תוצאת חיפוש

רמי אליקים (1), נדיר ארבר (2), אהרון חלק (2), איתן סקפה (3), ירון ניב (4)

המכונים לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה (1), מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב (2), בית-חולים, אסף-הרופא, צריפין (3), בית-חולים בילינסון, פתח תקווה(4)

סרטן הכרכשת והחלחולת הוא גורם התמותה הראשון בישראל מכלל המחלות הממאירות של מערכת-העיכול. איבון מוקדם של סרטן המעי מומלץ באוכלוסייה בעלת סיכון ממוצע בגילאי 50-75 שנה. מכוני רנטגן פרטיים ביראל משווקים קולונוסקופיה וירטואלית וממליצים עליה כבדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן המעי, למרות שיישום זה מוכר במסגרת מחקר בלבד.

לשם כך, נאספו ממספר מרכזים רפואיים בישראל תוצאות כל הבדיקות שיושמו בהן הבדיקות של קולונוסקופיה וירטואלית וקולונוסקופיה רגילה (הנחשבת ל'מדד הזהב' [gold standart]), ונערכה השוואה בין הבדיקות.

בשני שלישים מהחולים נמצא חוסר מיתאם מוחלט בין שתי הבדיקות. בשניים מהחולים לא אותר בקולונוסקופיה הווירטואלית סרטן המעי.

לסיכום, מימצאים ראשוניים אלה צריכים להדליק נורה אדומה, מאחר שאינם מאששים את הצורך ביישומה של בדיקה זו בצורתה הנוכחית בישראל ככלי לגילוי מוקדם אלא במסגרת מחקר מבוקר.

נילי צפריר, ¹אלכסנדר בטלר, ²אברהם כספי

¹המערך לקרדיולוגיה, קמפוס בילינסון, מרכז רפואי רבין, פ"ת, ²מרכז רפואי קפלן, רחובות

סיבוכים בלב ובכלי-הדם הם הגורם העיקרי לתמותה במהלך ניתוחים שאינם בלב ולאחריהם. בהערכת הסיכון הטרום- ניתוחי מסתמכים המנתחים על איתור בעיה בלב, הערכת חומרתה ויציבותה, והטיפול הקודם שניתן לחולה, הגישה הטרום-ניתוחית צריכה להיות לפי ההוריות המקובלות להערכת חולה עם חשד למחלת העורקים הכליליים או עם מחלת עורקים ידועה להערכת חולה, ולא 'כבדיקת חובה' טרום-ניתוחית של חולה, הערכת הסיכון מתבססת על מדדים קליניים, מבחני מאמץ, כולל בדיקות שונות - פולשניות ולא פולשניות - במטרה לאתר איסכמיה בשריר הלב וחסימות קשות, של העורקים הכליליים, ולהעריך את חומרת הסיכון לאוטם שריר הלב או למוות. מרבית החולים יכולים לעבור ניתוחי בחירה ללא קושי, והשיעור הידוע של אירועי לב בעקבות ניתוחים אלה הוא עד 2%. היישום של שיטות איבחון וטיפול פולשניות, קרי צינתור העורקים הכליליים (התערבות מילעורית בעורקים הכליליים - PCI) וניתוח מעקפים (CABG), צריך להיות שמור רק לחולים המסווגים בדרגת הסיכון הגבוהה ביותר. כחלק מההפחתה קצרת-הטווח בשיעור סיבוכי הלב  כוללת ההשגחה על החולה טיפול מונע בחוסמי ביתא לפני הניתוח וניטור 24 שעות לאחריו. חשיבות נודעת גם למעקב ארוך-הטווח לאיתור אירועי לב בחולים אלה, מאחר שהמדדים הקליניים ותבחיני הלב המבוצעים להערכת סיכון טרום-ניתוחי מסייעים גם לקביעת הפרוגנוזה ארוכת הטווח.

 ¹איריס אשד, ¹מיכאלה ויצלינג, ^2,3ארקדי גורנשטיין, ^2,3פרנסיס סרור

¹המח' לרדיולוגיה איבחונית  ²ולכירורגיית ילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון  ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

התפשלות המעי בילדים היא אירוע חד בבטן השכיח יחסית בתקופת הילדות המוקדמת. הטיפול המקובל כיום הוא 'תיקון סגור' באמצעות חוקן באריום או חוקן אוויר. ניתוח נדרש רק אם נכשלים ניסיונות לטיפול שמרני.

בעבודה זו מובא ניסיוננו במשך 13 שנה בביצוע חוקן אוויר שמטרתו אבחון התפשלות המעי ומתן טיפול מתאים. כל הנבדקים קיבלו לפני הפעולה Mepiridine hydrochloride (0.5 מ"ג/ק"ג) במתן לתוך-השריר או Morphine (0.1 מ"ג/ק"ג) במתן לתוך-הווריד לצורך ארגעה (sedation).

בין פברואר 1990 לדצמבר 2002 בוצעו 225 פעולות של חוקן אוויר ב-201 ילדים. התפשלות המעי אובחנה בוודאות ב-148 (%66) ילדים, וב-125 מהם (86%) הושגה פתיחה מלאה של ההתפשלות. (בניסיון אחד או יותר). בשני ילדים (0.8%) הודגמה מיד בתחילת הבדיקה תחת שיקוף הישנות עצמונית של ההתפשלות. בעשרים-ואחת בדיקות (14%) נמצא כי לא הושג תיקון של ההתפשלות, ובעקבות-זאת הופנו הנבדקים לניתוח. בשבעים-ושבע בדיקות (34%) מתוך כלל 225 פעולות

חוקן אוויר שבוצעו לא הודגמה התפשלות המעי. באף אחד מהילדים לא אובחנו סיבוכים לאחר ביצוע חוקן האוויר.

בין השנים 1990-1993 נהגנו לבצע ניסיון תיקון אחד בלבד של התפשלות המעי לפני ההחלטה על ניתוח. שיעור ההצלחה בתקופה זו היה 70% בלבד (19 מתוך 27 ילדים), ואילו 8 ילדים (30%) נותחו. משנת 1993 אנו נוהגים לחזור על ניסיון פתיחת ההתפשלות פעם או פעמיים לפני ההחלטה

לנתח. מבין 174 ילדים שנבדקו הגיע שיעור ההצלחה ל-89% (108 ילדים מתוך 121 עם התפשלות מוכחת), ורק 13 (11%) ילדים נותחו.

חוקן אוויר הוא בדיקה יעילה ובטוחה עם שיעורי הצלחה גבוהים בפתיחת התפשלות. הבדיקה כמעט נטולת סיבוכים, ומספקת כלי איבחוני וטיפולי יעיל בילדים שקיים חשד כי לקו בהתפשלות המעי.

אמיר ורדי¹, מחמוד עאבד¹, דוד מישאלי², ענבל לוין¹, גדעון פרת¹, זהר ברזילי¹   

אלכס לבנטל¹, יצחק ברלוביץ², דניאל שם טוב^1,3

¹שרותי בריאות הציבור, ²המשנה למנכ"ל , ³המחלקה לשחפת ואיידס, משרד הבריאות, ירושלים

התופעה העולמית של הגירה ממדינות מתפתחות לצורך עבודה החלה בישראל בשנת 1993, השנה בה הותר למעסיקים להעסיק עובדים זרים. היום, בשנת 2003, מגיע מספרם של העובדים הזרים לכרבע מיליון בני-אדם, רובם ללא אשרות עבודה.

המטרה במאמר להלן היא לדווח לראשונה מנקודת מבטה של מערכת הבריאות על ההיבטים הקשורים לשהות מהגרי העבודה בישראל ועל שירותי הבריאות שסופקו להם, תוך התלבטות בין האסטרטגיות של הכלה להדרה.

המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף הראשון שהתמודד עם נוכחותם של מהגרי עבודה בישראל; הוא קבע כי הם זכאים לקבל מילגה חודשית או פיצויים במקרה של תאונת עבודה או היפגעות בפעולות איבה. מערכת הבריאות הכילה בתוכה בשלבים את מהגרי העבודה עם האשרות, עד לחקיקת פרק הבריאות ב"חוק העובדים הזרים" (העסקה שלא כדין) בשנת 2000. בחוק מודגשת חובת המעביד לספק למהגרי העבודה בעלי האשרות ביטוח בריאות באמצעות חברות ביטוח פרטיות. כמו-כן, סל השירותים לו זכאים העובדים הזרים על-פי חוק ביטוח ממלכתי, כמעט זהה לזה שזכאים לו תושבי ישראל.

בחלקו השני של המאמר נדונה התמודדות מערכת הבריאות עם אספקת שירותים למהגרי עבודה ללא אשרות שהייה, כולל עובדים המתגוררים בישראל עם בני-משפחותיהם. במאמר מוצגת הכל חלקית בשלבים, המתבטאת במתן השירותים הבאים: שירות מונע לילדים ולנשים הרות, אפשרות לבטח את ילדיהם ב"קופת חולים מאוחדת" תמורת תשלום חודשי, שירות רפואי אמבולטורי במירפאה המנוהלת בהתנדבות על-ידי העמותה לרופאים לזכויות האדם בתל-אביב, טיפול חינם בנושאי נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV), בנשים הרות ולאחר הלידה, או בחולי שחפת ובמגעי שחפת, טיפול במירפאות למחלות המועברות במגע מיני ואפשרות לרכישת מסיכות מגן במלחמה בעיראק, שיושמה במארס 2003.
 

כרמית נדרי, ניצן קוזלובסקי, גלילה אגם

מרכז זלוטובסקי למדעי העצב, יחידת המחקר לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון, והמרכז לבריאות הנפש, באר שבע

בבסיס ההשערה של התפתחות מערכת-העצבים במחלת הסכיזופרניה עומדים יחסי-הגומלין (interactions) בין אירועים תורשתיים וסביבתיים המתרחשים בתקופות מוקדמות של התפתחות מערכת-העצבים ותאי העצב ועלולים להשפיע באופן שלילי על האופן בו תאי עצב נבנים ומתפקדים במוח,יוצרים שכבות במוח, מתמיינים, נבחרים בצורה ברירנית לתהליך של מוות תאי מתוכנת, ועל האופן בו הם עוברים עיצוב מחדש על ידי התפשטות ונסיגה של הדנדריטים והקשרים הסינפטיים. במחקרים שפורסמו לאחרונה הועלו תובנות חדשות לגבי מנגנוני הפעולה האפשריים לבקרת השינויים החלים תוך כדי התפתחות המוח משפחת הגנים של Wnt היא מרכיב עיקרי במחקרים אלו ובהתפתחות תקינה של המוח. הפעלה של מערכת הובלת האותות Wntמובילה לעיכוב גליקוגן סינתאזה קינאזה-3-ביתא (β3 GSK -), להצטברות והפעלה של ביתא-קטנין ולהתבטאות של גנים המעורבים בהתפתחות עצבית. בסקירה להלן נדונים שינויים במערכת הובלת האותות של Wnt, העשויים לייצג התפתחות עצבית לקויה בחולי סכיזופרניה. מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) מהווה אף הוא גורם חיובי בהתפתחות תקינה של המוח. פיזור לקוי של תאי עצב, המצוי במוחות של חולי סכיזופרניה, עשוי לרמז על תהליך מוות תאי מתוכנת לקוי. GSK-3 הוא משתתף פעיל במערכות של הובלת אותות המובילים למנות תאי מתוכנת. כמו-כן נדון בסקירה זו התפקיד האפשרי של ליקויים ב- GSK-3 כחלק מהמהלך הטבעי של מחלת הסכיזופרניה.

מיכל כהן-דר (1), ליאורה אור (1), חזי לוי (2), אבשלום סטרולוב (3), שיהב שיהב (4), רחל מעוז (1), חנה סלע (1), אלכס לבנטל (5)

(1) לשכת בריאות מחוז הצפון, (2) פיקוד צפון, (3) לשכת בריאות נפת כינרת, (4) לשכת בריאות נפת עכו, (5) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

מאז 'שלום הגליל' בשנת 1982 שלטה ישראל ברצועת מגן בדרום-לבנון, אזור בו פעלה מיליציה של התושבים, שהפכה עם הזמן לצבא דרום-לבנון (צד"ל). ברבות השנים התעצמה והלכה פעילות הטרור באזור הביטחון, וגברה והלכה מעורבותו של צה"ל בלחימת גרילה באזור זה להגנת יישובי הצפון. בשנת 1999 הוחלט על-ידי ממשלת ישראל על נכונות לסגת מדרום-לבנון תוך הגעה להסכם עם ממשלת לבנון. משנכשלו המאמצים לחתימת הסכם עם לבנון וסוריה, נסוג צה"ל במאי 2000 מכל אזור דרום-לבנון, תוך שהוא מייצב קו הגנה חדש על גבולה הבינלאומי של מדינת ישראל על-פי החלטת האו"ם 425. ההיערכות לפינוי דרום-לבנון ללא הסכם והחשש לנהיגה שתלווה בלחימה עם ארגוני המחבלים, חייבו את צה"ל ומערכת הבריאות להיערך למתן שירותי רפואה לחיילי צה"ל, ולחיילי צד"ל ובני-משפחותיהם, הן במהלך הפינוי והן עם קליטתם בישראל. במחוז הצפון לקראת פינוי צה"ל מדרום-לבנון, על אופן קליטת עקורי דרום-לבנון ובעיות הבריאות שהתעוררו, ולהציג לקחים מערכתיים שיוכלו לסייע לרשויות בריאות להתמודד עם בעיות דומות בעתיד, המידע המוצג מבוסס על ראיון עם גורמי מערכת עם גורמי מערכת הבריאות שנטלו חלק פעיל במירב התהליכים וההחלטות, ועל מסמכים רלבנטיים בלישכת הבריאות במחוז צפון. ההיערכות לוותה בהתכוננות למספר תרחישים אפשריים ובמעטה כבד של שמירת סוד, שהקשתה על שיתוף גורמים נוספים במהלך ההכנות.

תוצאת ההיערכות הייתה קליטה ראשונית בחוף אמנון של 5,861 מפונים ופיזור מרביתם (4,201 בני-אדם) ל-11 מוקדים בנפות עכו, כינרת וצפת. עיקר פעילות מערכת הבריאות הייתה מתן שירותים טיפוליים (שירותי בריאות כללית), שירותי רפואה מונעת באמצעות צוות 'טיפות חלב' (חיסונים ומעקב נשים הרות) וביצוע פיקוחים (תברואיים והסעדה) במוקדים על-ידי צוותי בריאות הציבור. בעיות בריאות עיקריות היו התפרצות אבעבועות רוח, חרדה, בעיות מתחום בריאות השן וצורך בקבלת טיפולים מיוחדים.

לסיכום, נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בין גורמים רפואיים, צבאיים, וגורמי ביטחון ואחרים בשיגרה ובשעת חירום. ערך רב נודע לניסיון שנצבר במחוז בעקבות ירי הקטיושות על יישובי קו העימות בראשית שנת 2000 ולנוהל שניבנה בעקבותיו, כולל להיערכות במבצע 'ענבי זעם' (1996) וקליטת האתיופים במבצע שלמה (1991). מומלץ לבנות נוהל ייחודי לקליטות פליטים, הכולל התייחסות למפתחות כוח-אדם, לכלים לניטור הפעולות הננקטות, וכן למימצאי המיפוי והמעקב.

מרדכי פריד

המח' לרפואה פנימית י', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במדינת ישראל חיים כיום כ-300,000 מהגרי עבודה המהווים כ-5% מכלל האוכלוסייה. מעל למחציתם מחוסרי אשרת-שהייה ונטולי גישה לרוב שירותי הרפואה. מערכת הבריאות מצויה בקשיים כלכליים גוברים והולכים, ואינה מסוגלת להפנות תקציבים לטיפול בצרכים הרפואיים של מהגרי עבודה חסרי אשרה. כאשר הם זקוקים לאישפוז, בתי-החולים נושאים בנטל ההוצאות, מצב הגורם למתח בלתי-רצוי בין שיקולים רפואיים לכלכליים. המירפאה הפתוחה של עמותת הרופאים לזכויות אדם, המופעלת על-ידי רופאים ואחיות מתנדבים, מספקת פיתרונות שהם בגדר "כיבוי שריפות" למחלות חדות וקלות בלבד, אך אינה מהווה מענה סביר לבעיות רפואיות כרוניות. הרופאים בקהילה ובבתי-החולים עומדים לעתים קרובות בפני בעיות אתיות מטרידות, הנובעות מהפער הגדול בין הרצוי למצוי בבואם לטפל במהגרי עבודה חולים. נגישותם של מהגרי עבודה חסרי אשרה באירופה לשירותי רפואה היא בדרך כלל רחבה יותר מאשר בישראל. אני סבור, כי רצוי להחיל את חוק הבריאות הממלכתי בתשלום על כלל העובדים הזרים או לחלופין ליצור מסגרת ביטוח אטרקטיבית לאוכלוסייה זו.

רוברטו מסטר(1), אריה באואר(2), פאולה רושקה(3), חורחה גלזר(4), אלכסנדר גרינשפון(5), אליה רזניק(6), משה קוטלר(1,7)

(1) שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) המח' לפסיכיאטריה משפטית, שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות, הפקולטה לרפואה סאקלר, החוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל-אביב, (3) המח' לפסיכיאטריה המשפטית, שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, (4) המח' למניעה ולטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות, (5) שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות, (6) היח' למחקר, המרכז לבריאות הנפש נס ציונה, משרד הבריאות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (7) המרכז לבריאות הנפש באר יעקב, משרד הבריאות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בשנים שלאחר הקמתה של מדינת ישראל היה מספר המכורים לאלכוהול או לסמים קטן מאוד. לא היו בנמצא שירותי פסיכיאטרייה ייחודיים לאוכלוסיית מטופלים זו ואף לא היה צורך בכך. היו מספר גורמים למצב זה: על-פי המסורת היהודית (הן בישראל והן בקהילות יהודיות בחו"ל), היתה השכיחות של צריכת אלכוהול או חומרים ממכרים אחרים נמוכה מאוד, וזמינותם של משקאות חריפים וסמים היתה מיקטית (minimal) אף היא (מספר הפאבים, הבארים, ומקומות הבילוי והשתייה – היה מוגבל). הנטיות התרבותיות והדתיות גם הן לא עודדו התנהגות מתמכרת.

אלי כרמלי (1), מרק ורטהיים (2), מיכל כץ לוירר (1)

(1) הפקולטה לרפואה סאקלר, החוג לפיסיותרפיה, בניין ריימונד, אוניברסיטת תל-אביב, (2) המכללה לחינוך גופני זינמן, מכון וינגייט

קיימים מבדקים ושאלונים רבים להערכת תיפקודו של האדם הקשיש. בעשור החרון הוחל בניסיון להפריד בין בריאות כללית לבין איכות-החיים ושיטות המדידה למטרה זו. ההסתייעות במבדקים  ובשאלונים להערכת התיפקוד של האדם הקשיש אינה מאפשרת תמיד קבלת מושג רב-ממדי וייצוגי על מידת תיפקודו האמיתי.

המטרה היתה לבדוק אם קיים קשר בין תחושת הנבדק (על-ידי דיווח על-גבי שאלון) לבין תוצאת שני תבחינים קליניים, אם איכות התיפקוד של שיווי-המשקל שנבדקה על-פי תבחין טינטי דומה לאיכות התיפקוד שנמצאה בעקבות תבחין ברג, והאם תוצאות המבדקים משקפות לאמיתה את מצבו התיפקודי והריגשי של הנבדק.

לשם כך בוצעו שני תבחינים קליניים: תבחין תיפקוד טינטי (POMA I), תבחין סולם ברג, ובנוסף לכך שאלון מדד 36-SF. התוצאות הושוו עם נבדקים עצמאיים ב-ADLs המתגוררים בבית-אבות (38 קשישים 3.4+-79) שעברו אימון של 12 שבועות לשיווי-משקל.

תוצאות התבחינים הקליניים הושוו לסולם שביעות-רצון של מידת השיפור אותו דירגו הנבדקים. לגבי המטרה הראשונה, לא תמיד נמצא מיתאם בין רמת הביצוע של הנבדק לבין תפיסתו כפי שווחה על-ידו. מתוצאות התבחינים לאחר האימון, נמצא כי 7 נבדקים דיווחו שמצבם כעבור 12 שבועות נותר ללא שינוי, 27 נבדקים דיווחו דיווחו כי חלה הטבה ושניים דיווחו על החמרה במצבם. לעומת זאת, ב-13 נבדקים לא נמצא כל שינוי באיכות הביצוע של שלושת המבדקים, בעוד שבשאר (25 נבדקים) חל שיפור. לא חלה החמרה באף נבדק לאחר 12 שבועות של אימון. לגבי המטרה השנייה, לא נמצא מיתאם גבוה בין תבחין טינטי לבחין ברג.

לסיכום, נמצא כי המישלב של תבחין טינטי עם שאלון מדד SF-36 יעיל יותר להערכת איכות תיפקודו של האדם הקשיש ותחושותיו 'האמיתיות'.

סרגיי חייטוב, אבירם ניסן, נחום בגלייבטר, הרברט פרוינד

המח' לכירורגיה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מחלת קרוהן היא מחלה דלקתית המערבת איברים שונים במערכת-העיכול. הטיפול בלוקים במחלה זו מושתת על מישלב של תרופות נוגדות-דלקת וביצוע ניתוח אם חלו סיבוכים מהמחלה. בשני העשורים האחרונים חל שינוי בגישה הניתוחית למחלת קרוהן: מביצוע ניתוח עקב סיבוכים קשים של המחלה בלבד, הוחל לנתח חולים גם בהוריה של שיפור איכות-החיים. במחקר הקודם שביצענו, הודגם כי ניתוחים משמרי מעי בקבוצת חולים אלה הם בטוחים ויעילים. המטרה בעבודה זו היתה לעקוב אחר מצבם של 15 חולי קרוהן שנותחו בין השנים 1989-1994 בהוריה של שיפור איכות-חייהם. במעקב ארוך-טווח שבו היה חציון זמן המעקב 106 חודשים (טווח 82-133 חודשים), נזקקו רק 27% מהחולים לניתוח נוסף. חציון המירווח ללא ניתוח היה 92.6 חודשים, ושיעור ההישרדות ללא ניתוח במהלך 10 שנים היה 72% לפי חישובים בשיטת קפלן-מאייר (Kaplan-Meier).

על-סמך נתונים אלו שהתקבלו בקבוצת חולים קטנה זו, ניתן להסיק כי היתרון שבניתוח לשיפור איכות-חייהם של חולי קרוהן נשמר במרביתם לאורך-זמן.

יצהל ברנר (1), קרולה ויגדר (1,2), מריו שטרן (2), יעקב פלדמן (1),

המח' לגריאטריה (1) והמחלקה לרפואה דחופה (2), בית-חולים מאיר כפר-סבא, מסונף לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שכיחותן של מחלות המעי הדלקתיות (ממ"ד) גוברת והולכת בשנים האחרונות. העלייה בשיעור הקשישים באוכלוסייה בד בבד עם העלייה בשכיחות המחלות, הופכות את הממ"ד בקשישים לבעיה שכיחה. ריבוי מחלות נילוות בקשיש והסתמנות בלתי-סגולית שלהן באוכלוסיית גיל זו מעכבים את האיבחון של ממ"ד בקשישים. ממ"ד בקשיש מופיע בעיקר בכרכשת המרוחקת (הן בדלקת הכרכשת והן במחלת קרוהן) ופגיעתן ממוקמת יותר.

בגל הראשון של המחלה המופיע בגיל המבוגר שיעור הסיבוכים גבוה יותר, אולם המחלה מתאפיינת בדרך-כלל במהלך קל יותר מאשר בצעירים ושיעור הסיבוכים בהמשך מועט. יעילותם של הטיפולים הרפואיים והניתוחים הסגוליים לריפוי המחלה בחולים מבוגרים היא רבה.

מחלות המעי הדלקתיות (ממ"ד), קרי מחלת קרוהן ודלקת מכייבת של הכרכשת (דמ"כ) דווחו לראשונה במבוגרים צעירים. בשנים האחרונות עולה שכיחותן של מחלות המעי הדלקתיות גם באוכלוסיית הקשישים. הופעת גל ראשון של המחלה נצפית גם בעשור השביעי או השמיני לחיים. לא ברור אם זוהי שכיחות-יתר אמיתית או תוצאה של ערנות ואיבחון נכון של המחלה. הופעה מאוחרת של ממ"ד מהווה בעיה חשובה מאוד עקב עלייה במספר הקשישים באוכלוסייה. התסמינים של ממ"ד יכולים להיות דומים לאלו של המחלות זיהומיות או איסכמיות של המעי, לדיברטיקוליטיס או לסרטן המעי – כל אלה מחלות ששכיחותן עולה והולכת עם הגיל ומכאן האתגר שבאיבחון נכון. הדיווחים הקליניים של ממ"ד בספרות הרפואית סותרים בגלל מקרים רבים של אבחנה שגויה (misdiagnosis) או במישלב עם מחלה אחרת (comorbidity).

יצהל ברנר¹, שי שבת², מאיר ניסקה³

¹המח' לגריאטריה, בית-חולים מאיר,כפר סבא, ²המח' לאורתופדיה, בית-חולים מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אוכלוסיית הקשישים בציביליזציה המערבית גדלה והולכת בעשורים האחרונים. החברה בכלל והקהילייה הרפואית בפרט חשופות בפני החלטות שחלק גדול מהן מגיע לכדי דילמות אתיות בבואם לטפל בקשישים ביותר. בשנים האחרונות מצטבר והולך הידע אודות השינויים הפיסיולוגיים המתחוללים בגופם של קשישים והשפעתו על היכולת להתמודד עם מצבי משבר שלחולי ותאונה. גורמים רבים משפיעים על תוצאה זו: בראש ובראשונה השבירות הגדולה יותר של העצם עקב דילדולה – אוסטאופורוזיס, התנאים הסביבתיים וירידת המוכנות לתגובה לאירוע נפילה מסיבות רבות ושונות. השיקום של קשיש עם שבר הוא נדבך חשוב המאפשר את חזרתו לסביבתו הקודמת ולתפקד בה למיטב כישוריו שקדמו לתאונת הנפילה. ההחלטה על היכולת להשתקם ועל ההתקדמות במהלך השיקום היא קשה, ויכולה להשתנות בבדיקות שונות המתבצעות בזמנים שונים. המטרה בסקירה זו היא להציג את הערכת הקשיש עם שבר בעצם צוואר-הירך במהלך השלב החד ושלב השיקום החדיד (subacute).

איל שורצברג (1), סימה לבני (1), אהוד שטרנברג (2), אנטון טרויצה (2), מאיר אורן (3), שגב שני (4)

(1) שירותי רוקחות, (2) המח' לכירורגיה א', (3) מינהל מרכז רפואי, מרכז רפואי הלל-יפה, (4) מדיניות וכלכלת תרופות, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות

רוקחות קלינית היא מטריה של שירותים, שמטרתם שיפור ההשפעה הפארמקולוגית עד לרמתה המרבית, תוך הפחתת הסיכון להשפעות-לוואי וצימצום עלויות הטיפול התרופתי למערכת הבריאות. בעולם ובישראל פועלים רוקחים קליניים מזה מספר שנים במחלקות האישפוז השונות, במטרה ליישם עקרונות אלו כפי שהודגם רבות בספרות הרפואית בנושא, במרבית המאמרים שנסקר בהם תפקידו של הרוקח הקליני היתה התמקדות בפעילות שהתבצעה במחלקות לרפואה פנימית או במחלקה לטיפול-נמרץ. מאמר זה ייחודי בכך שיש בו התייחסות לפעילות הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, ולהשלכות שיש לפעילות זו על איכות הטיפול התרופתי ועלותו, בייחוד בהקשר לאנטיביוטיקה בעירוי לתוך-הווריד.

המטרה במחקרנו היתה העלאת המודעות לשיפור איכות הטיפול התרופתי בעקבות פעילותו של רוקח קליני במחלקה, תוך הסתייעות מרבית במשאבים במחלקות לכירורגיה.

במהלך החודשים ספטמבר 1999 – אוגוסט 2000 נהג הרוקח הקליני להצטרף לביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, שבמהלכם ייעץ לרופאים לגבי הטיפול התרופתי בחולים מבחינה קלינית וכלכלית. במהלך הביקור ולאחריו אסף הרוקח נתונים על פעילותו על-גבי טופס מיוחד. הנתונים עובדו במאגר נתונים מרכזי ונותחו לשם הערכת השפעת פעילותו מבחינה קלינית וכלכלית כאחד.

בסיומה של תקופת המחקר נימנו 219 התערבויות בפועל של הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, שכללו זיהוי ומנע של השפעות-לוואי לטיפולים התרופתיים. בנוסף המליץ הרוקח להפסיק טיפולים שונים שהיו עלולים לגרום לחולה להשפעות-לוואי הניתנות למניעה. במישור הכלכלי נמצא כי עלות הטיפול האנטיביוטי הישיר, קרי זה הניתן לתוך הווריד, פחתה ב-56% (חיסכון של כ-140,000 ₪), תוך שינוי הרגלי הרישום שהיו נהוגים קודם לכן במחלקה. עובדה זו באה לידי ביטוי במתן אנטיביוטיקה בדרך פומית ובירידה בטיפול בסוגים מסוימים של אנטיביוטיקה הניתנים לתוך הווריד – כל זאת מבלי לפגוע באיכות הטיפול התרופתי.

בתום שנת פעילות שבה השתתף הרוקח הקליני באופן פעיל בביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, נמצא כי שופרה איכותו של הטיפול התרופתי, השתנו הרגלי הרישום ובמקביל פחתו בצורה משמעותית עלויות הטיפול התרופתי בכלל והטיפול האנטיביוטי שניתן בעירוי לתוך הווריד בפרט.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מאז דווח עליו לראשונה בשנת 1989, מתגבר והולך העניין בפפטיד המשתן BNP, מעבר לפעילותו הפיסיולוגית המוכרת בהפרשה מוחשת של מלחים בשתן והשפעתו כמרחיב כלי-דם. הנתונים על השינויים ברמת BNP במצבי מצוקה של הלב, בעיקר בהגברת העקה על דופן חדר שמאל, מקנים ל- BNP יתרון איבחוני חשוב באיתור מצבי אי-ספיקה והבדלתם מתסמינים של קוצר-נשימה חד, לדוגמה, על רקע כשל בריאות שאינו קשור לאי-ספיקת חדרים. בסקרים רבי-היקף מודגמים יתרונותיו של BNP אף בניטור הטיפול התרופתי באי-ספיקת-לב, משמעותו כמדד פרוגנוסטי, ולאחרונה אף בניטור הנזק ללב בחולי סרטן כתוצאה מכימותרפיה. התחלת ההסתייעות במדידת BNP כבדיקה 'ליד-מיטת-החולה' שתוצאותיה זמינות תוך 15 דקות ושאושרה לאחרונה על-ידי ה-FDA, תתרום ללא ספק להגדלת ההסתייעות במדד זה במערך החירום של הלב.