זאהר בחוס, גיל מאייר, שראל הלחמי, עופר נתיב, בעז מושקוביץ

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

הקדמה: היצרות כרונית של השופכן ונצור שופכני מטופלים כיום בהטיית שתן באמצעות נקז כליה מלעורי (נפרוסטום) או תומכן שופכני (JJ Stent). על מנת למנוע היווצרות משקעים וחסימת הצינורות, יש צורך להחליף את התומכן או הנפרוסטום לעיתים קרובות.

מטרה: הצגת נתוני מעקב ארוך טווח של טיפול בתומכן שופכני חדשני, Allium Ureteral Stent (URS), לטיפול בהיצרות או בנצור של השופכן.

שיטות מחקר: התומכן השופכני Allium URS עשוי מניקל טיטניום (Nitinol), מוחדר לשופכן בקוטר צר, מתרחב עצמונית ושומר על קוטרו הרחב. התומכן עטוף בקו-פולימר (Co-polymer) המונע חדירת רקמה לתוכו ומשקעי שתן לאורכו. התומכן מוחדר תחת שיקוף בגישה אנטיגרדית או רטרוגרדית לאחר הרחבת החלק המוצר בשופכן.

התומכן השופכני הוחדר ל-107 שופכנים ב-92 חולים, בחמישה מרכזים שונים בעולם. שישים-ותשעה חולים נשאו נפרוסטום טרם הטיפול ו-38 חולים היו עם תומכן שופכני (JJS). האטיולוגיות להיצרות בשופכן היו: שאת בדרכי המין (חלקן לאחר קרינה), שאת בשלפוחית, פגיעות יאטרוגניות, היצרויות בהשקות שופכן-מעי, ניתוחי תיקון היצרות במוצא אגן-שופכן ונצור שופכני יאטרוגני.

תוצאות: בתקופת מעקב ממוצעת של 27 חודשים (95-1), תומכן אחד בלבד נחסם לאחר 11 חודשים. עשרים-ואחד חולים נפטרו ממחלתם עם התומכן. בקרב 11 חולים נצפתה נדידה של התומכן בטווח של עד שמונה חודשים מההחדרה, והתומכנים הוצאו. בארבעה חולים בהם הנדידה הייתה מוקדמת בוצעה החלפה של התומכן. בשמונה-עשר חולים התומכן הוצא בגישה אנדוסקופית לאחר כשנה כמתוכנן, ללא קושי או סיבוכים. חולים אלו היו אי תסמיניים, במהלך מעקב של עד 59 חודשים.

מסקנות: תוצאות ארוכות טווח אלו מעלות, כי הטיפול בתומכן שופכני מסוג Allium URS אפשרי, בטוח ויעיל. התוצאות הטובות, והקלות בהחדרתו ובהוצאתו, מעודדות נקיטה בטיפול זה בהוריות נוספות.

דיון: התומכן השופכני Allium URS נותן מענה לחלק ניכר מהבעיות הכרוכות בשימוש בתומכנים שופכניים רגילים לטיפול בהיצרות שופכן. נדידה של התומכן נצפתה ב-10.7% מהחולים, ובעיקר בחולים עם היצרות בשופכן האמצעי.

סיכום: הטיפול ב-Allium URS בחולים עם היצרות של השופכן המקורב או המרוחק מהווה חלופה טיפולית בטוחה ויעילה.

דקלה קריגר^1,2 , אלעד שיף³, נח סמואלס^1,4, ליטל קינן בוקר^5,6, תמר שלום¹, ערן בן-אריה^1,7

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות לאונקולוגיה, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ⁴מרכז טל לרפואה משלימה ומשולבת, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לבריאות ורווחה, אוניברסיטת חיפה, ⁶המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, ⁷היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי

רקע: נדון במאמרנו בנושא הייעוץ ברפואה משלימה המשולב בעשור האחרון במחלקות לאונקולוגיה בישראל ובעולם, לשם שיפור איכות חיי החולים בסרטן. היועץ הוא לרוב רופא משלב בעל הכשרה ברפואה משלימה, המציג בפני המטופל את אפשרויות הטיפול בהתייחס לסוגיות בטיחות, יעילות והתאמת תוכנית הטיפול לציפיות המטופל, מצוקותיו ואיכות חייו.

מטרה: מציאת כלי לשיפור היענות מטופלים ליישום תוכנית ברפואה משולבת המכוונת לשיפור איכות החיים, על ידי זיהוי גורמים המנבאים היענות לטיפול בעקבות מפגש עם רופא משלב.

שיטות: המחקר מתבסס על פרוטוקול רשום המתעד איכות חיים, ציפיות והערכת מצוקות של חולים בסרטן המטופלים בכימותרפיה במתווה טרום/בתר-ניתוחי או פליאטיבי במסגרת המרפאה לטיפול יום שבמרכזים הרפואיים לין וזבולון של שירותי בריאות כללית. הנתונים נאספו בעקבות מפגש הערכה ראשוני של המטופלים עם הרופא המשלב הם נותחו כהשוואה בין שתי קבוצות עם היענות נמוכה או גבוהה לתוכנית הטיפול המשולב, בהתייחס למספר ורצף מפגשי-הטיפול ברפואה משלימה בעקבות מפגש ההערכה הראשון.

תוצאות: המטופלים בשתי הקבוצות (83 ו-160 מטופלים עם היענות נמוכה וגבוהה, בהתאמה) דמו בנתוניהם הדמוגרפיים, במדדים הקשורים למחלתם ולטיפול האונקולוגי, ובנתוני ההערכה של איכות חייהם. בקבוצת ההיענות הגבוהה ליישום תוכנית טיפול ברפואה משלימה נמצא שיעור גבוה יותר של מטופלים שדיווחו על פנייה קודמת כלשהי לרפואה משלימה ושל מטופלים שחומרת תסמיני מערכת-העיכול שלהם הייתה נמוכה. הערכה של הרופא המשלב שבוצעה  בתום המפגש לגבי קושי אפשרי של המטופל ביישום התוכנית הטיפולית, ניבאה רצף טיפול מיטבי.

מסקנות וסיכום: אנו ממליצים לרופא משלב לכלול באנמנזה שנלקחת מחולי סרטן מידע המכוון לשלושה גורמים, העשויים לנבא היענות ליישום המלצות בטיפול תומך ברפואה משלימה: פנייה קודמת לרפואה משלימה, חומרת תסמינים במערכת העיכול והערכה המתבצעת בתום הריאיון לגבי קושי אפשרי של המטופל ליישום ההמלצות.

ערן בן-אריה^,21, ג'מאל דגש^1,3, מיכאל זילברמן⁴, בשאר סעד^5,6, מריאנה שטיינר¹, אריאלה פופר-גבעון⁷, אפרים לב⁸, עבד אגבארייה^9,10, גיל בר סלע¹⁰, חאלד כרכבי² , אלעד שיף¹¹

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון חיפה, ³היחידה להמשך טיפול, הוספיס בית, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ⁴הקונסורציום האונקולוגי המזרח תיכוני, ⁵אלקאסמי – מכללה אקדמית לחינוך, באקה אל גארביה, ⁶הפקולטה לאמנויות ומדעים, האוניברסיטה הערבית האמריקאית, ג'נין, הרשות הפלסטינית, ⁷המכללה האקדמית דוד ילין, ירושלים, ⁸חוג ללימודי ארץ ישראל, אוניברסיטת חיפה, ⁹היחידה לאונקולוגיה בקהילה, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית,¹⁰המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה, ¹¹מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה.

רקע: בעשור האחרון הוקמו בישראל מספר מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות אונקולוגיות, לשם מתן מענה מושכל ומבוסס מחקר למצוקות חולים בסרטן, תוך מתן דגש על שיפור איכות החיים. אולם עד כה לא אופיינו צרכי האוכלוסייה הערבית במיתאר זה.

מטרות: איתור עמדות, צרכים וציפיות של חולים בסרטן מהקהילה הערבית בנושא שילוב רפואה משלימה ומסורתית בטיפול האונקולוגי התומך, על מנת לתת מענה למצוקות המטופלים ולשפר את איכות חייהם.  שיטות: סקירת מחקרים כמותיים ואיכותניים שעוצבו במסגרת תוכנית כוללת להערכת עמדות, צרכי ומצוקות חולים בסרטן מהקהילה הערבית, לגבי שילוב רפואה משלימה בטיפול האונקולוגי התומך.

תוצאות: בסקר דיווחו 109 מבין 313 המשיבים הערבים על טיפול בצמחים בהקשר למחלתם או לטיפול האונקולוגי. מעל 78% מהנשאלים העריכו כי יפנו לייעוץ ברפואה משלימה אם יינתן כחלק מהשירות האונקולוגי. ציפיות המטופלים מייעוץ ברפואה משולבת מוקדו בהטבת איכות החיים. ציפיות דומות דווחו גם במחקרים שנבחנו בהם עמדות 155 אנשי צוות אונקולוגי בישראל ובמדינות ערב, 27 מטפלים ורופאים ערבים בעלי הכשרה ברפואה משלימה, וכן מדגם של 15 מטופלים שהופנו בפועל לייעוץ ברפואה משולבת.

מסקנות: לחולים בסרטן מהמגזר הערבי בישראל יש עניין וצורך בהקמת מערך טיפול משולב, שיספק מענה מקצועי לטיפול לא מבוקר ברפואה משלימה ומסורתית. במסגרת המערך, יש להתמקד בטיפול תומך המכוון לשיפור איכות החיים של המטופל, לרבות ייעוץ מושכל בטיפול בצמחי מרפא, וזאת בהתבסס על מחקרים בנושאי יעילות ובטיחות. אנו ממליצים על עיצוב מסלול הכשרה לרופאים בנושא רפואה משולבת, לשם מתן ייעוץ מושכל לחולים בסרטן מהאוכלוסייה הערבית, על בסיס מדעי ורגישות בין תרבותית.

יובל כוורי¹, מתיתיהו ליפשיץ², תום לייבסון², זמיר שורר³, מרינה­­­­­­­­­­­­­­­­­ רובינשטיין⁴, שאול סופר¹

¹היחידה לטיפול נמרץ ילדים, ²מחלקת ילדים ד', ³היחידה לנוירולוגיה של הילד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ⁴המחלקה לטיפול נמרץ ילדים, בית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב  

רקע: אזור הנגב הצפוני מהווה אזור אנדמי להרעלת זרחן אורגני וקרבמטים בקרב ילדים ממוצא בדואי, הנפגעים כתוצאה משתייה לא מכוונת של הרעל המאוחסן שלא כראוי בבקבוקי שתייה. סימני ההרעלה והתסמינים המוכרים כוללים פגיעה במערכת העצבים המרכזית, לרוב ירידה במצב ההכרה, וסימני גירוי כולינרגיים מוסקרינים (ריבוי הפרשות, מיוזיס, הקאה נשנית) וניקוטיניים (חולשת שרירים). הטיפול הספציפי כולל טיפול תומך, מתן אטרופין סולפט ואוקסימים (טוקסוגונין), לרוב עם החלמה עצמונית (ספונטאנית) וללא סיבוכים קבועים. כשל באיברים הוא סיבוך נדיר.

מטרה ותוצאות: במאמר זה מדווח על ארבעה מבין 47 ילדים שאושפזו בחטיבת הילדים של בית החולים סורוקה, בשל הרעלת זרחן אורגני או קרבמטים, במהלך שנתיים. הארבעה, בגילים 17-3 שנים, שתו את הרעל: זרחן אורגני בשם Chlorpyriphos בשני חולים, קרבמט מסוג Methomyl  בחולה אחד וחומר שלא זוהה בחולה נוסף. שלושה מארבעת הילדים נטלו את הרעלים כנראה בניסיון התאבדות. כל ארבעת הילדים פיתחו הרעלה קשה, שלוו בתסמינים נדירים ומסכני חיים: כישלון נשימתי על רקע שונה, פגיעה עצבית שגרמה לנכות ממושכת בשני ילדים ,שלושה ילדים נפגעו בכליות ואחד מהם אף נזקק בהמופילטרציה, חולה אחד פיתח פגיעה קשה בלב ונזקק בין היתר לטיפול בקוצב לב מלאכותי, שני חולים פיתחו פגיעה בלבלב. ילד אחד נפטר בעקבות כישלון נשימתי לאחר טיפול ממושך ב-Extra Corporal Membrane Oxygenation.

מסקנות: הרעלה במעכבי כולינאסטרזה נפוצה בקרב ילדים בדואים בנגב ומהווה סיכון בריאותי. יש לפעול במסגרת הרפואה הציבורית כדי למנוע את התופעה. אירועי ההרעלה הקשים, ובעיקר אלה הנגרמים כתוצאה מניסיון אובדני שבמסגרתו ניטלת כמות גדולה של החומר, עלולים לגרום לסיבוכים, להוביל לאי ספיקה רב מערכתית ולהוות אתגר טיפולי, אף לאחר שלבי ההרעלה הראשונים והמוכרים, ולהסתיים בנכות ממושכת ומוות.

אריאלה לחמי-אפשטיין, משה מזור, אשר בשירי

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

איבודי הריון נשנים גורמים לטראומה פסיכולוגית. הסיבה לכך נעוצה הן בעובדה שמחצית מאיבודי ההריון הנשנים נגרמים מסיבה לא ידועה והן בשל  החשש מתוצאות ההריון הבא. יתרה מכך, ניכר שחלק מהנשים מפתחות תופעות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות שונות בעקבות איבוד ההריון. במאמר זה נסקרים הפרסומים בספרות על תופעות הפסיכולוגיות המתפתחות עקב איבוד הריון, הכוללות: דיכאון, חרדה, הפרעת דחק בתר חבלתית (PTSD) והפרעה טורדנית-כפייתית (OCD). 

לצד ההשלכות הפסיכולוגיות המתפתחות עקב איבוד הריון, במחקרים ספורים בלבד נדונים הטיפולים הפסיכולוגיים, הפסיכיאטריים והתרופתיים, שמטרתם לטפל בהשלכות אלה. אחד הטיפולים המוצעים והיותר מקובלים – בעיקר בקרב נשים שעברו איבודי הריון נשנים ללא סיבה ידועה – מוגדר כטיפול תומך (Supportive care), או לחלופין Tender Loving Care (TLC). במחקרים שנבדקה בהם יעילות טיפול זה הודגם, כי ביכולתו להשפיע באופן משמעותי על הסיכויים ללידת עובר חי בהריונות הבאים.

במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע, במירפאה לאיבודי הריון נשנים, נכתב פרוטוקול מפורט על כל זוג המטופל במירפאה לאיבודי הריון נשנים, הכולל גם את ההיבטים התומכים. שיעור לידות החי בקרב נשים שהגיעו למירפאה היה בשיעור של כ-80%.

תום לייבסון¹*, שלום בן שימול¹*, גיא חזן¹, יריב פרוכטמן², יוסף קפילושניק², דוד גרינברג¹

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

*שני המחברים תרמו באופן שווה למאמר.

רקע: זיהומים מחיידקים מהווים איום ממשי על חייהם של ילדים חולי סרטן המפתחים חום גבוה וניטרופניה. הטיפול המקובל כיום הוא מתן אמפירי של אנטיביוטיקה רחבת טווח ובירור מקור החום. בעבר דווח, כי הפרוטוקול המיושם במחלקה לאונקולוגיה בבית החולים סורוקה (מתן אמפירי של פיפרצילין/טזובקטם + אמיקצין) לטיפול בילדים אלה, מכסה את החיידקים השכיחים ביעילות המתקרבת ל-100%.

מטרת העבודה: תיאור המאפיינים של חיידקים שבודדו מתרביות הדם של ילדים במחלקה להמטו-אונקולוגיה, שהתקבלו עקב חום וניטרופניה, בין השנים 2010-2008, והערכת יעילות הפרוטוקול הנוכחי ששונה לפיפרצילין+אמיקצין.

שיטות: נערך מחקר פרוספקטיבי, שבו נכללו ילדים (חודשיים עד 18 שנים) אשר התקבלו לאשפוז עקב חום וניטרופניה. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם תרביות דם מצנתר ורידי מרכזי ותרבית מדם היקפי. נקבעה רגישות החיידקים שבודדו בתרביות הדם לאנטיביוטיקות שונות.

תוצאות: במהלך המחקר אושפזו במוסדנו 105 ילדים חולי סרטן עם 195 אירועים של חום וניטרופניה, בשליש לערך מהחולים הייתה צמיחה של חיידק בתרביות הדם. בכמחצית מתרביות הדם החיוביות נמצאו חיידקים גראם חיוביים, בעיקר סטפילוקוקוס קואגולזה שלילי ((CONS. החיידקים הגראם שליליים השכיחים ביותר היו אצינטובקטר וקלבסיאלה, וב-7% מהתרביות  החיוביות נמצאה פטריה. שיעור הרגישות הכללי של החיידקים הגראם שלילים לטיפול האנטיביוטי לפי הפרוטוקול במוסדנו היה כ-90%. בשנים האחרונות נמצאה עלייה בשיעור תרביות הדם החיוביות ל- 4% CONS בשנים 2002-2000 לעומת 29% בשנים 2010-2008.

מסקנות: הטיפול האמפירי המקובל כיום במוסדנו הוא קו-ראשון מיטבי (אופטימאלי), בהתחשב בטווח הרגישויות של הפתוגנים המאפיינים את הילדים המתקבלים לאשפוז במחלקה להמטו-אונקולוגיה עקב חום וניטרופניה. יש לקבל באופן מושכל החלטה לגבי טיפול בקרבפנמים במצבים של בקטרמיה מחיידקים גראם שליליים ובגליקופפטידים (ונקומיצין) או תרופות מתקדמות אחרות במקרים של בקטרמיה מ-CONS. 

ויקטוריה רוסנוב², מרדכי קרמר², דוד שטרית¹,

¹מערך הריאות, בית החולים מאיר, כפר סבא, ²מכון ריאות, מרכז רפואי בילינסון, פתח תקווה

רקע: קרצינומה אדנו-כיסתית של מערכת הנשימה היא צורה נדירה של שאת ממאירה (Malignant tumor) שמקורה בבלוטות הרוק. ניתוח לכריתת השאת, עם או ללא רדיותרפיה, מומלץ באופן כללי. לחולים אשר אין אפשרות לנתחם, טיפול רדיותרפיה וטיפול תוך סימפוני (Endobronchial) הכוללים לייזר והכנסת תומכן, מהווים חלופה טיפולית חשובה.

שיטות: מדווח במאמרנו על שבעה חולים עם סרטן מסוג קרצינומה אדנו-כיסתית שאובחנו וטופלו במכון ריאות במרכז הרפואי רבין בין השנים 2006-2000.

תוצאות: שלושה מהחולים היו גברים ו-4 נשים, עם טווח גילים בזמן האבחנה מ-79-31 שנים, כולם לא מעשנים. תסמינים עיקריים בהתקבלותם כללו שיעול יבש, קוצר נשימה וגניחת דם. רק שני חולים היו כשירים לניתוח בזמן התקבלותם ול-4 חולים היו גרורות מקומיות או מרוחקות. בשישה חולים השאת התפתחה בקנה הנשימה, עם סימן לחסימה של חלל קנה הנשימה. בארבעה חולים נמצאו גם פגיעות בסימפונות הראשיים. שני חולים עם מחלה לא גרורתית עברו ניתוח לכריתת השאת עם קרינה חיצונית. בארבעה חולים בוצע טיפול בלייזר ובברכיתרפיה (הקרנה תוך סימפונית). שני חולים עם היצרות חמורה של דרכי האוויר שהייתה עמידה לרדיותרפיה, טופלו בהצלחה בלייזר ובהכנסת תומכן בתוך הקנה.

מסקנות: טיפול תוך סימפוני (אנדו ברכיאלי) הכולל ברכיתרפיה, לייזר והכנסת תומכן, מהווה חלופה טיפולית מוצלחת בחולים עם סרטן מסוג קרצינומה אדנו-כיסתית של מערכת הנשימה  העמיד לרדיותרפיה.
 

תמר שלום^1,2, אלעד שיף³, מריאנה שטיינר¹, מיכל כץ⁴, ערן בן-אריה^1,5

¹התוכנית לרפואה משולבת באונקולוגיה, השירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ³מחלקה פנימית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, המחלקה לרפואה משלימה ומשולבת, המרכז הבינלאומי לבריאות, משפט ואתיקה, אוניברסיטת חיפה, ⁴החוג לסוציולוגיה ואנתרופולוגיה, המחלקה לסוציולוגיה יישומית, אוניברסיטת חיפה, ⁵היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, הטכניון, חיפה

הקדמה: בעשור האחרון, מתגבשת בישראל ובמדינות המערב תפיסת טיפול המשלבת רפואה משלימה עם טיפול אונקולוגי מסורתי, במסגרת קלינית ומחקרית. בשנת 2008, שולבה בשירות האונקולוגי במחוז חיפה והגליל המערבי בשירותי בריאות כללית תוכנית לרפואה משלימה, המיועדת לשפר את איכות החיים של מטופלים בכימותרפיה ו/או עם מחלה ממאירה בשלבים מתקדמים.

מטרה: לזהות צרכים ומצוקות של מטופלים באשר לשילוב רפואה משלימה בטיפול התומך לשם שיפור באיכות החיים.

שיטות: המחקר כלל ראיונות עומק חצי מובנים, עם 31 מטופלים בכימותרפיה בשירות האונקולוגי במרכזים הרפואיים לין וזבולון.

תוצאות: המטופלים דיווחו כי חולשה גופנית, הפסקת העבודה והפרעה במצב הרוח הן הסיבות המרכזיות לפגיעה באיכות חייהם. מטופלים שסברו כי קיים קשר בין גוף ונפש גילו עניין רב יותר ברפואה משלימה. רוב המטופלים הביעו עניין בייעוץ עם רופא המטפל ברפואה משלימה במסגרת הטיפול במחלקה האונקולוגית, ולהתנסות בטיפול בצמחי מרפא ובהיבטים תזונתיים.

מסקנות: תשאול מטופלים במהלך כימותרפיה לגבי הקשר בין גוף ונפש, עשוי להוות שאלת סקירה לשם זיהוי עניין בהתנסות ברפואה משלימה. שילוב של רופא מייעץ ברפואה משלימה במסגרת מערך הטיפול האונקולוגי, עשוי לסייע במתן מענה לצרכי המטופלים ומצוקותיהם על ידי הכוונה מושכלת של שיטות טיפול ברפואה משלימה, הטבה בתסמיני המחלה והקלה בהשפעות הלוואי של הכימותרפיה.

¹מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

רקע: טיפול משולב בנוגדי טסיות דם (אספירין וקלופידוגרל) בהוריות שונות הפך נפוץ. הפסקת הטיפול טרם זמנו עלולה להסתיים בתחלואה ובתמותה. בחולים המועמדים לניתוח מופסק הטיפול בנוגדי טסיות דם, מחשש לדימום סב-ניתוחי, והם נמצאים בסיכון מוגבר בתקופה הסב-ניתוחית. לא בכל החולים מוצדק להפסיק את הטיפול בנוגדי טסיות דם לצורך ניתוח.

מטרה: ועדה רב תחומית שהוקמה במרכזנו למדה את הנושא וכתבה פרוטוקול מנחה שיוצג בעבודה זו. הפרוטוקול מדריך את הרופא המטפל להכנת החולה הפרטני המטופל בנוגדי טסיות-דם ומועמד לניתוח לפי השלבים הבאים: (1) ניתוח ההוריה לטיפול בנוגדי טסיות-דם (מחלת לב איסכמית, תומכן כלילי, מחלת כלי דם), ובחינת גורמי הסיכון לפקקת המתקיימים אצל החולה, (2) הערכת נפח הדמם הצפוי בניתוח המתוכנן, (3) לאחר שקלול הנתונים משלב (1) ומשלב (2) מתקבלת המלצה האם להפסיק את הטיפול בנוגדי טסיות דם, באיזו מידה ובאיזה תזמון לצורך ביצוע הניתוח, וכן מתי להחזיר את הטיפול לאחר הניתוח, או האם להמשיך ולנתח תוך כדי טיפול נוגד טסיות דם. קיימים גם מקרי קיצון שבהם ההוריה להמשך הטיפול בנוגדי טסיות דם היא חד משמעית, אך רמת הסיכון לפקקת בהפסקתם גבוהה (לדוגמה, חודשיים לאחר החדרת תומכן כלילי מפריש תרופה), ויחד עם זאת לא ניתן לבצע את הניתוח המתוכנן תחת טיפול נוגד טסיות דם או לדחותו עד לסיום הטיפול לפי ההוריה (לדוגמה, כריתת שאת במוח [Brain tumor]). במקרים אלו מופנה החולה לקבוצת מומחים ייעודית.

השלכות אפשריות: אנו מקווים, כי באיתור נכון של גורמי הסיכון של החולה לפקקת של התומכן מחד גיסא, והערכת הסיכון הניתוחי לדימום מאידך גיסא, על פי הפרוטוקול המוצע, ינוהל הטיפול הסב-ניתוחי בנוגדי טסיות דם באופן מיטבי, ויימנעו אירועי פקקת ו/או דימום ניתוחי.

השירות לאי ספיקת לב, מרכז הלב על שם לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

אי ספיקת לב סופנית היא מצב קיצוני, המתאפיין בהחמרה בלתי הפיכה של המחלה ובהיעדר שיפור בתפקודו של החולה למרות נקיטת כל אמצעי הטיפול המקובלים. השיפור באמצעי הטיפול הביא לירידה ניכרת בתמותה ממחלות לב חדות, והוביל להארכת תוחלת החיים ולעלייה משמעותית במספר הלוקים באי ספיקת לב סופנית. הסבל העצום של חולים אלה ובני משפחותיהם הביא להכרה בדבר נחיצות שירות טיפול משולב תומך (Palliative) ואשפוזי (Hospice). גישה טיפולית רב-תחומית זו, המציבה את החולה במרכז העשייה, הוכרה והוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי ואומצה לאחרונה גם על ידי משרד הבריאות הישראלי, תוך דרישה ממבטחי הבריאות להרחיב ולהטמיע שירות זה גם בישראל.

מטרות הטיפול התומך האשפוזי בחולי אי ספיקת לב סופנית כוללות הקלה מרבית על הכאב ושאר התסמינים, הימנעות מהחשה או דחייה של המצב הסופני הצפוי, תוך תמיכה בהמשך שיגרת חיים ונוחות, התייחסות להיבטים נפשיים ורוחניים של החולה, ומתן תמיכה לבני המשפחה המתמודדת עם החולה הסופני.



הקווים המנחים להכללת חולי אי ספיקת לב סופנית במסגרת טיפול תומך אשפוזי, מתייחסים לחולים עם תפקוד לב סיסטולי לקוי העונים לקריטריונים הבאים: חומרת המחלה (דרגה IV לפי סיווג ה-NYHA), מידת החמרתה בששת החדשים האחרונים, אי-התאמת החולה לחלופות טיפוליות מתקדמות, והעדפה של טיפול המקנה נוחות על פני טיפולים מאריכי חיים.



הטמעה והרחבה של שירות הטיפול התומך האשפוזי בחולי אי ספיקת לב סופנית, הן צורך חיוני שיש להחיל על כל הנזקקים לו בישראל.

זייד עבאסי¹, אורטל שגיא¹, זאהר ארמלי², בשארה בשארה³ 

¹המחלקה לפיזיולוגיה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, והיחידה למחקר, בית חולים רמב"ם, חיפה, ²המחלקה לנפרולוגיה, בית חולים אנגלי, נצרת, ³המחלקה לכירורגיה כללית א', בית חולים רמב"ם, חיפה 

השכיחות של אי ספיקת כליות חדה וכרונית עולה בצורה מתמדת ומגיעה כיום לממדים של מגיפה. בשני מצבים אלו, עשויה התערבות טיפולית מוקדמת לשפר את הפרוגנוזה ולצמצם את ממדי התחלואה והתמותה בקרב החולים. אולם עד לאחרונה לא היו סמנים אמינים המסוגלים להעיד על קיום שלבים מוקדמים של נזק לכליות, טרם העלייה בריכוז הקריאטינין בפלסמה, המתרחשת לכל הפחות 24 שעות מרגע השראת הנזק. אך  בשנים האחרונות נתגלו מספר סמנים מבטיחים, המנבאים בדיוק רב ובדרגת סגוליות גבוהה נזק לכליות. ביניהם: NGAL) Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin וKidney Injury Marker- (KIM-1). בסקירה זו נתמקד בסמן המצטייר כמבטיח מכולם – NGAL. רמות NGAL בשתן ובדם עולות תוך שעתיים, מרגע השראת נזק חד לכליות, תופעה זו שכיחה בקרב חולים העוברים ניתוחי לב, תוך חיבור למכונת לב-ריאה, השתלת כליה, חולים הנוטלים תרופות נפרוטוקסיות או חומרי ניגוד, חולים במצב קריטי במחלקה לטיפול נמרץ, הנדבקים במזהמים ועוד. חולים המציגים עלייה ב-NGAL בשעות הראשונות שלאחר קיום הפרוצדורות הקליניות או מתחילת התהוות המחלה, כפי הנזכר לעיל, צפויים לפתח אי ספיקת כליות חדה – תוך יממה עד ימים ספורים מתחילת האירוע, כפי שמוכח על ידי עלייה ברמות הקריאטינין בפלסמה. בדומה ל-NGAL, רמות KIM-1 בשתן עולות כ-8 שעות לאחר השראת נזק חד לכליות, כתוצאה מנטילת תרופות נפרוטוקסיות או כתוצאה מנזק איסכמי. לפיכך, גילוי שני סמנים אלו מהווה שבירת הקיפאון הממושך ששרר בתחום האבחון המוקדם של נזק חד לכליות, ואף מספק תקווה לשיפור הפרוגנוזה העגומה בקרב הלוקים בסיבוך קליני שכיח זה.

עידית אוריון2,1, אורית בן אבי3,2

¹היחידה למחלות עור ומין, בית חולים קפלן, רחובות, ²המרפאה הפסיכו-דרמטולוגית, בית חולים קפלן, רחובות, ³השירות הפסיכולוגי, בית חולים קפלן, רחובות.

פסיכו-דרמטולוגיה עוסקת  ביחסי הגומלין שבין העור והנפש, בכל הקשור בהיווצרות או בהתפתחות של חוליי עור שכיחים. נמצא, ש-40%-30% מהחולים במחלות עור  לוקים בבעיות פסיכולוגיות שונות כפי שהן מוגדרות ב-ICD-10, באופן המשפיע על חומרת מחלתם והתפתחותה, וכן על אורח חייהם ואיכותם. הטיפול במצבים רפואיים אלה מחייב גישה רב-תחומית, המשלבת את מיומנותם של רופא העור ואיש בריאות הנפש, העובדים בשיתוף פעולה לצורך זה. במאמר זה אנו מסכמות את פעילות השנה הראשונה של המרפאה הפסיכו-דרמטולוגית הראשונה בישראל מזה מספר עשורים, דרכי העבודה ומאפייני הפונים, ומציעות מסקנות ראשוניות. 

אסנת קליין^1,5, אלאונורה פלוטקין^1,5, יגאל גריטון², מרים ורנר³, יונתן להמן⁴, מאורו רטהאוס^1,5, ג`ק ברנהיים^1,5

¹המח' לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²היח' לאנגיוגרפיה, מחלקת דימות רפואי, ³היחי' לעל-שמע, מח' דימות רפואי, ⁴היח' לכירורגיית כלי דם, בית חולים מאיר, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תוחלת החיים של חולי הדיאליזה תלויה במידה רבה באקסס, המאפשר טיפול רצוף ויעיל. אקסס לדיאליזה הנוצר על-ידי חיבור של עורק ווריד מאפשר בדרך כלל דיאליזה תקינה לאורך שנים רבות. אקסס, הנוצר על-ידי שתל המחבר בין העורק לווריד, מתפקד זמן קצר הרבה יותר ונחסם בעיקר בשל היפרפלזיה של תאי אנדותל באזור חיבור השתל לווריד. יוצרים אקסס מסוג זה אם ורידי החולה צרים. בשנים האחרונות, אוכלוסיית החולים בדיאליזה מורכבת ממספר גובר והולך של חולים מבוגרים וקשישים הלוקים בסוכרת, ביתר-לחץ-דם, בהפרעות בשומני הדם ובמחלות כלי-דם שמטרשת, ולכן יוצרים חלק גדול יחסית מהאקססים לדיאליזה בעזרת שתל PTFE. 

מכיוון שאין בידנו עד כה את הידע כיצד לעצור או לדחות את התהליכים המובילים לחסימות האקססים, נעשו ניסיונות לאיתור חסימות בהתהוותן ולהרחיבן בטרם חסימה. במחקרים עדכניים ומבוקרים לא הצליחו החוקרים להוכיח הארכת זמן פעילות של האקססים בשיטה זו. במחקרים אלו לא דווח על הסתייעות בתומכנים לאחר ההרחבה.

שיטות: מיולי 2002 עד מאי 2005 בוצעו במחלקתנו 238 אנגיוגרפיות להדגמת אקסס ובמהלכן 179 פעולות של הרחבת היצרות. בשישה-עשר חולים הוחדרו תומכנים לאחר ההרחבה. הנתונים סוכמו רטרוספקטיבית מתוך רישומים בזמן אמת במשך המעקב השוטף.

תוצאות: בעשרה חולים בוצעה הדיאליזה דרך אותו אקסס עד סיום תקופת המעקב בממוצע 43 חודשים לאחר יצירתו. שלושה חולים נפטרו בעוד האקסס פעל היטב, ובשלושה חולים נחסם האקסס במשך המעקב.

לסיכום, לאחר השוואה עם אורך זמן המקובל בסיפרות לשתל המעקף מסוג זה, עולה מהעבודה, כי שילוב תומכנים לאחר הרחבת הצרויות באקססים עם דיאליזה יכול לשפר את משך הפעולה של האקססים.

פגיעה בשופכן כתוצאה מטראומה היא מצב נדיר. הגורם לפגיעה זו הוא על-פי-רוב חבלה חודרת ולא קהה. רוב הפגיעות בשופכן כתוצאה מחבלה קהה דווחו בסיפרות בפרשות חולים. פגיעה בשופכן בשני הצדדים בו-זמנית כתוצאה מחבלה קהה היא נדירה במיוחד.

בחשד לפגיעה בדרכי-השתן בפצוע היציב המודינמית יש להסתייע באמצעי הדימות לצורך איבחון ודירוג הפגיעה. בדיקת טומוגרפיה מחשבית עם הזרקת חומר-ניגוד כולל סקירה מאוחרת היא אמצעי הדימות היישומי. אם בדיקה זו אינה זמינה, אזי בדיקת פיאלוגרפיה לתוך-הווריד מהווה חלופה טובה. אם שתי הבדיקות הללו אינן איבחוניות ועדיין קיים חשד גבוה לפגיעה בשופכן, יש לבצע פיאלוגרפיה אחורית (רטרוגרדית).

בקרע חלקי בשופכן ניתן להחדיר תומכן לתוכו. בקרע מלא, ובחלק מהמקרים בדרגה III, הטיפול המומלץ הוא הטרייה (Debridement) וספטולציה של קצוות השופכן, החדרת תומכן לתוכו, תפירת השוליים עם תפרים נספגים בודדים וללא מתח, החדרת נקז סמוך לאזור ההשקה ובידוד האזור באמצעות אומנטום או קרום הצפק. צורת ההשקה תלויה בגובה הפגיעה בשופכן, בזמינות השופכן מהצד הנגדי ובמחלות נלוות.

בעת טיפול בפצוע טראומה, בין אם זוהי חבלה קהה ובין אם חבלה חודרת, יש לחשוד בפגיעה בשופכן. חוסר איבחון או טיפול לא הולם בקרע בשופכן יכולים לגרום לסיבוכים משמעותיים בעלי השלכות קצרות-וארוכות-טווח, מדמומת (Hematoma) קלה שחולפת ועד לקרע בשופכן שיתבטא במורסה, באלח-דם, בהיצרות, בהתכווצויות (Strictures), בחסימת הכיליה או באי-תיפקוד הכיליה.
 

ארתור קרנר¹, לואיס גרוברג¹, סירוש פיצ'רסקי¹, יפים קופרברג², מג'די חלבי¹, יבגניה ניקולסקי¹, אהרון הופמן³, רפאל ביאר¹

¹היח' לקרדיולוגיה פולשנית, המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ²המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³המח' לכירורגיית כלי-דם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

במחקרים שפורסמו לאחרונה הודגם, כי טיפול מילעורי בחולים תסמיניים ואי-תסמיניים עם היצרות בעורקים התרדמניים על-ידי הרחבה בבלון והשתלת תומך, מהווה חלופה מקובלת לניתוח, בעיקר בחולים בעלי סיכון מוגבר בניתוח.

המטרה במאמר הייתה לבחון את היתכנות והבטיחות של טיפול מילעורי בעורקים התרדמניים על-ידי הרחבה בבלון והשתלת תומך, עם או ללא הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני. 

מדווח בזאת על ניסיון פרוספקטיבי של מרכז רפואי יחיד בעל נפח פעילות גבוה, במטופלים עוקבים בעלי סיכון מוגבר בניתוח. נכללו בעבודה 169 חולים עוקבים אשר עברו 185 התערבויות מילעוריות. הושתלו בהצלחה 189 תומכים ב-195 היצרויות. כמחצית מהחולים (51%) טופלו בשל היצרות נשנית לאחר אנדארתרקטומיה בניתוח, 40% מהחולים הוגדרו כלא מתאימים לניתוח בשל סיכון מוגבר בניתוח על-ידי צוות שכלל מנתח כלי-דם וקרדיולוג התערבותי, ו-7% מהחולים לא התאימו לניתוח בשל מיבנה צוואר עוין. הפעולה הוגדרה כמוצלחת ב-181 מתוך 185 התערבויות (98%). הייתה הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני ב- 52% מכלל החולים. סך שיעור הסיבוכים הוואסקולריים במהלך האישפוז (שיעור תמותה, אירוע מוח עם נזק שאריתי, אוטם שריר הלב) עמד על 2.4%. שיעור האירועים בחולים עם היצרות נשנית לאחר ניתוח קודם היה דומה לחולים עם היצרות ראשונית בעורקים התרדמניים ה-3.3% כנגד 1.1% לתמותה או אירוע מוח עם נזק שאריתי עד לשיחרור, ו-3.3% כנגד 3.3% לתמותה או אירוע מוח עד 30 ימי מעקב, בהתאמה. כאשר הייתה הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני, היה שיעור התמותה או אירוע מוח משמעותי עד לשיחרור 0% כנגד 4.7% בחולים שבהם לא הייתה הסתייעות בהתקן. אירועים תסחיפיים קלים ניצפו בשכיחות דומה בשתי קבוצות החולים, עם היצרות ראשונית או לאחר אנדארתרקטומיה, ללא תלות בהסתייעות בהתקן הגנה רחיקני.

לסיכום, תוצאות העבודה תומכות באפשרות של הרחבה מילעורית של היצרות ראשונית והיצרות מחדש לאחר אנדארתרקטומיה בעורקים התרדמניים, בחולים בעלי סיכון מוגבר בניתוח. בשני סוגי ההיצרויות (ראשונית ונשנית), התוצאות המעודדות מצדיקות את יישומה של שיטה זו כחלופה ישימה לניתוח.

אירועים תסחיפיים המתבטאים קלינית מתרחשים בשיעור נמוך בשני סוגי ההיצרויות (ראשונית ונשנית), והם אינם נמנעים לחלוטין בעקבות הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני.