אורי טוקר^1,4, ננסי אגמון-לוין^2,4 , רז סומך^3,4

¹השירות לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, האגף לרפואת ילדים, מרכז הרפואי שערי צדק, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקת ילדים א', השירות לאימונולוגיה, בית חולים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא תל השומר, מרכז Jeffrey Modell Foundation למצויינות קלינית ומחקרית בתחום חסר חיסוני, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, החוג למחלות חסר חיסוני ראשוניות

מערכת החיסון בגוף האדם (המאכסן, Host) מגינה עליו מפני מזהמים שונים, תהליכים אוטואימוניים וממאירים. כל פגיעה במערכת זו מובילה לחסר חיסוני ראשוני או משני, העלולה להביא בתורה לשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, אוטואימוניות וממאירות. רופאים רבים, בקהילה ובבתי החולים, המטפלים בילדים ומבוגרים הלוקים בזיהומים נשנים, מתלבטים לגבי הגישה הנכונה לבירור וטיפול בחולים אלו. ההבנה הבסיסית והקלינית בתחום החסר החיסוני רחבה מאוד, והיישום של כלים אבחוניים וגנטיים מתקדמים מאפשר אבחון מדויק והתאמת טיפול סגולי. מחלות החסר החיסוני הראשוני נחשבו נדירות. אולם בשונה מהדעה שרווחה, הסתבר בעשורים האחרונים כי הן שכיחות יותר מהצפוי ועשויות להופיע בכל גיל. סקירה זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות חסר חיסוני, וכן להציג את הכלים המתאימים, לרופא הקהילה, לרופא הראשוני ולרופא המומחה באימונולוגיה קלינית, לאיתור חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ואבחונו. בסקירה זו נתמקד בעיקר במגוון מצבי חסר חיסוני הראשוניים, כולל אלו המסתמנים בגיל המבוגר, "דגלים אדומים" המחשידים לחסר חיסוני ראשוני, הבירור הבסיסי הנדרש במצב חסר חיסוני ראשוני, וסקר ילודים לחסר חיסוני של התא, הנחשב כחסר החמור ביותר ("ילדי הבועה"). סימני האזהרה העיקריים שעל הרופא המטפל להכיר כוללים זיהומים נשנים, זיהומים פולשניים, זיהומים עם מזהמים לא טיפוסיים או עם מהלך לא אופייני, תגובה חלקית לטיפול אנטיביוטי וטיפול אנטיביוטי תכוף, אי עלייה במשקל, פטרת, שלשול כרוני או תיפרחת (Rash) לא מוסברת ואנמנזה משפחתית.

יובל גליק^1,2, עילית לוין³, ליזה סאידל-אודס^2,4, פרנציסק שלפר^2,4, קלריס רייזנברג^2,4

¹חיל הרפואה, צה"ל, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה לסטטיסטיקה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴המכון למחלות זיהומיות במבוגרים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: ברוצלוזיס היא מחלה זיהומית הנגרמת מחיידק הברוצלה, קוקו-בצילי גראם-שלילי קטן הצומח לאט במעבדה. מוכרים שישה זנים שונים של החיידק, ארבעה גורמים למחלה בבני אדם והנפוץ ביותר ביניהם הוא Brucella melitensis. הנגב הוא אזור אנדמי לזיהום ב-Brucella melitensis.

המטרה במחקר: תיאור הביטויים הקליניים וההפרעות המעבדתיות בחולים מבוגרים המאושפזים עם Brucella melitensis-בקטרמיה, ובדיקת הקשר בין פרמטרים מעבדתיים שונים ובין תוצאים וסיבוכים של המחלה.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי. נכללו כל המאושפזים במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין התאריכים 31.12.2011-1.1.2006 עם הבקטרמיה Brucella melitensis. נאספו פרטים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים.

תוצאות: 114 חולים אותרו, רובם ממוצא בדואי (92%). הגיל הממוצע היה 44 שנים (±18.4), 62 נשים (54%) מתוכן 11 הרות. רובם נחשפו לכבשים, לחלב/מוצרי חלב בלתי מפוסטרים. התסמינים הבולטים היו חום גבוה, ארתרלגיה, מיאלגיה, כאב ראש וכאב גב תחתון. סיבוכים נצפו ב-22 חולים (19%): אוסטיאומיאליטיס, הפלה מוקדמת (36% מהנשים ההרות), אנדוקרדיטיס, ואפידידימיטיס. שכיחות הסיבוכים הייתה במיתאם עם אנמיה, ליקופניה (p=0.03) ורמת טסיות דם  נמוכה (p=0.03). ירידת אלבומין ביחידה אחת נמצאה במיתאם עם הארכת האשפוז ב-1.9 ימים, ועליית גיל החולה בעשור נמצאה במיתאם עם הארכת האשפוז ב-0.4 ימים. סיבוכים נצפו ב-45% מהנשים ההרות לעומת 10% בנשים שאינן הרות (p=0.01). הישנות המחלה נצפתה בתשעה חולים (8%), מתוכם רק אחד קיבל טיפול אנטיביוטי מתאים.

מסקנות: בקטרמיה Brucella melitensis בנגב מתרחשת בעיקר באוכלוסייה הבדואית לאחר חשיפה לכבשים או לתוצריהם. גיל מבוגר וערכי אלבומין נמוכים מאריכים את מספר ימי האשפוז. ירידה במספר הליקוציטים, הניטרופילים בפרט, ובמספר טסיות הדם, יכולה לנבא היארעות סיבוכים. בנשים הרות עם בקטרמיה  Brucella melitensis קיימת שכיחות גבוהה של סיבוכים. הישנות המחלה נדירה מאוד בחולים המקבלים טיפול אנטיביוטי הולם.

יצחק בז'זינסקי סיני^1*, יותם ליאור², נעה בז'זינסקי סיני¹, מרקו הררי³, עידית פ' ליברטי^4,1

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ²המרכז למחקרים קליניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³מרכז רפואי DMZ, מלון לוט, ים המלח, ⁴מחלקה פנימית ה' ומירפאת סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

*המחבר הראשון הוא סטודנט לרפואה.

הקדמה: טבילת הגוף עד לגובה הצוואר במים רגילים או מינראליים גורמת לשינויים פיזיולוגיים משמעותיים וייחודיים ברוב מערכות הגוף. במחקר מקדמי שנערך נמצא, כי חלה ירידה משמעותית ברמות הסוכר בדמם של חולי סוכרת לאחר טבילה במי ים המלח לעומת הירידה ברמות הסוכר לאחר טבילה במי בריכה רגילים.

מטרה: בדיקת ההשפעה של טבילה במי ים המלח למשך חמישה ימים על איזון מיידי ולאורך זמן של רמות הסוכר בחולים עם סוכרת סוג 2.

שיטות מחקר: 34 חולי סוכרת מסוג 2 סווגו לשתי קבוצות – קבוצה שטבלה בבריכה מקורה של מי ים המלח, המחוממת ל-35 מ"צ וקבוצה שטבלה במים רגילים של בריכת שחייה, המחוממים אף הם ל-35 מ"צ. בכל יום נעשו שתי טבילות, שעתיים לאחר ארוחת הבוקר ולפני ארוחת הערב, שתיהן למשך 20 דקות. במהלך ימי המחקר בוצעו שבע בדיקות סוכר נימי: צום, לפני ומיד אחרי כל טבילה, לפני ארוחת הצהריים ולפני השינה.

לפני תחילת המחקר נמדדה רמת ההמוגלובין המסוכררHbA1C) ) של הנבדקים ובוצעה בדיקה נשנית במהלך 12 שבועות לאחר סיום השהות במחקר.

תוצאות: רמות הסוכר מיד לאחר הטבילה הן במי ים המלח והן במים הרגילים היו נמוכות משמעותית לעומת רמות הסוכר טרם הטבילה (p<0.001). לא היה הבדל משמעותי בין טבילה במים רגילים או במי ים המלח.

נצפתה ירידה ברמות הסוכר בצום רק בקבוצה שטבלה במי ים המלח לעומת הקבוצה שטבלה במים רגילים (6.83±5.68 מ"ג/ד"ל לעומת 4.37±1.79), הבדל שהיה קרוב למשמעות סטטיסטית (0.07p=). לא נמצאו שינויים ב-HbA1C לאורך זמן.

מסקנות: טבילה במשך 20 דקות במים (מי ים המלח ומים רגילים) בטמפרטורה של 35 מ"צ גרמה לירידה מיידית של סוכר בנבדקים חולי סוכרת סוג 2.

יובל שורר¹, סטנלי רבין¹, משה זלוטניק², נורית כהן², מאיר נדב¹, אשר שיבר<sup>1

1</sup>המחלקה לפסיכיאטריה, ²המחלקה לנפרולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע



* מאמר זה מוקדש לזכרו של פרופ' בנימין מעוז ז"ל, רופא ומחנך רפואי פורץ דרך.

קבוצת בלינט היא קבוצת דיון חווייתית, שדנה בהיבטים השונים של הקשר בין מטפל למטופל או משפחתו. קבוצת בלינט נמצאה יעילה להפחתת דחק ושחיקה בעבודתם של אנשי מקצועות הבריאות. שחיקה מתאפיינת בתשישות רגשית, דה-פרסונליזציה ותחושת כישלון. במחקרים עדכניים על שחיקה בעבודה נמצא קשר בין שחיקה לבין גורמים פרטניים ומערכתיים כמו: עומס בעבודה, קונפליקטים בעבודה, וכן קונפליקט בין העבודה והבית. שחיקה עלולה לגרום לטעויות רפואיות, לירידה באמפתיה לחולה, למחלת לב ולעזיבת מקום העבודה. עד כה נערכו קבוצות בלינט בעיקר במסגרות רפואיות בקהילה. במאמר זה אנו מביאים לראשונה בפני הקוראים את תהליך ההטמעה של קבוצות בלינט לאנשי מקצועות הבריאות בבית חולים כללי. נביא דוגמה של קבוצת בלינט משותפת לרופאים ואנשי מגזר הסיעוד במחלקה לנפרולוגיה ודיאליזה. מתוארים במאמר תהליך הקמת הקבוצה ואופן הנחייתה בבית החולים, תוך התחשבות במגבלות הארגון. לבסוף מובאות מסקנות והצעות לעתיד.

סולי מזרחי

המחלקה לכירורגיה א', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

"כל מה שאפשר כבר נעשה והבלתי אפשרי עוד ייעשה" יוליוס קיסר

המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה הוא בית החולים המרכזי של הפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב. מרכז רפואי זה משרת למעלה ממיליון תושבי דרום הארץ ומפאת מיקומו הגיאוגרפי הוא מוגדר "בית חולים פריפרי".

במאמר זה, אני דן בגורמים המשפיעים על יכולותיה של מחלקה אקדמית לכירורגיה עם תוכנית התמחות איכותית, המבוססת על ניסיון כירורגי עשיר של הצוות הבכיר ומשרתת את תושבי הדרום ב"רוח באר שבע", לעמוד בשורה אחת עם אלה במרכז הארץ, מבלי להיחשב כבת כלאיים.

מיקי אוסובסקי¹, ג'ואן יעקובוביץ², לאה סירוטה³, חנה תמרי²

¹מחלקת טיפול נמרץ בפג ובילוד, ²היחידה להמטולוגיה, ³מחלקת טיפול נמרץ בפג ובילוד, בית חולים שניידר, פתח תקווה

כיחלון בגיל הילוד הוא מצב שכיח למדי המחייב בירור ואבחון מהירים, ולרוב מקורו במום בלב הגורם לכיחלון או במחלת ריאה. כיחלון על רקע המוגלובינופתיה הוא מצב נדיר, המחייב בירור בהתאם.

מוטציות הגורמות לירידה באפיניות (Affinity) של המוגלובין לחמצן פוגעות בקשר שבין שרשרת 1α לבין שרשת 2β של הגלובין. בילוד שמובא במאמרנו נמצאה התמרה שלא דווח עליה קודם לכן בספרות, עם מוטציה של אספרגין 102 לסרין בשרשרת γ של המוגלובין. עם התבגרות הילוד ומעבר מהמוגלובין F עוברי, להמוגלובין בוגר A, נעלמות השרשראות הפתולוגיות מדם הילוד והכיחלון חולף.

בפרשת החולה במאמרנו אנו מדגישים את חשיבות האבחון המוקדם של מצב זה, שימנע בירורים מיותרים.

זאהר בחוס, שראל הלחמי, בועז מושקוביץ, עופר נתיב

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

הקדמה: בשל ההפניה הגוברת והולכת בשנים האחרונות לבדיקות דימות, חלה עלייה באבחון גושי כליה קטנים. רוב גושי הכליה הקטנים הם אי תסמיניים, גדלים לאט, ואינם שולחים גרורות, עובדה שניתן לייחס להתנהגות ביולוגית טבה (Benign) יחסית. למרות ההתקדמות באמצעי הדימות, אין ביכולתנו כיום להבדיל בבדיקת רנטגן בין שאתות כליה טבות לממאירות, ובשאתות הממאירות אין ביכולתנו כיום להבדיל בין שאתות עם ביולוגיה מתונה לעומת כאלה עם ביולוגיה ממארת. על כן, יש התלבטות מתמדת בבחירה בין מעקב פעיל לבין כריתת השאת בניתוח.

מטרה: להציג תוצאות בינוניות-טווח של חולים עם גוש קטן בכליות שהיו במעקב פעיל במחלקה לאורולוגיה במרכז הרפואי בני ציון, ולדווח על פרמטרים שיכולים לנבא צורך בכריתת שאת בניתוח.

שיטות מחקר: בוצעה הערכה רטרוספקטיבית של 70 חולים שאובחנו במחלקתנו עם גוש בכליות הקטן מ-4 ס"מ העובר האדרה לאחר הזרקת חומר ניגוד, בין השנים 2012-2003. בכל החולים בוצעה הערכה בעת האבחון על ידי מדידת הקוטר המרבי של השאת כפי שהודגם בבדיקת טומוגרפיה מחשבית, ובוצעו מדידות נשנות במהלך המעקב.

תוצאות: נבדקו 70 חולים שלהם 78 גושי כליה קטנים אשר התאימו לקריטריונים להכללה במחקר. ממוצע הגיל בעת האבחון היה 68 שנים. ממוצע תקופת המעקב היה 34 חודשים. מתוך כלל הגושים, 54 גושים הראו גדילה ומתוכם שמונה גושים נכרתו. שמונת הגושים נכרתו בגישה משמרת-נפרון. שניים מתוך שמונת הגושים שנותחו היו נגעים טבים. קצב הגדילה היה גדול יותר בקבוצת המנותחים, כך גם הקוטר באבחון. באיש מהמטופלים לא התפתחה מחלה גרורתית ואף חולה לא נפטר משאת הכליה.

מסקנות: מעקב פעיל עשוי להוות חלופה לניתוח בחלק ניכר מהחולים עם גושים קטנים בכליה מבלי להגדיל את הסיכון האונקולוגי.

דיון: 4% בלבד מהגושים התקדמו בדרגת המחלה. באיש מהחולים לא נצפתה התקדמות לדרגה II ומעלה.

סיכום: רוב שאתות הכליה הקטנות אינן מתקדמות למחלה גרורתית, ומיעוט מהן מתקדמות בהדרגה עד למצב שבו נדרש ניתוח לכריתתן.

אברהים פאהום¹*, מירה זיו², חנה בר-אל², דינה אטיאס^1,3, תמר תדמור^1,3

¹הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המכון הגנטי, ³המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

*העבודה בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה, לקבלת תואר דוקטור לרפואה.

הקדמה: לימפומה תוקפנית ומפושטת של תאי B היא השכיחה ביותר מכלל הלימפומות שאינן מסוג הודג'קין, ושיעורה 40%-30% מסך כל המבוגרים החולים בלימפומה. זוהי מחלה הטרוגנית, הן מבחינת המהלך הקליני, והן ברמה המולקולארית והגנטית. שיעור של 60%-50% מהחולים נרפאים לאחר קבלת טיפול, בעוד שבשאר החולים הלימפומה נשנית או עמידה. בשיעור גבוה מהחולים מאופיינת לימפומה זו בשינויים כרומוזומיים רבים ומגוונים.

המטרה במחקר: לבדוק האם יש משמעות פרוגנוסטית לשינויים כרומוזומיים המזוהים בתרבית רקמת הלימפומה של תאים גדולים בעת האבחון.

שיטות ואוכלוסיית המחקר: המחקר כלל את כל החולים עם לימפומה מפושטת של תאי B גדולים, אשר אובחנו וטופלו בין השנים 2012-1996 במכון ההמטולוגיה של המרכז הרפואי בני ציון בחיפה, ואשר בעת ביצוע ביופסיה לאבחון מחלתם נשלחה גם תרבית כרומוזומית שנלקחה מהם לשם ניתוח גנטי (Genetic analysis) באמצעות שיטת G-banding , במכון הגנטי של המרכז הרפואי בני ציון.

תוצאות: 121 חולים עם לימפומה מפושטת עם תאי B גדולים אובחנו וטופלו במכון להמטולוגיה בבני ציון. עבור 59 חולים נשלחה תרבית כרומוזומים בעת אבחון מחלתם. הגיל הממוצע בעת האבחון היה 60.86 שנים (87-21 שנים) ו-59.3% מהם היו גברים. זמן מעקב ממוצע של החולים היה 50.55 חודשים (240-1 חודשים). מבין 59 הביופסיות: ב-16 מהן (27.1%) לא נצפתה צמיחה של התאים, ולכן לא התאפשר ניתוח כרומוזומי (Chromosome analysis). מבין 43 רקמות שבהן הייתה צמיחה: בקרב 36 מהחולים המהווים 83.7% מכלל המאובחנים נמצאו אברציות כרומוזומיות. לא נמצא הבדל בפרוגנוזה של החולים שהסתמנו עם תרבית כרומוזומית תקינה לעומת אלו עם שינוי אחד לפחות (p=0.8). לא נמצא, כי נוכחות שינויים מורכבים (Complex karyotype) או יתר-דיפלואידיות מעל 50 כרומוזומים משפיעות על ההישרדות.

מסקנות: למרות נוכחות של שינויים רבים ומורכבים במבנה הכרומוזומים של חולים אלו, לא נמצא במחקר זה שהמדד משפיע על הישרדות. בשלב זה, אנו מסכימים עם ההמלצה, שאין צורך בביצוע ניתוח כרומוזומי של רקמת הלימפומה לכל החולים עם לימפומה תוקפנית בעת האבחון.

עופר מרין¹, שרה גולדברג², עמוס פייזר³, משה גרוס³, גלי וייס², אריה ביתן⁴, סלמאן זרקא⁵, קלין שפירא⁵

¹הנהלת המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ²הנהלת הסיעוד, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ⁴הנהלת הסיעוד, מרכז רפואי זיו, צפת, ⁵הנהלת המרכז הרפואי זיו, צפת

בשנים האחרונות, חווינו בישראל מספר סופות שלגים סוערות שגרמו לשיבוש משמעותי של חיי השגרה, החל בחסימת כבישים, המשך בהפסקות חשמל ארוכות, וכלה בחשיפה לקור ומאפייני פגיעות ייחודיות. בתי חולים באזורי שלג נזקקים להיערכות מתאימה על מנת לשמור על רצף טיפולי ותפקודי. ההיערכות מורכבת מארבעה שלבים, וכוללת כתיבת נהלים ורשימות תיוג שיש לרענן בתחילת כל חורף, צעדים מקדימים עם התרעה לסערה, שלב ההתמודדות עם הסערה, ולבסוף חזרה לשגרה. במאמרנו הנוכחי, אנו מפרטים את המאפיינים הייחודיים הנדרשים מבתי החולים בהתמודדם עם התוצאות של סופת שלג, הן בהיבט הלוגיסטי והן בהיבט הרפואי.

גל רינות מזרחי¹, בת-חן פרידמן², בוריס פרידמן¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המחלקה לנירולוגיה ילדים מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

לתנוחה שבה מושכב המטופל בחדר הניתוח יש השפעות קצרות וארוכות טווח. בכל תנוחה יש מידה מסוימת של סיכון לפגיעה במטופל. הסיכון מוגבר בניתוחים ממושכים, פעולות בהרדמה כללית וכאלה המחייבות תמרונים במנח לצורך גישה ניתוחית טובה. מניעה היא המרכיב העיקרי בטיפול בפגיעות סביב הניתוח, לכן חשוב שכל אנשי צוות חדר הניתוח יכירו היטב את המנחים השונים ואת הסיבוכים הכלליים והסגוליים (ספציפיים) לכל מנח, לשם צמצום הסיבוכים הנובעים מהשכבה לקויה. כמו כן, נודעת חשיבות רבה בזיהוי סיבוכים אלו בתקופה הבתר ניתוחית, על מנת להעניק טיפול הולם במועד. במאמר זה, אנו סוקרים את הסיבוכים הפוטנציאליים כתוצאה מהשכבה בחדר הניתוח, ובראשם פגיעות עצביות היקפיות, תוך שימת דגש על ההמלצות להשכבה נכונה ודרכים למניעה.

רוני שובל^1,2, אבי ליבנה^1,3, אילן בן-צבי^1,2,3

¹מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²תוכנית תלפיות למנהיגות רפואית על שם פנחס בורנשטיין, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

קדחת ים תיכון משפחתית (FMF – Familial Mediterranean Fever) היא מחלה גנטית, דלקתית-עצמית (Auto inflammatory), השכיחה באגן הים התיכון. כולכיצין הוא הטיפול היחידי כנגד FMF שהוכח כי הוא מונע התקפים ועמילואידוזיס תגובתי. אולם שיעור של 10%-5% מהחולים אינם מגיבים לטיפול בכולכיצין, וכ-5% נוספים מגלים חוסר סבילות לתרופה בשל השפעות לוואי. הבנת מנגנוני המחלה של FMF, תוך דגש על מעורבותו של אינטרליקין 1 (IL-1) בתהליך הדלקתי-עצמי (אוטו-אינפלמטורי) הביאו לטיפול במעכביIL-1  בחולים עם חוסר תגובה לכולכיצין. בסקירה זו, נציג את המעכבים השונים ונסקור את הניסיון המצטבר בספרות כטיפול ב-FMF. הרושם שעולה הוא, כי מעכבי ה- IL-1 הם בעלי פרופיל בטיחותי טוב יחסית ועשויים להוות חלופה טיפולית לכולכיצין באוכלוסיות עמידות לטיפול הסטנדרטי.

נדב וילנר¹ , רנד עבוד² , אלעד שיף¹, יניב דותן¹, טובה ריינס³, מטיאס קרליבך⁴

¹מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³מכון גסטרו, מרכז רפואי בני ציון, ⁴מכון גסטרו ויחידת הכבד, מרכז רפואי בני ציון

מימגלת חיידקית עצמונית (Spontaneous bacterial empyema) בנוזל הצדר של חולי צמקת הכבד היא תופעה רפואית נדירה באופן יחסי, אך להכרתה חשיבות ניכרת. למימגלת חיידקית עצמונית דרכי אבחון וטיפול השונות מהותית ממימגלת על רקע דלקת ריאות חדה, והיעדר אבחון וטיפול נכונים עשוי להיות בעלי השלכות מרחיקות לכת. אנו מביאים בזאת פרשת חולת צמקת הכבד שאובחנה במחלקתנו עם מימגלת עצמונית של בית החזה, סוקרים את עיקרי הספרות העדכנית בנושא ומפרטים את השיקולים הטיפוליים הקשורים לניהול פרשת החולה.

נוה טוב^1,2[1], ליזה קאלי³, אירית מאור⁴, אפרת וולפוביץ¹

¹מחלקה פנימית ג', ²יחידת ריאות, ³המחלקה לרימטולוגיה, ⁴מעבדה כימית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

הקדמה: אלפא-1-אנטיטריפסין (AAT) הוא נוגד הפעילות הפרוטיאוליטית הראשי בגוף, עם השפעה על תהליכים דלקתיים. חסר או פגיעה בפעילות ה-AAT עלולים להוביל לפגיעה ביכולת נוגדת הדלקת במצבים שונים, כולל זיהומים בעור כגון צלוליטיס.

מטרות: לבדוק את רמת ופעילות אלפא-1-אנטיטריפסין ואת הקשר עם CRP כמדד הדלקת, בחולים עם צלוליטיס, בזמן המצב הדלקתי ולאחר טיפול של שבועיים.

שיטות: הוכללו 11 חולים שאושפזו עקב צלוליטיס בין החודשים יולי 2009 ועד ינואר 2010 במרכז רפואי בני ציון, חיפה. מתוכם שישה גברים בגיל ממוצע של 68.4 שנים (טווח גילים 85-36 שנים) וחמש נשים בגיל ממוצע של 63 שנים (טווח גילים 73-55 שנים). ניתחנו את תוצאות הבדיקות של רמה ופעילות AAT ורמת CRP, ביום ההתקבלות, יומיים ושבועיים לאחר תחילת הטיפול אנטיביוטי.

תוצאות: רמת AAT נמצאה בטווח התקין (טווח הנורמה) בכל נקודות המדידה. ערכי פעילות ה-AAT היו בתוך ומעל הטווח התקין, במרבית החולים, בכל נקודות המדידה. רמת ה-CRP הממוצעת נמצאה מוגברת ביום ההתקבלות, פחתה לאחר שבועיים באופן משמעותי, אך לא חזרה בכל החולים לטווח התקין. משך אשפוז ארוך יותר ופעילות AAT נמוכה באופן מובהק סטטיסטית נצפו בחולים שלא החלימו לאחר, שבועיים מהתחלת הטיפול.

דיון וסיכום: בחולים עם צלוליטיס שלא החלימו לאחר שבועיים ביחס לחולים שהחלימו, נמצאה רמה נמוכה באופן מובהק סטטיסטית של פעילות AAT. יחד עם זאת, למרות הקשר האפשרי בין פעילות ה-AAT לבין החלמה מצלוליטיס נדרשים מחקרים נוספים (מדגם חולים גדול יותר והערכת משתנים נוספים) שיסייעו להסביר את תפקיד ה-AAT בחולים עם צלוליטיס.



[1]ניגוד אינטרסים – ד"ר טוב מכהן כיועץ רפואי בחברת קמהדע המפתחת ומייצרת אלפא-1-אנטיטריפסין.

שראל הלחמי

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

אפידידימואורכיטיס היא דלקת של הגונדה העשויה להופיע בזכרים בכל גיל. בתינוקות ומבוגרים קיימת שכיחות מוגברת של דלקת מחיידקים בשל מומים מלידה והפרעות השתנה על רקע הגדלת הערמונית, בהתאמה. במתבגרים עשויה דלקת זו להיגרם עקב מחוללים המועברים ביחסי מין. אפידידימואורכיטיס שכיחה גם בילדים מתחת לגיל ההתבגרות. עם זאת, האטיולוגיות להתפתחות הדלקת אינן ברורות דיין, וכך גם ניהול פרשות החולים והמעקב. במאמר זה נסקרים המצבים השונים הגורמים לאפידידימואורכיטיס בילדים מתחת לגיל ההתבגרות, נדון הצורך לבצע בדיקות דימות ואילו בדיקות מומלצות, ומובאים אופי הטיפול והמעקב המומלצים.

סיון כליל-דרורי¹, לימור ודס^1,2, אלון רשף¹, עידית לביא³, בועז בלוך¹*, אילנה קרמר⁴ *

*תרומה שווה לביצוע המחקר

¹המרפאה לבריאות הנפש, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²החוג לפסיכולוגיה, המכללה האקדמית עמק יזרעאל, עמק יזרעאל, ³המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ⁴המרכז הרפואי לבריאות הנפש מזרע, עכו

הקדמה: בשנים האחרונות יש בישראל מגמה של הפחתת מספר מיטות האשפוז והעברת הטיפול לקהילה. חלה ירידה במשך האשפוז במקביל לעלייה במספר הפניות התכופות לחדרי המיון הפסיכיאטריים, תופעה המוכרת כ"דלת מסתובבת". מטופלים אלה מהווים נטל כבד על חדרי המיון, בעוד שאינם זוכים שם לטיפול המיטבי.

מטרות: המטרה במחקר הנוכחי הייתה לאתר את המאפיינים הקליניים והדמוגרפיים של המטופלים בעלי הפניות התכופות לחדר המיון לפסיכיאטריה. באמצעות המאפיינים הללו, נוסיף להבנת תופעת "הדלת המסתובבת" ונגדיר את קבוצות האוכלוסייה הנמצאות בסיכון לתופעה זו.

שיטות מחקר: במחקר סווגו לשלוש קבוצות כל הפונים לחדר המיון לפסיכיאטריה בבית החולים העמק בעפולה בשנה קלנדרית אחת, על פי מספר הפניות לחדר מיון הפסיכיאטרי באותה השנה. קבוצה אחת כללה מטופלים עם פנייה אחת לחדר מיון פסיכיאטרי במהלך אותה השנה, קבוצה שנייה כללה מטופלים עם שתיים-שלוש פניות, וקבוצה שלישית כללה מטופלים עם ארבע ויותר פניות לחדר מיון באותה השנה. בעיבוד הסטטיסטי הושם דגש על שקלול השכבות השונות לפי גודל, בהתבסס על שיטת הקצאה מיטבית (אופטימאלית.

תוצאות ומסקנות: המימצאים העלו, כי האנשים המועדים לפנות תכופות לחדר מיון לפסיכיאטריה הם: מטופלים המוכרים למערכת, מחוסרי עבודה, בעלי הכנסה לא קבועה או המקבלים קצבה מביטוח לאומי, רווקים או גרושים, אנשים ממוצא ספרדי, אנשים שאושפזו מספר פעמים לפני הפנייה לחדר מיון, אנשים המתגוררים בעיר, ילידי הארץ (אינם עולים, בעלי בעיות חברתיות-משפחתיות וללא מסגרת שיקום או עבודה.

מבחינה קלינית נראה, כי המטופלים המועדים לפנות תכופות לחדר מיון הם אלו המגיעים לחדר מיון ללא הפנייה, אנשים הלוקים בדיכאון ובמצבים פסיכוטיים, עם הפרעות אישיות או פיגור שכלי, אנשים במצב פסיכוטי בעת ההגעה לחדר מיון, עם ניסיונות אובדניים בעבר, ו/או הנמצאים תחת טיפול בתרופות.

דיון וסיכום: קבוצה קשה במיוחד של חולים בהפרעות פסיכיאטריות רבא (מז'וריות היא של החולים הפונים בתכיפות גבוהה לחדר המיון לפסיכיאטריה. דווקא אלו החולים שהטיפול בתנאי חדר מיון הוא המתאים להם פחות. מן המימצאים עולה כי דרושות ערנות ומוכנות לזיהוי הדפוס של פניות תכופות לחדר המיון, ובניית התייחסות טיפולית מובנית לכך, הכוללת הדרכה, הדרכת משפחה והבניית ההתנהגות במצבים דחופים.

להערכתנו, הגישה הטיפולית לחולה כזה צריכה להתבסס על בניית קשר-רופא-חולה משמעותי, שיאפשר סיוע בתהליך ההפוגה (רמיסיה).