תוצאת חיפוש

ערן בן-אריה¹, אלון רשף², אליוט בארי³

¹היח' לרפואה משלימה ומסורתית, המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, ²המח' לפסיכיאטריה, מרכז רפואי העמק, הפקולטה לרפואה, הטכניון חיפה, ³בית-הספר לבריאות הציבור והמח' למטבוליזם ותזונת האדם, הפקולטה לרפואה הדבה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

צמח הקאווה (Piper methysticum) מנוצל מזה מאות בשנים על-ידי תושבי האיים בפיג'י וסביבותיה למטרות טקסיות וחברתיות. בשנים האחרונות דווח על צריכה נרחבת של הצמח במדינות המערב לצורך טיפול בהפרעות חרדה. במספר מחקרים מבוקרים ואקראיים הודגמו יעילות הטיפול בצמח זה בהשוואה לאינבו, ובטיחותו היחסית בטיפול קצר-טווח.

בשנתיים האחרונות רבה הדאגה ביחס לבטיחות הטיפול שחייבה במיעוט מהחולים השתלת כבד, וחלקם נפטרו.

במאמר זה נבחנים היבטים של יעילות ובטיחות הטיפול בצמח הקאווה, מדווח על המצב החוקי-משפטי של הטיפול בצמח בישראל ובעולם, תוך התייחסות לסוגיות אלה בהקשר הרחב יותר של טיפול בצמחים ושל הקשר מטפל-מטופל.

מיכל צור¹, בת-שבע שמואל¹, נטשה בילנקו^2,3, אמנון הדר⁴, ארקדי בולוטין², אייל שיינר⁴.

¹לימודי מוסמך בבריאות הציבור, ²אפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, ³משרד הבריאות, מחוז הדרום, ⁴החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ^1-4מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גורין בנגב

חלב אם הוא המזון המיטבי בשל יתרונותיו לתינוקות, לאמהות ולחברה.

המטרה במחקר היא לבחון קשר בין דפוסי הנקה ומוצא עדתי בקרב אמהות לילדים בני שנתיים בשתי תחנות לבריאות המשפחה, בבאר-שבע ובאופקים.

לשם כך בוצע חקר חתך (Cross-sectional study) שנכללה בו אוכלוסיית האמהות הרשומות ברשומון האחות האחראית בטיפת חלב באופקים (תחנה א' ובבאר-שבע (תחנה ו'), עם ילדים ילידי שנתון 2000. סך-הכל רואיינו 132 אמהות. נכללו בשאלון שאלות על נתונים דמוגרפיים, דפוסי הנקה והרגלי חיים.

מאה-ושש (106) אימהות (80%) היניקו, ואילו 26 אמהות (20%) לא היניקו כלל. משך ההנקה המלאה הממוצע היה 10.7 שבועות (SD=13). נמצאו הבדלים אתניים לגבי הנקה, והקבוצה שהיניקה באופן מובהק זמן ארוך יותר הייתה של יוצאות פרס/עיראק/טורקיה (39.8+29.7), והקבוצה שהדגימה משך הנקה קצר ביותר הייתה של נשים שמוצאן מצפון-אפריקה (p<0.05, 8.8+21.1), משך הנקה משולבת בשבועות היה ממושך יותר בנשים שעבדו מחוץ לבית לעומת אמהות שעבדו בביתן (7.7 +14.5 vs. 16.9 +29.3; P=0/05) כמו-כן נמצא ממוצע שנות השכלה גבוה יותר, המובהק סטטיסטית, בקרב הנשים שעבדו מחוץ לביתן בהשוואה לעקרות הבית

 ( 14+2.7לעומת p<0.01, 11.6+1.4). הבדל מובהק נמצא במשך הנקה ארוך יותר בין אמהות לשני ילדים לבין אמהות לשלושה ילדים ויותר (8.8+10.6 vs. 16.1+19.7; p<0.05).

בביצוע והערכת תוכנית התערבות לעידוד הנקה בקרב נשים הרות יש לשים דגש על עידוד הנקה בקרב נשים שמוצאן בצפון-אפריקה, בנשים חילוניות, בנשים העובדות בביתן ובקרב אמהות לשלושה ילדים ויותר. במחקרים נוספים יש לבחון את היעילות של תוכניות הדרכה קבוצתית ופרטנית בנושא הנקה.

חיים קפלן¹, ערן בר-מאיר¹, דליה גלבוע¹, בתיה יפה², אוסוולדו רבינוביץ³, אבי קרסיק, מרק ויזר⁵, יגאל מדג'ר⁶, יעקב רמון⁷, איל שיף³, חגי צור¹, אריה אורנשטיין¹

¹המח' לכירורגיה פלסטית, ²היח' הארצית למיקרוכירורגיה, ³מח' נשים ויולדות, ⁴היח' לאנגדוקרינוטלוגיה, ⁵המח' לפסיכיאטריה, ⁶היח' לפוריות הגבר, ⁷המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שכיחות הניתוחים לשינוי מין בישראל נמצאת במגמת עלייה מתמדת. ישראל נמנית עם מדינות ספורות בעולם שבהן מבוצעים ניתוחים לשינוי מין אך ורק במערכת הבריאות הציבורית. בישראל נהוג ניתוח זה משנת 1986. כיום, המרכז היחיד בישראל שמבוצעים בו ניתוחים לשינוי מין הוא המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר. בתל-השומר מכהנת ועדה רב-תחומית שהוקמה על-פי הנחיות משרד הבריאות. ביצוע הניתוח מותנה בקבלת אישור הוועדה,לאחר תקופת מעקב של שנתיים שבה הפרט חי חיים מלאים כבן המין השני.

בסקירה הנוכחית מדווח על ניתוחים לשינוי מין מאישה לגבר ומגבר לאישה, בסקירה נכללים מהלך הניתוח, החלמה, תוצאות וסיבוכים אפשריים. המטרה בסקירה זו היא ליידע את ציבור הרופאים על אפשרות טיפול זו ועל ההוריות האפשריות להפניית מתרפאים.

רויטל גרינברג¹, מתיהו ברקוביץ¹, גדעון פרת², יפעת אטיאס³, יוסף בר³

¹היח' לפארמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה מרכז רפואי אסף הרופא, ²היחידה לטיפול נמרץ ילדים, מרכז רפואי שיבא, ³היחידה לטיפול נמרץ ילדים, מרכז רפואי אסף הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מתהמוגלובינמיה היא תסמונת המתאפיינת בכיחלון (Cyanosis) בדרגות שונות. תיסמונת זו יכולה להיות אי-תסמינית בחלק מהחולים, בעוד שבחלקם היא עלולה לגרום לאובדן הכרה ולמוות. למרות שתופעת כיחלון על רקע מתהמוגלובינמיה מוכרת בספרות הרפואית, היא איננה שכיחה. מאחר שתוצאותיה עלולות להיות קשות ואף קטלניות, חשוב להכיר את מאפייני התיסמונת ולזהותם. מקום התיסמונת בגורמים סביבתיים, נרכשים, מלידה או במישלב של שלושתם. בין הגורמים האפשריים למתהמוגלובינמיה ניתן למנות משככי כאב מקומיים הניתנים בתכיפות בבתי-חולים ובמירפאות, וחלקם אף ניתנות לרכישה ללא מירשם רופא. למרות שתרופות אלו נחשבות בטוחות בדרך-כלל, הן עלולות לגרום למתהמוגלובינמיה – וזו לעתים קטלנית.

במאמר הנוכחי מדווח על פרשות חולים, ילדים, שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ ילדים במהלך שנת 2000 בשל כיחלון ואובחנו כלוקים בתיסמונת זו.

שאול מ' שאשא

בית החולים לגליל המערבי, נהריה

מחנות הריכוז ברחבי הרייך השלישי היו "פלנטה אחרת". האסירים, משוללי כל זכויות, חיו בתנאים של השפלה מתמשכת, באי-וודאות קיומית ובטרור. תנאי החיים היו קשים והתאפיינו בצפיפות רבה, בתברואה וגיהות (Hygiene) אישיות ירודות. במחסור בביגוד מתאים ובאמצעי חימום. וכן בסדר יום ממושך ונוקשה שכלל מיסדרים אין סופים, צעידות ארוכות, עבודת פרך, ושינה חטופה ומופרעת שלוותה בתשישות. מעל לכל סבלו אסירי המחנה מרעב קיצוני ומתמשך. האסירים קיבלו כשליש מתיצרוכת הקלוריות היומית לה נזקקו, והמזון היה חסר מרכיבים חיוניים, כמו ויטמינים ואבות מזון.

מעבר למצב הנפשי המיוחד שבו היו נתונים האסירים, הם לקו במחלות זיהומיות, בחבלות ובעיקר סבלו מרעב.

כינמת, גרדת ומחלות טפיליות אחרות היו נפוצות במחנות ולוו בזיהומי עור. שכיח מאוד היה טיפוס הבהרות - הן בצורה אנדמית והן כמגפות שגרמו לשיעור תמותה ניכר. רבים לקו בשחפת ובמחלות מעיים כמו טיפוס, פארא-טיפוס ודיזנטריה, וכן בדלקת ריאות ובזיהומים אחרים.

חבלות היו תופעה שכיחה ביותר, והן נגרמו מהכאות, ממלקות, מהצלפות, מפצעי ירי ומנשיכות כלבים. הן התאפיינו בשברים בגולגולת עם דימומים וקרעים במוח, ובשברים בעצמות הגפיים - בעיקר בעצם השת ובצלעות, חבלות קהות בבית-החזה ובבטן היו אף הן נפוצות מאוד. בחלקן נגרם סיבוך עקב התנקבויות של איברים חלולים, כמו המעיים, שבא לידי ביטוי בצפקת (Peritonitis) או בדימום ניכר מכלי-דם, ולעתים הסתיימה הפגיעה במוות. לכך יש להוסיף את פגעי הקור - בעיקר קפיאת איברים והיפותרמיה.

אולם מעל לכל שלטה "מחלת הרעב" על ביטוייה וסימניה השונים, שבצורתם הקיצונית הביאו לתמונת ה"מוזלמן", וכמובן לשיעור תמותה ניכר.

יעקב אורקין¹, מנואל כץ², אליהו גזלה¹, יאיר בר-דוד¹

¹החטיבה לילדים, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

ילדים עם צרכים מיוחדים מהווים אתגר טיפולי לבני-משפחתם ולרשויות המטפלות בהם. בעיותיהם מתאפיינות, בין השאר, במורכבותן ובמשאבים המיוחדים הדרושים להן. מערכת הבריאות היא רק אחת מתחנות הטיפול בילדים אלה, ולכן נדרש ממנה תיאום ושיתוף-פעולה עם רשויות אחרות. רוב הפעילות הטיפולית בילדים עם צרכים מיוחדים מתבצעת על-ידי צוותי הבריאות בקהילה. לשם כך על הרופאים בקהילה להיות מודעים לצרכים השונים של ילדים אלה. אירגון העבודה בקהילה הן ברמת הפרט והן ברמת קבוצת המטופלים, מחייב תיכנון מראש ופעילות יזומה. בטיפול בילדים עם צרכים מיוחדים יש לשלב רפואה מונעת, רפואה משקמת ורפואה של מצבי בריאות חדים. טיפול בעזרת צוות רב-מקצועי, ניצול של מקורות תמיכה מהקהילה ופיזור נכון של משימות הטיפול לאורך ציר הזמן - כל אלה הם עקרונות חשובים בתהליך השיקום של הילד ובני- משפחתו. הצבת מטרות טיפוליות קצרות- וארוכות-טווח, ובניית מערכת תמיכה לאורך זמן, מהוות יסודות חשובים בהעצמת הביטחון של הילד ובני-משפחתו לכך שהמטרות תושגנה. בסקירה הנוכחית מדווח על משימותיהם של הילדים ובני-משפחותיהם, על תפקידיו של הצוות הרפואי ועל אירגון העבודה בקהילה של המטפלים בילדים עם צרכים מיוחדים.

עוז צור¹, אלי כרמלי², מרדכי הימלפרב³, יצהל ברנר⁴

¹המרכז הישראלי לטיפול בסחרחורת ובחוסר שיווי-משקל, רעננה ותל-אביב, ²החוג לפיזיותרפיה, בית הספר למקצועות הבריאות סטייר, אוניברסיטת תל-אביב, ³המח' לאא"ג, מרכז רפואי סוראסקי, ת"א, ⁴המח' לגריאטריה, בית חולים מאיר, כפר-סבא

שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים עוברים על המערכת הווסטיבולרית עם התקדמות הגיל, ועיקרם הפחתה במספר תאי השערה באוזן הפנימית וירידיה בעוצמת ה-Vestibulo-Ocular Reflex – VOR. שינויים אלו עלולים לגרום לליקוי וסטיבולרי המתבטא בהפרעות בשיווי-המשקל ובסחרחורות -גורמי-סיכון עיקריים לנפילות ולשברים בקשישים.

הקשר בין ירידה בתיפקוד המערכת הווסטיבולרית לנפילות בקרב קשישים תועד בעבודות מועטות בלבד. תוצאות מחקרים מעידות על כך שבאמצעות תוכניות התערבות ושיקום ווסטיבולרי ניתן לשפר חוסר שיווי משקל  ובכך להקטין את שכיחות הנפילות.

המטרות במאמר הנוכחי היו לבדוק את הקשר בין תיפקוד המערכת הווסטיבולרית בקרב קשישים לבין שברים בצוואר עצם-הירך בעקבות נפילה, וכן אילו ממשתני הרקע הדמוגרפיים והבריאותיים עשויים להוסיף מידע שיסייע לנבא הופעה של שבר.

נכללו באוכלוסיית המחקר 169 קשישים מעל גיל 65 שנה. שמונים וארבעה מתוכם היו מאושפזים במחלקת שיקום גריאטרי בבית-חולים מאיר בכפר-סבא עקב ניתוח של שבר בצוואר עצם-הירך כתוצאה מנפילה, ו-85 האחרים התגוררו בבתי-אבות כשהם עצמאיים בתיפקודם וללא אנאמנזה של שבר בצוואר עצם-הירך הערכת התיפקוד הווסטיבולרי מבוצעת באמצעות ארבעה תבחינים קליניים המותאמים לבדיקת חולים המתלוננים על חוסר שיווי משקל וסחרחורת. שלושה מהתבחינים ממוקדים לאיבחון  הרפלקס הווסטיבולרי-ראייתי (Vestibulo-Ocular Reflex – VOR) (להלן רו"ר), והרביעי – לאיתור (Benign Positional Periodic Vertigo) BPPV.

בשניים מתוך שלושת התבחינים לאיבחון רו"ר נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) בין הקבוצות (עם וללא שבר) לגבי הרו"ר, גיל, מחלות אנדוקריניות ותרופות לטיפול בסוכרת, אולם לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות לגבי איבחון של  BPPV, שאר מחלות או תרופות שנטלו.

לסיכום, באמצעות התבחינים הקליניים ניתן לאתר קשישים הנמצאים בסיכון גבוה לנפילה. אבחון מוקדם של ליקוי ווסטיבולרי בקרב קשישים יכול להוות גורם מניעה ראשוני של נפילות.

אייל וינקלר, אלי רגב, ערן בר-מאיר, אריה אורנשטיין

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתלי שד מגיל סיליקון נמצאים מנוצלים באופן נרחב כאמצעי לשיחזור שד לאחר כריתה וכן בניתוחים קוסמטיים שמטרתם הגדלת השד ועיצובו. בשנות השמונים פורסמו מספר פרשות חולים שהועלתה בהם האפשרות לסיבוכים מערכתיים, ביניהם סרטן השד ומחלות ריקמת חיבור בנשים עם שתלים מכילי ג'ל סיליקון. בשנת 1992 הורה מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) על הגבלת ההשתלה של שתלי ג'ל סיליקון, והתיר את השתלתם למטרות שיחזור השד ובמספר מוגבל של נשים שהיו מוכנות להיכלל במחקר פרוספקטיבי. מאז הנחיית המינהל פורסמו עבודות מקיפות וממצות שבהן לא נמצא קשר בין שתלי שד מג'ל סיליקון לבין הגברת הסיכון להתהוות סרטן השד. במאמר קודם שפורסם בנושא מעל דפי 'הרפואה', נדונו תוצאות עבודות שנשלל בהן הקשר האפשרי בין שתלי שד מג'ל סיליקון לבין מחלות אוטואימוניות.

במאמר סקירה זה מסוכמת הספרות המקצועית העדכנית בנושא, שבה נשלל כל קשר בין שתלי סיליקון להגברת הסיכון לחלות בסרטן השד.

עצמון צור 

יח' השיקום, ביה"ח לגליל המערבי, נהריה

בתקופה של 12 חודשים, שוחררו 136 מטופלים מיחידת השיקום שבביה"ח בנהריה, למסגרת הקהילה. 71 חולים קיבלו טיפול שיקומי לאחר האירוע המוחי הראשון, ו-25 נוספים לאחר אירוע מוחי נישנה: 13 טופלו לאחר שעברו ניתוח לתיקון שבר בצוואר-הירך: 15 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מתחת לברך, ו-1 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מעל לברך, 11 מטופלים נוספים אושפזו ביחידת השיקום בגלל מחלות אחרות. המטופלים שסיימו את הליך השיקום הוגדרו כבעלי כושר ניידות אם יכלו לצעוד בחופשיות או בסיוע כלי-עזר למרחק של 5 מטר למיצער, בתוך מחלקת האישפוז או במכון הפיזיותרפיה. אלו שלא היו מסוגלים לצעוד כלל או להשלים אותו מרחק, הליך השיקום לגביהם הסתכם בכישלון.

9 חולים בלבד נותרו במועד השיחרור מביה"ח, רתוקים לעגלת-הנכים (6 אחרי אירוע ואסקולרי-מוחי, 1 אחרי שבר בצוואר-הירך ו-2 קטועי רגל). 6 החולים שלקו באירוע המוחי לא היו מסוגלים לשאת את משקל גופם על הרגל המשותקת בגין טונוס שרירים ירוד, אף לא בסיוע אביזר עזר. החולה שנותח לשם תיקון שבר בצוואר-הירך ונותר מרותק לעגלת-הנכים לקה בהמיפלגיה, בשבר ישן בצוואר-הירך הנגדי ובמחלת פרקינסון. מבין שני קטועי הרגל שאיבדו את כושר הניידות, חולה אחת סירבה להשקיע בטיפול השיקומי, וחולה אחר לקה בעבר בשלושה אירועים ואסקולריים-מוחיים, שבעטיים אובחנו אצלו בעיות מוטוריות וקוגניטיביות קשות שהשפיעו לרעה על הליך השיקום.

באיברים שונים - בעיקר בריאות, במוח ובכבד. תסמיני המחלה קלים ברוב החולים, ומיעוט מהחולים לוקים בסיבוכים מסכני-חיים. חולים עם נצורים בריאות ובמוח עשויים להיות אי-תסמיניים עד להתהוותם של סיבוכים אלה. נמצא, כי שני גנים המקודדים לחלבונים אשר מרכיבים את הקולטן ל-

- transforming growth factor (TGF)- β HHT1ו-HHT2 - הם הגורמים לשתי צורותיה של מחלה זו. אפשרות לאיבחון גנטי קיימת, אם כי היא אינה ביישום קליני נרחב.

המטרה בסקירה הנוכחית היא להגביר את מודעותם של הרופאים המטפלים במבוגרים ובילדים למחלה זו. חולים הפונים לטיפול עם תסמינים לא סגוליים העשויים להתאים לאבחנה של מחלה זו, יש להפנות לבירור ולסקירה לבדיקת נוכחות של נצורים בריאות ובמוח.
 

אייל וינקלר(1), ערן בר-מאיר(1), אלי רגב(1), יוסף חייק(1), ירמי תמיר(1), אריה אורנשטיין(1)

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתלי סיליקון לשדיים מנוצלים בניתוחים לשיחזור השד לאחר כריתה ובניתוחים קוסמטיים להגדלת השד. נוכח פירסומים מהם עלה קשר אפשרי בין שתלים מכילי סיליקון ג'ל לבין התהוות תסמינים אוטואימוניים שונים, הטיל ה-FDA מיגבלה על השתלת שתלים אלו. בהחלטת ה-FDA נמסר, כי לא נצבר מספיק ידע על בטיחות השתלים, ולכן האישור לשתלי סיליקון ניתן למספר מרכזים שהתחייבו לבצע מעקב פרוספקטיבי אחר המנותחות. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות ומטה-אנליזות מקיפות בנושא, ומניתוח התוצאות נשלל קשר בין שתלי סיליקון ג'ל לבין התהוות מחלות אוטואימוניות. בסקירה זו נדונות עבודות שנחקר בהן הקשר בין שתלי סיליקון ג'ל למחלות אוטואימוניות.

יחיאל מ' בר-אילן

המח' לרפואה פנימית ב', בית-חולים מאיר, והחוג למדעי ההתנהגות בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במאמר זה נסקרים המקורות ההלכתיים בני זמננו בנושא סוגיית הטיפול הרפואי בסוף החיים. מוצעים תריסר עקרונות מנחים המבטאים את גישת ההלכה האורתודוקסית בנושא.

במאמר נבחנת הצעת החוק של 'החולה הנוטה למות' מטעם ועדת שטיינברג לנוכח הרקע ההלכתי ומתוך ביקורת אתית הומניסטית. היהדות האורתודוקסית רואה בחיי אדם ערך כמעט עליון, שהוא שני אך ורק לערך הציות לרצון האל המתגלם בהלכה ופסקיה. לא שיקולים כלכליים וגם לא שיקולים של איכות-חיים, אלא מניעת סבל בלבד היא סיבה לפעול לקיצור חיים, כל עוד אין הפעולה נופלת בגדרי האיסור ההלכתי כנגד קיצור חיים במעשה פעיל וישיר.

נטען, כי האתגר הערכי הוא ליצור שיח אתי בין החוק הפוזיטיבי המעמיד את רצון האל המתגלם בהלכה האורתודוקסית לבין אתיקה נטורליסטית, שהיא רציונלית, אוניברסלית ושוויונית.

ייבוא מהלכים מתחום החוק הפוזיטיבי, כגון המושג ההלכתי של הערמה, יכול להפרות את הדיון תוך הצעת רעיונות מקוריים, כגון הסתייעות במכונות הנשמה עם שעוני עצר. מאידך, לוליינות טכנולוגית-משפטית אינה מתיישבת יפה בשיח אתי המנסה לאזן בין ערכים באופן רציונלי.

מנחם בן-חיים, צילה צבס (1), ירון מינץ, דני רוזין, ברק בר-זכאי, מחמוד נטור, דוד אולחובסקי (2), עמרם אילון, משה שבתאי

המח' לכירורגיה ב' והשתלות, המכון לרפואה גרעינית (1), המח' לרפואה פנימית א' (2), מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

הגישה המסורתית לניתוח חולים עם יתר-פעילות של בלוטת יותרת-התריס כתוצאה מאדנומה יחידה, כללה חקירה שיטתית ודו-צדדית של הצוואר, תוך ניסיון לזהות ארבע בלוטות יותרת-התריס ולכרות את הבלוטה המוגדלת. בשנים האחרונות, בעקבות השיפור ביכולת המיקום הקדם-ניתוחי של אדנומה בבלוטת יותרת-התריס (אי"ת) בעל-שמע או בסריקה ופיתוח שיטה לניטור תוך-ניתוחי של רמת הורמון יותרת-התריס (הי"ת), דווח על מספר גישות ממוקדות זעיר-פולשניות לכריתת אי"ת. להלן ניסיוננו ב-100 החולים הראשונים.

האבחנה נקבעה על-פי רמת סידן, רמה מוגברת של הי"ת, וכן על-פי זיהוי ומיקום קדם-ניתוחי של הבלוטה החשודה כאי"ת בבדיקות סריקה (TC-99M-MIB) ועל-שמע. בבוקר הניתוח בוצעה סריקה נשנית וסומן על-פני העור המיקום המשוער. בהרדמה כללית, דרך חתך מוגבל (< 2 ס"מ), זוהתה ונכרתה הבלוטה החשודה בלבד. בוצע זיהוי ריקמת יותרת-תריס באמצעות חתך קפוא.

מיולי 1999 עד אוגוסט 2001 בוצעו בגישה שתוארה 100 ניתוחים ב-97 חולים (64 נשים, 33 גברים, גיל ממוצע 14+-56, טווח 19-88 שנה). החולים לקו ברמות מוגברות של סידן והי"ת (ממוצעים: 0.8+-11.5 מ"ג/ד"ל, 90+-149 פיקוג'/מ"ל, בהתאמה. בשלושה חולים בוצע ניתוח נישנה לאחר כישלון ניתוח קודם במוסד אחר, ובשלושה נוספים לאחר כישלון ניתוח קודם בשיטה זו במוסדנו (חולים אלה נכללים למעשה פעמיים).

בתשעים-ושלושה חולים נמצאה בסריקה אדנומה ונכרתה (משקל ממוצע 600 מ"ג, טווח 100-4,900). זמן הניתוח הממוצע, כולל ביצוע חתך קפוא, היה 39+-66 דקות. החולים שוחררו באותו יום או למחרת, רמת הסידן בשיחרור היתה 0.9+-9 מ"ג/ד"ל ובדיקות המעקב פורשו כתקינות. בשני חולים היו תוצאות הסריקה חיוביות כזובות, אך נמצאה ונכרתה אי"ת על-פי המיקום בעל-שמע ובהצלחה (סך-הכל שיעור הצלחת הניתוח הראשוני היה 95%). בשלושה חולים נמצאה אי"ת בסריקה ונכרתה, אך במעקב חלה הישנות של הגברת רמת הסידן. החולים נותחו בשנית לאחר סריקה ובדיקת על-שמע נוספות, ובגישה ממוקדת עקב גילוי אדנומה נוספת (N=2), או עברו חקירת צוואר דו-צדדית עקב שיגשוג (היפרפלזיה) של שלוש הבלוטות הנותרות (N=1). בשני חולים לא נמצאה ריקמת יותרת-התריס בניתוח. בחולים אלה ניצפה תיקון של רמת הסידן לאחר הניתוח (N=1), או שבוצע מיקום וניתוח ממוקד נישנה שהצליח (N=1). לא נרשמו סיבוכים סב-ניתוחיים משמעותיים.

לסיכום, הגישה הממוקדת בהנחיית סריקה היא בטוחה ויעילה במרבית החולים. כישלון יתכן עקב איבחון שגוי, שיגשוג רב-בלוטי לעומת אי"ת (1%), אדנומה נוספת (2%) או תואות סריקה חיוביות כזובות בשל הפרעות אחרות בבלוטת-התריס (2%). ניתן לטפל בחולים אלה ביעילות ובבטיחות בניתוח ממוקד נוסף.

דני רוזין (1), אורית פורטנוי (2), אנפיסה סטניבסקי (3), ברק בר-זכאי (1), רזית ינקו-ארזי (1), יוסף קוריאנסקי (1), משה שבתאי (1), עמרם אילון (1)

המח' לכירורגיה כללית והשתלות (1), המח' לדימות (2) והמח' לרפואה פנימית ו' (3), מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההסתייעות בלאפרוסקופיה כטיפול במחלות בחלל הבטן המצריכות התערבות דחופה, ובכלל זה חסימות מעיים, גדלה והולכת בהתמדה. אבן מרה החודרת למעי דרך נצור בין המרירה לתריסריון היא גורם שאינו שכיח לחסימת מעי. מצב זה מחייב ניתוח להוצאת האבן החוסמת מהמעי. לעתים במישלב עם כריתת המרירה. בעבר כבר דווח על הגישה לאפרוסקופית לטיפול בבעיה זו, וזו בוצעה לרוב במישלב עם חתך מוגבל בבטן לצורך הטיפול במעי. במאמר זה מדווח על פרשת חולה שעבר ניתוח זה בגישה לאפרוסקופית מלאה.

יצהל ברנר¹, שי שבת², מאיר ניסקה³

¹המח' לגריאטריה, בית-חולים מאיר,כפר סבא, ²המח' לאורתופדיה, בית-חולים מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אוכלוסיית הקשישים בציביליזציה המערבית גדלה והולכת בעשורים האחרונים. החברה בכלל והקהילייה הרפואית בפרט חשופות בפני החלטות שחלק גדול מהן מגיע לכדי דילמות אתיות בבואם לטפל בקשישים ביותר. בשנים האחרונות מצטבר והולך הידע אודות השינויים הפיסיולוגיים המתחוללים בגופם של קשישים והשפעתו על היכולת להתמודד עם מצבי משבר שלחולי ותאונה. גורמים רבים משפיעים על תוצאה זו: בראש ובראשונה השבירות הגדולה יותר של העצם עקב דילדולה – אוסטאופורוזיס, התנאים הסביבתיים וירידת המוכנות לתגובה לאירוע נפילה מסיבות רבות ושונות. השיקום של קשיש עם שבר הוא נדבך חשוב המאפשר את חזרתו לסביבתו הקודמת ולתפקד בה למיטב כישוריו שקדמו לתאונת הנפילה. ההחלטה על היכולת להשתקם ועל ההתקדמות במהלך השיקום היא קשה, ויכולה להשתנות בבדיקות שונות המתבצעות בזמנים שונים. המטרה בסקירה זו היא להציג את הערכת הקשיש עם שבר בעצם צוואר-הירך במהלך השלב החד ושלב השיקום החדיד (subacute).