לא. כל רופא/rת חבר/ת הר"י שמשלם/ת דמי חבר ברצף נכלל/ת אוטומטית בביטוח הבסיסי (פרקים א', ב', ג' + כיסוי אמבולטורי בסיסי ה'1 + יחידת מחלות קשות) במימון הר"י. אין צורך באישור מיוחד או בטופס כדי להמשיך בכיסוי בסיסי  זה – הוא נמשך באופן אוטומטי כל עוד התשלום להר"י נמשך כסדרו.

לא. הכיסוי הבסיסי לחברי הר"י נמשך אוטומטית, אך לגבי הרחבות בתשלום ישיר (כגון ניתוחים בארץ או אמבולטורי נוסף) נדרש אישור וחידוש אקטיבי מול חברת "מנורה". חברים שהיו מבוטחים בהרחבות אלו חייבים לאשר בכתב את המשך הביטוח המורחב – למשל באמצעות מילוי טופס הצטרפות חדש או משלוח מייל למנורה – אחרת ההרחבה לא תחודש. במילים אחרות, אם היו לך הרחבות מעבר לבסיס, עליך לפנות ולבקש להמשיך אותן באופן אקטיבי', וכן לגבי בני משפחה.

כדי לרכוש הרחבות עבור עצמך או לצרף בני משפחה, יש למלא את טופסי ההצטרפות הייעודיים ולהעבירם לחברת הביטוח "מנורה מבטחים". הטפסים זמינים באתר הר"י (או בקישורים שפורסמו) הן ללא הצהרת בריאות והן עם הצהרת בריאות, לפי הצורך. לאחר מילוי הטופס, שולחים אותו במייל אל מנורה לכתובת: [email protected]. ניתן גם לשלוח פניה עם הפרטים במייל במקום הטופס כאשר אין צורך בהצהרת בריאות  – חשוב לכלול את שם המבוטח/ים, ת"ז, תאריך לידה, הכיסויים הרצויים וכד'. מנורה תאשר במייל את קבלת הטופס/הבקשה. אין צורך לשלוח לר"י במקביל, אך מומלץ לוודא קבלת אישור ממנורה על הטיפול. בכל מקרה בו אין למבטחת אמצעי תשלום יש לצרף טופס לכך.

לא. כל עוד שלחת את הבקשה או הטפסים עד לתאריך היעד שנקבע, בקשתך תטופל ותחשב כאילו בוצעה בזמן. גם אם הטיפול מתעכב בשל העומס הרב, אין סיבה לדאגה – הפניה שלך "תשריין" את זכאותך. בהר"י ובמנורה התחייבו שכל בקשה שתתקבל עד 31.12.2025 תכובד כאילו הושלמה לפני המועד האחרון, גם אם טופלה בפועל לאחר מכן. מומלץ להצטייד בסבלנות – את/ה תקבל/י אישור וטיפול בבקשה בהמשך.

חלון ההצטרפות המיוחד הוארך עד 31.01/.2026  (31 בדצמבר 2025). המשמעות היא שעד תאריך זה ניתן לצרף בני משפחה ולרכוש הרחבות שונות ללא צורך במילוי הצהרת בריאות (עד גילאים מסוימים – ראו בהמשך). במקור דובר על 30.11.2025, אך המועד הוארך לסוף ינואר 2026. לאחר מועד זה, מי שירצה להצטרף או להרחיב כיסוי עשוי להצטרך הליך חיתום רפואי.

כן. חברי הר"י חדשים שלא היו חברים בעבר זכאים להצטרף לביטוח הבריאות בהתאם לנהלי ההצטרפות. עבור חבר/ה חדש/ה, חלון של  90 ימים מיום תחילת הזכאות כחבר/ת הר"י מאפשר להצטרף לכל רבדי הביטוח (בסיס והרחבות) ללא חיתום עד גיל 55, בדומה לחלון ההזדמנויות הכללי. מומלץ למלא ולהגיש את טופסי ההצטרפות הרלוונטיים בהקדם האפשרי מרגע ההצטרפות להר"י. אם המצטרף החדש מעל גיל 55, יידרש למלא הצהרת בריאות בכל מקרה, יש לפנות למנורה עם הטפסים תוך 90 יום מחברות בהר"י על מנת לממש זכאות לביטוח.

בהחלט. כל עוד הרופא/ה ממשיך/ה לשלם דמי חבר להר"י ברציפות גם לאחר הפרישה, הוא/היא זכאי/ת לאותו כיסוי ביטוחי בסיסי כמו כל חבר פעיל. כלומר, גמלאי הר"י כלולים בביטוח הבסיס ובאותם תנאים (פרקי חובה ומימון הר"י) בדיוק כמו שאר החברים. לגבי כיסויים בגינם יש לשלם למבטח החל מ 01.10.2025, יש לאשר רצון לחדש באופן אקטיבי ולהעביר אמצעי תשלום.  

בני משפחה וכיסוי לבני זוג וילדים

הפוליסה מאפשרת צירוף בן/בת זוג, ילדים (ביולוגיים או מאומצים) בכל גיל, חתן/כלה של החבר/ה, וכן נכדים. בני משפחה מדרגה ראשונה אלו זכאים להצטרף בתנאי שהחבר/ה עצמו/ה מבוטח/ת בבסיס. הורים ואחים/אחיות של חברי הר"י אינם מוגדרים כ"בני משפחה" לצורך הביטוח – לא ניתן לצרפם לביטוח הקבוצתי. לסיכום, רק בני זוג, צאצאים (וילדיהם) וחתנים/כלות נכללים בהגדרת בני המשפחה בפוליסה, ולא בני הדור הקודם או אחים.

כן, יש עלות נוספת עבור ביטוח בני משפחה, והיא משולמת בידי החבר/ה ישירות לחברת הביטוח. בעוד שחברי הר"י עצמם נהנים מהכיסוי הבסיסי במימון מלא של הר"י, עבור בן/בת זוג וילדים יש לשלם פרמיה חודשית לפי הגיל והכיסויים הנבחרים. התשלום נעשה ישירות למנורה מבטחים (בהוראת קבע או אמצעי תשלום אחר), ולא דרך דמי החבר להר"י. במילים אחרות – הביטוח הבסיסי של הרופא/ה ממומן על ידי הר"י, אך ביטוח בני המשפחה הוא על חשבון החבר/ה.

עלות הפרמיה עבור בני משפחה משתנה בהתאם לגיל המבוטח/ת ובאילו פרקי כיסוי הוא/היא מבוטח/ת. הפוליסה מחולקת לקבוצות גיל (למשל: 0–20, 21–30, 31–40, וכו'), ולכל קבוצת גיל תעריף חודשי עבור הביטוח הבסיסי ולכל הרחבה שבוחרים. לדוגמה, ילד משלם תעריף נמוך יחסית ומבוגר תעריף גבוה יותר. בנוסף, העלות תלויה באילו פרקים רכשת עבורם – למשל אם צירפת בן משפחה רק לבסיס או גם להרחבות (ניתוחים, אמבולטורי, מחלות קשות). ישנה הטבה למשפחות עם ילדים מרובים: משלמים פרמיה רק עבור שני ילדים ראשונים מתחת לגיל 20, והשאר מכוסים ללא תוספת תשלום (עד גיל 20). לדוגמה, אם יש לכם 3 ילדים מתחת לגיל 20 – תשלמו רק עבור שניים, והשלישי יבוטח בחינם עד שיגיע לגיל 20. טבלאות הפרמיה המלאות לפי גיל וכיסוי מופיעות בחוברת הפוליסה שהופצה, וניתן לעיין בהן לקבלת הסכומים המדויקים.

בפוליסה זו, הגדרת "ילד" לצורך חישובי פרמיה היא עד גיל 20 (כולל) לצורך ההטבה שתוארה, ועד גיל 21 לצורך מעמד ילד בכלל. כלומר:

• תשלום: על ילדים עד גיל 20 משלמים פרמיה מוזלת, ורק עבור שני ילדים במשפחה (נוספים עד 20 בחינם). החל מגיל 21, כל ילד/ה נחשב/ת מבוגר/ת לעניין התשלום, ולכן מגיל 21 ואילך תהיה פרמיה עצמאית לכל בן משפחה.
• כיסוי: ילד/ה שהיה/ה מבוטח/ת לפני השינוי יוכל/תוכל להמשיך להיות מבוטח/ת גם לאחר גיל 21 ללא בעיה (ראו שאלה הבאה). אך עם הגיעו/ה לגיל 21, הוא/היא יעבור/תעבור לקבוצת הגיל הבאה וחיוב הפרמיה ישתנה בהתאם (יחושב כמבוגר).

אין הגבלת גיל להמשך הביטוח עבור ילד/ה או נכד/ה שכבר היה/הייתה מבוטח/ת בפוליסה הקבוצתית נכון ל-30/09/2025. קיימת חובה לאשר את החידוש באופן אקטיבי, המשמעות היא שכל מי שהיה מבוטח כבן משפחה עד תום הפוליסה הקודמת, יכול להמשיך ברצף ביטוחי בכל גיל – גם אם הוא/היא כיום בן 25, 30 או יותר. הכיסוי ימשיך כל עוד ממשיכים לשלם עליו פרמיה. חשוב לציין כי לאחר גיל 21, כאמור, בן המשפחה ייחשב "מבוגר" מבחינת תעריף. אבל מבחינת זכאות לביטוח – לא מוציאים אף אחד שהיה מבוטח, בגלל גילו. למעשה, הפוליסה החדשה "מורישה" כיסוי רציף גם לילדים בוגרים שגדלו מעבר לגילאי הילדות, ובלבד שנכללו בביטוח עד כה. יש לוודא כי כולם עודכנו והביטוח ממשיך עבור כל אחד מהם – אחרת יגרעו מהביטוח.

ניתן בהחלט לצרף בן משפחה חדש – תינוק שנולד, ילד שלא בוטח בעבר, או בן/בת זוג חדשים. עם זאת, יש לשים לב למגבלת זמן: יש חלון של 120 יום לצירוף בן משפחה חדש עקב אירוע משפחתי (לידה, אימוץ, נישואין) ללא חיתום. למשל, תינוק שנולד אפשר לצרף בתוך 120 ימים ממועד הלידה ללא דרישה להצהרת בריאות. אם מצרפים במסגרת חלון זה – (. גם בן/בת זוג שמצטרפים למשפחה (נישואין/ידועים בציבור) – ניתן לצרף עד 120 יום מהאירוע. אם עברו יותר מ-120 יום (או שהחלון המיוחד עד 31.12.2025 נסגר), עדיין אפשר לבקש לצרף את בן המשפחה, אך במקרה כזה יידרש למלא הצהרת בריאות ולעבור חיתום רפואי לפני הקבלה לביטוח. לכן, רצוי לצרף בני משפחה חדשים בהקדם האפשרי ולא לחכות.

במקרה שבו שני בני הזוג הם חברי הר"י, שניכם זכאים כל אחד לביטוח הבסיס במימון הר"י עבור עצמו/ה. אין כפל כיסוי – כל אחד מבני הזוג מכוסה בבסיס באופן עצמאי. לגבי הרחבות: אם תרצו הרחבה (כגון ניתוחים בארץ או אמבולטורי נוסף), כל אחד מבני הזוג צריך לבחור ולהצטרף להרחבה באופן אישי – אין חובה ששניכם תבחרו אותו דבר, אך בן משפחה לא יוכל לקבל הרחבה שחבר הר"י לא רכש (ראו שאלה 26). באשר לילדים: ילד יכול להיות משויך לפוליסה של אחד מכם (אין צורך לבטח ילד פעמיים דרך שני ההורים). חשוב ליידע את מנורה מי מבני הזוג משלם ומצרף כל ילד, כדי למנוע כפילויות או חוסרים. לסיכום, כל אחד מההורים הרופאים מכוסה בבסיס בחסות הר"י, והילדים זכאים לביטוח כרגיל אך יש לשלם עליהם (מעבר לשניים חינם עד גיל 20 כאמור) – רצוי לרכז את ביטוח הילדים דרך אחד מכם כדי לפשט את המעקב והתשלום. כדאי לצרף את הילדים תחת החבר שעבורו קיימים אותם כיסויים שרוצים לילדים על מנת שניתן יהיה לרכוש עבורם את הכיסויים המבוקשים.

במקרה מצער של פטירת חבר/ת הר"י שהיה המבוטח הראשי, קיימת אפשרות לבני המשפחה להמשיך את הביטוח ברצף. בני הזוג והילדים יכולים להמשיך להיות מבוטחים כבני משפחה גם לאחר מות החבר, באותם תנאים ובכפוף לתשלום הפרמיות ישירות למבטח. למעשה, על בני המשפחה ליצור קשר עם מנורה ולעדכן את פרטיהם כמבוטחים עיקריים במקום החבר שנפטר, כדי שהכיסוי ימשיך ללא הפסקה. כל עוד הם ממשיכים בתשלום, הפוליסה יכולה להימשך עבורם. חשוב לוודא שלמנורה יש את פרטי ההתקשרות של בני המשפחה (טלפון, כתובת וכו') על מנת שיוכלו לתקשר ישירות איתם בהיעדר החבר הראשי. נציין כי הפסקת תשלום דמי חבר להר"י עקב פטירה אינה מבטלת מידית את ביטוח בני המשפחה – יש התארגנות להעברת הפוליסה על שמם. רצוי שבמקרה כזה בני המשפחה יפנו בהקדם למנורה להסדרת המשך הביטוח. האמור נכון עד לתום תקופת הביטוח. בחידוש לאחר מכן יצטרכו לעבור לביטוח פרט בהמשכיות עם הנחה, של נכון להיום 10% ל 10 שנים..
הצהרת בריאות וחיתום רפואי

הדרישה להצעת בריאות תלויה בגיל ובסוג הכיסוי:

• חברי הר"י עצמם: אינם ממלאים הצהרת בריאות עבור הכיסוי הבסיסי במסגרת חלון ההצטרפות – הם מצורפים אוטומטית ללא חיתום. גם עד גיל 55, חברי הר"י יכולים לרכוש הרחבות (ניתוחים ואמבולטורי) ללא הצהרת בריאות בתקופת החלון עד 31.12.2025. חריג לכך הוא כיסוי "מחלות קשות" – עליו תמיד יש חיתום (בכל גיל, ראה בהמשך). חברי הר"י חדשים בלבד, עד גיל 55, בכפוף לנהלי הר"י יכולים להצטרף ללא הצהרת בריאות או חיתום. יחד עם זאת הם כפופים לתקופת אכשרה וחריג מצב רפואי קיים על פי הפוליסה.
• בני משפחה מתחת לגיל 55: יכולים להצטרף לביטוח הבסיסי וכן לרכוש הרחבות (ניתוחים בארץ, אמבולטורי נוסף) ללא הצהרת בריאות במסגרת חלון ההזדמנויות (עד 31/01/2026).
• בני משפחה מגיל 56 ומעלה: נדרשים בחלק מהמקרים למלא הצהרת בריאות ולעבור חיתום רפואי. ספציפית, בני 56+ חייבים חיתום עבור כיסוי תרופות מחוץ לסל (שהוא חלק מהרובד הבסיסי). כלומר, בן משפחה בן 56+ יכול להצטרף לפוליסה, אך חברת הביטוח תבחן את מצבו הרפואי לפני שתאשר את כיסוי התרופות שלו  - תציין חריגים (פרטים בהמשך). לגבי שאר חלקי הבסיס או הרחבות אחרות (ניתוחים, אמבולטורי) – בהצטרפות בהמשכיות ייתכן ולא יידרש חיתום, למעט אם מדובר בכיסוי חדש שלא היה לו בעבר.
• כיסוי מחלות קשות (Critical Illness): כל מצטרף (חבר או בן משפחה, בכל גיל) שרוצה לרכוש יחידות נוספות של ביטוח מחלות קשות חייב למלא הצהרת בריאות ולעבור חיתום רפואי. הרחבה זו אינה מוצעת בלי חיתום.

לסיכום, עד גיל 55 רוב הכיסויים זמינים ללא חיתום בתקופת ההצטרפות; מגיל 56 יש חיתום,  ובכל מקרה של רכישת כיסוי מחלות קשות – יש צורך בהצהרת בריאות.

בן משפחה שגילו מעל 55 עדיין יכול להצטרף לפוליסה, אך כן תידרש הצהרת בריאות וחיתום רפואי עבור חלק מהכיסויים. בפרט, חברת הביטוח דורשת הערכת מצב רפואי לכיסוי התרופות מחוץ לסל וכל כיסוי חדש שלא היה לו קודם עבור בני 56 ומעלה. בפועל, המשמעות היא שאם לבן המשפחה יש בעיות רפואיות קיימות, המבטח עשוי להחריג אותן מכיסוי התרופות ומכל כיסוי חדש. לדוגמה, בן זוג בן 60 שחלה בעבר בסרטן – מנורה עשויה להסכים לצרפו לפוליסה, אך עם חריג ספציפי שלא יכוסו תרופות או כיסוי אחר הקשור למחלת הסרטן שלו. במצב כזה, אותו בן זוג יקבל את כל יתר חלקי הכיסוי, בכפוף לשאר תנאי הפוליסה, (השתלות, ניתוחים וכו' בהתאם לרכישה) מלבד תרופות  ו/או כל כיסוי שלא היה לו קודם עבור המחלה המוחרגת. חשוב להבהיר עבור בני 56+ אם הם מצטרפים בתקופת ההמשכיות ולפני סוף 2025 – רק לכיסוי התרופות יש חיתום וכן לכל כיסוי חדש אחר שירכשו. לסיכום, בני 56 ומעלה שהיו מבוטחים בפוליסה המשפחתית מצטרפים לכיסוי הכולל אמבולטורי אך התרופות יכוסו רק אחרי אישור המבטח, ובמידה ויש מצב רפואי קודם ייתכן חריג ספציפי באותו תחום.

כשלא נדרשת הצהרת בריאות, ההצטרפות היא "אוטומטית" אך קיים סעיף של  חריג מצב רפואי קודם. וכן נקבעה תקופת אכשרה למצבים רפואיים קיימים: אם למבוטח היה מצב רפואי עוד לפני ההצטרפות, הרי שבמשך תקופה מסוימת מתחילת הביטוח (לרוב שנה, ומעל גיל 65 חצי שנה) לא ישולם פיצוי עבור אירוע שקשור לאותו מצב קודם. תקופה זו נקראת "תקופת חריג מצב רפואי קודם". רק אם יתרחש מקרה ביטוח בתקופה הזו, המבטח יבדוק האם הייתה קיימת מחלה או בעיה באותו תחום מלפני תחילת הביטוח. אם לא יתרחש אירוע בתקופה הזו – הכיסוי ממשיך כרגיל לאחריה גם למצב קודם. למשל, נניח שחבר הצטרף ללא חיתום וסבל בעבר מבעיה בלב: אם יעבור ניתוח לב בתוך השנה הראשונה לביטוח, החברה תבדוק האם זה קשור למצב קודם וייתכן שלא תכסה. אבל אם ההפניה ו/או ההמלצה לניתוח ניתנה בפעם הראשונה אחרי יותר משנה מתחילת הכיסוי – הוא יהיה מכוסה כרגיל.

פירוט הכיסויים בפוליסה (בסיס והרחבות)

הביטוח הבסיסי (רובד החובה) מעניק כיסוי רחב למצבים רפואיים חמורים ויקרים, ומורכב מן הפרקים הבאים:

• פרק א' – השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל: מימון השתלת איברים וניתוחים מצילי חיים בחו"ל, כולל טיסה, שהות והוצאות נלוות בהתאם לתנאי הפוליסה.
• פרק ב' – תרופות מחוץ לסל הבריאות: כיסוי תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, או תרופות בהתאמה אישית, עבור מצבים רפואיים מסכני חיים או מחלות קשות (בכפוף לאישור רפואי שהתרופה חיונית למטופל).
• פרק ג' – ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל: כיסוי להוצאות ניתוח בחו"ל או טיפול מחליף ניתוח, כאשר הוא נדרש מבחינה רפואית.
• פרק ה'1 – כיסוי אמבולטורי בסיסי: שירותים רפואיים אמבולטוריים (ראו פירוט בשאלה 22) בהיקף בסיסי, כגון חוות דעת שנייה בחו"ל, מספר בדיקות מניעתיות וכד'. חלק זה ניתן לחברי/ות הר"י ללא תשלום נוסף.
• עבור חבר/ת הר"י עד גיל 47. - פרק ו' – מחלות קשות (יחידה אחת): מענק חד-פעמי של 50,000 ₪ במקרה של אבחון מחלה קשה מתוך רשימת מחלות מוגדרות (כגון סוגי סרטן, אירוע מוחי, התקף לב, ועוד), כל חבר/ה מבוטח ביחידת ביטוח מחלות קשות אחת ללא עלות במסגרת הבסיס, עד הגיעו/ה לגיל 47. אפשר לרכוש יחידות נוספות – ראו שאלה 25כל הרכיבים הללו בביטוח הבסיסי ממומנים על ידי הר"י עבור חבריה וחברותיה הזכאים, זהו בעצם "רובד קטסטרופות" הנותן שקט נפשי למקרים הרפואיים המורכבים ביותר.

לא.  הכיסוי הבסיסי עצמו לא כולל ניתוחים אלקטיביים בארץ – ניתוחים בתוך ישראל מכוסים במסגרת קופות החולים (השב"ן) או ביטוח פרטי נוסף. בפוליסה הקבוצתית של הר"י, ניתוחים בארץ הם הרחבה בתשלום (פרק ד') שהחבר/ה יכול/ה לבחור להוסיף בתשלום ישיר למנורה. המשמעות: חבר שלא ירכוש את פרק הניתוחים בארץ ימשיך להשתמש בכיסוי הניתוחים של קופת החולים שלו (כמו "כללית מושלם פלטינום" וכד') ללא סיוע נוסף מהפוליסה. רק אם רוכשים את אחד ממסלולי הפרק הזה, מקבלים כיסוי משופר לניתוחים בישראל. לכן, אם חשוב לך לקבל כיסוי רחב לניתוח פרטי בארץ – יש לרכוש את ההרחבה המתאימה (ראה שאלה הבאה). הביטוח הבסיסי כשלעצמו מתמקד בהשתלות, תרופות וניתוחים בחו"ל, אך משאיר את תחום הניתוחים בארץ לבחירת החבר/ה בתור הרחבה אופציונלית.

עבור ניתוחים בארץ (פרק ד' בפוליסה) מוצעות לחברי הר"י שלוש אפשרויות לבחירה, המאפשרות רמות כיסוי שונות:

• "משלים שב״ן" (שב"ן = שירותי בריאות נוספים של קופת החולים): במסלול זה הביטוח הקבוצתי משלים את הכיסוי של קופת החולים. ראשית מנצלים את זכאות הניתוח דרך ביטוח משלים של הקופה (לדוגמה דרך רשימת מנתחים שבהסדר עם הקופה, עם השתתפות עצמית בקופה). לאחר מכן, ביטוח הר"י משלים את ההוצאות הנוספות עד לכיסוי מלא לפי תנאי הפוליסה. במסלול זה יש לעמוד בתנאי הקופה תחילה, והביטוח הפרטי "משלים" מהשקל הראשון רק את ההשתתפות העצמית או מה שלא כוסה ע"י הקופה. קיימת תת-אפשרות במסלול זה:
  • משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ₪ (ד'2): מסלול דומה, שבו המבוטח משתתף בסכום של עד 5,000 ₪ במקרה של ניתוח (אם הקופה כיסתה חלק והמבוטח נשא בעצמו עד 5,000 ₪ – מנורה תשלים רק מעבר לזה). מסלול זה זול יותר בפרמיה החודשית, אך מכיל השתתפות עצמית גדולה יותר במקרה תביעה.
• "מהשקל הראשון": במסלול זה ביטוח הר"י מכסה ניתוח פרטי באופן מלא מההוצאה הראשונה, בלי תלות בכיסוי של הקופה. המבוטח חופשי לבחור כל מנתח פרטי ומוסד רפואי הנמצא בהסדר עם מנורה, והביטוח ישלם את מלוא עלות הניתוח בהתאם לתעריפי ההסדר, ללא צורך להפעיל את הביטוח המשלים של הקופה כלל. זהו כיסוי יקר יותר (פרמיה גבוהה יותר).

ההבדלים העיקריים: במסלול "משלים שב״ן" אתה נדרש לפנות תחילה דרך הקופה ולבחור מנתח מהרשימות שלה; הביטוח יהיה שניוני וישפה אותך על ההשתתפות העצמית (ובמסלול עם ה.ע 5,000 – רק מעבר לסכום זה). במסלול "מהשקל הראשון" אינך מוגבל לרשימת המנתחים של הקופה ואינך משלם השתתפות עצמית לקופה – מנורה משלמת ישירות. עם זאת, גם במסלול המשלים ניתן לבחור מנתח פרטי שאינו בהסדר הקופה – במקרה כזה הקופה לא תשלם, אך מנורה עדיין תכסה במסגרת הפוליסה (כאילו זה "מהשקל הראשון" עד תקרה מסוימת). היתרון של "מהשקל הראשון" הוא פשטות, (אין צורך בהתחשבנות עם הקופה כלל), וקבלת כיסוי מלא גם למנתחים שלא עובדים עם הקופה, ועובדים עם מנורה. היתרון של "משלים שב״ן" הוא פרמיה נמוכה יותר – אך זה דורש לעבור דרך מערכת השב"ן של הקופה. בסופו של דבר, שני המסלולים מעניקים ביטחון שבכל מקרה תקבל/י החזר מלא על ניתוח פרטי – ההבדל הוא בסדר התהליך ובהשתתפות העצמית האפשרית. כל חבר/ה יכול/ה לבחור את המסלול שמתאים לצרכיו/ה בתקופת ההצטרפות. חשוב לציין שמסלולי הניתוחים משלימי השב"ן רלוונטיים לבחירה למבוטחים שאכן קיים להם שב"ן בקופת החולים. מבוטח שאין לו שב"ן יוכל לרכוש רק הרחבה לניתוחים שקל ראשון.

שאלה 22: מה כולל הכיסוי האמבולטורי הבסיסי (פרק ה'1)? אילו שירותים רפואיים הוא נותן?
תשובה: הכיסוי האמבולטורי הבסיסי הניתן לכל חבר/ת הר"י (ולבני משפחה שהיו מבוטחים בו בעבר) מכסה מספר שירותים רפואיים הניתנים מחוץ לאשפוז. בין היתר הוא כולל:

• חוות דעת רפואית שנייה בחו"ל – התייעצות עם מומחה רפואי מחוץ לארץ במקרה של מחלה קשה, כדי לוודא אבחנה או טיפול.
• בדיקות גנטיות מניעתיות – בדיקות לאיתור נטייה גנטית למחלות (למשל BRCA), בהתאם לתנאי הפוליסה.
• בדיקות מעבדה מיוחדות לגידולים ממאירים (Oncotest) – בדיקות מתקדמות להתאמת טיפול בסרטן.
• שיקום הדיבור לאחר אירוע מוחי – טיפולי קלינאי תקשורת לשיפור הדיבור לאחר שבץ.
• אחות פרטית לאחר ניתוח – מימון אחות פרטית במהלך אשפוז בבית חולים, אחרי ניתוח, לתקופה מוגבלת.
• בדיקות סקר מנהלים – בדיקות רפואיות תקופתיות למניעת מחלות (למבוטחים מעל גיל 40, אחת לשנתיים, עד 800 ₪, בהשתתפות עצמית 20% לפי הפוליסה).
• בדיקות הריון – בדיקות הריון מסוימות עשויות להיות מכוסות (כגון מי שפיר אם לא בסל, בכפוף לתנאי הפוליסה).
• הפריה חוץ-גופית (IVF) – מספר טיפולי הפריה חוץ-גופית, בתנאים ובהשתתפות עצמית כמוגדר בפוליסה (קיימת תקרה שנתית והגבלה של פונדקאות – כמפורט בנספח הפוליסה).

כיסוי ה'1 נוסף לביטוח הבסיסי וממומן עבור החברים. עם זאת, היקפו מוגבל יחסית – למשל לא נכללים בו התייעצויות עם רופאים מומחים באופן פרטי בישראל. הכיסוי הבסיסי האמבולטורי נועד לספק כמה שירותים חשובים שאינם כלולים בסל, אך מי שמעוניין בכיסוי רחב יותר לשירותים אמבולטוריים יצטרך את פרק ה'2. (בתשלום ישיר למבטחת)

ההרחבה האמבולטורית (ה'2) מרחיבה את סל השירותים מחוץ לאשפוז, ומעניקה כיסוי למגוון גדול יותר של צרכים רפואיים אמבולטוריים. למשל, היא כוללת:

• התייעצויות עם רופאים מומחים באופן פרטי בארץ – החזר עבור ביקורים פרטיים אצל מומחים בתחומים שונים, מספר פעמים בשנה, ללא הגבלה לרופאי הסדר ספציפיים של הקופה. זהו אחד המרכיבים העיקריים בהרחבה – מה שלא כלול ברובד הבסיס.
• בדיקות אבחנתיות מתקדמות – כיסוי רחב יותר של בדיקות כמו MRI, CT, אולטרסאונד מיוחדים, EMG, בדיקות לב וכו' באופן פרטי, בהתאם לתנאי הפוליסה.
• טיפולי התפתחות הילד – כגון קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק לילדים עם עיכוב התפתחותי, אין טיפול פסיכולוגי יש טיפול ע"י פסיכולוג בגין בעיות התפתחות,. – עד 10 טיפולים לכל תקופת הביטוח.
• אביזרים ומכשירים רפואיים – השתתפות ברכישת מכשירי שמיעה, אביזרי שיקום, ציוד רפואי אישי מסוים – בהגבלות הפוליסה (למשל החזר עד סכום מסוים בשנה עם השתתפות עצמית).

כדאי לעיין בפירוט המלא של סעיפי ההרחבה בחוברת הפוליסה כדי לדעת בדיוק אילו החזרים ניתנים ובאילו תנאים.

כן. אחד המרכיבים המרכזיים בביטוח הבסיס הוא כיסוי תרופות מחוץ לסל (פרק ב'). המשמעות היא שאם את/ה או בן משפחתך זקוקים לתרופה יקרה שאינה ממומנת ע"י משרד הבריאות, הפוליסה תכסה זאת בהתאם לתנאיה. כמה הבהרות:

• חברי הר"י עצמם: מכוסים אוטומטית לתרופות מחוץ לסל במסגרת הבסיס, ללא תשלום פרמיה נוספת מצידם. הר"י מממן לחבריו את הכיסוי הזה.
• בני משפחה: כדי שגם בן משפחה יהיה מכוסה לתרופות, צריך לצרף אותו לרובד הבסיס בתשלום (שכולל את פרק התרופות). בני משפחה אכן משלמים פרמיה עבור כיסוי התרופות ישירות למנורה, כחלק מהרובד הבסיסי שרכשו. עבור בני 56+ נדרש חיתום רפואי לפרק זה (כפי שציינו בשאלות קודמות)' אם לא היו מכוסים בו נכון ליום 30.09.2025.
• היקף הכיסוי: הפוליסה מממנת תרופה שאינה בסל כאשר קיימת הצדקה רפואית לכך (לפי אישור רופא מומחה ובכפוף להגדרות – למשל שהתרופה רשומה בארץ או במדינה מערבית, ויש התוויה מתאימה). סכום הכיסוי יכול להגיע עד מיליוני שקלים בשנה, לפי תנאי הפוליסה, כך שבפועל אין תקרת החזר נמוכה.
• השתתפות עצמית: קיימת השתתפות עצמית קטנה מצד המבוטח ברכישת תרופה מחוץ לסל, כדי למנוע ניצול יתר. ההשתתפות היא "זניחה" – סדר גודל של 15% או תקרה של כמה מאות שקלים (הנמוך מביניהם), אך לא כל תרופה מכוסה אוטומטית. למשל, יש תרופות יקרות להשמנת יתר (כגון Wegovy, Mounjaro) שהכיסוי להן ניתן רק למטופל עם BMI  גבוה מאוד ובתוספת מחלות נלוות (סוכרת, לחץ דם). באופן כללי, אם תרופה מוגדרת כ"תרופת יתום" או תרופה מיוחדת, ייתכן כיסוי חלקיחשוב: יש לעבור תהליך אישור מראש מול מנורה לפני רכישת התרופה, הכולל מסמכים רפואיים.

בפועל, כיסוי התרופות הוא אחד מהיתרונות המשמעותיים בביטוח הקבוצתי – הוא נותן שקט נפשי שחס וחלילה במקרה הצורך תהיה אפשרות לקבל תרופה מצילת חיים יקרה ללא תלות בהחלטות הסל.

כיסוי "מחלות קשות" מעניק פיצוי כספי חד-פעמי במקרה אבחון של מחלה קשה מתוך רשימה מוגדרת (כגון סרטן חמור, התקף לב גדול, שבץ מוחי, השתלת איבר, טרשת נפוצה, אי-ספיקת כליות סופנית ועוד כמה מצבים בפוליסה). במסגרת הביטוח הבסיסי, חברי הר"י זכאים ליחידת ביטוח אחת למחלות קשות ע״ס 50,000 ₪ ללא תשלום, כל עוד הם מתחת לגיל 47 בתחילת הפוליסה. כלומר, אם חס וחלילה מאובחנת מחלה מהרשימה, יקבל החבר פיצוי של 50 אלף ש"ח (בנוסף לכל כיסוי אחר). מגיל 47 ומעלה אין יחידה אוטומטית במתנה – זה הגבול שנקבע לפי תנאי הפוליסה. בעבר גם כן היה כיסוי דומה עד גיל 47, כך שאין שינוי מהותי בזה.

הרחבה של כיסוי מחלות קשות: ניתן לרכוש עד 4 יחידות נוספות של ביטוח מחלות קשות (כל יחידה נוספת גם היא 50,000 ₪ בסה"כ 4 יחידות עד 200,000 ₪ ) הן לחברי הר"י והן לבני משפחה, על פי הצורך. זאת בהצטרפות בתשלום ובמילוי הצהרת בריאות (לכולם, ללא קשר לגיל). אפשר לרכוש הרחבה זו עד גיל 75 של המבוטח. בני משפחה יכולים לרכוש כיסוי מחלות קשות רק אם החבר/ה רכש/ה את הבסיס עבורם וגם לו יש ביטוח זה, וכפוף לחיתום. יחידות הביטוח הללו מצטברות – למשל חבר/ה עד 47 שכבר יש לו יחידה אחת חינמית, יכול לקנות עוד עד  יחדיות, כלומר רק עוד 3 יחידות ולהגיע לכיסוי של 200,000 ₪, ואחרי גיל 47 אם לא ניצל אותן ימשיך איתן רק בתשלום ישיר למבטח. בני משפחה (שאינם זכאים ליחידה חינמית) יכולים לרכוש עד 4 יחידות בתשלום.

נחדד שמטרת הכיסוי למחלות קשות היא לספק סכום כסף מידי למבוטח, לשיקולו החופשי, בעת משבר רפואי – למשל למימון הוצאות נלוות, אובדן כושר עבודה זמני של בן משפחה: מטפל, טיפולים ניסיוניים וכו'. זהו פיצוי שאינו תלוי בקבלות. חשוב לקרוא את רשימת המחלות המכוסות המדויקת בפוליסה (פרק ו') כדי להבין לאילו מצבים הפיצוי ניתן.

שאלות נוספות (כפל ביטוח, תנאים כלליים)

לפי תנאי ההסדר, בן משפחה לא יכול לקבל הרחבה שהחבר/ה עצמו/ה לא רכש/ה. כלומר, אם הרופא/ה (החבר/ה) לא בחר/ה בכיסוי לניתוחים במסלול מסוים אין אפשרות "לעקוף" ולתת את ההרחבה  לניתוחים רק לבן המשפחה. על החבר/ה לבחור קודם את אותו רובד, ורק אז ניתן לצרף אליו/ה את בני המשפחה. יחד עם זאת, במקרים מסוימים מנורה מקלה ומאפשרת רכישת כיסוי מופחת של אותו פרק כגון אם  חבר/ה בחר/ה במסלול ניתוחים משלים שב"ן ולא רכש/ה מהשקל הראשון – בני משפחה יוכלו לקבל כיסוי של שקל ראשון. כלל זה נועד למנוע מצב שבני המשפחה מקבלים כיסויים שחבר הר"י עצמו לא חלק מהם. כמו כן אם לחבר/ה כיסוי אמבולטורי בסיסי בלבד, בני משפחה יכולים לרכוש כיסוי אמבולטורי מורחב.

במקרים בהם החבר לא קיבל אפשרות להרחיב, עקב מצב רפואי מסוים, ניתן להרחיב לבני המפחה את הכיסוי בו הוא נדחה.

 באופן כללי - בתכנון הביטוח המשפחתי יש לוודא שהחבר/ה רוכש/ת כל הרחבה שרוצים עבור בני הבית..

לא ניתן לענות על שאלה זו ללא מידע מפורט. רק יועץ ביטוח בריאות יכול לייעץ בנושא באופן פרטני.

ישנן שתי דרכים עיקריות:

1. אזור אישי באתר הר"י או פנייה להר"י: בהר"י עובדים על עדכון המידע באזור האישי של חברי הר"י. ניתן גם לפנות במייל לכתובת [email protected]  עם פרטיך (שם, ת"ז) ולבקש פירוט של הכיסוי הקיים שלך. צוות הביטוח של הר"י יכול לסייע באישור אילו רבדים היית מבוטח/ת בהם עד כה.

כמו כן, אם שוחחת עם נציג מנורה טלפונית לגבי חידוש – יתכן שהוא כבר מילא עבורך טופס. אך בכל אופן, האחריות עליך לוודא אילו הרחבות אושרו. מומלץ מאוד לא להמתין לרגע האחרון: בדוק/בדקי כבר עכשיו דרך מנורה או הר"י מה מצב הביטוח שלך, במיוחד אם אינך זוכר/ת במה היית מבוטח/ת קודם. כך תוכלי לקבל החלטה מושכלת אם ברצונך להוסיף משהו ולשלוח טפסים בזמן.

לאחר 31 בינואר 2026, ההצטרפות להרחבות עדיין אפשרית אך כבר לא בתנאים המיוחדים של החלון. כלומר, אם תרצה/תרצי להוסיף למשל ניתוחים פרטיים או אמבולטורי נוסף אחרי תאריך זה, יהיה עליך למלא הצהרת בריאות ולעבור תהליך חיתום רפואי כתנאי להצטרפות (כי ויתרת על ההצטרפות ללא חיתום). חברת הביטוח תבחן את מצבך הרפואי הנוכחי ויכולה במקרים מסוימים להחריג בעיות קיימות או אפילו לדחות הצטרפות אם המצב הרפואי מורכב מדי. לכן עדיף לנצל את ההזדמנות ולהצטרף לכל כיסוי שחשוב לך עד סוף ינואר 2026,. אם תחליט/י בכל זאת להצטרף רק מאוחר יותר – תתכונן/י לאפשרות של תהליך חיתום ולאי-כיסוי של מצבים קיימים למשך תקופת הביטוח.

פוליסת הבריאות הקבוצתית פועלת במסגרת חוזה בין הר"י למנורה מבטחים, שלרוב מתחדש מדי מספר שנים. נכון לעכשיו, הפוליסה החדשה בתוקף והכיסוי מובטח למספר שנים קדימה (כפי שמופיע במכתב להר"י) – אין סכנה מיידית להפסקתה. עם זאת, חשוב להבין שביטוח קבוצתי יכול להשתנות בעת חידוש חוזה או עקב שינויי חקיקה/רגולציה, מידי שנתיים. אכן, הרפורמה הנוכחית נכפתה עקב שינוי רגולטורי, ולכן הרכב הכיסויים והעלויות הותאם. בהר"י פועלים לשמור על המשכיות הביטוח כפתרון לטווח ארוך עבור חבריהם, אך לא ניתן להבטיח שהתנאים או המחירים לא ישתנו שוב עוד כמה שנים. מה שחשוב:  כל שינוי יעשה בצורה מסודרת ובתיאום עם הר"י, ותתקבל הודעה מסודרת מראש. אין תרחיש שבו הביטוח מתבטל לפתע ללא התרעה. לכן חברי הר"י יכולים להיות רגועים שהכיסוי הקיים עומד לרשותם, אך כדאי לעקוב אחר עדכונים עתידיים מהר"י לגבי שינויים אפשריים מידי שנתיים ובתום תקופת ההסכם הנוכחית. היה ולמרות הכל – לא יהיה חידוש קבוצתי – כל מבוטח יוכל להמשיך את הפוליסה בפוליסה פרטית ללא הצהרת בריאות ו/או חיתום עם הנחה  ממחירי פרט (נכון להיום ל 10 שנים).