוק התעלה בתפרים או בסיוע שרירי דופן הבטן. גישה אחרת היא חיזוק הדופן האחורי של המיפשעה עם רשתות סינתטיות, אם בגישה "פתוחה" ואם בגישה לאפרוסקופית, בהנחה שהגורם לכאב הוא חולשה של ריצפת התעלה. חוקרים אחרים גורסים, כי גורם הכאב הוא פגיעה בשרירי דופן הבטן והם ממליצים על חיתוך שרירים אלה, לעתים בשילוב חיתוך גידי השרירים המקרבים (Adductors). יש מנתחים המאמינים כי מקור הבעיה הוא כליאת העצבים או לחץ עליהם, ומטפלים בהתאם. בנוסף, קיימות מחלות או פגיעות במיפרק הירך ובסביבתו הקרובה הגורמות לכאב במיפשעה בספורטאים ויש לטפל בהם בהתאם לפגיעה.

השונות הרבה של הניתוחים שהוצעו כטיפול לבקע של ספורטאים מצביעה על כך שאין זו תיסמונת קלינית אחידה ומגובשת. אין כיום נתונים ממחקרים השוואתיים מבוקרים המעידים על כך שניתוח עדיף על-פני טיפול שמרני, ולא ניתן לקבוע מהו ניתוח הבחירה. אנו ממליצים על טיפול שמרני קפדני, הכולל הימנעות מוחלטת מפעילות ספורט. רק אם לא חל שיפור לאחר מנוחה ממושכת, קובע צוות מומחים לרפואת ספורט אם קיימת הוריה לניתוח. בניתוח יש לערוך סקירה מדוקדקת של תעלת המיפשעה, ומומלץ שחיזוק התעלה יבוצע רק אם יימצאו בקע או חולשה ברורה של ריצפתה. בדומה, הליך לשחרור עצב יבוצע רק אם בסקירה ניתוחית יימצאו סימנים ברורים לכליאתו.

גלית פוסמן^1,2, רן בליצר^1,3, מייקל הוארטה¹, נדב דוידוביץ'^1,4, רון פרימר¹, אלכס לבנטל^7,6, איתמר גרוטו^1,5,

¹חיל הרפואה, צה"ל, ²מכבי שירותי בריאות, ³אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, המח' לרפואת המשפחה, ⁴אוניברסיטת בן-גוריון, המחלקה לניהול מערכות בריאות, ⁵אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, המח' לאפידמיולוגיה ולרפואה מונעת, ⁶שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ⁷האוניברסיטה העברית בירושלים, בית-ספר לבריאות הציבור בראון

בעוד שטיפול מונע אנטי-נגיפי לאחר חשיפה תעסוקתית ל- HIV נחשב כיום לאמצעי מניעה מקובל, טיפול המונע בנסיבות לא-תעסוקתית (ובעיקר לאחר מגע מיני), עודנו נחשב לפי גופים בינלאומיים לטיפול ניסיוני. בישראל, להבדיל מארה"ב, אך בדומה למספר מדינות אירופה , קיימים קווים מנחים ברמה הלאומית למתן טיפול מונע לאחר חשיפה אפשרית לנגיף ה- HIV במגע מיני. מבחינה מדעית הטיפול עודנו נחשב טיפול ניסיוני, אם כי בשנים האחרונות גדל ומתרחב גוף הידע המדעי לגבי יעילותה של התערבות זו. ניתן להצדיק טיפול מנוע לאחר מגע מיני בלתי מוגן בשל רמת הסיכון להעברת HIV הדומה לזו שבחשיפה תעסוקתית. שיקולים נוספים הם ההיגיון הביולוגי שבמתן הטיפול המונע, יעילותו במחקרים על בעלי-חיים, לאחר חשיפה תעסוקתית ובמניעת העברת HIV מאם לילדה, ותוצאות מחקרי עלות-תועלת. בשל השפעות-הלוואי והסיבוכים הפוטנציאליים הכרוכים בטיפול זה, חובה לקבל החלטה פרטנית ולנהל דיון בכל מקרה לגופו, כאשר נסיבות החשיפה, מאפייני הנחשף ועמדתו לגבי הטיפול מהווים שיקולי מפתח בהחלטה זו. בעבודה זו נסקר את ניסיוננו המחקרי אשר נצבר עד כה בנושא זה, את השיקולים המרכזיים המנחים את הרופא בבואו להחליט על מתן טיפול מונע לאחר חשיפה במגע מיני, ואת הקווים המנחים המקובלים כיום בישראל וברחבי העולם.

יוסי רימר¹, רון שאול^1,2

¹מכבי, שירותי בריאות, ²מרכז רפואי בני ציון, מח' ילדים, הפקולטה לרפואה הטכניון

התייחסות החברה לנשאי מחלות אינה מיטבית ומלווה בדעות קדומות. תופעה זו תועדה כבר בזמנו של רוברט קוך שמילא תפקיד מפתח בקידום הרעיון של נשאות כמקור להפצת מגיפות. אנו מביאים את סיפורם של שני נשאים, מר N ומרי מלון שהפיצו את מגיפת הטיפואיד. מיקרים אלו מדגישים את הבעייתיות המתלווה לנושא רגיש זה, ואת הצורך בטיפול נכון הן בפן הרפואי והן בפן המשפטי-חברתי, על מנת לשפר את מצבם של הנשאים ואת פני החברה הסובבת אותם.

רפאל כראל

ביה"ס לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה

תהליכים עולמיים המתרחשים בשנים האחרונות מהווים מוקדי השפעה על אירגון עולם העבודה ומיבנהו, ועל בריאות העובדים ורווחתם. מגמות מהותיות כגון: גלובליזציה של הכלכלה, התפתחויות טכנולוגיות חדשות, שינויים מהירים בתקשורת הבינלאומית, מוביליות שלקבוצות עובדים בין מדינות ויבשות, שינויים במיבנה תאגידים ו"נדידת" תעשיות לארצות מתפתחות, כל אלה בעלי השפעה חשובה על אירגון עולם העבודה ועל בריאות העובדים בעתיד.

בנימין גזונדהייט¹, דוד גרינברג², שלמה ולפיש³, רון דגן², גדעון קורן⁴, דוד מלקין⁵, משה דוד טנדלר⁶

¹היח' להשתלת לשד עצם, הדסה עין כרם, ירושלים, ²היח' למחלות זיהומיות ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³חבר בוועדה לפיקוח על המוהלים של הרבנות הראשית, יח' קולורקטלית, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע; ⁴המח' לפרקמוקולוגיה וטוקסיקולוגיה, בי"ח לילדים, טורונטו, קנדה; ⁵המח' להמטולוגיה ואונקולוגיה, בי"ח לילדים, טורונטו, קנדה; ⁶המח' לביולוגיה, תלמוד ואתיקה רפואית יהודית, ישיבה אוניברסיטה, ניו- יורק, ארצות הברית.

הביצוע של מצוות המילה ביום השמיני מושרש בתורה ונידון במקורות הקדומים. המצווה מקובלת בחוגים רחבים של החברה היהודית לאורך כל הדורות, בארץ ובתפוצות. הסיפרות ההלכתית קובעת הוראות קפדניות להתערבות רפואית זו, על מנת למנוע סיבוכים ולשמור על בריאות הרך הנולד. מציצת הפצע בפיו של המוהל נידונה בסיפרות ההלכתית והרפואית כגורם סיכון להעברת זיהומים מהמוהל לתינוק, ולאחרונה פורסמה העבודה הראשונה בתחום זה, על 8 תינוקות שחלו בזיהום הרפס שמקורו באזור הברית. להלן סקירת הסיפרות היהודית להבהרת מינהג הקזת הדם במציצה, ועקרונות הדיונים בנושא רגיש זה. מינהג המציצה הפומית גרם לדיונים רבים בסיפרות הרבנית מאז אמצע המאה ה-19. בהתייחס לרקע ההיסטורי, החברתי והתרבותי יש לשקול דרכי מציצה תוך שמירה על רמת היגיינה נאותה, ואשר תהיינה מקובלות בסיפרות ההלכתית. סקירת הסיפרות היהודית נועדה לאפיין את הרקע האידיאולוגי של העמדות השונות. יובאו במאמר עיון מדויק, דיון וניתוח הסיפרות הרבנית על בסיס הרקע ההיסטורי, החברתי והתרבותי סביב מינהג הברית. פולמוס המציצה יצר דיונים מרתקים בסיפרות הרבנית עם דעות שונות וסותרות. הסיפרות הרבנית מתאפיינת בכללי זהירות ודאגה לרך הנולד בהקשר של דיני ברית מילה. בוויכוחים ההלכתיים, מאז אמצע המאה ה-19 משתקפים שיקולים ומגמות אידיאולוגיים. אם במשך דורות רבים הקזת הדם לאחר חיתוך הערלה הייתה באמצעות מציצה פומית, הייתה זו הדרך הטובה ביותר באותן התקופות. בעקבות שיקולים רפואיים ואסתטיים הופיעו במאה ה-19 דעות ביהדות לפיהן יש לבטל את המציצה, ולבצע את הקזת הדם בעזרת ספוג או מכשיר מתאים, כדי למנוע זיהומים. הוויכוח האידיאולוגי נסב סביב השאלה: האם יש להתעלם מהסכנות הרפואיות, להכחישן ולהמשיך במינהג ההקזה במציצה מתוך נאמנות למסורת האבות, או להכיר בסיכונים לצד שיקולים אסתטיים ולהביא לשינויים בתפיסה ההלכתית, שיובילו לגיבוש שיטה היגיינית יותר בביצוע המציצה. שאלה נוספת שעלתה: האם פעולת המציצה היא חלק ממצוות הברית, או הוקמה כביכול במטרה לשאוב את הדם מן האזור? מבחינה היסטורית, הדיונים על הקזת הדם במציצה פומית הם סלע המחלוקת בין תפיסה מסורתית שמרנית לבין תפיסה הלכתית מודרנית המתחשבת בהתקדמות מדע הרפואה. לאור דיווחים בסיפרות הרפואית על סיבוכים בעקבות המציצה, יש להבהיר ולהגדיר מחדש את הפסיקה ההלכתית והמשפטית של ביצועה כחלק מברית המילה מבחינה קלינית, חשוב להכיר את התופעה ולטפל בתינוקות בהתאם.

דפנה וינשטיין(1), אריאל הלוי(1), מיכאל נגרי(1), נינט לוי(2), אילנית גלרטנר(3,1), יחיאל זיו(1)  

(1)החטיבה לכירורגיה, (2)המירפאה לפרוקטולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, (3)המעבדה לסטטיסטיקה, הפקולטה למתימטיקה, אוניברסיטת תל-אביב

סדק בפי הטבעת (פיסורה) היא בעיה שכיחה. אחד האמצעים לטיפזל בסדק בפי-הטבעת ולהלן (סבפ"ט) הוא במריחה מקומית של מישחת ניטרוגליצרין (Nitroglycerin [NTG]).

במחקר פרוספקטיבי, אקראי וכפול-סמיות נכללו 48 חולים עם סבפ"ט שסווגו לשלוש קבוצות. כל קבוצה (16 חולים) טופלה במינון שונה של מישחת NTG במישלב עם מרכך צאייה ועם אמבט ישיבה יומי; קבוצה 1 – 0% (אינבו), קבוצה 2 – 0.2% (0.75 מ"ג), וקבוצה 3 – 0.4% (1.5 מ"ג). פרטים אישיים, מחלות בעבר ובהווה, טיפול תרופתי ומימצאי בדיקה גופנית נרשמו בתיקים האישיים. במהלך המחקר ובסיומו בוצעה הערכת הסבפ"ט, מידת הכאב והשפעות-הלוואי.

לא נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) בין הקבוצות בהתייחס לגיל, מין, נתוני רקע, מימצאי הבדיקה הגופנית, כמות המישחה שנצרכה והשפעות-הלוואי. שלושים-ושלושה מתוך 48 החולים (69%) סיימו את המחקר. לא נמצא הבדל משמעותי בין שלוש הקבוצות ביחס לסיבות ושיעורי סיום המחקר טרם הזמן המתוכנן(P=0.494). חמישה-עשר חולים לא סיימו את המחקר: 8 (17%) עקב כאב-ראש, אחד עקב ניתוח ו-6 חולים עקב חוסר היענות מצידם. לא נמצא הבדל בשיעורי הריפוי (P=0.952) או בהפחתת הכאבׁP=0.458-0.8 תלוי בסוג הכאב שנבדק) בין הקבוצות השונות.

לסיכום, אין יתרון לטיפול בסבפ"ט במישחת NTG בתוספת למרכך צאיות ולאמבטיות ישיבה על-פני אותו הטיפול ללא מישחת NTG מבחינת ריפוי הסבפ"ט או הפחתת הכאב.

נאוה זיגלמן-דניאלי(1), אילן רון(2), בלה קאופמן(3), ביאטריס עוזיאלי(4), נטלי קרמינסקי(5), משה ענבר(2) 

(1)המכון להמטולוגיה ואונקולוגיה, מרכז רפואי גייסיגר, ארה"ב, (2)המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, (3)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, (4)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, ירושלים, (5)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון 

האיגוד הישראלי לאונקולוגיה כינס ועדה של אונקולוגים העוסקים בטיפול בסרטן השד, במטרה לקבוע מדיניות לגבי מתן טיפול הורמוני חלופי (טה"ח) בנשים שאובחנו עם סרטן השד. בנובמבר 2002 פורסם נייר עמדה שבוסס על סקירת סיפרות עדכנית דאז שנכללו בה נתונים רטרוספקטיביים בלבד. נתונים אלו לא הצביעו על עלייה בהישנות סרטן השד ובשיעור התמותה מהמחלה בנשים שאובחנו עם סרטן השד ונטלו למשך תקופה מוגבלת (עד 3 שנים) טה"ח באסטרוגן, עם או ללא פרוגסטרון. נתונים אלו היוו בסיס לעבודות פרוספקטיביות

בינלאומיות.

בחודש פברואר 2004 פורסם ניתוח-ביניים של מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי מטעם סקנדינביה וכלל-אירופה. נכללו במחקר נשים שסיימו טיפול בסרטן השד ולקו בתיסמונת גיל חדילת-אורח ("תיסמונת גיל המעבר"). הנכללות במחקר סווגו לשתי קבוצות: קבוצה שקיבלה טה"ח (אסטרוגן עם או ללא פרוגסטרון) למשך שנתיים וקבוצה שלא קיבלה טה"ח. בניתוח הזזתה התייחסות ל-345 נשים מבין 434 נכללות שהיו בבדיקת מעקב אחת או יותר. חציון זמן המעקב היה 2.1 שנים. נמצאה עלייה של פי 3.5 באירועים של סרטן השד בקבוצת הטה"ח בהשוואה לקבוצת הבקרה, ובעקבות זאת הופסק המחקר. לכן, בשלב זה טה"ח אינו יכול להיחשב כטיפול בטוח בנשים שאובחנו עם סרטן השד. רופאים המטפלים בנשים ששרדו לאחר שאובחנו כלוקות בסרטן השד ובתיסמונת קשה של גיל חדילת-אורח, צריכים לדון עימן בנתוני מחקר זה ובאפשרויות טיפול חלופיות שאינן הורמוניות, כדי לאפשר להן לקבל החלטה טיפולית מודעת ההולמת את צורכיהן.

אפרת חדי, אסנת גרוץ, רונן גולד, יוסי לסינג, דוד גורדון

היח' לאורוגינקולוגיה, בית-חולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

הקשר בין הריון, לידה ופגיעה בריצפת האגן ידוע זה מכבר. הפגיעה עלולה להתהוות במהלך ההריון עצמו, אולם עיקר הנזק נגרם כפי הנראה במהלך הלידה. הפגיעה יכולה להיגרם עקב פגיעה עצבית, פגיעה מכאנית ישירה בשרירי ריצפת האגן וריקמת החיבור או מישלב של שתיהן. התוצאה מפגיעה זו – אי-נקיטת צואה, אי-נקיטת שתן, קשיים בהטלת שתן או צניחת אברי האגן. תפקידם ומשקלם היחסי של גורמים מיילדותיים שונים המובילים לפגיעה באגן שנויים במחלוקת. בנוסף, נראה שלידה בניתוח לחיתוך הדופן (Cesarean section) אינה ערובה לשימור ריצפת האגן. הגדרת גורמי-הסיכון ומשקלם היחסי, זיהוי מוקדם של נשים בסיכון והגברת המודעות של הצוות הרפואי לנושא – כל אלה יאפשרו למנוע או להקטין פגיעות מיילדותית בריצפת האגן.

פטר ברטה, ריטה ברון, ישי לוי

המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מתוטרקסאט (MTX) Methotrexate במינון נמוך ניתן לעיתים מזומנות לחולים עם מחלות דלקתיות שונות. במאמר הנוכחי מדווח על חולה בת 76 שנה, שטופלה לתקופה קצרה במתוטרקסאט עקב דלקת מיפרקים שיגרונתית (Rheumatoid arthritis) במינון 5 מ"ג לשבוע. בהמשך טופלה בטרימפתופרים-סולפה-מתוקסזול Trimethoprim-Sulphamethoxaszole (TMP-SMX) עקב זיהום אקראי בדרכי-הנשימה העליונות. החולה אושפזה עקב פאנציטופניה קשה שהסתבכה עקב אלח-דם ממקור חיידקי ופטרתי, וזה הסתיים בפטירתה. מדווח במאמר הנוכחי על האבחנה המבדלת של פאנציטופניה, וכן על המנגנונים השונים שגרמו בחולה זו לעלייה בריכוז החופשי של MTX בפלסמה בעקבות טיפול ב-TMP-SMX.

פרשת חולה זו נועדה להעלות את מודעות הרופא המטפל לסיכון הכרוך במתן מישלב של תרופות בעלות יכולת דיכוי פוטנציאלי של לשד-העצם, גם במינון נמוך הניתן לטווח-קצר, בעיקר באוכלוסיית חולים עם גורמי-סיכון רבים.

דורון עמוסי¹, נחום ורבין², יהודה סקורניק², רון גרינברג ²,

¹המחלקה לרפואת המשפחה, ²והמחלקה לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

כאב חולף בחיץ-הנקביים (Proctalgia fugax) (כחח"נ) הוא תיסמונת טבה המתבטאת בכאב עז ופתאומי בחיץ-הנקביים החולף באופן עצמוני (Spontaneously). למרות שכיחותה של התיסמונת רוב הלוקים בה אינם פונים לקבלת טיפול רפואי. בדומה לתיסמונות דומות הגורמות לכאב באגן, כגון כאב בבלוטת הערמונית (Prostatodynia) או בעצם הזנב (Coccygodynia) ותיסמונת הלבטור, גם האטיולוגיה של כחח"נ אינה ברורה. אולם, לאחרונה מתרבים הדיווחים על כך שמקור התיסמונת הוא בגירוי וכיווץ-יתר של שריר הסוגר הפנימי.

לצורך האיבחון של תיסמונת זו נהוג להסתמך על שלושה מאפיינים: אירועים נשנים של כאב עז הממוקם באזור פי-הטבעת והחלחולת (Rectum), משך אירועים קצר בין שניות לדקות, והיעדר כאב בין התקפים, ללא אבחנה של מחלה אחרת.

הטיפול במרבית החולים הוא בהרגעתם על-ידי מתן הסבר בדבר אופייה הטב של התיסמונת, במישלב עם טיפולים שמרניים, כגון אמבטיית ישיבה. טיפולים תרופתיים שמורים לחולים שאיכות-חייהם נפגעה באורח ניכר, ואלו מכוונים להרפיית הסוגר הפנימי.

יורם פולמן¹, ארקדי ליפשיץ², שי שבת², ראובן גפשטיין²,

¹המח' לניתוחים אורתופדיים, מרכז רפואי הלל-יפה, חדרה, ²יחידת גב, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא

שלושים חולים בתיסמונת כרונית (> 12 חודשים) של כאב בצוואר שלא על רקע חבלתי אובחנו כלוקים ככל הנראה בדלקת מיפרק-עצם זיגפופיזלית. האבחנה אוששה סופית לאחר העלמת הכאב על-ידי הסננת המיפרק בתמיסת אילחוש מקומי. כניסיון טיפול בוצעה הסננה נשנית של המיפרק הפגוע בתמיסת קורטיקוסטרואידים (40 מ"ג DEPO MEDROL). המטופחים דיווחו על הקלה בכאב לכדי מחצית עוצמתו הטרום-טיפולית שנמשכה כשנים-עשר שבועות וחצי בממוצע – מירווח זמן ארוך משמעותית מהמדווח לאחר טיפול זהה בנפגעי תאונת-דרכים במנגנון "צליפת שוט". חסם ברירני של מיפרק זיגפופיזלי על דלקת מיפרק-עצם עשוי לתת מענה בשני מישורים; איבחון מקור כאב החסר כל איפיון קליני או רנטגני ושבירת מעגל הכאב של הסתמנות ללא מענה ניתוחי כטיפול.

שלמה וינקר, רון רם, ששון נקר, אליעזר קיטאי 

החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב  

סוכרת היא מחלה כרונית שכיחה המלווה בסיבוכים רבים, אשר מהווים נטל משמעותי על תקציבי הבריאות במדינות המערב. סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר במדינות המערב לכריתת גפיים תחתונים, לאי ספיקת כליות סופנית ולעיוורון בגילאי 18-65 שנה. ידוע שאיזון טוב של מחלת הסוכרת מפחית את שכיחות הסיבוכים. הטיפול בחולה הסוכרת הוא ארוך, מורכב ומחייב מעורבות של אנשי צוות מתחומים שונים, תוך יצירת היענות לטיפול בקרב החולים. בעשור האחרון מתנהל ויכוח נוקב מהו אופי המעקב והטיפול המתאימים לחולה הסוכרת. שיתוף טיפול (Shared care) בין רופא המשפחה לשירותי רפואה שנינוית (מירפאת מומחים לסוכרת) רווח לאחרונה, תוך נסיון להגביר את היעילות ולצמצם את העלויות. בסקירה הנוכחית נבחנות שיטות שנוסו במקומות שונים בעולם ונדונות ההשלכות האפשריות למעקב המומלץ אחרי סוכרת במערכת הבריאות בישראל.

רון שאול¹, אלן במברגר²,

מח' ילדים¹, היח' למיקרוביולוגיה קלינית², מרכז רפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

במאמר סקירה זה מובא עידכון על הטיפול בפרוביוטיקה ובפרוביוטיקה בילדים. נסקר הנושא של הפלורה הרגילה ומתוארים מנגנוני הפעולה של החיידקים הפרוביוטיים המועילים למארח. מסיכום הספרות הרפואית בנושא, עולה כי חיידקים פרוביוטיים מועילים במיוחד למניעת שילשול חד או לטיפול בו, וכן לטיפול בשילשול הנגרם מטיפול אנטיביוטי, בדלקת עור (Dermatities) אטופית. כמו-כן נדונים בסקירה הבטיחות והיבטים עתידיים של טיפולים פרוביוטיים ופריביוטיים.

ש' מ' שאשא, נ' שרון, מ' ענבר

בי"ח לגליל המערבי, נהריה

הבקטריופג'ים הם נגיפים התוקפים חיידקים ומשמידים אותם. מאז גילויים ב-1915 על-ידי Twort, ובאופן בלתי תלוי על-ידי Herele’d כשנתיים לאחר מכן, מילאו הבקטריופג'ים תפקיד חשוב בתחום הטיפול בזיהום מחיידקים, ובהתפתחות הביולוגיה המולקולרית. דה-רל היה הראשון שהסתייע בהם לטיפול במחלות זיהומיות חיידקיות ולמניעתן, ומתחילת שנות העשרים של המאה הקודמת התרחב הטיפול באמצעותם, בעיקר במזרח אירופה ובברה"מ לשעבר. במערב הטיפול באמצעותם היה ספורדי, הן בבני אדם והן בחיות. הדיווחים הראשונים היו מעודדים מאוד, אך הניסויים לא כללו קבוצות שטופלו באינבו לשם בקרה, ולא ענו על מדד סמיות כפולה. במרביתם לא נמסרו הנתונים הגולמיים, ולכן קשה היה להעריך את תקפות התוצאות. היעדר ניסויים מבוקרים, לצד חשיפת האנטיביוטיקה, והתרחבות הטיפול בעזרתה במערב, מאז שנות הארבעים, דחקו את הבקטריופג'ים כתרופות לטיפול בזיהום מחיידקים. בארצות מזרח אירופה ובברה"מ לשעבר, נמשך הטיפול באמצעותם, הן כתרופה יחידה והן במישלב עם אנטיביוטיקה. הופעתם המתעצמת והולכת של חיידקים העמידים לטיפול באנטיביוטיקה מאז שנות השמונים, ובעיקר עמידותם לתרופות אנטיביוטיות רבות, מעלים את החשש שאנו נמצאים על סף העידן הבתר-אנטיביוטי, התפתחות המחייבת חיפוש אחר חלופות לשם טיפול במחלות זיהומיות.

הבקטריופג'ים הם מועמדים טבעיים למטרה זו.

מטרתנו במאמר הנוכחי היא לסקור את ההיסטוריה של הטיפול באמצעות בקטריופג'ים כתרופות נגד חיידקיות, לעמוד על תכונותיהם הבסיסיות המכשירות אותם להוות חלופה לאנטיביוטיקה, לדון בהשפעות הלוואי כתוצאת הטיפול באמצעותם, ולהעריך את מקומם בעתיד לשם טיפול כגד זיהום מחיידקים.

שמי קרסו (1), טלי שמואלי (1), רונן ארנון (1), יצחק אשכנזי (1,2)

(1) המרכז לשירותי הרפואה והציוד הרפואי חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל (2) אוניברסיטת בן-גוריון, נגב

רקע: שיעור האישפוז של חולים מחדר מיון, תלוי במשתנים דמוגרפיים, קליניים ואחרים. ממעקב רב-שנים עולה הרושם כי קיימת שונות בין בתי-החולים במאפייני אישפוז חיילים, וייתכן שבחלקם אף קיים אישפוז-יתר.

מטרות: לאפיין את מדיניות האישפוז של חיילים בבתי-החולים השונים, לאתר אם קיים אישפוז-יתר ולהעריך את עלותו הכספית.

שיטות: נסקרו שלושה בתי-חולים בצפון הארץ: מרכזי (א') ושני היקפיים (ב' ו-ג'), בתקופה שבין מאי 2002 ואפריל 2003. נבחרו, באופן אקראי, כ-20% מסיכומי האישפוז ונסקרו, ולכל אישפוז נקבעה הערכת סיכון לפי המימצאים הקליניים של חדר המיון. מימצא חריג הצדיק את האישפוז. נערכה השוואה בין בתי-החולים, על פי מדד הסיכון, של הנתונים כדלקמן: מספר הפונים למיון ולאישפוז, משך זמני האישפוז, האיבחונים, והאמצעים לאיבחון.

תוצאות: בתקופת הסקירה ביקרו בחדר המיון בבית-החולים המרכזי: 65+-1105, ב-ב': 39+-536, וב-ג': 54+-485 חיילים לחודש. מתוכם אושפזו 1.0%+-6.5%, 1.4%+-12.6. ו-2.7%+-11.8%, בהתאמה. לגבי כ-25% מהחיילים שאושפזו בבית-החולים המרכזי, לא אובחן בחדר המיון סיכון, לעומת לגבי כ-50%, בהיקפיים. אישפוז לא מוצדק היה קצר ביממה בית-החולים המרכזי, לעומת מישכו בשני האחרים. לא היה הבדל במשך תקופות האישפוז שהוגדר כמוצדק. עלות אישפוז ללא סיכון בכל אחד מבתי-החולים ההיקפיים היתה כפולה מעלותו במרכזי, והגיעה ל-5 מיליון ₪ לשנה, בשלושת בתי-החולים.

מסקנות: שיעור האישפוז מחדר המיון בבית-החולים המרכזי, קטן במחצית משיעורו בהיקפיים. שיעור האישפוז של חיילים ללא סיכון, בבית-החולים המרכזי (על פי המדד שתואר לעיל) נמוך ב-27% מאשר שיעורו בהיקפיים. הנטייה בבתי-החולים ההיקפיים לאישפוז-יתר, מוכפלת על ידי נטייתם להאריך את משך האישפוז. הסיבות לשיעור הגבוה יותר של אישפוז בבתי-החולים ההיקפיים, אינן ברורות. כנראה שהן קשורות בניסיון ובידע קליניים, ברצון להתחשב במרחק ממגורי הפונים, במדיניות אישפוז כלכלית וכיוצ"ב.