טופס בקשה להצטרף לאיגוד / חברה
האיגודים המדעיים של הר"י
מס' תעודת זהות
שם באותיות עבריות
 
שם משפחה קודם
כתובת מגורים
 
 
 
טלפונים
 
 
דואר אלקטרוני
ארץ לידה
תאריך לידה
תאריך עליה

מקומות עבודה
המעסיק
מקום עבודה
כתובת
 
טלפונים

המעסיק
מקום עבודה
כתובת
 
טלפונים

המעסיק
מקום עבודה
כתובת
 
טלפונים

התמחות
מקצוע ראשי
מס' רישיון מומחה
מקצוע משני
מס' רישיון מומחה

אם פרשת לגמלאות ציין תאריך פרישה
מקום עבודה אחרון
נמק מדוע ברצונך להיות חבר באיגוד
אני מעוניין/ת להצטרף לאיגוד

אני מקבל/ת עלי לפעול לפי תקנון האיגוד והחלטות הוועד ולשלם דמי חבר מדי שנה כפי שיקבעו על ידי וועד האיגוד.

אם ארצה לבטל את חברותי ולפרוש אודיע על כך בכתב לוועד
 
הבהרה משפטית: כל נושא המופיע באתר זה נועד להשכלה בלבד ואין לראות בו ייעוץ רפואי או משפטי. אין הר"י אחראית לתוכן המתפרסם באתר זה ולכל נזק שעלול להיגרם.
כל הזכויות על המידע באתר שייכות להסתדרות הרפואית בישראל. מדיניות פרטיות
ז'בוטינסקי 35 רמת גן, בניין התאומים 2 ק-11, ת.ד. 3566. טלפון: 03-6100444 פקס: 03-5753303