תוצאת חיפוש

בנימין גזונדהייט¹, איתן זלוטניק², מיכאל ויגודה³, פסח יהושע רוזנצווייג⁴, אברהם שטינברג⁵

¹לימודי יסוד ביהדות, אוניברסיטת  בר אילן, רמת גן ²הפקולטה  לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³ראש תחום משפט עברי, משרד המשפטים, ⁴ירושלים, ישראל, ⁵היחידה לאתיקה רפואית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

החובה לעזור לזולת כרוכה לעיתים בסיכון עצמי, ובעקבות כך, ההיקף והגבול של מחויבות זו יכולים להוות דילמה מורכבת, אשר יש לה השלכות מעשיות ומוסריות גם בעולם הרפואה. באתיקה הרפואית היהודית נובעת דילמה זו ממפגש בין עקרון החובה לעזור לזולת על פי המצווה המקראית "לֹא תַעֲמֹוד עַל דַּם רֵעֶךָ אֲנִי ה'" מחד גיסא, ובין זכותו וחובתו של האדם להגן על עצמו, על חייו ועל בריאותו, אשר מעוגנים בהלכה היהודית, מאידך גיסא. במאמרנו זה אנו סוקרים דילמה זו במקורות יהודיים מהמקרא, המשנה והתלמוד וספרות הפוסקים לדורותיה בהקשרים רפואיים ואחרים. בדיון מודגש ההבדל המהותי בין דרישות החוק, אשר מגן על זכויות האדם לדאוג לעצמו, לבין הדרישה המוסרית לעזור לזולת, גם אם הדבר עלול להיות כרוך בסיכון. המקורות מציעים להבחין בין רמת סיכון גבוהה, סבירה וקטנה. בכך מכינים המקורות הקלאסיים את העקרונות והכלים ההלכתיים לפתרון שאלות מודרניות בזמננו, כגון השתלת איברים, ולהתמודד עם מצבים חדשים על פי היסודות והערכים של תורת ישראל. מהדיון במקורות הללו עולה, שיש לשאוף לגישה מאוזנת בין חובת הושטת עזרה לזולת מחד גיסא, ובין הזכות להגנת הבריאות והבטיחות העצמית מאידך גיסא. יש להעריך את הסיכון והסיכוי של המצב, תוך התחשבות בשיקולים סובייקטיביים. 

סוזנה מוסטפא, מונא מוסטפא, יחיאל בורק, עווד ח'מאיסי ניבאל, מיכאל דויטש, ליאור לבנשטיין

מחלקת נשים ויולדות, הקריה רפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: שכיחות הניתוחים לתיקון צניחה של אברי האגן נמצאת במגמת עלייה. ההערכה היא, שאחת מכול שלוש נשים שעברו ניתוח יידרשו לניתוח נשנה בפרק זמן של עד חמש שנים. מבין הסיבות המיוחסות להישנות הצניחה ניתן לכלול הוריה של ניתוח לא מתאים או לחלופין כשל בגישת הניתוח. ניתוח סקרוקולפופקסי תואר לראשונה לפני כ-55 שנים. על מנת לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית נדרשת מיומנות כירורגית גבוהה. לאחרונה הוכנס ליישום הרובוט בניתוחים גינקולוגיים.

המטרה במחקר: דיווח על ניסיוננו בביצוע ניתוח סקרוקולפופקסי בסיוע רובוט.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי אודות 100 נשים ראשונות שעברו במוסדנו ניתוח סקרוקולפופקסי בסיוע רובוט. נתונים דמוגרפיים, אנמנזה רפואית, משך זמן הניתוח/איבוד דם במהלך הניתוח, סיבוכים במהלך הניתוח ובתקופת ההחלמה בפרק זמן קצר שלאחר הניתוח נאספו מגיליון המטופלות.

תוצאות: גיל ממוצע 60 שנה (77-45 שנים). משך ממוצע של זמן הניתוח היה 177 דקות (טווח של 299-114 דקות), וכמות דם ממוצעת מוערכת במהלך הניתוח הייתה 41 מ"ל (טווח פחות מ-300-25 מ"ל).  שיעור כלל הסיבוכים במהלך הניתוחים היה 4% ותקופת האשפוז לאחר הניתוח נמשכה בממוצע יממה אחת (טווח 6-1 ימים). 

לסיכום: ניסיוננו אודות 100 ניתוחים ראשונים לתיקון צניחה של דפנות הלדן בסיוע רובוט, מעיד על כך שניתוח סקרוקולפופקסי הוא בעל שיעור סיבוכים וכמות דימום נמוכים יחסית, ואף משך האשפוז לאחר הניתוח קצר יחסית. לצורך הערכה של יעילות השיטה נדרש מעקב ארוך טווח אחר המטופלות.

¹מחלקת נשים ויולדות,  הקריה רפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ²מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ³מחלקת נשים ויולדות, בית הרפואה מעייני הישועה, בני ברק, ⁴מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ⁵מחלקת נשים ויולדות, בית החולים הדסה הר הצופים, ירושלים, ⁶מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁷מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁸מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

תחום הכירורגיה האורוגינקולוגית עובר במהלך העשור האחרון שינויים רבים בעקבות פיתוחים טכנולוגיים של שיטות מתקדמות לטיפול באי נקיטת שתן ובצניחה של אברי האגן. הבנה מעמיקה של מנגנוני הפגיעה האחראיים לצניחת אברי האגן תרמה רבות לפיתוחן של טכנולוגיות ניתוח חדשניות ולשינוי בגישות הטיפול. מגוון אפשרויות הטיפול לתיקון צניחה ואי נקיטת שתן התרחב באופן ניכר, בעיקר בזכות כניסתן הרחבה לתחום של חברות ביוטכנולוגיות העוסקות בפיתוח מכשור מתקדם. במאמר סקירה זה מתוארת כברת הדרך של פיתוח טכניקות הניתוח לשיקום רצפת האגן במהלך המאה האחרונה, ומוצגות ההתלבטויות באשר לתועלת לעומת התחלואה האפשרית כתוצאה מהניתוחים לתיקון צניחה ואי נקיטת שתן.  במאמרנו מסוכמת הגישה המקובלת  בעולם המערבי ומובאות מספר המלצות כלליות, אשר נכתבו על בסיס ניסיוננו האישי (Expert opinion). המלצות אלה מופיעות בשינויים קלים בניירות עמדה של האגודות האורוגינקולוגיות הגדולות בעולם.

יעקב לביא

היחידה להשתלות לב, המחלקה לניתוחי לב, מרכז הלב על שם לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הסעיף בחוק ההשתלות הישראלי המקנה קדימות בתור להשתלות למועמדים החתומים על כרטיס התורם (כרטיס אדי), רקם עור וגידים ליד מיטתו של חולה במחלקתי ביחידה להשתלות לב במרכז הרפואי שיבא. החולה שהיה מועמד להשתלת לב אושפז זמן ממושך ועקב מצבו הקשה הוצב בראש רשימת הממתינים. למרות שהמתין מדי יום בכיליון עיניים שיימצא עבורו נפטר שמשפחתו תיאות לתת את הסכמתה לתרומת הלב על מנת להציל את חייו, הוא פנה אלי יום אחד והתוודה באוזניי בכנות, שלו חלילה היה המצב הפוך והוא היה מתבקש לתת את הסכמתו לתרומת אברי יקירו שנפטר, הוא היה מסרב לתת הסכמה זו עקב אמונתו ולפי עצת רבו. למרות שהערכתי את כנות דבריו, אי הצדק הבסיסי וחוסר המוסריות שבהם לא הרפו ממני. ככל שכיבדתי את זכותו של האיש לדבוק באמונתו שלא להכיר במוות המוחי כמותו של האדם ולכן גם להתנגד לתרומת איבריו, לא יכולתי להשלים עם החלטתו להתעלם מאמונה זו בכל הנוגע להצלת חייו הוא. אדם איננו זכאי לצפות מהזולת להציל את חייו מבלי שיסכים להשיב לו כגמולו ובאותה המטבע לו המצב היה הפוך.

יחיאל מיכל בר אילן

החוג לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תודות: המאמר מבוסס על דברים שנאמרו בכנס לרגל חמש שנים לחוק ההשתלות, מרכז ספרא לאתיקה, אוניברסיטת תל אביב

בשנת 2008, נחקק בישראל חוק המעניק עדיפות ברשימת המתנה למחזיקים בכרטיס תורם. במאמר זה מועלהביקורת אתית על הסדר התעדוף. אטען כי גמול התעדוף הוא בהכרח גם ענישה של לא חותמים. בנוסף, היות שחתימה על כרטיס התורם אינה מחייבת על פי חוק, התוצאה היא שהחוק מתגמל/מעניש על הצהרה ולא על מעשה, ובכך פוגע בזכות היסוד לחופש המצפון והביטוי. בנוסף, התעדוף אינו מתיישב עם ערכים בסיסיים של הרפואה, ואינו עקבי עם הגיון "מידה כנגד מידה" שלו עצמו, שכן הוא מעניש לא חותמים ואינו מעניש חולים שאחראים לאובדן האיברים שלהם. אטען, כי מתן עדיפות בתור הוא "טובין יחסי", ולכן שכר מסוג זה משדר מסר כאילו תרומת איברים היא נחלתם של בודדים, ובנוסף נותן לגיטימציה להחלטה רציונאלית להעדיף את שלמות הגופה על פני הסיכון הנמוך מאוד שבתעדוף שלילי.

עצמון צור¹, גרשון  וולפין²

¹מחלקת השיקום ²והמחלקה לאורתופדיה, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה, מסונף לפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בצפת

ניתוחים להחלפה מלאה של מיפרקי הירך או הברך מבוצעים לרוב על פי דרישת המטופל בגיל מבוגר, לרוב מעל גיל 70-60 שנה, בעקבות שינויים עקב ניוון, הגורמים לכאבים באותם מיפרקים. חובה על הרופאים להביא בחשבון את הגיל המתקדם של המטופלים, קיום בעיות בראייה או בשמיעה, קושי בשמירה על שיווי המשקל, קיום מחלות רקע וצריכת תרופות. אותם מטופלים עלולים ללקות באוסטיאופורוזיס ובירידה באספקת הדם לרקמת העצם. עם זאת, בשנים האחרונות ניכרת ירידה בגיל המטופלים הפונים לניתוחי החלפות מיפרקים – בני 60-50 שנה ואף צעירים יותר. חלקם מעוניינים לחזור לפעילות ספורטיבית בהמשך, לאחר הניתוח.

אנה תובר^5,1, איתן מור^5,2, מרדכי ר' קרמר^5,3, טוביה בן גל^5,4, רותי רחמימוב^5,2, לודמילה פרידל^5,1, איריס גרינבאום¹, אלה קגנובסקי¹, מאורה פיינמסר^5,1

¹המכון לפתולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²המחלקה להשתלות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ³מחלקת ריאות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁴המחלקה לקרדיולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השתלת איברים היא טכניקה רפואית המיועדת לטיפול באי ספיקה סופנית של איברים, וכיום היא טיפול הבחירה לאי ספיקת כליות, לב, כבד, לבלב וריאות, ולמחלות מעי נבחרות. כיום, חלק גדול ממושתלי האיברים חיים עם האיבר המושתל כעשר שנים. במשך כל ימי חייהם הם מנוטרים ומטופלים בטיפולים מדכאי מערכת החיסון, על מנת למנוע את דחיית השתל.

תפקיד הפתולוג העוסק בפתולוגיה של השתלות הוא חיוני. על הפתולוג מוטלת האחריות הכבדה של אבחון דחייה, חדה או כרונית, הבחנה בין דחיית שתל לנזק רעלני, וזיהוי הישנות של המחלה היסודית. בנוסף, על הפתולוג לזהות התפתחות מחלות חדשות הייחודיות לאיבר, זיהומים באיבר המושתל או באיברים אחרים והתפתחות שאתות ממאירות, הנפוצות יותר בקרב חולים מדוכאי חיסון.

על כן, פתולוג העוסק בתחום ההשתלות זקוק להכרה טובה וידע רחב בטכנולוגיות המורכבות הנדרשות לאבחון: אימונופלואורסנציה, מיקרוסקופ אלקטרון, אימונוהיסטוכימיה ופתולוגיה מולקולארית.  בדיקות אלה מבוצעות במעבדות ייחודיות במכונים לפתולוגיה.

פתולוגיה של השתלות מהווה חלק בלתי נפרד של תחום ההשתלות, ומסייעת רבות לקלינאים באבחון תהליכי נזק לשתל ובהכוונת טיפול מתאים.

אתי פיורה¹, בנימין פיורה²

1החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי ספיר, כפר-סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לגינקולוגיה אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

גרורות בטחול נדירות לעומת גרורות באברים אחרים. רוב הגרורות בטחול הן חלק משאת מפושטת, והן ממוקמות בדרך כלל בקופסית הטחול ופחות בפארנכימת הטחול. מקורות שכיחים לגרורות בטחול כחלק משאת מפושטת הם סרטן השד, סרטן הריאה ומלנומה ממארת. גרורות בטחול כממצא יחיד נדירות וממוקמות בדרך כלל בפארנכימת הטחול וזריעתן בטחול היא דרך כלי הדם. גרורות בטחול מסרטן השחלה הן בדרך כלל חלק משאת מפושטת, ממוקמות בקופסית הטחול ונזרעות בטחול באמצעות התפשטות דרך קרום הצפק. גרורות בטחול מסרטן רירית הרחם הן בדרך כלל ממצא יחיד, ממוקמות בפארנכימת הטחול ונזרעות בטחול דרך כלי הדם. גרורות בטחול מסרטן צוואר הרחם מסווגות במידה שווה לגרורות שהן חלק משאת מפושטת וגרורות כממצא יחיד. דווח עד כה על פחות מ-100 אירועים של גרורות בטחול כממצא יחיד, ומחציתם הם גרורות משאתות ממאירות של אברי המין הנקביים: סרטן השחלה – 30, סרטן רירית הרחם – 11, סרטן צוואר הרחם – 8, וסרטן החצוצרה – 1. דווח על מספר חולות עם קרע בטחול עקב גרורות מכוריוקרצינומה. הימצאות גרורות בטחול משאת ממארת של אברי המין הנקביים כחלק משאת מפושטת, כרוכה בפרוגנוזה גרועה, וכריתת טחול אינה יעילה, אלא אם כן היא מסייעת לכריתה מרבית של השאת. לעומת זאת, הימצאות גרורות בטחול משאת ממארת של אברי המין הנקביים כממצא יחיד מייצגת מחלה מתונה יותר, וטיפול הבחירה במצב זה הוא כריתת הטחול. כיוון שגרורות בטחול כממצא יחיד יכולות להתגלות לאחר מרווח זמן ממועד אבחון השאת הראשונית, זקוקות חולות בשאת ממארת של אברי המין הנקביים, גם כשהן אי תסמיניות, למעקב צמוד וארוך טווח, הכולל בין היתר בדיקות דימות תקופתיות של הטחול.
 

טליה וולק¹, ענבל חזקני¹, מיכאל פריגר², אסתר פרן¹

¹היחידה ליתר לחץ דם והיחידה לאפידמיולוגיה, ²הפקולטה לרפואה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ^2,1אוניברסיטת בן גוריון שבנגב

רקע: יתר-אלדוסטרוניזם ראשוני (להלן יא"ר) הוא הסיבה  השכיחה ביותר ליתר לחץ דם שניוני.  כמו כן, יא"ר ראשוני מעלה את הסיכון לפגיעה בלב ובמוח.

מטרה: לבדוק האם שיעור הפגיעה באברי מטרה בחולי יא"ר ראשוני באוכלוסיית הנגב שונה משיעור הפגיעה בחולי יתר לחץ דם ראשוני (יל"ר), והאם קיים שוני בפגיעה באברי מטרה בין חולי יא"ר ראשוני שבהם הודגמה אדנומה חד צדדית בבדיקת דימות לעומת חולים שבהם לא הודגמה אדנומה.

שיטות: אוכלוסיית המחקר נלקחה מבין חולים שטופלו במרפאה ליל"ד של מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה בין השנים 2005-2000. האבחנה של יא"ר נעשתה על פי פרוטוקול מקובל הכולל בדיקת סקר ובדיקה מאשרת של יחס פלסמה אלדוסטרון:רנין. מבין כל חולים שעברו בדיקות לגילוי יא"ר, ב-49 חולים אוששה האבחנה. מתוכם, ב-12 חולים הודגמה אדנומה של בלוטת הטוחה (בלוטת האדרנל) בגודל מעל 1 ס"מ וב-37 חולים לא הודגמה אדנומה. חולי יא"ר הושוו ל-40 חולי יל"ר מתאימים בגיל ובחומרת לחץ דם. 

תוצאות: חולי יא"ר וחולי יל"ר לא נבדלו זה מזה בגיל, במגדר ובשכיחות מחלת הסוכרת. ערכי לחץ דם ראשוניים בשתי הקבוצות היו דומים. במהלך המעקב והטיפול במרפאת לחץ דם, הושגה ירידה משמעותית של לחץ הדם בשתי הקבוצות, ובחולי יא"ר הייתה הירידה בלחץ דם הסיסטולי משמעותית יותר. שיעור הפגיעה במוח בחולי יא"ר עם אדנומה היה גבוה משמעותית לעומת חולי יא"ר ללא אדנומה. באופן כללי, נמצאה נטייה לשיעור פגיעה גבוה יותר בכל אברי מטרה בחולי יא"ר לעומת חולי יל"ר.

מסקנות: אבחון יא"ר ראשוני מהווה צעד חיוני להענקת הטיפול המתאים והייחודי, שיאפשר איזון  מרבי של לחץ הדם וימנע פגיעה באברי מטרה. 
 

מנחם בן-חיים^1,2,3, רישרד נקש^1,2,3, יוסף קלאוזנר¹

החטיבה לכירורגיה ב'¹, היחידה לניתוחי כבד² והיחידה להשתלות³ בחטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בעשור האחרון הוגדר והתעצם תחום התמחות-על נוסף בכירורגיה, המבוסס על ניתוחי כריתות והשתלות  כבד ולבלב, ניתוחים מורכבים בדרכי מרה ומגוון פעולות פולשניות מונחות אנדוסקופיה ודימות שאינן ניתוח: Hepato-Pancreato-Biliary surgery (HPB).

עם זאת, הזיקה ומסלול ההתמחות (השתלות לעומת כירורגיה אונקולוגית), אִרגון העבודה (מחלקת השתלות ו/ או ניתוחי HPB עצמאית לעומת יחידות מקצועיות בחטיבה לכירורגיה רב-תחומית) ותבנית הפניית החולים – כל אלה לא הוגדרו ושנויים במחלוקת.  

שיטה: תיאור אִרגון העבודה, אופן העבודה ונפחי העבודה בתחום זה במרכז הרפואי סוראסקי, דיון בחלופות וסקירת סִפרות רפואית.

היחידה להשתלות והיחידה לניתוחי כבד פועלות כגוף אחד במִסגרת החטיבה לכירורגיה. תִכנון הטיפול מתבצע על ידי צוות רב תחומי ועל פי עקרונות אחידים. בביצוע הניתוחים ובטיפול הבתר-ניתוחי משתתפים המתמחים בכירורגיה כללית. 

תוצאות: בשנים 2003-2007 בוצעו 870 ניתוחי HPB והשתלות איברי הבטן הכוללים 70 השתלות כבד, מתוכם 9 מתורם חי, 100 ניתוחי הנצלת איברים לתרומה, גם להשתלה במרכזים אחרים, 165 השתלות כליה וכליה-לבלב, כ-30% מתוכם מתורם חי. בוצעו 250 כריתות כבד מסוגים שונים ובהוריות שונות. בוצעו 35 ניתוחים לשִׁחזור דרכי המרה, 250 כריתות לבלב (150 ראש לבלב ותריסריון, 90  גוף-זנב ו-10 אחרות), וכן לוו עשרות פעולות בתחום זה המבוצעות ברדיולוגיה פולשנית או באנדוסקופיה פולשנית. התוצאות שהושגו בטווח המיידי (תחלואה ותמותה) ובטווח הארוך (הישרדות) דומות למדווח במרכזי מצוינות בעולם. 

מסקנות: שילוב ניתוחי HPB והשתלות איברי בטן במִסגרת החטיבה לכירורגיה, מאפשר חשיפה מרבית למתמחים ולמומחים, הפעלה נכונה ויעילה של כוח האדם והמשאבים, והשגת תוצאות כמותיות ואיכותיות מצוינות. למבנה זה יתרונות נוספים בתחומי החינוך הרפואי, ההכשרה הניתוחית והמודעות להשתלות. בדומה לתחומים נוספים בכירורגיה, מתבקש דיון בהגדרת מרכזים המסוגלים לספק את מכלול אפשרויות הטיפול והכשרת המומחים, ובהתאם – בתבנית הפניית החולים.
 

מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה – מרכז רפואי רבין

המחסור באיברים הביא לחיפוש אחר מקורות נוספים לתרומות איברים, בדומה להשתלות כבד וכיליה. השתלה מסוג זה מיועדת רק לחולים בסכנת-חיים, שהסיכון למצוא עבורם תרומה מן המת קטן, מאחר שימיהם ספורים. אלו הם חולים עם מחלת ריאות במצב סופני, המונשמים או קרובים להנשמה מלאכותית, אשר הצפי להישרדותם קלוש.

מבחינה טכנית, כריתת אונה ימנית תחתונה מבוצעת מהתורם הגדול יותר, ואילו כריתת האונה השמאלית מבוצעת מהתורם הקטן יותר. אלה מושתלות במקום הריאות הימנית והשמאלית, בהתאמה. יתרונות התרומה מן החי הם תיכנון מוקדם של הניתוח, זמן המתנה קצר וזמן איסכמיה קצר.

ההצלחות בהשתלה מעין זו טובות לפחות כמו בהשתלה מן המת, ללא סיבוכים משמעותיים לתורמים. בישראל נעשה לאחרונה ניסיון ראשון מסוגו. מבחינה טכנית הניסיון הצליח, אולם המקבל לא שרד. לנוכח המחסור הקשה באיברים להשתלה מן המת, בעיקר בישראל, יש למצות אפשרות זו, ולנסות לאתר תורמים ומקבלים פוטנציאלים, על-מנת להציל חיי חולי ריאה במצב סופני, שלא ישרדו ללא פיתרון זה. 

דוד א' פרנקל

תחום המשפט, בית-הספר לניהול על-שם גילפורד גלייזר, המח' למינהל עסקים, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ועדות האתיקה של המרכז הרפואי "סורוקה" ושל משרד הבריאות – מחוז הדרום

חוק האנטומיה והפתולוגיה, לאחר תיקונו ב-1980, מתחשב בעמדתם של בני-משפחה מדרגה ראשונה לגבי לקיחת חלק מגווייתו של נפטר להשתלה. אך מעל לעמדת המשפחה העניק החוק מעמד-על מיוחד לדעתו של נפטר, כפי שהביעה בחייו, ודעתו היא שמכרעת. אם הסכים אדם בכתב שגווייתו תנותח לשם השתלה, וכרטיס "אדי" הוא אחת הדרכים להסכמה כזו, הניתוח מותר למרות התנגדות של כל בן-משפחה. במקביל, כאשר התנגד אדם בכתב לניתוח כזה בגווייתו, הניתוח אסור, אלא בנסיבות חירום המתוארות בחוק. כאשר הנפטר אינו משאיר מסמך בדבר עמדתו, מעניק החוק מעמד לעמדת בני- משפחה בדרגה ראשונה. אם לא הניח בני-משפחה – הניתוח אסור. אך אם הניח בני-משפחה, מבחין החוק בין לקיחת חלק מגווייה להצלת חיים לבין לקיחתה שלא להצלת חיים. הגדרת הצלת חיים בחוק רחבה ביותר וכוללת לקיחת כיליה, קרנית, כל חלק מגווייה למניעת ליקוי בראייה ובשמיעה, וכן עור להצלת חייו של אדם. במקרים אלה אין צורך בהסכמה של בן-משפחה, אלא יש להודיע לבן-משפחה על הכוונה לנתח את הגווייה לצורך השתלה, ואם לא תוגש התנגדות בכתב של בן-זוג, הורה או ילד תוך פרק הזמן שייקבע לכך, הניתוח מותר. פנייה לקבלת הסכמה של בן -משפחה כאשר הנפטר הסכים בכתב בחייו לניתוח או הימנעות מהנתיחה ללא קבלת הסכמת בן-משפחה היא בניגוד לחוק. הימנעות מניתוח גוויות להוצאת אברים להשתלה בניגוד להוראות המפורשות של החוק, משמעותה הימנעות מהצלת חיים, הפוגעת בזכות הקבועה בחוקי היסוד של אדם לחיים. והרופאים שאינם פועלים כך, עלולים להיתבע בגין רשלנות מקצועית והפרת חובה להציל חיים כאשר החוק נותן בידיהם את הכלים לכך.

גבריאל גורמן

אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, הפקולטה למדעי הבריאות והמרכז הלאומי להשתלות

מערכת ההשתלות נמצאת כיום בפרשת דרכים. מספר הממתינים להשתלת איבר חיוני גדל והולך מדי שנה, ולמעלה מ-860 חולים בישראל רשומים ברשימת הממתינים להשתלות. לעומת זאת, זמינות האיברים הנתרמים להשתלה אינה עולה בהתאם לציפיות ולדרישות.

התוצאה המיידית היא החמרת מצבם הבריאותי של הממתינים, הגורם לתמותה של כ-7% מהחולים מדי שנה בעודם ממתינים לתרומת איבר.

מערך ההשתלות בישראל מנוהל על-ידי המרכז הלאומי להשתלות ומופעל דרך צוותי השתלה (רופא נאמן ואחות/אחיות מתאמת) בכל בית-חולים כללי. פעילות המערכת מתרכזת בנושא זיהוי וטיפול בתורם הפוטנציאלי, ולאחר-מכן קבלת הסכמת משפחת הנפטר לאחר איבחון מות המוח ("מוות מוחי"). ישראל נמצאת מזה שנים בתחתית סולם המדינות המפותחות בנוגע לשיעור ההסכמות להתרמת איברים מן הנפטר ומספר האיברים הנתרמים ביחס לגודל האוכלוסייה (כ-9 תורמים למיליון תושבים, לעומת 35 בספרד, 25 בארצות-הברית וכדו'). שיעור האוכלוסייה הבוגרת שחתמה על כרטיסי תורם איברים (פחות מ-10%) מותיר אף הוא את ישראל הרחק מאחור ברשימת המדינות המתקדמות בעולם.

בסקירה הנוכחית יש התייחסות למספר הצעות ושיטות לשיפור מצב השתלות איברים בישראל, כגון העלאת מודעות הציבור הרחב בנוגע למצוות התרמת איברים לאחר המוות, פיתוח מערך לוגיסטי לקצירת איברים מתורם לאחר שליבו הפסיק לפעום, הרחבת אמות-המידה לקביעת כשירות איבר להשתלה, והכללת שיטות חדישות לשימור איברים לזמן ארוך יותר וכך גידול מספר האיברים הזמינים להשתלה.

נושא השתלת איבר מתורם חי גולש מעבר למטרת הסקירה הזאת, אך מערך ההשתלות הלאומי בישראל פועל גם להגדלת מספר התרומות מתורם חי והעלאת מספר התרומות האלטרואיסטיות.

בסקירה מועלה בנוסף הצורך בהפעלת אמצעי הסברה משכנעים במיסגרת מסע הסברה לאומי בקרב כל שכבות האוכלוסייה. מסע כזה דרוש לצורך הגדלה ניכרת של מספר החותמים לכרטיס תורם, אשר יצמצם את הפער בין הדרישה לאיברים להשתלה לבין זמינותם. 

בנימין פיורה

היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

יתר-סידן בדם (להלן, יס"ד¹) (Hypercalcemia) הוא התיסמונת הפארא-ניאופלסטית הראשונה השכיחה ביותר בשאתות ממאירות במבוגרים (10%-30%) ונדירה בשאתות ממאירות בילדים (0.5%-1.3%). יס"ד בשאתות ממאירות מסווג לשתי קבוצות: 1) יס"ד הומורלי של ממאירות (להלן, יה"מ²) (Humoral hypercalcemia of malignancy –HHM) – נגרם כתוצאה מהשפעת חומרים הנוצרים בתאי השאת ומופרשים למחזור הדם, כגון חלבון דמוי-הורמון בלוטת יותרת-התריס (להלן, חדה"פ³) parathyroid hormone-related protein, PTH-rP, הורמון בלוטת-יותרת התריס (Parathyroid hormone-intact, PTH-i), האנזים 1-α-hydroxylase המזרז יצירת הצורה הפעילה של ויטמין D (1,25-dihydroxyvitamin D3), וחומרים אחרים; 2) יס"ד שנגרם כתוצאה מהרס עצם על-ידי גרורות בעצמות. יס"ד מתרחש בפחות מ-5% של שאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים וכמעט בכל החולות (95%) הוא יה"מ. יה"מ בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים נגרם במרבית החולות (80%) על-ידי חדה"פ שנוצר בתאי השאת ומופרש למחזור הדם. סרטן השחלה הוא השאת הממארת הראשונה השכיחה ביותר של אברי-המין הנקביים המלווה ביה"מ. למרות שיה"מ מתרחש ב-5% בלבד מסרטני השחלה, הוא מתרחש בשיעור יחסי גבוה בסרטני השחלה הנדירים הבאים: 1) סרטן תא-קטן (Small cell carcinoma) של השחלה – שאת נדירה שמהווה כ-1% משאתות ממאירות של השחלה ומלווה ב-66% מהחולות ביה"מ; 2) סרטן תא-בהיר (Clear cell carcinoma) של השחלה – שאת לא שכיחה שמהווה כ-5% משאתות ממאירות של השחלה ומלווה ב- 5%-10% מהחולות ביה"מ. דיסגרמינומה של השחלה היא השאת הממארת של השחלה השנייה בשכיחותה בקרב ילדות ונערות, לאחר סרטן תא-קטן של השחלה, המלווה ביה"מ.

דוד רבינרסון, ניר מלמד, מרק גלזרמן

בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניתוחי כריתת רחם, שלמה או תת-שלמה, עם או ללא כריתת שחלות ובגישה דרך הבטן או הלדן, ובנסיבות של מחלות טבות, שכיחים ביותר בתחום הגינקולוגיה הכירורגית. המידע העדכני מחזק את התחושה, כי כריתת רחם לסוגיה השונים אינה פוגעת בתגובה המינית הבתר-ניתוחית באישה ואולי אף משפרת אותה. ברוב הנשים משפרים ניתוחים מעין אילו את התגובה המינית הבתר-ניתוחית, ובמיוחד אם מוסף לטיפול הבתר-ניתוחי טסטוסטרון, אם כי מימצא אחרון זה עודנו שנוי במחלוקת. ניתוחים לתיקון צניחה של איברי האגן או לתיקון אי-נקיטת שתן הוכחו כיעילים בהקלת התסמינים הטרום-ניתוחיים, אך מבלי שישפיעו על המיניות הבתר-ניתוחית באישה. שיטות ניתוח אנדוסקופיות חדשות או טיפולים חלופיים לניתוחים המסורתיים משפרים ככל הנראה את התגובה המינית הבתר-ניתוחית.