תוצאת חיפוש

בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות לא מבוטלת בהבנת האינטראקציה המתרחשת בין תאים ממאירים ובין תאי מערכת החיסון. מערכת החיסון מרסנת ללא הרף את התפתחותם של שאתות ממאירות, אך במצבים מסוימים, בעקבות חלוקה מהירה ולא מבוקרת, עלולות להתקבל מוטציות המקנות לחלק מתאי השאת את היכולת לנטרל ולחמוק ממערכת החיסון. אחד מהמנגנונים המווסתים (Regulatory) המאפשר להם לעכב תגובות אימוניות מבוסס על נקודות הבקרה של מערכת החיסון, Immune checkpoint, אשר כוללות את הקולטניםCytotoxic T lymphocyte antigen 4 (CTLA-4) ו- Programmed cell death protein 1 (PD-1) ואת אתר הקשירה שלו (ליגנד) Programmed death-ligand 1 (PD-L1). זוכי פרס נובל לרפואה ב-2018 טסוקו הונג'ו וג'יימס אליסון, חקרו מרכיבים שונים של המנגנונים הללו וגילו שבחלק מהמקרים תאי השאת מבטאים ביתר את אתרי הקשירה ל-CTLA-4 ול-PD-1 כמו המולקולה PD-L1, ובכך מצליחים לתמרן את ממערכת החיסון. הם הראו כיצד אסטרטגיות שונות לשיבוש נקודות הבקרה הללו יכולות להוות טיפול במחלת הסרטן. הבנה זו הובילה לשינוי פרדיגמה בתחום האונקולוגיה ולפריצת דרך בפיתוח תרופות אימונותרפיות מהדור החדש; מעכבי נקודות בקרה של מערכת החיסון, Immune checkpoint inhibitors (ICPi) (תרשים 1). בתהליך הטיפול החדשני הזה הופיעו סוג חדש של השפעות לוואי הנגרמות בעטיין של תרופות אלה, ביטויים אוטואימוניים הנובעים מאובדן הריסון של מערכת החיסון. תופעות אלה מכונות Immune Related Adverse Events (irAE’s). חקר ה-irAE נמצא בתחילת דרכו, מעטים הם מחקרי העוקבה (prospective studies) והערכות לשכיחות ה-irAE’s נגזרים ממטה-אנליזות של ניסויים מבוקרים הקצאה אקראית (randomized controlled trials). במאמר זה נסקור את הביטויים האוטואימוניים הידועים עד כה אשר נובעים מאובדן הריסון, תוך הבחנה בין טיפולי ה-ICPi השונים.

מגפת האבעבועות השחורות פגעה קשות במדינות אירופה במהלך המאות ה-17 וה-18. בתחילת המאה ה-18 החלו לחסן באירופה נגד המחלה. החיסון היה מלווה בתמותה של מקבלי החיסון ובחשש להפצת המחלה על ידם לאוכלוסייה הלא מחוסנת. המקורות היהודיים שנסקרו במאמר זה מציגים מידע אפידמיולוגי וקליני על מחלת האבעבועות השחורות ועל תהליך החיסון נגד המחלה בקרב הקהילות היהודיות בעשורים האחרונים של המאה ה-18. המידע האפידמיולוגי והקליני שימש את רבני הקהילות לצורך החלטה על מתן החיסון לאוכלוסייה היהודית. מקורות אלו הם כלי למחקר היסטורי ומקור למידע על מחלת האבעבועות השחורות והחיסון נגדה בקהילות היהודיות במאה ה- 18.

מגפת הקורונה שהתפרצה בסין בדצמבר 2019 והתפשטה לכל העולם משפיעה על כל אוכלוסיית בני האדם. בקרב ילדים נצפית תחלואה יחסית קלה: שיעור ההדבקה בקרב אוכלוסייה זו נמוך יותר, עם הסתמנות קלינית קלה יותר. תדירות התסמינים היא נמוכה יותר עם מספר לא מבוטל של חולים ללא תסמינים. תינוקות מתחת לגיל שנה מצויים בסיכון מוגבר למהלך מחלה קשה יותר, וכך גם ילדים עם מחלות רקע משמעותיות, כגון ילדים עם חסרים חיסוניים. העברה סב לידתית היא נדירה ואינה כרוכה בתחלואה קשה. מטרת הסקירה היא להציג את המידע שהצטבר עד כה בארץ ובעולם אודות קורונה בילדים.

פמפיגוס היא מחלה אוטואימונית שלפוחיתית כרונית, וכיום אין טיפול המביא לריפוי מלא מהמחלה. עד כה הטיפול המקובל למחלה היה מבוסס בעיקרו על טיפול בקורטיקוסטרואידים וכן תרופות המדכאות את מערכת החיסון. ריטוקסימאב הוא נוגדן חד שבטי (monoclonal) כנגד תאי CD20, המביא למוות תאי מתוכנת של תאי B ובעקבות כך לירידה בייצור נוגדנים. בשנים האחרונות, גוברות העדויות בספרות על היעילות הרבה והבטיחות של הטיפול בריטוקסימאב במחלת הפמפיגוס. בסקירה זו, מובאות העבודות העיקריות מהעולם, וכן מוצג הניסיון הישראלי בטיפול זה במרכזים הרפואיים רבין ושיבא.

הכנסת תרופה חדשה, חיסון או ביצוע ניסוי קליני בתרכיב חדש, מחייבים כיום הקמת מערך מבוקר של ניסוי מדעי בהתאם לאמנת הלסינקי, חוק בריאות ממלכתי, חוק זכויות החולה ונוהלי משרד הבריאות.

הקמת ארגון הבריאות העולמי, WHO, בשנת 1946 תרמה נדבך חיוני לבסיס האיתן של העקרונות לביצוע מחקרים רפואיים הקיימים כיום. תרומה עיקרית הייתה למציאות שנוצרה לאחר מלחמת העולם השנייה ובעקבות משפטי נירנברג. אמנת הלסינקי גובשה רק 18 שנים מאוחר יותר בשנת 1964.

בימים הראשונים לקיומה תקפה את מדינת ישראל הצעירה מגיפה קשה שהפילה קורבנות רבים – מרביתם ילדים וצעירים. מגפת שיתוק הילדים, פוליו מיאליטיס (פוליו), נחשבה אז חשוכת מרפא.

כשהתפרצה המחלה בארץ, היקף התחלואה היה כ-0.1% מכלל התושבים. מאוכלוסייה של 1,200,000 איש חלו כ-1,500 בפוליו בשנת 1950. שלוש עונות ברציפות היכתה המגיפה והפילה מעל 3,000 קורבנות. שיעור התמותה עמד על 10%.

מומחים, שרלטנים ומחפשי-תהילה רבים הציעו בארץ את המצאותיהם בתחום – משחות, תרופות ומחקרים שונים שיביאו "מזור" לילדים החולים. מול אלו עמד משרד הבריאות הצעיר בפרץ בנחישות.

הניסוי היחיד שערך משרד הבריאות הסתיים אומנם ללא הצלחה, אך היה מלווה במערך מחקר ובקרה שלא היו מביישים את טובי החוקרים כיום. הניסוי בזיבאלין נערך בתחילת שנות השישים, לאחר שהוכנס חיסון נגד שיתוק ילדים לשגרה והמגיפה חלפה.

מטרת המאמר היא להציג את משקלן של האתיקה הרפואית, הנורמות והמוסר, שאפיינו את ההתמודדות עם המגיפה, בימים שבהם עדיין לא היו חוקים ונהלים במערכת הבריאות.

מחלות פנימוקוקיות הן גורם חשוב בתחלואה ותמותה עולמית בקרב ילדים ומבוגרים. הדבקה ונשאות פנימוקוקים הן תנאים מקדים לתחלואה מהחיידק. החיסון המצומד לפנימוקוק (פרוונר – PCV) שונה ביכולת יצירת חיסוניות ומניעה של הדבקה ונשאות מהחיסון הפוליסכרידי (פנאומווקס – PPV23). עם הכנסת החיסון המצומד לתכנית החיסונים הכללית של ילדים במדינות השונות, נצפה שינוי בנשאות ובסוגי התחלואה הפנימוקוקים השונים. בסקירה, זו נציג חלק מהשינויים שנצפו עם החלת מתן חיסון מצומד בישראל ובמדינות אחרות בהקשר לנשאות פנימוקוקים ותחלואה פולשנית, תוך שימת דגש על ההשפעה הישירה והלא ישירה של מתן חיסון זה.

המופיליה נרכשת היא מחלה אוטואימונית הפוגעת בנשים ובגברים, ובמחצית מהנפגעים ללא גורם נלווה ברור. שיעור התמותה בעקבות תחלואה זו עשוי להגיע עד 50% ולכן נדרשים אבחון וטיפול מהירים. האבחנה נעשית במטופל עם דימום ותבחין PTT (partial thromboplastin time) מאורך שאינו מתוקן בתבחין ערבוב עם פלסמה תקינה. רמת הנוגדנים מוערכת ביחידות בטסדה ומעל 5 יחידות היא נחשבת רמה גבוהה למצב זה. הטיפול בחולה עם רמה גבוה של נוגדנים כולל מתן פקטור שמונה, פרוטרומבין קומפלקס, פקטור שבע רקומביננטי ו Tranexamic Acid, יחד עם טיפול אימונומודולטורי המכיל סטרואידים, ציקלופוספמיד, ריטוקסימב ואימונוגלובולינים. התזמון של מתן הריטוקסימב שנוי במחלוקת: האם לתת את התרופה כקו טיפול ראשון או כקו טיפול שני? לפי הספרות הקיימת, הנשענת על מסד נתונים של חולים עם המופיליה נרכשת, מתן הריטוקסימב כקו טיפול ראשון העלה את ההישרדות של המטופלים מבלי להעלות את שיעור הזיהומים, בהשוואה למתן סטרואידים או מתן סטרואידים יחד עם ציקלופוספמיד. במאמר זה אנו מתארים גברת בת 79 שנים שהסתמנה עם דימומים נרחבים בגפיים. אבחון מהיר וטיפול הכולל פקטור שמונה, Tranexamic Acid, סטרואידים, ציקלופוספמיד וריטוקסימב כקו טיפול ראשון, סייעו להחלמתה המלאה של המטופלת במעקב של שנה לאחר האירוע.

רקע: בשנים האחרונות חלה עלייה בשיעור ההורים המחסנים את ילדיהם בחיסוני הילדות שלא על פי המומלץ. קיים מידע על שיעורי ביצוע החיסונים בישראל, אך אין מידע על הסיבות לאי השלמת חיסוני השגרה.

מטרות המחקר: לאמוד את היקף אי השלמת חיסוני השגרה בגיל הילדות והסיבות לכך, בקרב קבוצות אוכלוסייה שונות.

שיטות: מחקר חתך מקרה-בקרה בקרב ילדי שנתון 2009. נבדקו רשומות רפואיות של ילדים המטופלים בתחנות טיפת חלב במחוז חיפה ובעיר תל אביב יפו. נבדקה קבלת שלושה חיסוני ליבה: מנה שלישית של חיסון נגד דלקת כבד B, מנה רביעית של חיסון נגד קרמת-צפדת-שעלת ומנה ראשונה של חיסון נגד אדמת-חצבת-חזרת. הילדים סווגו לקבוצת ילדים שהשלימו קבלת החיסונים לגילם ולקבוצה שלא השלימה לפחות אחד מהחיסונים. הוגדרו שש סיבות לאי קבלת החיסונים: סיבה רפואית, החלטת הורים (סירוב לחיסון); בקשה לתוכנית חיסונים חלופית; התנהלות הורים (כגון: אי הגעה לזימונים חוזרים); התנהלות ארגונית; ואחר. ההבדלים בין הקבוצות נבדקו בניתוח חד משתנים ובתסוגה (רגרסיה) לוגיסטית רבת משתנים.

תוצאות: 7.4% מכלל הילדים המטופלים בתחנות טיפת חל, לא השלימו חיסון אחד או יותר משגרת החיסונים. הסיבה המרכזית לאי השלמת חיסונים בקרב יהודים היא החלטת הורים (44.3%), ואילו בקרב הערבים הייתה הסיבה התנהלות הורים (40.8%). 10.6% מכלל הילדים שלא השלימו את החיסונים לא חוסנו מסיבות ארגוניות. הסיכון לאי השלמת חיסונים גבוה בקרב ילדים לאימהות יהודיות, מגורים בנפת חדרה, בעלות השכלה אקדמית ומבוגרות יותר.

מסקנות: קיימת שונות בסיבות לאי קבלת חיסוני הילדות, בין מגזרים ואזורים שונים. כדי לשמור על חסינות העדר בישראל, יש לתפור תוכניות התערבות לכל קבוצת אוכלוסייה בהתאם למאפייניה וצרכיה. חשוב לאפיין את הסיבה הארגונית המשפיעה על אי קבלת חיסונים ולצמצמה ככל האפשר.

מדי פעם אנו סוקרים את שני כתבי העת של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), המספקים תמונה מקיפה על מצב המחקר הרפואי בישראל. עיון בגיליונות כתב העת IMAJ נותן תמונה מייצגת של דמות המחקר הרפואי בישראל. בעבר עסקנו במספר נושאים שנדונו בכתב העת IMAJ, וביניהם ניתן למנות את הבאים: ייצוג מגוון המרכזים הרפואיים והמחקריים בישראל ב- IMAJ; שיתוף פעולה בין מרכזים רפואיים-מחקריים בישראל והאופן שבו הוא מתבטא בכתב העת; ביטוי לשיתוף פעולה בין מרכזים ומדענים ישראלים וזרים. התייחסות כתב העת לנושאים רפואיים ייחודיים לישראל. בשנת 2015 סקרנו את המחקרים הרפואיים המייצגים את המחקר הרפואי בישראל כפי שהתבטאו בכתב העת IMAJ בשנת 2014, ועתה אנו סוקרים את המחקרים שהתפרסמו בשנת 2017 בכתב עת זה.

חיסוני הילדות הם אחד מההישגים הבולטים של הרפואה המודרנית, ומאז תחילת המאה ה-20 תרמו ותורמים למניעת מחלות זיהומיות קשות בכל העולם ולהכחדתן. תגובות אנפילקטיות לחיסונים הן נדירות ומוערכות בשיעור של 1 למיליון מנות חיסון. התגובה האלרגית יכולה להיות לאנטיגנים החיידקיים, לטוקסואיד, ולמרכיבי חיסון אחרים שהם חלבונים ממצעי הגידול של הגורמים הללו, וחלבונים המשמשים כחומרים מייצבים, כגון חלבון ביצה, ג'לטין או שמרים. תגובות בלתי רצויות נוספות כוללות תגובות מקומיות גדולות באזור ההזרקה ותגובות מערכתיות כמו תיפרחות מאוחרות או אירוע היפוטוניה-חוסר תגובתיות  Hypotonic-Hyporesponsive episode)). הורים לילדים שפיתחו תגובות בלתי רצויות לחיסוני הילדות, עלולים לקבל ייעוץ או להחליט ללא הצדקה שלא להמשיך בשגרת החיסונים. לכן חשוב להעריך ילדים אלו כדי להחליט מה היה אופי התגובה, האם קיימת הוריית נגד מוחלטת להמשך החיסונים, והאם קיימים גורמי סיכון לתגובה אלרגית נוספת. בעת הצורך, ההערכה במרפאת האלרגיה, ביצוע תבחיני עור לחיסון ומתן החיסון בצורה מדורגת תוך השגחה צמודה, והכנה בכל מקרה לטיפול בתגובה אנפילקטית, מאפשרים את המשך שגרת החיסונים הראויה בילדים.

בסקירה זו נפרט את התגובות האלרגיות לחיסוני הילדות, את אופן הבירור של תגובות אלה, את ההמלצות למתן חיסונים בילדים עם אלרגיה למזון (כולל ביצה), את הפרוטוקול המקובל להערכה, ומתן חיסונים נוספים בילדים שפיתחו תגובה לחיסון.

מאמץ גופני עצים וממושך מביא לשינויים במערכת החיסון שעלולים להוביל לדיכוי זמני בהגנתה מפני מחוללי מחלה (פתוגנים). שינויים אלו מגבירים ככל הנראה את הסיכון של העוסקים בפעילות גופנית עצימה וממושכת, לפתח זיהום בדרכי הנשימה העליונות ולהפחית את מידת כשירותם. מאידך, מתברר כי פעילות גופנית מתונה דווקא מקטינה את הסיכון ללקות בזיהום בדרכי הנשימה העליונות. לפיכך, ספורטאים תחרותיים וחיילים ביחידות לוחמות העוסקים בפעילות גופנית עצימה ממושכת יומיומית עלולים להיות קבוצת סיכון. מצבי עקה נוספים כגון חסך שינה, מתח נפשי, חסך תזונתי והתייבשות, משפיעים אף הם על מערכת החיסון ועלולים להחמיר את התופעה. במקביל, יש חוקרים הגורסים כי תסמינים בדרכי הנשימה העליונות נובעים בעיקר מגורמי דלקת שלא מזיהום דוגמת אלרגיה, גנחת סימפונות (אסתמה) וכדומה. מכאן, שההשפעה של פעילות גופנית עצימה על מערכת החיסון במהלך תקופת אימונים ותחרויות אינה ברורה דייה.

במאמר סקירה זה נתמקד בבחינת השפעת פעילות גופנית עצימה וממושכת על מערכת החיסון, המנגנונים האפשריים המובילים להשפעות אלו והמשמעות הקלינית שלהם, בהתמקד בזיהום בדרכי הנשימה העליונות, תוך מתן דגש יישומי לאוכלוסיות פעילות דוגמת ספורטאים וחיילים.

סוניה חביב¹, שמואל רשפון^1,2, איתמר גרוטו^3,4, ארנון אפק^3,5

¹לשכת הבריאות המחוזית, חיפה, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ³משרד הבריאות, ירושלים, ⁴הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁵אוניברסיטת תל אביב

שפעת היא מחלה עונתית המופיעה בחודשי החורף. זוהי מחלה משמעותית לבריאות הצבור עקב שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים, הכרוכים גם בנזק כלכלי גבוה. החיסון נגד שפעת נחשב לאמצעי היעיל ביותר למניעת התחלואה ולהקלתה. בישראל כמו בארה"ב הוא מומלץ לכלל האוכלוסייה מגיל שישה חודשים ומעלה, במיוחד לקבוצות עם סיכון מוגבר לפתח סיבוכים קשים. השפעות הלוואי השכיחות הן תופעות מקומיות ומערכתיות קלות. לא נמצאו עדויות לקשר סיבתי בין קבלת החיסון נגד שפעת ובין היארעות תסמונות נירולוגיות.

למעלה מ-40 מדינות בעולם ממליצות כיום על חיסון עובדי הבריאות נגד שפעת עקב הימצאותם בסיכון גבוה להידבק ולהדביק בשפעת חולים ובני משפחה. עם זאת, שיעורי קבלת החיסון נגד שפעת בקרב עובדי הבריאות בישראל כמו במדינות מפותחות אחרות, נמוכים. הסיבות כוללות מודעות נמוכה בקרב העובדים לחומרת המחלה, לבטיחות החיסון וליעילותו, מודעות נמוכה למידת הסיכון שלהם להידבק ולהדביק אחרים, ומידת אמון נמוכה ברשויות הבריאות.

קיימות הוכחות מדעיות רבות שהחיסון נגד שפעת מהווה האמצעי היעיל ביותר למניעת המחלה בקרב מקבליו, אך מוגבלות הראיות הישירות במחקרים באיכות גבוהה על יעילות חיסון עובדי בריאות כדי להגן על מטופליהם. עם זאת, אין זה מציאותי שכל מדיניות בריאות תהיה מבוססת על ניסויים קליניים שנותנים מענה ישיר לסוגיה הנדונה. במקרה החיסון נגד שפעת לעובדים, שילוב המידע הקיים יחד עם ההיגיון הביולוגי הברור מביא למסקנה, שחיסון עובדי בריאות כדי להגן על המטופלים מהווה מדיניות מבוססת מידע, וכי זוהי מדיניות WHO, CDC ורוב המדינות המפותחות. משרד הבריאות ימשיך לפעול לקידום תוכניות להגדלת שיעור ההיענות לחיסון בקרב העובדים ולהחשיב קבלת החיסון נגד שפעת כחובה מוסרית של עובדי הבריאות.

ירון צפריר¹, שרון באום¹, שושי גרינברגר¹, אנה לוכוביצקי¹, אביב ברזילי^{1, 2}

¹מחלקת עור, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

קרחת אזורית, "אלופציה אראטה", היא מחלה אוטואימונית. בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות, הפתוגנזה של המחלה מורכבת ממספר גורמים, כולל גורמים גנטיים, סביבתיים וגורמים במערכת החיסון. במחקרים הודגם, כי לימפוציטים אוטוראקטיביים תוקפים את זקיקי השיער בשלב הצמיחה (אנגן), ופעולה זו מובילה לנשירת שיער והתקרחות. המחלה מתאפיינת באיבוד שיער פתאומי באזור הקרקפת, אך עלולה גם להופיע בפנים ואזורי גוף אחרים וכן בשיער הגוף כולו. קרחת אזורית עלולה להופיע לראשונה בכל גיל, אך היא מתרחשת בעיקר בגיל צעיר עם שכיחות שיא בעשורים השני והשלישי לחיים. למחלה השפעה פסיכולוגית וחברתית רבה. הגישות הטיפוליות העיקריות כוללות דיכוי חיסוני על ידי טיפולים נוגדי דלקת או ויסות חיסוני שמבוסס על ריגוש העור באזור הנגוע.