תוצאת חיפוש

בנימין פיורה

היחידה לגינקולוגיה-אונקולוגית, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הטיפול בסרטן השחלה מורכב משילוב של ניתוח וכימותרפיה. טיפול הבחירה (Standard of care) הוא ניתוח ראשוני (Primary surgery) לשם כריתה מרבית של השאת ואחריו כימותרפיה נלווית (Adjuvant chemotherapy, לרוב שישה מערכי כימותרפיה מורכבת מתכשיר פלטינום ותכשיר טקסן במרווחים של 3 שבועות). המטרה בניתוח היא כריתה מיטבית (Optimal debulking) של השאת (הגדרת כריתה מיטבית נעה מהיוותרות שארית פחותה מ- 1 סמ"ק עד היעדר שארית מאקרוסקופית), על מנת לאפשר אתחול כימותרפיה נלוות בנוכחות מספר מופחת של תאי שאת.

יקיר שגב¹, עופר גמר² , רון אויסלנדר¹, עופר לביא¹

¹מחלקת נשים ויולדות המרכז הרפואי כרמל על שם ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ²מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה לרפואה באוניברסיטת הנגב, באר שבע, אשקלון

ממאירות בשחלות מסתמנת בכ-70% מהנשים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלב 4-3). הטיפול המקובל בסרטן שחלה מתקדם הוא ניתוח וכימותרפיה בתרכובות על בסיס פלטינום וטקסול, על פי רוב בסדר זה. החולות עם הפרוגנוזה הטובה ביותר הן אלו שבסיום הניתוח הראשוני לא נצפית בהם שארית שאת מאקרוסקופית. לעיתים, כדי להשיג מטרה זו יש צורך בנקיטת גישה תוקפנית, לרבות כריתת מעיים, טחול ו-Diaphragm stripining. חולות העשויות להפיק תועלת מגישה ניאו-אדג'ובנטית ((neoadjuvant chemotherapy –NACT  הן אלו שמחלתן מתקדמת עם סיכוי נמוך להגיע לשארית שאת מאקרוסקופית, או נשים הלוקות במחלות רקע מרובות שניתוח נרחב ותוקפני עלול לסכן אותן. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות פרוספקטיביות אקראיות רב-מרכזיות שהראו תוצאות דומות מבחינת הישרדות לגישה הכוללת ניתוח ראשוני לכריתת השאת ולאחריו כימותרפיה (Primary debulking surgery-PDS) בנשים עם סרטן שחלה מתקדם. יתרה מזאת, בנשים לאחר NACT ניצפה שיעור נמוך יותר של השפעות לוואי וכן שיעור גבוה יותר של Optimal cytoreduction בסיום הניתוח. בניגוד לעבודות אלו, בעבודות רטרוסקפטיביות ממרכזים בודדים בצפון אמריקה הודגם יתרון הישרדותי ברור לקבוצת הנשים העוברת ניתוח כריתה ראשוני (PDS), בייחוד אם בסיום הניתוח לא ניצפתה שארית שאת מאקרוסקופית, לעומת זו המופנית לגישה NACT. למרות הקושי להשוות בין עבודות פרוספקטיביות אקראיות לעבודות רטרוספקטיביות, אין להתעלם מתוצאות אלו. המטרה בטיפול צריכה להיות היעדר מחלה מאקרוסקופית בסיום ניתוח ראשוני. בכדי להשיג מטרה זו, נשים עם ממאירות מתקדמת בשחלות צריכות לעבור הערכה מקיפה טרם ההחלטה על גישה טיפולית – ניתוח כריתה ראשוני (PDS) או טיפול ניאו-אדג'ובנטי (NACT). על הערכה זו לכלול, בין היתר, את מידת מפושטות המחלה בבטן עליונה, מיקום וגודל ספציפי של הגרורות, מחלות רקע, גיל, וסיכויים לצורך ביצוע פעולות תוקפניות במהלך הניתוח, כדי להגיע לכריתה מיטבית של רקמת השאת. בהתאם לכך, כל מרכז רפואי העוסק בניתוח של נשים עם ממאירות מתקדמת בשחלות צריך לקבוע, בהתאם ליכולותיו הכירורגיות ולניתוח תוצאותיו בניתוחים אלו, את הקריטריונים להפניית נשים עם ממאירות מתקדמת בשחלות ל-NACT.

המטרה בסקירתנו זו היא לנתח את המידע העדכני בנושא יעילות NACT לעומת PDS בנשים עם סרטן שחלה מתקדם.

NACT = Neoadjuvant chemotherapy.

PDS  = Primary debulking surgery.

אהוד דבירי, בני צוקרמן, יוליה נפתלי, שרבל עזאם, כלנית קורין, אילן בר

המחלקה לניתוחי בית החזה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה היא נוכחות אוויר בחלל הצדר בחולים ללא עדות למחלה ריאתית. אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה מופיעה לרוב בגברים בעשורים השני עד הרביעי לחיים, כאשר עישון מהווה גורם סיכון להתפתחות אוורת עצמונית ראשונית של בית החזה.

התסמינים אינם ייחודיים, ולעיתים החולה מבקש עזרה רפואית מספר ימים לאחר תחילתם. עם קביעת האבחנה, יש להעריך בנוסף את גודלה של האוורת על פי צילום בית החזה. בחולה אי תסמיני וללא עדות להתפשטות האוורת בצילום נשנה, אם האוורת קטנה מ-20%, ניתן להסתפק במעקב בלבד. במקרה של אוורת בית חזה הגדולה מ-20% או בחולים עם קוצר נשימה ללא קשר לגודל האוורת, יש להעניק טיפול ראשוני הכולל ניקוז של בית החזה באמצעות צנתר וחיבורו למערכת ניקוז תחת מים. אם תוך 24 שעות לא מופסק הדלף או אין התפשטות מלאה של הריאה, מומלץ לבצע שאיבה פעילה של מערכת הניקוז. באופן זה, ניתן לצפות להתפשטות הריאה והפסקת הדלף ב-90% מהחולים. כאשר לא מושגת התפשטות הריאה והפסקת דלף תוך 4-3 ימים או כאשר מופיעה אוורת עצמונית ראשונית דו צדדית של בית החזה – ראשונה או נשנית – יש להפנות את החולה למומחה בניתוחי בית החזה. הניתוח המועדף הוא באמצעות מצלמת וידיאו (VATS), ובמצבים מיוחדים מבוצעת פתיחה מוגבלת או מלאה של בית החזה. 

מסקנתנו היא, שבחלק מהחולים ניתן לטפל באוורת בית חזה עצמונית ראשונית בשלביה הראשוניים, ללא התערבות מנתח בית חזה.

גילת ליאני¹, רפאל כראל², נאוה בלום^3,4

¹מכבי שירותי בריאות, מחוז הצפון, מכון הפיזיותרפיה, עכו, ²מגמת רפואה תעסוקתית וסביבתית, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, חיפה, ³הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁴שירותי השיקום והפיזיותרפיה, עמותת שלהבת, קריית טבעון

חולי לימפאדמה, או בצקת לימפטית, שואפים לאיכות חיים ותפקוד טובים ומספקים. שאיפה זו ניתנת להשגה על ידי טיפול ושיקום נאות. לימפאדמה בגפיים, בבית החזה, בשד או בכל מקום אחר בגוף, פוגעת באדם ומגבילה את תפקודו הגופני בעקבות התפתחות נוקשות, ירידה בטווח תנועה, הרגשת עייפות וכבדות, בעיות תחושה, דלקות וזיהומי עור נשנים. בנוסף, כתוצאה מהמחלה הממושכת, מפתחים החולים לחץ נפשי ותלות ממושכת בגורמי רפואה שונים, ולכן המעקב המתמשך אחריהם מצריך טיפול ושיקום משולב של צוות רפואי רב מקצועי. 

במאמרנו מובאות ארבע פרשות חולים המדגימות את הטיפול המשולב בחולים עם בצקת לימפטית, אשר כולל: טיפול לימפטי, פיזיותרפיה ושילוב של גורמי שיקום שונים לסיוע בעבודת צוות רב מקצועי. 

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה  לכירורגיית כלי דם, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בצקת לימפטית, או לימפאדמה, היא "מחלת כלי הדם הנעלמת". מחלה זו, שטרם נחקרה די צורכה, היא בבחינת נעלם גדול הן לחולים והן לצוות המטפל.

מקובל לסווג את בצקת לימפטית לראשונית ושניונית. בצקת לימפטית ראשונית מסווגת לשלוש תת קבוצות: מלידה, מוקדמת ומאוחרת.

הטיפול המיטבי בבצקת לימפטית הוא טיפול שמרני יומי – הליך מורכב המחייב היענות ניכרת של המטופלים. יעילות הניתוחים כטיפול בבצקת לימפטית, מיקטית.

חובה להגביר את המחקר של "מחלה נשכחת", זו על מנת לטייב את הטיפול בחולים מורכבים אלו.

יאן פרס^1,2,3, רוני פלג^12, , צבי דוולצקי^1,4

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²החטיבה לבריאות בקהילה, המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע ,³היחידה להערכה גריאטרית כוללנית, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, ⁴המחלקה לגריאטריה ומירפאת הזיכרון, מרכז בריאות הנפש, באר שבע

הקדמה: עם העלייה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה, העומס העיקרי על הטיפול בקשישים מוטל על כתפיו של רופא המשפחה. מסגרת הזמן הניתנת למטופל במירפאה עמוסה אינה מאפשרת תמיד לענות על כל צרכיו המורכבים של הקשיש. יחידה להערכה כוללנית בגריאטריה בקהילה אמורה לסייע לרופא המשפחה במתן מענה לצרכים מורכבים אלו.

מטרות: לתאר ולסכם את המבנה והניסיון הקליני בתום חמש שנים להפעלת יחידה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה.

שיטות מחקר: צוות מקצועי רב תחומי ערך הערכה כוללנית בגריאטריה, תוך שימוש בכלי הערכה מקובלים המיועדים לקביעת מצב הבריאותי של הקשישים, תוך שימת דגש על תחלואה נלווית, ריבוי תרופות, המצב הקוגניטיבי והרגשי של הקשיש, ודרגת תפקודו. בנוסף, נבדקו מצבו הסוציאלי של כל קשיש ומערכת התמיכה. 

תוצאות:  במהלך תקופת הפעילות נבדקו ביחידה 456 קשישים. הגיל הממוצע היה6.1  ±76.7 שנים, מתוכם 36.2% היו נשים. כתוצאה מההערכה הוספו בממוצע 2.72±6.57 אבחנות חדשות. האבחנות השכיחות ביותר היו שיטיון (דמנציה) (60.1%), נפילות נשנות (43.9%) ובעיות סוציאליות (32.5%). בממוצע היו שבע המלצות ליישום לרופא המשפחה המטפל, בעיקר בתחום מניעת נפילות, שיפור ניידות, התערבות סוציאלית ורפואה מונעת. לשם הערכת ביצוע המלצות נבדקו רשומות רפואיות מחשביות של המטופלים כחצי שנה לאחר ההערכה, ונמצא כי 55.6% מההמלצות לרשום תרופות חדשות, 45.5% להפסיק תרופות ו-44.4% לתת הפניות לבדיקות דימות, יושמו על ידי רופא המשפחה. המלצות לרפואה מונעת יושמו רק ב-11.4% מהמטופלים.

מסקנות: יחידה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה, יעילה בהערכת מצבו של המטופל הקשיש, אך יש מקום לשפר את ההיענות להטמעת ההמלצות על ידי רופא המשפחה. 

רן בליצר^1,2, חיים ביטרמן^1,3, אפרת שדמי^1,4

¹המחלקה לתכנון מדיניות, מכון כללית למחקר, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

⁴הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, חיפה

שינויים דמוגרפיים וטכנולוגיים הובילו בשנים האחרונות לעלייה משמעותית בשיעורי תחלואה כרונית וריבוי תחלואה. ריבוי תחלואה שכיח מאוד באוכלוסיית הקשישים, ומופיע גם בחלק גדל והולך של אוכלוסיה צעירה יותר. מגמות אלו מציבות אתגרים משמעותיים בפני מערכות הבריאות בישראל ובעולם, המתמודדות עם אוכלוסיה גדולה שמורכבות מחלותיה גדלה והולכת, ללא עלייה מקבילה במשאבים, ומצב זה מעמיד אותן בפני סכנת קריסה כלכלית ותפקודית. מצב זה מחייב שינוי פרדיגמות טיפוליות להתמודדות עם עומס תחלואה והופעה מקבילה של סוגי תחלואה שונים, תוך שמירה על רצף טיפולי. בישראל, קיימת תשתית טיפול בסיסית המספקת מענה ראוי לחלק גדול מהאתגרים הכרוכים בהענקת טיפול אינטגרטיבי, כולל ביטוח בריאות אוניברסאלי ותשתית מחשוב מקיפה ומתקדמת מסוגה. אולם כמו בעולם כולו, נדרשות תפיסה חדשה ותמיכה משמעותית בטיפול בחולים עם ריבוי תחלואה. בסקירה זו מוצגים סוגי המענה הארגוני הנדרשים להתאמת מאפייני הטיפול לצרכנים המשמעותיים של שירותי בריאות במאה ה-21: חולים כרוניים הסובלים מריבוי תחלואה. הסקירה מתמקדת בארבעה תחומים וכוללת דגשים להכוונת מדיניות בתחומים אלה: הערכת עומס תחלואה לפי סך המחלות ושילוביהן, אינטגרציה של הטיפול לאורך רצף טיפולי, חיזוק מערכי טיפול גנריים מבוססי רפואה ראשונית ותמיכת המטופל ביכולות טיפול עצמי, ומתן מענה ממוקד לחולים המורכבים ביותר ב"קצה הפירמידה" של הסיכון להידרדרות.

רמונה דורסט¹, נטשה פסטובסקי¹, טטיאנה מיצ'ניק², סרגיי רסקין¹

¹המרכז הירושלמי לבריאות הנפש כפר שאול, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים, ²המרכז לבריאות הנפש טלביה, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים 

התחזות היא הצגת העצמי בצורה כוזבת, במטרה להשיג דברים שאין אפשרות לקבלם על ידי העצמי האמיתי. כאשר המתחזה מבצע הונאה בניגוד לחוק, התחזותו היא בגדר עבירה פלילית, והרווח בהתחזות משני.

דיסימולציה היא הסתרת תסמינים של אדם חולה עם בעיה אמיתית. המטרה היא לקבל התייחסות כאל אדם בריא או כמי שהבריא ממחלתו. הרווח המרכזי משני, אך קיים גם רווח ראשוני.

התיימרות היא דרגה גבוהה יותר של דיסימולציה, שכן מעבר להסתרת הבעיה הרפואית קיים אלמנט של הפגנת בריאות, כך שהאדם מציג עצמו כבריא יותר מכפי שהוא באמת ויותר מהאנשים הבריאים סביבו.   

הרווח הקיים בהתיימרות הוא בעיקרו ראשוני. הרווח המשני מחזק את הראשוני בכך שתגובת הסביבה אליו היא כאל אדם בריא הזכאי להתייחסות תואמת מבחינה חברתית, כלכלית ומקצועית.

במאמר זה אנו דנים בהתחזות, בהתיימרות, שהיא היפוכה הקליני של ההתחזות, המתבטאת בהפגנת בריאות, ובשלב הביניים שביניהן, הדיסימולציה. נבאר ונרחיב את הדיבור בביטויים קליניים של התחזות, דיסימולציה והתיימרות, במנגנונים העומדים בבסיס התופעות, ברווח הראשוני והמשני, בהקשרים רפואיים-משפטיים קיימים ובדרכי אבחון אפשריות.

ששון מנחם, אינה רויטגרץ, פסח שורצמן

המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: אשפוז בבית החולים הוא מצב משבר למטופל ומשפחתו, העלול גם לפגוע ברצף הטיפולי ולטעויות, עקב תקשורת לקויה בין הרופא הראשוני וצוות בית החולים. 

מטרות: להעריך את הקשר בין הרופא הראשוני המטפל לצוות הרפואי בבית החולים, למטופל ומשפחתו בזמן האשפוז.

שיטות: נשלחו 269 שאלונים לכל רופאי מחוז הדרום של שירותי בריאות כללית. מאה ותשעה עשר (119) שאלונים (44.2%) הוחזרו מלאים.

תוצאות: מחצית הרופאים הראשוניים סברו שיש צורך ליצור קשר תמיד או כמעט תמיד עם המחלקה המאשפזת במקרים של אשפוז פנימי, אונקולוגי, כירורגי או ילדים, אך שמירת הקשר בפועל לפי הצהרתם הייתה רק בשליש מהאשפוזים. שמירת קשר טלפוני שכיחה יותר מאשר ביקור אצל המטופל במחלקה. תקשורת ממוחשבת בין רופאי בית חולים לרופאים הראשוניים עדיין אינה מפותחת דיה, אך 96.6% מהרופאים הראשוניים מתחברים לתוכנה ממוחשבת לשם קבלת מידע על מטופליהם המאושפזים. הסיבות העיקריות לביקור המטופל המאושפז הן מצב בריאותי חמור או ספק באבחנה. 79% מהרופאים סברו שביקור המטופל המאושפז מחזק את האמון בין הרופא למטופל. קיימים קשיי תקשורת ומחסומים בין הרופא הראשוני לרופאי המחלקה, לעיתים עקב מסירת מידע חלקי ודחייה מצד רופאי בית החולים. המחסומים העיקריים לביקור הרופא את מטופלו הם עומס בעבודה וחוסר הקצאת זמן לכך בתוכנית העבודה. בהשוואה בין רופאים ראשוניים עם מאפיינים אישיים ודמוגרפיים שונים, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ביניהם בשמירת קשר עם הצוות המטפל באשפוז.

מסקנות: יש לשפר את הקשר של הרופא הראשוני עם רופאי בית החולים, במטרה לשפר את איכות הטיפול, להשגת מטרה זו, על המוסדות האקדמיים, קופות החולים ומשרד הבריאות לקיים סדנאות משותפות ולפתוח ערוצים מקדמי תקשורת.

טל אפלבאום¹, זאב וינר²

¹המחלקה לרפואת משפחה, מחוז תל אביב-יפו, שירותי בריאות כללית, ²המרכז לבריאות הנפש בריל, שירותי בריאות כללית, תל אביב

ארגון הבריאות העולמי הכריז על אלימות במשפחה כבעיה המחייבת התייחסות רפואית. מדובר בבעיה בריאותית שכיחה על פי הנתונים האפידמיולוגיים, אשר לה השפעות ניכרות בטווח הקצר והארוך כאחד.  הטיפול בבעיית האלימות מחייב ידע קליני, התייחסות רגשית, ראייה מערכתית ושיתוף פעולה  מולטי דיסציפלינארי.

קיימת הצדקה לסקירה לגילוי אלימות במשפחה בשל שכיחות התופעה, חומרתה וקיום כלי סקירה פשוטים ונגישים לשם כך. אך קיימת מחלוקת באשר ליעילותה בצמצום התחלואה והתמותה, ואיכותם של כלי הסקירה הקיימים.

יחד עם זאת, לפי הנחיות משרד הבריאות חלה על רופאים חובת איתור נשים קורבנות אלימות, ולפי החוק הפלילי חלה על הרופא חובת דיווח כשמדובר בחסרי ישע .

למרות שבמחקרים מבוקרים לא הוכח באופן מספק כי התערבויות טיפוליות מועילות לצמצום התחלואה  ולמניעת הישנות ממליצים ארגונים רפואיים לרופא בקהילה לאתר ולבצע התערבות ראשונית, תמיכה והסבר, הגנה וקישור למערכות תומכות ודיווח במקרה של חסרי ישע.

אופיר צ'צ'יק, מורסי חשאן, איל עמר, אולג דולקרט, גבריאל מוזס, ערן ממן

המחלקה לכירורגיה אורתופדית ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פריקת הכתף שכיחה בקרב גברים צעירים לאחר חבלה. פריקה קדמית של הכתף קשורה בפגיעות נלוות, לרבות שברים, קרעים בגידי השרוול המסובב, פגיעה עצבית ופגיעה בכלי דם. אולם הסיבוכים העיקריים הם אי יציבות ופריקות נשנות. לאחר ביצוע צילום ובדיקה גופנית, קיימות שיטות רבות להחזרת הכתף. השיטות נבדלות זו מזו בצורת ההרדמה, בתנוחת הגוף ומנח הזרוע, בסוג הכוח המופעל, במספר האנשים הדרושים לביצוע הפעולה, ובשיעורי ההצלחה והסיבוכים. לאחר וידוא החזרה מוצלחת, מומלץ לקבע את הזרוע במתלה למשך שלושה שבועות לפחות. בצעירים המבצעים פעילות גופנית ונמצאים בסיכון מוגבר לפריקות נשנות, יש לשקול ניתוח כבר לאחר אירוע ראשון של פריקה, וזאת בשל הסיכויים הגבוהים לפריקה נשנית ולהיווצרות נזק מצטבר למפרק.

איתן ישראלי

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלדוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בשנת 2009 נחתם עשור ראשון להיווסדו של כתב העת IMAJ, ועתה מתחיל כתב העת עשור חדש לפעילותו. בחודש ספטמבר 2009 יצאה לאור מהדורת העשור, שעל כריכתה הוצגו תמונות שער נבחרות מתוך 120 החוברות שפורסמו בעשור שחלף. בתמונות שער אלה, נותן IMAJ במה לאמנים ישראלים, ביניהם אנשי מחקר ורפואה, שבחרו לשלב בחייהם יצירה אמנותית בצד הפעילות המקצועית. בנוסף, מוצגים בתמונות השער ממצאים היסטוריים מארץ ישראל ומחיי העם היהודי, המבטאים את הקשר בין העם והארץ בפרספקטיבה היסטורית. נרמז, שעם ישראל וארץ ישראל אמורים להיות 'אור לגויים' בתחום המחקר והרפואה.
 

ג'ינג'י רונן בלמור¹, יהודה שינפלד^1,2

¹המח' לרפואה פנימית ב' מרכז רפואי שיבא, רמת גן, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב, ²מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ.

נטילת אספירין מומלצת עבור חלק מהאוכלוסייה כחלק ממניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם. בהנחיות ה-American Heart Association משנת 2002 נקבע, כי יש להמליץ על אספירין למטופלים שהסיכון שלהם ללקות במחלת לב וכלי דם במהלך עשור עולה על 10% - כפי שחושב על פי מחקר ה-Framingham [2,1]. עם השנים, נוספו מחקרים כפולי סמיות שהבהירו את ההשפעה של מתן אספירין לצורך מניעה ראשונית בקבוצות אוכלוסיה שונות. בין השאר הודגם, כי בעוד שבגברים אספירין מונע בעיקר אירועי לב, הרי שבנשים מונעת נטילת אספירין בעיקר אירועי מוח. בעקבות תוצאות מחקרים אלו, ה-U.S Preventive Service Task Force  שינה את המלצותיו לתחילת טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית, וכעת הסף לתחילת טיפול באספירין שונה בין נשים לגברים.

למרות המחקרים הרבים שנערכו והמלצות ה-USPSTF, עדיין קיימת מחלוקת בתחום זה, בשל האפשרות לטיפול חלופי לצורך מניעה ראשונית, ובשל שיטות שונות לחישוב יחס נזק-תועלת משניים לטיפול באספירין. השוני במשקל היחסי של היתרונות מול הסיבוכים, הביא חלק מהחוקרים להמליץ נגד נטילת אספירין לצורך מניעה ראשונית.

מחקרים שנבדקה בהם ההשפעה של מתן אספירין לצורך מניעה ראשונית בקרב חולי סוכרת, הניבו תוצאות נחותות מאלו אשר התקבלו בכלל האוכלוסייה.

לסיכום, למרות מחקרים שנערכו על עשרות אלפי מטופלים במשך שנים רבות, קיימת עדיין מחלוקת בדבר התועלת באספירין כטיפול ראשוני למניעת מחלת לב וכלי דם. לפיכך, ההחלטה על מתן או אי מתן אספירין תהא לגופו של עניין. קרי, שיקוליו של הרופא למתן אספירין צריכים להתבסס על נתוניו של החולה הנמצא מולו.
 

איה בידרמן^1,3,4, עמליה לוי^4,2, פסח שורצמן^1,3,4

¹המחלקה לרפואת משפחה, מרכז מחקר סיאל ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³שירותי בריאות כללית-מחוז דרום, באר שבע, ⁴רמב"ם - רשת מחקר ברפואת משפחה, איגוד רופאי המשפחה בישראל

רקע: אישור חופשת מחלה הוא מסמך חוקי, הנותן שחרור רשמי מהעבודה. בישראל, כל אישורי המחלה מונפקים על ידי רופאים ראשוניים. בעת מתן האישור, הרופא מושפע הן מהבעיה הבריאותית שהמטופל לוקה בה והן מסיבות אחרות, כגון מצבו הנפשי של המטופל ומאפייני עבודתו. 

מטרות: לאמוד את הסיבות הגלויות והנסתרות להנפקת אישורים לחופשות מחלה במרפאות רפואה ראשונית בישראל.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה שכלל 47 מרפאות ראשוניות עירוניות בישראל. נבדקו מטופלים בגיל העבודה, שביקרו את רופא המשפחה שלהם בתקופת המחקר וקיבלו אישור לחופשת מחלה, וקבוצת ביקורת של מטופלים בגיל העבודה אשר ביקרו באותו יום ולא קיבלו חופשת מחלה. נערך אחר המטופלים מעקב טלפוני באמצעות שאלון מובנה, שנבחנו בו מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, משך חופשת המחלה, מאפייני העבודה של המטופל וההערכה העצמית של מצב בריאותו. הסיבות הנסתרות למתן אישורי המחלה התקבלו משאלון שמולא על ידי הרופא, בעת קבלת הסכמת המטופל להיכלל במחקר.

תוצאות: התקבלו נתונים מ-918 מטופלים, מתוכם 560 שקיבלו אישורי חופשת מחלה ו-358 בקבוצת הבקרה. משך הזמן הממוצע של חופשת המחלה היה 8.22 ± 5.49 ימים, והחציון היה 3 ימים.

הסיבה הגלויה העיקרית לקבלת אישור מחלה הייתה בעיה רפואית חדה (50%) ובקשת המטופל (40%). הסיבה הנסתרת השכיחה ביותר הייתה בקשת המטופל (84%). לעובדים עצמאיים ולשכירים אשר מקבלים תגמול עבור אי-היעדרות מהעבודה, הונפקו באופן משמעותי פחות אישורי מחלה.

במודל תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית נמצא, כי הגורמים הבאים קשורים באופן משמעותי לקבלת אישורי מחלה: גיל צעיר, עובד שכיר, בעל זכאות לתשלום עבור היעדרות בשל מחלה, אינו מקבל תגמול עבור חודש עבודה מלא, כשסיבת הביקור היא מחלה חדה או בקשה לאישור מחלה.

מסקנות: מתן אישורי מחלה הוא  תפקיד שכיח של רופאי המשפחה בישראל. רוב חופשות המחלה קצרות. רופאי המשפחה נענים לבקשת החולה לקבלת אישור מחלה. התקנות והחוקים במקומות העבודה הנוגעים לחופשות מחלה משפיעים על התנהגות המטופלים והרופאים בתחום זה.
 

אבי סבג, אלי שוורץ

המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מלריה היא אחת המחלות הזיהומיות השכיחות בעולם והסיבה הסגולית השכיחה ביותר לחום במטיילים חוזרים מאושפזים. מדינות המערב, וישראל בתוכן, כבר אינן אנדמיות למחלה. למרות זאת, התחלואה במערב עולה והולכת עקב יבוא המחלה על ידי מטיילים ומבקרים במדינות אנדמיות.

מטרות: במסגרת המחקר ביקשנו לבחון את המודעות למחלת המלריה בקרב רופאים בקהילה ובחדרי המיון.

שיטות: נערך מחקר תצפיתי, פרוספקטיבי, אחר תהליך האבחון שעברו 22 חולי מלריה שאושפזו במרכז הרפואי שיבא, תל השומר.

תוצאות ומסקנות: מהתוצאות עולה תמונה מדאיגה של תת אבחון בשיעור של 78% בקרב רופאי משפחה ומרפאות קהילתיות, ובשיעור של 28%בקרב הרופאים בחדרי המיון.  שיעור זה, הדומה לדיווחים שנמסרו במדינות מערב אחרות, נובע ממגוון גורמים. העיקריים הם הסתמנות בלתי סגולית של המחלה, מודעות נמוכה למחלה ואי הפניה לבדיקות אבחוניות מתאימות.