תוצאת חיפוש

יעל נעמן, לימור גולדנהירש, אלון בן-אריה

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן

דגימת בלוטות הזקיף (Sentinel lymph nodes) הפכה במרוצת השנים לחלק בלתי נפרד מהניתוח הראשוני במחלות ממאירות רבות, ובראשן סרטן שד, מלנומה, מחלות ממאירות של הראש והצוואר ועוד. השיטה מבוססת על הזרקת חומר צבע ו/או חומר קולואידי רדיואקטיבי למקום השאת, המתנקז לקשריות הלימפה הסמוכות. במקרה של הזרקת חומר רדיואקטיבי, ניתן לבצע מיפוי טרום ניתוח של בלוטות הזקיף. בזמן הניתוח מתבצעת דגימה ברירנית של קשריות הלימפה החיוביות על פני ביצוע כריתה שלמה של כל האגן הלימפטי.

היתרונות בשיטה זו הם הפחתת השפעות הלוואי הכרוכות בכריתת קשריות לימפה נרחבת, לצד שמירה על אמינות ושיעור רגישות גבוה באיתור מעורבות לימפטית של השאת.

בשנים האחרונות, מתרבות העדויות ליעילות ובטיחות שיטה זו גם במחלות ממאירות גינקולוגיות. בסרטן העריה, דגימת בלוטות זקיף מתאפיינת בשיעורי הישרדות והישנות מחלה דומים לאלו שבכריתה שלמה של קשריות לימפה במפשעה שהייתה נהוגה עד כה, בצד הפחתה משמעותית של השפעות הלוואי האופייניות בגפיים התחתונים ובעיקר מניעת לימפאדמה. גם בתחום סרטן צוואר הרחם וסרטן רירית הרחם מצטבר ניסיון ראשוני התומך בשיעור גילוי ורגישות גבוהים. עם זאת, קיימים עדיין מספר נושאים שנויים במחלוקת בנוגע לשיטת המיפוי העדיפה, אתר ההזרקה והבטיחות האונקולוגית של השיטה. המטרה בסקירה זו היא להביא את המידע העדכני בתחום מתפתח זה.

דוד רבינרסון, אלכסנדרה ברזובסקי, רינת גבאי-בן-זיו

בית החולים ליולדות על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

הריון בבטן הוא סיבוך  מילדותי נדיר ביותר, אך גם מסוכן משמעותית – הן לאם והן לעובר. הריון בבטן הוא אתגר אבחוני לא פשוט, ועד לימינו לא מעט הריונות שכאלה אינם מאובחנים. הריון בבטן גורם לשיעור תמותה גבוה הן לאם והן לעובר. שיעור המומים לעובר במצב זה אף הוא גבוה מאוד. כלי האבחון היעילים הם על-שמע ו-MRI. זמינות מכשירים אלו, ובעיקר השני שבהם, דלילה במדינות המתפתחות, ועל כן שיעור ההריונות המתקדמים בבטן גבוה יותר במדינות הללו. עובדה זו קשורה גם בשכיחות גבוהה יותר של רמה חברתית-כלכלית (סוציו-אקונומית) נמוכה, אי פוריות וזיהומי אגן, השכיחים יותר במדינות אלו. הריון ביטני יכול להיות ראשוני – מהשרשה של ביצית בחלל הרחם, או מישני – לאחר הפלה מהחצוצרה או השרשה מחודשת של הריון שנפלט מן הרחם בזמן גרידה או מקרע ברחם. דווח גם על הריונות הטרוטופיים, שבהם אחד או יותר מן העוברים נמצאו במצב של הריון בבטן. הטיפול הוא ניתוח, כשסוגיית הוצאת השליה שנויה במחלוקת. הטיפול במתוטרקסט אם השליה הושארה בחלל הבטן אינו מקובל עוד בימינו. לאחרונה מתפתחת גישה של טיפול שמרני בהריון צעיר בבטן באמצעות הזרקה מונחית על-שמע של KCL ללב העובר. בסקירה זו מובא הניסיון המצטבר בסוגיית הריון בבטן משנת 1946 ועד היום.

יורי גימלפרב¹, אביבה וולף², משית בן צרפתי¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתחלואה כפולה, יפו, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: לאחרונה עולה בהתמדה שיעור המטופלים עם תחלואה כפולה (הפרעה נפשית במקביל להתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים). השירות האינטגרטיבי הוצע כטיפול סטנדרטי באוכלוסייה הזו, וכולל שיטות הן מעולם בריאות הנפש והן מעולם ההתמכרויות. העדות המדעית באשר להישרדות של מטופלים הלוקים בתחלואה כפולה אשר אושפזו במהלך חייהם, לוקה בחסר.

מטרה: לקבוע שיעורי הישרדות ארוכי טווח של מטופלים עם תחלואה כפולה במחלקה ייחודית לתחלואה כפולה בהשוואה לשילובם גם במחלקות אחרות במרכז לבריאות הנפש.

שיטות מחקר: נאסף מידע אודות 333 מטופלים שאושפזו במחלקה לתחלואה כפולה במוסדנו בתקופת מינואר 2002 עד יוני 2006. במחקר נבדקו נתונים החולים שמונה שנים לפחות לאחר אשפוזם הראשון. הפרעות נפשיות נקבעו וסווגו לקבוצות לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גרסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר להערכת יחס הסיכונים ורווח בר סמך של 95% נעשה שימוש ב- Cox Proportional-hazards regression model.

תוצאות המחקר: שיעור התמותה מכלל הסיבות היה 21.1% במטופלים לאחר טיפול אינטגרטיבי במחלקה לתחלואה כפולה לעומת 24.6% באוכלוסייה לאחר טיפול משולב, גם במחלקות רגילות (p<.68). ניתוח בשיטת קוקס לא העלה גורמים מנבאים תמותה מכלל הסיבות.

סיכום ומסקנות: מימצאי המחקר אינם מאפשרים להצביע על עדות עקבית שתתמוך בטיפול אינטגרטיבי לעומת טיפול משולב, כפי שנבדק באמצעות הישרדות ארוכת טווח. נדרשים מחקרים נוספים על מנת להתמודד עם האתגרים הטמונים בטיפול בחולים עם תחלואה כפולה.

ענת שליו^2,1, רון שור³

¹המרכז לבריאות נפש באר שבע, ²המחלקה לעבודה סוציאלית, הפקולטה למדעי החברה, המחלקה לרפואת משפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³בית הספר לעבודה סוציאלית ורווחה חברתית, האוניברסיטה העברית בירושלים

רקע מדעי: תשומת לב מוגבלת ניתנה במחקרים שנערכו עד כה לצרכים של בני משפחה לאנשים הלוקים במחלות נפש המאושפזים במסגרת בתי חולים פסיכיאטריים, חרף המתחים והקשיים שהם חווים. לנוכח ההכרה בחשיבות הסיוע למשפחות, פותח מודל חדשני של מרכזי ייעוץ ותמיכה למשפחות – מית"ל.

המטרות במחקר: לבחון את הצרכים לעזרה של משפחות המקבלות עזרה במית"ל, במרכז לבריאות הנפש באר שבע.

שיטת המחקר: שמונים וחמישה חברי משפחה הוכללו במחקר. הם מילאו שאלון מובנה שפותח לצורך מחקר זה שבועיים לאחר תחילת קבלת השירות במית"ל. השאלון כלל ארבעה תחומים של צרכים לעזרה. הנכללים במחקר העריכו את מידת הצורך שלהם בעזרה לגבי כל אחד מפריטי השאלון.

תוצאות: ממוצע הפריטים הגבוה ביותר של מידת הצורך בעזרה נמצא לגבי תת הסולם "מידע וידע". ממוצע פריטים בינוני-גבוה נמצא לגבי תתי הסולמות "קשיים הנובעים מהשפעת מצב האדם החולה על תפקוד חבר המשפחה שפנה לסיוע ותפקוד חברי משפחה אחרים" ו"קשיי התמודדות עם האדם החולה". הממוצע הנמוך ביותר נמצא לגבי "הקשר עם אנשי מקצוע ומערכות בלתי פורמאליות". בחינת הפריטים בתתי הסולמות מצביעה על כך, שהפריטים המתייחסים להשפעת מצב האדם החולה על התפקוד האישי של חבר המשפחה שפנה לסיוע, דורגו גבוה יותר מהפריטים המתייחסים להשפעה על התפקוד של חברי המשפחה האחרים. הפריטים המתייחסים לקשר עם אנשי מקצוע דורגו גבוה יותר מהפריטים המתייחסים לקשר עם מערכות בלתי פורמאליות.

מסקנות: מימצאי המחקר מדגישים את חשיבות היישום במסגרות פסיכיאטריות של "גישת המשפחה במרכז", העומדת בבסיס המודל של מית"ל. גישה זו מתמקדת בצרכים של חברי המשפחה בעזרה, מעבר לעזרה הדרושה לתפקודם כמקור תמיכה לאדם החולה. המימצאים מצביעים גם על חשיבות הנגשת מידע וידע עבור בני המשפחה של האדם המתמודד עם מחלת נפש.

אילן אטלס¹, יזהר בן שלמה², יסמין עבאס²

¹היחידה הגינקו אונקולוגית, ²מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי פוריה

טרטומה של הכיסה, המכונה גם דרמואיד, היא שאת שחלה טבה מתאי נבט השכיח בנשים בגיל הפוריות. דרמואיד הפדר (האומנטום) הוא נדיר, ומקורו ככל הנראה מהתנתקות שחלה לאחר תסביב והשרשה משנית בפדר. דרמואיד ענק בגיל מבוגר הוא נדיר ביותר. מדווח במאמרנו על אישה בת 73 שנים שפנתה עם כאבי בטן ומימצא של כיסה ענקית בבטן בקוטר של 26 ס"מ. בניתוח נמצא דרמואיד ענק בפדר השוקל מעל שישה ק"ג, כשהוא דבוק לדופן הבטן הקדמי וקשור לחצוצרה בלבד, בהיעדר שחלה באותו הצד. שאיבת תוכן הנוזל החלבי איפשרה את הוצאתו בחתך קטן.

שמעון שטורך¹, נדב וילנר², אורורה טובי³, סימונה קרויטורו⁴, ולדימיר וולפסון⁴, אברהים מטר⁵, אלינור גרושקה⁶, מגד עודה⁷, אפרת וולפוביץ⁸, אלעד שיף², יצחק רוזנר⁹, אליאס טובי¹⁰, אהרן קסל¹⁰, עופר בן יצחק¹², בועז מושקוביץ¹¹, עופר נתיב¹¹

¹המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²מחלקה פנימית ב', ³היחידה לאולטרסאונד (על שמע), ⁴מחלקת הדימות, ⁵המחלקה לכירורגיה, ⁶המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ⁷מחלקה פנימית א', ⁸מחלקה פנימית ג', ⁹המחלקה לרימטולוגיה, ¹⁰המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ¹¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ¹²המחלקה הפתולוגית מרכז רפואי רמב"ם, הקריה לבריאות האדם

הקדמה: נכון להיום, יש דיווחים מועטים בספרות על אופן התפלגות מחלות הכליה בישראל. בנוסף, על פי הספרות העולמית, שכיחות מחלות הכליה לסוגיהן נמצאת במגמת שינוי בעשרות השנים האחרונות. לידע האפידמיולוגי בנושא זה חשיבות רבה, ועל הרופא המטפל להכיר את האבחנות המבדלות הרלוונטיות להסתמנות הקלינית של המטופל. מובאת בזאת סקירה מקורית של התפלגות מחלות הכליה על פי ביופסיה באוכלוסיית המחקר, אשר לטעמנו משקפת באופן עדכני את התפלגות מחלות הכליה לפי ביופסיה במדינת ישראל.

מטרה: לחקור את שכיחותן של מחלות הכליה בחולים שעברו ביופסיית כליה, לפי גיל, מין, מוצא והסתמנות קלינית.

שיטות: בין השנים 2014-2000 בוצעו במרכז הרפואי בני ציון בחיפה 155 ביופסיות כליה במסגרת בירור מחלות כליה לפי ההוריות מקובלות. מרבית הביופסיות (65%) בוצעו בטכניקה המקובלת של דיקור עם מחט בגישה אחורית, ואילו שאר הביופסיות (35%) בוצעו בגישה ניתוחית זעיר פולשנית. ב-148 ביופסיות נתקבלה כמות רקמה שהספיקה לביצוע אבחנה פתולוגית.

תוצאות: ההוריות השכיחות ביותר לביצוע הביופסיה היו תסמונת נפרוטית, תסמונת נפריטית וחלבון בשתן (37.4%, 25.8% ו-24.5%, בהתאמה). מספר פקעיות ממוצע לביופסיית מחט היה 17.5 ואילו בגישה זעיר פולשנית היה המספר הממוצע 82.23, ושיעור הכישלון הטכני היה 7% לעומת 0%, בהתאמה – הבדלים שנמצאו מובהקים סטטיסטית. האבחנה הפתולוגית השכיחה ביותר בכלל אוכלוסיית הנבדקים הייתה Focal Segmental Glumerulosclerosis (להלן: FSGS), אשר היוותה כ-20% מכלל הדגימות, ולאחריה בסדר יורד: Chronic glumerulonephritis (להלן: Chronic GN), IgA Nephropathy, Lupus Nephritis, Minimal Change disease (להלן: MCD), Membranous Nephropathy, Tubular Interstitial Nephritis (להלן: TIN) (11.5%, 11.5%, 10.1%, 9.5%, 8.1% ו-6.1%, בהתאמה).

מסקנות: FSGS הייתה האבחנה השכיחה ביותר בכלל אוכלוסיית המחקר, בקבוצת החולים שעברו ביופסיה עקב תסמונת נפרוטית או חלבון בשתן, השכיחה ביותר בקרב גברים, והשכיחה ביותר בחולים מעל גיל 60 שנים. בחולים מגיל 30 שנים ומטה הייתה IgA nephropathy השכיחה ביותר.

דיון וסיכום: בשנים האחרונות, FSGS הולכת ותופסת מקום מרכזי מבחינת שכיחות ביחס לשאר מחלות הכליה, ומימצא זה תואם מחקרים עדכניים במדינות אחרות בעולם. הודגמה גם מרכזיותה של IgA Nephropathy, בעיקר באוכלוסייה הצעירה ובחולים שהסתמנו עם המטוריה. למיטב ידיעתנו אין נתונים על שכיחות מחלת FSGS בישראל, ומחקרנו מהווה נדבך חשוב בידע האפידמיולוגי הקיים.

דוד רבינרסון^1,2, ליזי מרקוביץ'², רינת גבאי-בן-זיו¹

¹בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, ²היחידה לאשפוז יום נשים, מרכז רפואי גולדה (בית חולים השרון), מרכז רפואי רבין, פתח תקווהעבודה במשמרות משתנות, ובמיוחד עבודה בשעות הלילה, היא הכרח המקיף מספר רב של עובדים במגוון מקצועות. לנוכח העובדה שעבודה לאורך זמן ובתנאים אלו פוגעת במקצב השעון הביולוגי (Circadian cycle) של הגוף, או לחלופין מחזור שינה-ערות, הוכח במחקרים כי לפגיעה בו יש מחיר בריאותי המתבטא ברמת תחלואה העולה על הממוצע ובמחלות האופייניות לתנאי תעסוקה אלו. במאמר אקטואליה זה, נדון בהשפעות הלוואי הבריאותיות של עבודה במשמרות מתחלפות בכלל ועבודה במשמרות לילה בפרט. אלו כוללות עלייה בשכיחות תסמונת מטבולית בכלל וסוכרת מסוג 2 בפרט, וכן עלייה בתחלואת לב ומחלות כלי דם (אוטם שריר הלב, אירוע מוח, תעוקת לב וכד'). באופן פרטני יותר, ולגבי נשים העובדות בתנאי עבודה במשמרות משתנות, נמצאה עלייה בשכיחות סרטן שד וכן היתכנות של עלייה בשיעור השיבושים במחזור הווסת או ירידה בכושר הפוריות. למרות מציאת מספר רב של מנגנונים המשפיעים באופן שלילי על השעון הביולוגי, עד כה אין יכולת מניעה או ריפוי של התחלואה הנגזרת משיבושים אלו. לנוכח עובדה זו, מציבות בעיות אלו אתגר בריאותי וכספי ברמת הממשלות, שכן אורח החיים בעולם המודרני מחייב בשיעור גובר והולך עבודה בתנאי משמרות משתנות מחד גיסא, יחד עם עלות כלכלית משמעותית בטיפול בחולים ותשלומי פיצוי בגין נזקים בריאותיים והפסד השתכרות כתוצאה מחשיפתם לעבודה במשמרות משתנות מאידך גיסא.

אדוארדו שכטר^2,1 , דורית בן חור², אריק ברודה², אורלי מנור², איריס לוי², יוסי טל²

¹המרכז לבריאות האישה בלפור, מכבי שירותי בריאות, ²המחלקה לניהול סיכונים, מכבי שירותי בריאות

הקדמה: לאירועים חריגים בתחום המיילדות יש משקל משמעותי בשל השלכות בריאותיות, נפשיות וכלכליות. היארעות מומים מלידה (Congenital anomalies) היא 1 לכל 33 ילודים. מדי שנה, נולדים ברחבי העולם כ-3.2 מיליון ילדים עם מומים.עם זאת, כ-50% מהמומים מלידה אינם ניתנים לייחוס לגורם מוגדר.

מטרות: המטרה בעבודתנו זו היא להניע תהליכי שיפור בתחום המיילדות, שיקטינו הסתברות לאירועים מסוג זה בעתיד.

שיטות מחקר: בוצע ניתוח רטרוספקטיבי של דיווחי אירועים חריגים בתחום רפואת נשים, שהתקבלו במחלקה לניהול סיכונים, בין התאריכים 31.12.2012-01.01.2010.

תוצאות: בתקופת המחקר הוגדרו 308 אירועים חריגים הקשורים בהריון. סוג הכשל ברוב ההריונות קשור היה לאי איתור מום מבני בסקירת על שמע (Ultrasound) או באי אבחון מום גנטי. ניתוח הגורמים המחשידים שעשויים היו להוביל למניעת הכשל מעלה, כי ב-10 מתוך 38 אירועים לא היה כלל גורם סיכון שניתן היה להצביע עליו במהלך ההריון או לפניו. בעשרה אירועים היה מימצא כלשהו במהלך ההריון (לדוגמה, עודף מי שפיר או סטייה בבדיקות לערכים ביוכימיים), אשר היה יכול לתרום לאבחון מוקדם. בתשעה אירועים היה גורם סיכון של האם (לרוב גיל האם), ובתשעה נוספים הייתה אנמנזה משפחתית (מחלה גנטית במשפחה שלא באה לידי ביטוי באנמנזה במהלך ההריון). מתוך 22 אירועים הקשורים למומים מבניים, שלא אובחנו בסקירת על שמע: בשבעה אירועים היו נתונים מחשידים במהלך ההריון שלא הובילו לאבחון, בשבעה אירועים היה רקע משפחתי/גורם שמקורו באם, ובשמונה אירועים לא היה גורם סיכון ידוע.

מסקנות: ברוב הבדיקות שלא אותר בהן מום מבני (64%) היה קיים גורם מחשיד של האם או גורם מחשיד אחר במהלך ההריון, שעשוי היה לתרום לאבחון מוקדם של המום. ברוב האירועים של אי איתור מום גנטי (92%), ניתן היה להגדיר גורם מחשיד כלשהו (שמקורו באם, אנמנזה משפחתית או מימצא במהלך ההריון), אשר עשוי היה לתרום לאבחון ולהפחית את הסיכון להתרחשות אירוע חריג.

דיון: ב-26% מכלל האירועים, בדומה למצב בארה"ב ובאנגליה, הקשורים לתביעות, לא ניתן היה להגדיר גורם מחשיד שעשוי היה למנוע את האירוע, אך במצבים של מום מבני ומום גנטי, ברוב האירועים היה קיים גורם שהיה יכול לסייע לאבחון מוקדם לסיכום: שיפורים בתהליכי מעקב ההריון יכולים לתרום להקטנת היקף הסיכון למומים מלידה. מומלץ כי שיפורים אלה ימוקדו בהתייחסות לגורמים שמקורם באם ("אימהיים") (בעיקר גיל האם), לגורמי אנמנזה משפחתית ולהתראות על סטייה מערכי נורמה בסקירות על שמע (אולטרסאונד) ובבדיקות ביוכימיות.

¹שירות הפיזיותרפיה והמרכז לסיסטיק פיברוזיס במרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, הר הצופים, ירושלים, ²המרכז לרפואת ספורט של המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, ³המרכז לסיסטיק פיברוזיס בהדסה הר הצופים, האגף לרפואת ילדים במרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, ⁴בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית ע"ש בראון, האוניברסיטה העברית והמרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה

רקע: פעילות גופנית ואימון גופני הם בעלי תרומה חשובה לשימור בריאותם של אנשים עם לייפת כיסתית (Cystic fibrosis). אימון גופני תורם לשמירת מצב ריאותיהם ולשיפור איכות חייהם, והוא כלול בהמלצות הצוות המטפל.

מטרות המחקר היו: לבדוק את היקף האימון הגופני וכושרם האירובי של בוגרים ומתבגרים עם לייפת כיסתית, המטופלים במרכז הרפואי הדסה הר הצופים. כמו כן, להעריך האם שאלון פעילות גופנית המכוון לחולי לייפת כיסתית משקף את כושרם האירובי, כפי שמשקפות בדיקות מאמץ אובייקטיביות.

כל הנכללים במחקר מילאו שאלון פעילות גופנית, אשר נכתב בעברית לראשונה עבור אוכלוסיית חולים זו. רוב הנכללים עברו בנוסף לשאלון שתי בדיקות מאמץ: בדיקת "6 דקות הליכה" ובדיקת מאמץ לב-ריאה על מסילה.

תוצאות: הוכללו במחקר 36 חולים, בני 43-12 שנים. כל הנבדקים מילאו את השאלון. 92% מהנכללים במחקר דיווחו על אימון גופני בעצימות נמוכה עד נמרצת ומתוכם 61% דיווחו על אימון גופני בעצימות נמוכה. זמן האימון השבועי הממוצע היה 177 דקות עם העדפה לאימון הליכה עצמאית ללא אביזר אימון (58%). סך הכול 35 נכללים עברו בדיקת מאמץ לב-ריאה ובדיקת "6 דקות הליכה". שיעור של 34% מהנכללים הדגימו בבדיקת המאמץ לב-ריאה כושר אירובי ברמה טובה עד מצוינת, 26% הדגימו כושר בינוני ו-40% הדגימו כושר נמוך עד נמוך מאוד. גברים דיווחו על משך זמן אימון גופני ארוך יותר ועצימות אימון גבוהה יותר לעומת נשים והשיגו תוצאות טובות יותר באופן מובהק בשתי בדיקות המאמץ. הבדלים אלה התבטאו במרחק ההליכה ב-6 דקות (p<0.05) ובצריכת חמצן מרבית בבדיקת המאמץ לב-ריאהp<0.01) ). המימצאים הצביעו על כושר אירובי גבוה יותר בקרב הגברים, כפי שנמצא גם באוכלוסייה הכללית. רמת עצימות האימון והזמן המוקדש לאימון גופני במשך השבוע, נמצאו קשורים בקשר ליניארי חיובי עם מרחק ההליכה ב-6 דקות (r=0.5, P<0.05) וכמו כן עם צריכת חמצן מרבית, המבטאת את רמת הכושר האירובי (r=0.53, P <0.01). הקשר החזק ביותר נמצא בין הזמן המוקדש לאימון בעצימות נמרצת לבין ערכי צריכת חמצן מרבית r=0.7), P=0.01). השאלון נמצא עם רגישות של 85% בזיהוי מטופלים עם כושר גופני ירוד וסגוליות של 50% בזיהוי נבדקים עם כושר גופני בינוני עד גבוה.

מסקנות: תרומתו של אימון גופני לרמת הכושר האירובי בקרב חולי לייפת כיסתית דומה לתרומתו בקרב בריאים. שאלון פעילות גופנית שנכתב במיוחד עבור אוכלוסיית מטופלים זו, הוא בעל התאמה טובה לתוצאות בדיקת מאמץ מרבית ומשקף את הכושר הגופני של רוב הנבדקים. בהתאם לכך, נראה שהשאלון יהיה יעיל ליישום בעשייה הקלינית, ככלי זמין וזול לקידום הבריאות בשגרת חייהם של מתבגרים ובוגרים עם לייפת כיסתית.​​​​

גיל בן יעקב¹, דניאלה מונטאנו¹, נעים אבו פריחה¹, אוהד עציון¹, ויטלי דיזינגוף¹, אלכס מושקלו¹, דורון שוורץ ¹, שולמית מוניטין¹, אנה טקצ'יק¹, דורין זילברמן², עמנואל סיקולר², אלכסנדר פיש¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

רקע: במהלך העשור האחרון היווה המישלב של אינטרפרון אלפא מצומד PEG וריבווירין את עמוד התווך של הטיפול בכלל הגנוטיפים של דלקת כבד נגיפית מסוג C. מישלב טיפולי זה היה מוגבל מבחינת היכולת להשיג תגובה נגיפית ממושכת (Sustained Virological Response-SVR) וכרוך בהשפעות לוואי משמעותיות. בשנת 2011 הוכנסו לשגרת הטיפול בדלקת כבד נגיפית C מגנוטיפ 1 שתי תרופות מעכבות באופן ייחודי של פרוטאזה נגיפית, שהיוו פריצת דרך בגישה הטיפולית שהייתה מקובלת עד אותו זמן, שכן תרופות אלה מיקדו לראשונה את המטרה הטיפולית באתרים נגיפיים ייחודיים.

תרופות אלה היוו בסיס למהפכת הטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C שאנו חווים בשנתיים האחרונות, כאשר הטיפול הפך להיות נטול אינטרפרון, ממוקד בחלבונים נגיפיים, ולפיכך בעל תוצאות של שיעורי מיגור חסרות תקדים במחיר של השפעות לוואי קלות לאין שיעור.

עם קיצו של עידן הטיפול מבוסס השפעול החיסוני באמצעות אינטרפרון ומיקוד מטרת הטיפול בתקיפה ישירה של אתרים נגיפיים ייחודיים, נכון לבדוק את תקופת הביניים אשר בה שולבו הטיפולים ולנתח את תוצאות הטיפול שהושגו. המטרה בכך היא לבחון את המהלך המהיר של התמורות בטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C, כפלטפורמה לאפשרות טיפול למחלות נגיפיות אחרות נטולות טיפול ממגר. בעבודה רטרוספקטיבית זו, אנו מסכמים את ניסיוננו הטיפולי בחולים בדלקת כבד נגיפית מסוג C גנוטיפ 1, שטופלו במישלב הכולל שפעול חיסוני באינטרפרון עם ריבווירין ועיכוב פרוטאזה נגיפית.

שיטות: בין השנים 2013-2011 טופלו במירפאתנו על פי הפרוטוקול המשולש 55 מטופלים נשאי דלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1. עם סיום הטיפול, השלימו מטופלים אלו שישה חודשי מעקב, שבסופם ניתן היה לקבוע את העומס הנגיפי בדמם באמצעות בדיקת PCR. האחרון שבהם נבדק בחודש מאי 2014. המידע נאסף מהרשומה הרפואית המחשבית של כל מטופל ונותח במרכז למחקרים קליניים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

תוצאות: מתוך 55 מטופלים, 39 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Telaprevir ו-16 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Boceprevir. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-34/55 מהנכללים במחקר. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-47% מנשאי גנוטיפ 1A וב-71% מנשאי גנוטיפ 1B. בשיעור דומה של המטופלים שבהם הושגה תגובה וירולוגית ממושכת, הודגמו בבדיקת METAVIR של הכבד היעדר לייפת/לייפת קלה בביופסיה של הכבד (F: 0-2) או לייפת מתקדמת (F: 3-4). בקרב שישה מטופלים לא בוצעה בדיקת METAVIR. 57% מהמטופלים הנאיבים, 83% מהמטופלים בהם חלה הישנות המחלה ו-57% מהמטופלים בהם לא נצפתה תגובה בטיפול קודם, השיגו תגובה וירולוגית ממושכת בתום שישה חודשי המעקב בעקבות טיפול משולש. לא היה הבדל משמעותי בתגובה בהשוואה בין שני סוגי בולמי הפרוטאזה.

מסקנות: בבחינה לאחור עולה, כי טיפול משולב בדלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1 המבוסס על בולמי פרוטאזה נגיפית, אכן הדגים יעילות גבוהה יותר במיגור הנגיף בהשוואה לטיפול כפול המבוסס על שפעול חיסוני בלבד. מישלב זה היווה שלב ביניים במעבר לטיפול פומי מלא המבוסס כולו על עיכוב חלבונים נגיפיים תפקודיים, כפי שניתן בשנתיים האחרונות. טיפול שכזה מביא לשיעורי מיגור גבוהים מאוד במחיר של השפעות לוואי קלות ברוב המטופלים. מישלב טיפולי שכזה מהווה מודל המשלב תגובה חיסונית של המארח יחד עם עיכוב נגיפי ממוקד, ויכול להוות השראה במחלות נגיפיות אחרות חסרות טיפול ממגר עד כה.

סודי נמיר

המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, מירפאת אלון מורה, מחוז שומרון, שירותי בריאות כללית, לב שומרון

נוכחות בן משפחה קרוב בזמן טיפול חירום או החייאה מהוה אתגר מקצועי ודילמה מוסרית. במאמר שפורסם בשנת 2013 תואר מחקר שבו השוו בין שתי קבוצות: באחת ניתנה לבני המשפחה אפשרות להיות נוכחים בזמן החייאה מחוץ לבית החולים, ובשנייה היה טיפול רגיל. נמצא, כי נוכחות בני המשפחה בזמן ההחייאה הייתה קשורה לתגובות נפשיות טובות יותר אצל הקרובים ולא הפריעה לצוותים הרפואיים בעבודתם. האם ניתן להקיש מעבודות אלו על רופא הנקרא לטפל במקרי חירום של בני קהילתו? במאמר זה מתואר אירוע טרור שקרה לפני מספר שנים, בו נפגעו מספר אזרחים. הרופא שטיפל בנפגעים נאלץ להתמודד עם כמה דילמות, ביניהן נוכחות בן המשפחה הקרוב בזמן הטיפול, והיות הרופא עצמו ידיד המשפחה ובן לאותה קהילה. בין היתר, עולה השאלה של התאמת ציפיות, כאשר רופא אשר הוכשר לעבודה שוטפת ברפואה קהילתית מוצא עצמו בתוך מציאות של התמודדות עם תוצאות של פיגועים אשר נכפו על ההתיישבות ונדרש לתפקד מעבר ליכולותיו. על פניו נראה שרופא היוצא לדרכו המקצועית, בפרט בפריפריה, אינו מסוגל לצפות את כל האתגרים שיוצבו לפניו, ועליו להתאים את עצמו רגשית ואף מקצועית כדי לענות על הצרכים שיעלו.

נעמה מרקוס בראון*, עינבר בן שחר

מחלקת נשים-יולדות, המרכז הרפואי זיו, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

כאבים כרוניים באגן הם אחת הסיבות השכיחות לביקורים נשנים במירפאות נשים, לאשפוזים ולניתוחים במחלקות הנשים. המימצאים הבולטים בניתוחים אלו הם אנדומטריוזיס והידבקויות, בעוד שב-50% מהחולים לא נמצאת סיבה נראית לעין המסבירה את הכאבים. אלן ומסטרס תיארו בשנת 1955 תסמונת כאבי אגן בנשים, בהקשר לטראומה מילדותית. בכל הנשים נמצא שהרחם היה בכפיפה אחורית, צוואר הרחם היה יתר תנועתי (היפר מובילי), ובניתוח נצפו קרעים בעלה האחורי של הרצועה הרחבה. פורסמו בספרות מספר טיפולים, בהם גם תיקון הקרעים, אך לא נמסרו תוצאות הטיפול לטווח ארוך. בשנת 1972 פורסם בצרפת מחקר על קבוצת חולות בתסמונת שעברו תיקון הקרעים וקירוב הרצועות האוטרו-סקרליות לאחר קילוף צפק כיס הדוגלס בניתוח בטן פתוח, והוכחה הפחתה בכאבים במעקב ארוך טווח. בשנת 1997 דיווח רופא צרפתי בשם פיטר ואן תאובלד על הליך הביצוע של אותו ניתוח, אך הפעם בגישה לפרוסקופית, והוכיח את יעילותו כטיפול ארוך טווח בנשים הלוקות בתסמונת זו. במאמר זה, אנו מדווחים על שלוש פרשות חולות שאובחנו עם התסמונת, הניתוח שעברו והמעקב ארוך הטווח הבתר ניתוחי. כמו כן נדונות במאמרנו דרכים לאבחון התסמונת וטיפול הבחירה בחולות אלו.

מנחם פישר¹, עידו שולט² , יזהר בן שלמה^4,2, אורלי תיבון-פישר¹

¹שירותי בריאות כללית, מחוז צפון והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²המכללה האקדמית צפת, ³רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴המרכז הרפואי על שם פדה והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

בישראל, משתקף פער ניכר בכל מדדי הבריאות בין צפון ודרום ישראל לבין מרכזה. למרות שמשרד הבריאות מוביל מדיניות של צמצום הפערים הקיימים בשירותי רפואה בכלל, בפריפריה בפרט, לא נעשה עדיין די, ומסקנות ועדות שונות שהוקמו על מנת לצמצם את הפערים הללו לא יושמו. במאמר זה אנו מציעים שנוי בפרדיגמה, איגום משאבים והצעות קונקרטיות נוספות, על מנת לשפר את שרותי הבריאות בצפון ובדרום הארץ.