מניעת מחלות ומנגנון הפיצוי לקופות החולים – האם מדובר בפרדוקס?

ברמלי-גרינברג, ש. וגורליק, י. (2025). מניעת מחלות ומנגנון הפיצוי לקופות החולים – האם מדובר בפרדוקס? מ-25-242. מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל. 

למאמר המלא

רקע

בישראל מנגנון הפיצוי הממשלתי לקופות החולים מבוסס על שלושה משתנים של המבוטחים: גיל, מין ומגורים בפריפריה. פער בין ההוצאות בפועל ובין הפיצוי עלול ליצור תמריץ להימנעות מקבלת מבוטחים שהטיפול בהם כרוך בהוצאה גבוהה. עם זאת פיצוי המשקף במלואו את ההוצאה, יוצר מצב שהפחתת ההוצאה בעקבות שיפור הבריאות אינה מניבה רווח ומחליש את התמריץ להשקיע בקידום בריאות. מצב זה מכונה פרדוקס המניעה.

מחקר זה בחן את ההבדלים בין השימוש בפועל בשירותי בריאות לשימוש הנורמטיבי, לפי קבוצות באוכלוסייה. המחקר מתמקד בשימוש (בפועל ונורמטיבי) לפי פעילות של מניעה ראשונית: פעילות גופנית והימנעות מעישון; ולפי שתי מחלות הניתנות למניעה: התקפי לב ו/או שבץ וסוכרת.

שיטה

הניתוח התבסס על נתוני סקר הבריאות הלאומי שנערך על ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות בשנים 2013–2015 (4,511 משיבים; 3,604 מהם תושבי מרכז הארץ) ועל נתוני סקרSHARE   (סקר הבריאות, ההזדקנות והפרישה באירופה ובישראל) בשנים 2020-2019 (גל 8; טרום מגפת הקורונה)  2022-2021 (גל 9) (1,252 משיבים בני 55+; ללא כפילויות). לכל משיב חושבו שני מדדים: שימוש בפועל בשירותי בריאות ושימוש נורמטיבי לפי נוסחת הקפיטציה הקיימת; הפער ביניהם שימש להערכת רווחיות או הפסד לקופות החולים לפי התנהגות בריאות (עישון, פעילות גופנית), מחלות הניתנות למניעה (התקף לב ו/או שבץ, סוכרת), הכנסה והשכלה.

ממצאים עיקריים

אנשים בעלי השכלה גבוהה ו/או הכנסה גבוהה רווחיים לקופות החולים ואילו בעלי השכלה נמוכה ו/או הכנסה נמוכה גורמים להפסדים לקופות החולים. פערים אלו קיימים גם ללא קשר לעישון, לפעילות גופנית או למחלה. לעומת זאת מבוטחים מעשנים, מי שאינם עושים פעילות גופנית ומי שחולים הם הפסדיים לקופות החולים לעומת האחרים. ניתוח הנתונים מעלה שמבוטחים ממעמד חברתי-כלכלי גבוה רווחיים יותר לקופות בעת התנהגות בריאות טובה ולפני מחלה, אך הפסדיים בעת מחלה, בדומה לאחרים או אף יותר.

סיכום והמלצות

מומלץ לשקול שילוב מקדמי סיכון חברתיים-כלכליים, כגון קצבת הבטחת הכנסה או קצבת נכות, כדי לצמצם את התמריץ לסלקציה; להימנע מהכללת מחלות ספציפיות בנוסחה, מחשש להחלשת התמריץ לטיפול בהן, אך אפשר לשקול מדדי תחלואה משוקללים; ולהוסיף רכיבים רטרוספקטיביים המעודדים מניעת מחלות, בעיקר בקרב מבוגרים, שבהם ניכרת תועלת בטווח קצר. נוסף על כך מומלץ לחזק את הפיקוח על מנגנונים לעידוד מניעה.