יוני 2015

גיורא פילר, חן שפירא

מרכז רפואי כרמל והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

כל רופא הנוסע ל-Fellowship מתוודע בארה"ב לגישה האמריקאית לשלב מחקר ברפואה הציבורית. עיסוק במחקר מחייב את העוסקים בו לקרוא ולהתעדכן בספרות הרפואית, לחשוב באופן יצירתי "מחוץ לקופסה", ולהיות בקשר עם העמיתים בתחום.  לעיסוק במחקר יש לפיכך יתרונות לא רק למחקר עצמו, לציבור החולים, ולקידום הידע והרפואה בכל תחום ותחום, אלא גם יתרונות התפתחותיים ומקצועיים עבור הרופא החוקר, ועבור בית החולים והמוסד האקדמי שבו נערך המחקר. עם זאת, בהינתן העומס ברפואה הציבורית בישראל, המחסור ברופאים, הקושי בהשגת תקציבי מחקר, והזמן והמשאבים הנדרשים לעריכת מחקר, אין זה ברור מאליו שרופאים קלינאים מצליחים גם לחקור ולפרסם. מקבלי ההחלטות וקובעי המדיניות, והדחף של הרופאים עצמם להתקדם במסלול האקדמי, כולם מהווים גורמים תומכים לעריכת מחקר, אולם תמיכה זו פעמים רבות היא בעיקר מוראלית ואינה תמיד מתבטאת בהקצאת זמן או משאבים מתאימים.

עידית בלייס, שירלי להב-ברץ, מרה קויפמן, צופנת וינר-מגנזי, רון אוסלנדר, מרתה דירנפלד

הקדמה: בתהליך הטיפול בהפריה חוץ גופית, מתבצעת שאיבת ביציות באמצעות מחט המוחדרת ללדן (נרתיק) בהנחיית על שמע. מספר גבוה של ביציות משמעותו סיכוי גבוה להתפתחות מספר עוברים גדול, המאפשר בחירה של עובר בעל מורפולוגיה תקינה להשתלה ברחם והקפאת העוברים העודפים. כשלא מושג הריון, העברת עובר/ים קפוא/ים לרחם מתבצעת ללא צורך בגירוי השחלות ושאיבת ביציות, וחוסכת מתח נפשי וכאב למטופלת. מאידך, ביצירת מספר ביציות רב יש גם חסרונות כגון: אי נוחות למטופלת וסיכון לסיבוכים כגון דימום, כאב וזיהום.

האיזון העדין בין מספר סביר של ביציות בשלות שתאפשרנה בחירה והקפאת עוברים, ובין השאיפה לירידה בסיכונים, חשוב בהחלטות הקליניות.

מטרות: לבדוק מהו מספר הביציות המיטבי הרצוי לקבלת הסיכויים הטובים ביותר להריון ולידה.

שיטות מחקר: נסרקו 1,590 מחזורי טיפול שבהם נאספו נתונים כגון: מספר הביציות שהתקבלו, שיעור הביציות הבשלות, שיעורי ההפריה, ומספר העוברים הטריים והקפואים שהתקבלו. נבדקו תוצאות ההריון והלידה מעוברים הטריים והמוקפאים של אותו מחזור טיפול.

תוצאות: נתוני מחקר זה מעלים כי שיעורי בשלות, הפריה וחלוקה לעוברים היו גבוהים יותר במחזורי טיפול שבהם נשאבו מעל עשר ביציות. נמצא כי שיעורי ההריונות והלידות היו הגבוהים ביותר כאשר התקבלו 20-15 ביציות, אולם לא נמצא הבדל מובהק לקבוצה שבה התקבלו 15-11 ביציות בשאיבה.

מסקנות: כאשר התקבלו בשאיבה יותר מ-15 ביציות לא חלה עלייה משמעותית בשיעורי ההריון והלידה.

דיון: מימצאינו המראים שמספר הביציות המיטבי הוא 15-11, תואמים למימצאים שעלו במחקרים דומים, אשר לפיהם – כאשר מספר הזקיקים המגויסים גדול, מתפתחים גם אלו שאיכותם פחותה. במחקר הנוכחי נמצאה עלייה במספר העוברים, כתוצאה מהעלייה במספר הביציות, אולם זה לא התבטא בשיעורי הריון ולידה גבוהים יותר.

סיכום: בסקירה של 1,590 מחזורים נמצא, כי מספר מיטבי של 15-11 ביציות מביא לתוצאות הטובות ביותר בהפריה חוץ גופית.

* עבודה זו קיבלה את פרס האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) לעבודה קלינית מצטיינת לשנת 2013.

מיכל שטיינברג ^,3,1,2, נעמה יערי⁴, נילי שטיין⁵, ענת עמיטל ^,3,1,2, דבורה ישראלי⁴, יוחאי אדיר ^1,2,3

¹מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המרכז למחלות ריאה, מחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ⁴מכון פיזיותרפיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ⁴מחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הקדמה: ברונכיאקטזיות בריאות הן עיוות של סימפונות הריאה המאופיין בהצטברות ליחה ובזיהומים חיידקיים נשנים. אטיולוגיות המחלה מגוונות והטיפול הרב תחומי כולל ניקוז ריאה באמצעות גורמים מכייחים, פיזיותרפיה לדרכי הנשימה ("נשימתית"), וטיפול בנוגדי דלקת ואנטיביוטיקה על פי הצורך.

במרכז הרפואי כרמל פועלת מירפאה ייעודית רב תחומית הכוללת רופאה, פיזיותרפיסטית, אחיות וטכנאים, ומטרתה בירור מצבם של חולים עם ברונכיאקטזיות בריאות ומתן טיפול מתאים.

מטרות: המטרה במחקר היא לסקור את המאפיינים הקליניים והדימותיים של החולים המטופלים במירפאת הברונכיאקטזיות.

שיטות: נכללו חולים עם אבחנה של ברונכיאקטזיות בטומוגרפיה מחשבית המטופלים במירפאת ברונכיאקטזיות. נבדקו מאפיינים קליניים, פיזיולוגיים ודימותיים, תוצאות בדיקה מיקרוביולוגית של הכיח והטיפול הקבוע הניתן לחולים אלו.

תוצאות: 74 חולים נכללו במחקר, מהם 39 נשים, בגיל ממוצע של 65.7 שנים בממוצע, כאשר שתי אונות היו מעורבות בכל חולה. סיבות הברונכיאקטזיות היו: אידיופתיות ב-42%, בתר זיהומיות ב-19%, כשל חיסוני ב-5.6%. בתרביות ליחה צמחו סטפילוקוק זהוב ב-9.5% מהחולים, פנימוקוק ב-4.8%, פסידומונס אאורוגינוזה ב-41.3%, מיקובקטריה שאינה משחפת ב-9.5%, וחיידקים אחרים ב-11%. מספר ההתלקחויות הממוצע היה ±2.62.2 התלקחויות בשנה, עם 0.45±1.1 אשפוזים בממוצע בשנה. בספירומטריה השיגו החולים ערך ממוצע של נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת (FEV1) של 74.32±25%. מהצפוי. לחולים עם פסידומונס היו באופן משמעותי יותר התלקחויות ואשפוזים לעומת חולים ללא פסידומונס.

מסקנות ודיון: בקרב החולים עם ברונכיאקטזיות אובחנה תחלואה משמעותית המתבטאת בתסמינים יומיומיים והתלקחויות מרובות. על פי מספר החולים המטופלים במירפאה לעומת מספר המטופלים במחוז חיפה וגליל מערבי, אנו מעריכים כי קיים תת איבחון של מחלה זו.

סיכום: ברונכיאקטזיות בריאות גורמות לתחלואה משמעותית בקרב החולים. בירור מתאים וטיפול ייעודי עשויים להביא לשיפור משמעותי באיכות החיים.

גיל לביא^1,3, מיכל פלדהיים¹, גבריאל ובר^2,3, שי כהן^1,3

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה

דלקת עצם של החוליה (Vertebral osteomyelitis) היא מצב קליני לא שכיח, הדלקת מתפתחת באופן איטי ומתבטאת לעיתים באופן שאינו סגולי, המקשה על ביצוע אבחנה מוקדמת. עיכוב בקביעת אבחנה וטיפול עלול לגרום לתחלואה נירולוגית ולתמותה. הגורמים הזיהומיים השכיחים ביותר הם סטפילוקוק זהוב (S. Aureus) וחיידקים מתגים גראם שליליים.

במאמר זה מובאות פרשות שני חולים שאושפזו במחלקתנו באותו שבוע עקב דלקת עצם של החוליה שנגרמה על ידי מחוללים נדירים – Streptococcus viridans וBacteroides fragilis-. בשני החולים לא נתקבלה אנמנזה בהירה של כאבי גב חדשים, ובעקבות צמיחת חיידקים בתרביות הדם הושלמו פעולות הבירור שהביאו לקביעת אבחנה והטיפול הנדרש. האבחנה המהירה והמדויקת של המחלה מצריכה דרגת חשד גבוהה, אף בנוכחות מחוללים לא שכיחים בבדיקות הזיהומיות.

אריאל שאמי¹, בנימין פרסון¹, ריאד חדאד¹, יואב בן-שחר¹, מריאנה שטיינר², אריה ביטרמן ¹

המחלקה לכירורגיה א' ¹והמכון לאונקולוגיה², המרכז הרפואי כרמל, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הקדמה: בעשורים האחרונים עולה והולך שיעור האוכלוסייה המבוגרת בעולם המערבי. בעבר היווה גיל מבוגר הוריית נגד לטיפולים רפואיים רבים.

מטרות: מעקב אחר תוצאות של ניתוחי כבד, לבלב וקיבה באוכלוסיה מעל גיל 75 שנים.

חומרים ושיטות: סקירה רטרוספקטיבית של מטופלים מעל גיל 75 שנים שעברו ניתוח מתוכנן (אלקטיבי) למטרת ריפוי בעקבות אבחנה משוערת של שאת ממאירה (Malignant tumor) בקיבה, בלבלב או בכבד במחלקה לכירורגיה א', בבית החולים כרמל, מינואר 2005 עד דצמבר 2009. 

תוצאות: בוצעו 258 ניתוחים, מהם 80 ניתוחים (31%) ב-79 חולים מעל גיל 75 שנים: 46 (57.5%) בגברים ו-34 (42.5%) בנשים בגיל ממוצע של 79 שנים. חולה אחד נותח פעמיים.

בקרב 68 חולים (85%) הייתה המחלה ראשונית וב-12 חולים (15%) שילחה גרורות. השאתות היו: 28 (35.4%) בקיבה הרחיקנית ו-13 (16.5%) בקיבה הקריבנית. 13 שאתות (16.5%) היו בראש הלבלב ו-8 (10.13%) היו בגוף או בזנב הלבלב, 17 חולים היו עם שאתות בכבד (21.5%). 68 ניתוחים (85%) בוצעו בגישה פתוחה ו-12 (15%) בגישה לפרוסקופית. משך האשפוז החציוני היה  12 (± 7.48) ימים, ומשך האשפוז בטיפול נמרץ היה 2 (+/-3.53) ימים. סיבוכים לאחר הניתוח הופיעו ב-53 חולים (66.3%). המעקב נמשך 23 חודשים (± 23 חודשים). לגבי 76 חולים נמצאו נתוני מעקב מלאים, מהם 33 (43.40%) חיים ללא עדות למחלה, 12 (15.8%) חיים עם מחלה פעילה, 25 (32.89%) נפטרו מהמחלה ושישה (7.8%) נפטרו מסיבה לא קשורה למחלה.

מסקנות: הגיל הכרונולוגי כמדד יחיד אינו צריך להוות הוריית נגד לטיפולים רפואיים נרחבים (רדיקליים).

דיון וסיכום: התוצאות הטובות של ניתוחים אונקולוגיים גדולים בבטן העליונה באוכלוסיה המבוגרת, מאפשרות לייחס פחות חשיבות לגיל הכרונולוגי לצורך החלטה על ניתוח אונקולוגי.

ליאת פררו פלדמן¹, זיו הרש¹, עינת בירק², גבי אמיר², ג'ורג' ורטהיימר¹

¹מחלקת ילדים, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²מכון הלב וניתוחי לב, מרכז שניידר לרפואת ילדים

דלקת פנים הלב (אנדוקרדיטיס) היא הסתמנות נדירה של זיהום הנגרם מהחיידק קינגלה קינגי. מובאת במאמר זה פרשת חולה, פעוט בן 17 חודשים, לרוב בריא, שהופנה למוסדנו לנוכח מחלת חום שנמשכה 11 ימים והופעת איוושה סיסטולית חדשה. לאחר מספר שעות אשפוז הוחל טיפול אנטיביוטי לתוך הווריד בעקבות אבחנה של בקטרמיה, ותוך פחות מיממה של אשפוז אוששה אבחנה קלינית, מעבדתית והדמייתית של דלקת פנים הלב מהחיידק קינגלה קינגי עם מיפרצת מיקוטית בוותין העולה. הפעוט הועבר לבית החולים שניידר, ושם הודגמו ירידה בתפקוד הלב ואוטמים מוחיים פרונטליים ואוקספיטליים, שהיו אי תסמיניים. הילד נלקח לניתוח שבו בוצעה הטריה נרחבת של הרקמות הנגועות ותוקנה המיפרצת של הוותין העולה. מהלך הניתוח וההחלמה שלאחר מכן היו ללא סיבוכים. פרשת חולה פעוט זה משקפת את הצורך באבחנה מבדלת נרחבת בזמן חקירת מימצאים באנמנזה, יחד עם מימצאים גופניים ומעבדתיים של ילדים המסתמנים עם מחלת חום ממושכת בקהילה, ואת החשיבות של אבחון וטיפול הולם בחולים עם דלקת פנים הלב הנגרמת מהחיידק קינגלה קינגי.

קרן נתן¹, מיכל שטיינברג², יוסף ריבלין³

¹מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²מכון ריאות ומרכז לייפת כיסתית, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³יחידת ריאות ילדים ומרכז לייפת כיסתית, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הקדמה: לייפת כיסתית (Cystic Fibrosis –CF) היא מחלה בעלת תורשה אוטוזומית רצסיבית. המחלה נגרמת כתוצאה ממוטציה שמקודדת לתעלת כלור:(CFTR) Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator הממוקמת בממברנה האפיקלית בתאים אקסוקריניים בגוף. ב-75 השנים האחרונות, הישרדות חולי לייפת כיסתית עלתה באופן משמעותי ממספר חודשים ועד גיל ממוצע של 37 שנים. הסיבות לעלייה בתוחלת החיים מיוחסות למספר גורמים: טיפול בחולי לייפת כיסתית במרכזים ייעודיים, אבחון בשלב מוקדם, טיפול מתקדם בתרופות, פיזיותרפיה נשימתית והשתלות ריאה.

מטרות: אפיון החולים המבוגרים ביותר המטופלים במירפאה, סקירת ההשתלות ושיעור התמותה בשנים האחרונות בקרב חולי לייפת כיסתית במרכז הרפואי כרמל.

שיטות מחקר: רטרוספקטיבית נאסף מידע על אשפוזים ופטירה בחולים עם לייפת כיסתית שאושפזו במרכז הרפואי כרמל בין השנים 2013-2000. 

תוצאות: בין השנים 2013-2000 טופלו במירפאת לייפת כיסתית 104 חולים, מתוכם נפטרו שישה חולים במהלך התקופה – כולן נשים  (100%). גיל הפטירה הממוצע של חמש חולות מתוך השש  (חולה אחת נפטרה ממחלה מטבולית ולא מלייפת כיסתית בגיל 10 חודשים) הוא 21.4±7  שנים, טווח של 17 שנים. שיעור הפטירה עומד על פחות מ-1% מהחולים לשנה, וסיבת הפטירה העיקרית היא אי ספיקת נשימה. עשרה חולים במירפאה נמצאו מעל גיל 37 שנים, עם גיל הישרדות ממוצע של 44 שנים. שיעור של 4% מהחולים במירפאה עברו השתלת ריאה. בהכללת החולים שנפטרו, סך הכול 6% עברו השתלת ריאה בתקופה שנבדקה.

דיון: לייפת כיסתית היא מחלה רב מערכתית. מצאנו בקרב החולים במרכז הרפואי כרמל, כי גיל התמותה הממוצע הוא בעשור השלישי לחיים, שיעור התמותה הוא פחות מ-1%, שיעור ההשתלות עומד על 4%, ורוב התמותה מהמחלה היא בקרב נשים. נתונים אלה עולים בקנה אחד עם נתונים מהספרות. תוחלת החיים בחולי לייפת כיסתית ממשיכה לעלות וזאת כתוצאה מגילוי מוקדם, טיפולים מתקדמים  ושיפור בניתוחי השתלת ריאות. כתוצאה מהעלייה בהישרדות ואוכלוסיית חולים מבוגרת, יש צורך ברופאי לייפת כיסתית שהם בעלי ידע ברפואת מבוגרים.

מעיין גרובר^1,2, טל הוניגמן^1,2, רענן כהן-כרם^1,2

¹מחלקת אף, אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ² הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

דלקת אוזן תיכונה עם תפליט ("תפליטית") היא אבחנה שכיחה בקרב תינוקות וילדים, והדעות בנוגע להשפעת הנוזלים ולגישה הטיפולית המומלצת חלוקות. קיימים מספר גורמים פתוגנטיים העומדים בבסיס תופעת הצטברות הנוזלים באוזן התיכונה ולעיתים שילוב של מספר גורמים מוביל לתופעה. ההשפעות הקוגניטיביות וההתנהגותיות בקרב ילדים הלוקים בדלקת אוזן תיכונה עם תפליט נלמדו בעבודות רבות, ונראה שבקרב ילדים שאינם בסיכון לא קיימת השפעה על ההתפתחות בטווח הארוך. מקובלות מספר גישות טיפול וביניהן השגחה, טיפול מערכתי בתרופות, טיפול מקומי בתרופות, טיפולים מכאניים וניתוח. מבין חמש אפשרויות טיפול אלו, העדויות בספרות העדכנית תומכות בעיקר ביעילות הניתוח לאחר בחירה מושכלת של המטופלים.

גיל לביא^1,2, שי כהן^1,2

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה

מחלת לב וכלי דם היא סיבת התחלואה והתמותה העיקרית במדינות המערב. במחקרים רבים בעשורים האחרונים הודגמה יעילות הסטטינים (HMG-CoA reductase inhibitors) בהקטנת שיעורי אירועים וסקולריים כליליים ומוחיים. בשנים האחרונות עולה מנתונים של עבודות רבות על תופעת עלייה בהיארעות סוכרת תחת טיפול בסטטינים, ללא הסבר מספק אודות המנגנונים העומדים בבסיס התופעה. השפעת לוואי זו מחייבת טיפול מושכל בסטטינים, שיהא מבוסס על הדגמת יחס תועלת-סיכון חיובי. הנחיות אחרונות קוראות להגברת המודעות להשפעת לוואי זו של טיפול בסטטינים – על ידי הערכת סיכון המטופל לפתח סוכרת עוד טרם מתן הטיפול, יידוע המטופל על המשמעויות וביצוע התערבויות לשינוי אורחות החיים.

במטופלים עם סיכון וסקולרי מוגבר, התועלת מטיפול בסטטינים גוברת על הסיכון האפשרי להיארעות סוכרת. לנוכח  מגמת הרחבת הטיפול בסטטינים למטופלי מניעה ראשונית ותופעת טיפול יתר במטופלים רבים, נודעת חשיבות רבה לזיהוי אוכלוסיות מטופלים בהם יש סיכון מוגבר לסוכרת מחד גיסא, והתועלת הנובעת מטיפול בסטטינים בחולים אלה אינה ברורה עדיין כל צורכה מאידך גיסא.

בעבודות שפורסמו בנושא יש חילוקי דעות  באשר לגורמי הסיכון להתפתחות סוכרת תחת טיפול בסטטינים וביניהם משתנים הקשורים לסוג הסטטין הניתן (עוצמת הסטטין, עצימות מינונו ומשך מתנו) ולמאפייני המטופל (גיל, מיגדר ומרכיבי תסמונת מטבולית).

המטרות בסקירתנו זו הן לדווח על הידוע עד כה לגבי הקשר האפשרי בין טיפול בסטטינים להיארעות סוכרת, על גורמי סיכון להיארעות סוכרת תחת טיפול זה ועל אוכלוסיות מטופלים מסוימות הזקוקות לטיפול מושכל בסטטינים נוכח יחס תועלת-סיכון שאינו ברור דיו. בעבודות אחרונות שפורסמו עולה קריאה לערוך מחקרים מבוססי אוכלוסיה ארוכים בתנאי "עולם אמיתי", כדי להסיק מסקנות ברורות יותר אודות הקשר בין טיפול בסטטינים לסוכרת, ובאופן זה לשפר את קבלת ההחלטות הטיפולית טרם מתן סטטינים לאוכלוסיות מטופלים שונות, במסגרת מתן טיפול מותאם אישית.

עידו פפרקורן, רון אוסלנדר, עופר לביא

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, חיפה, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

במאמר סקירה זה מובאות בקצרה ההיסטוריה והתפתחות הבדיקות לאבחון גנטי טרום לידה: (1) השלב שקדם להבנה שתסמונות מסוימות הן גנטיות, (2) זיהוי הבסיס הגנטי של התסמונות והשינויים בסמנים השונים בבדיקות בדם האם, (3) בדיקות המבוצעות בהווה, כגון איתור דנ"א עוברי בדם האם, המוצעות לנשים בקבוצות סיכון גבוה.

דניאל גולן¹, שי לין²

¹המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ²הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

מרבית המחלות הכרוניות נגרמות על ידי פעולתם המשולבת של גורמי סיכון גנטיים וסביבתיים. אנו למדים על גורמי הסיכון למחלות, בין היתר, מקשרים מובהקים סטטיסטית במחקרים אפידמיולוגיים. אולם קשר מובהק סטטיסטית בין גורם סיכון חדש למחלה אינו מעיד בהכרח על  קשר סיבתי ביניהם. קשרים סטטיסטיים במחקר אפידמיולוגי יכולים לנבוע מהטיות (Bias), ערפול (Confounding) וסיבתיות הפוכה. בסקירה זו אנו דנים בגישות שונות לקביעת סיבתיות בין גורמי סיכון למחלות.  הקריטריונים של הנלה וקוך משמשים לקביעת סיבתיות למחלות זיהומיות בעיקר. הקריטריונים של היל מהווים כלי מעשי להערכה איכותנית של  ההסתברות להיותו של גורם סיכון חדש  מסוים אכן קשור למחלה בקשר סיבתי. קווים מנחים אלו אינם רלוונטיים לבדיקת קשר בין חשיפה לגורם סיכון לבין מחלה, במקרים שכבר הוכח בעבר שגורם הסיכון המסוים קשור סיבתית לאותה מחלה באופן המצביע על סבירות רבה לקשר סיבתי ביולוגי. כך לדוגמה, קיימת סבירות גבוהה שחשיפה לחומרים מסרטנים ודאיים קשורה סיבתית למחלת הסרטן של אדם, גם ללא הוכחה מחדש של קשר בין חשיפה כזו לתחלואה בקבוצה אליה משתייך החולה.  בבחינת סיבתיות של מחלות, שלהן גורמי סיכון מרובים הנמצאים ביחסי גומלין, ראוי להתבסס על המודל של רותמן .

נורית מטלון^1,2, עלוית וולף¹ , ארנה גייר<sup>1,2

1</sup>מחלקת עיניים, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ¹הפקולטה לרפואה, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

מחלת הברקית פוגעת בתפקוד עצב הראייה ובשדה הראייה. גורם הסיכון העיקרי של המחלה הוא רמת הלחץ התוך עיני. אפשרויות הטיפול במחלה הן תרופות או ניתוח ומטרתן היא הפחתה בלחץ התוך עיני. 

שימושיו השונים של צמח הקנאביס (Cannabis Sativa) מוכרים מזה שנים רבות, וצריכתו מתבצעת בנטילה פומית, במתן לתוך הווריד, במתן מקומי או בשאיפה. החומר העיקרי הפעיל בקנאביס הוא ה-THC (Tetra-Hydro-Cannabinol), ואחת מהשפעותיו היא ירידה בלחץ התוך עיני.

בעבודות שונות הודגמה ירידה זמנית של הלחץ התוך עיני באנשים בריאים ובחולי ברקית בעקבות צריכה מקומית או מערכתית של קנאביס. עבודות אלו הדגימו גם משך השפעה קצר, התפתחות של עמידות לאחר צריכה ממושכת, והופעת השפעות לוואי מערכתיות ומקומיות בעיניים.

ניתן לשקול את הקנאביס כאפשרות טיפול במחלת הברקית. אולם משך השפעתו הקצר, התפתחות העמידות, ההשפעה הפסיכואקטיבית והשפעות הלוואי – כל אלה מגבילים מאוד את יעילות הטיפול ומעמידים את כדאיותו בספק. כיום, מתן קנאביס כטיפול במחלת הברקית אינו נראה מעשי ואינו מומלץ על ידי איגוד הברקית הישראלי או האמריקאי.

גיא רופא, אריה ליסק, אורלי ברנדס-קליין, ערן שגב, מורן פז, יעל הוד, מנשה ברזילי, רון אויסלנדר, חן שפירא, יובל קאופמן

המרכז הרפואי כרמל, חיפה

ההכשרה הכירורגית, אשר התבססה באופן מסורתי על לימוד כשוליה, עוברת שינוי משמעותי מאז כניסת מכשירי הדמיה (סימולאטורים) מבוססי מציאות מדומה לתוכניות ההכשרה של מתמחים במקצועות הכירורגיים השונים. עם כניסת האימון במכשירי הדמיה לסילבוס החובה של כל התמחות כירורגית, ניתן לצפות – בדומה למה שהתרחש בעולם התעופה – לירידה בעלויות ההכשרה ולשיפור ביכולות הכירורגיות של מנתחים מתחילים. מכשירי הדמיה מבוססי מציאות מדומה מתבססים על שילוב של ממשק חזותי ותחושתי עם משוב מגע, שמטרתם לעזור לתרגל ניתוחים מלאים עוד לפני ביצוע ניתוחים לראשונה. הניתוחים המוצעים כוללים ניתוחים במגוון מקצועות הרפואה: גינקולוגיה, אורתופדיה, כלי דם, כירורגיה כללית, כירורגיה בריאטרית, אורולוגיה ועוד. מכשיר ההדמיה (סימולאטור) מאפשר לרופא לתרגל פעולות מורכבות, ללא מגבלה וחשיפה למצבי חירום, ומבלי לסכן חיי אדם. 

במרכז הרפואי כרמל הוקם לפני כשנה וחצי מרכז הדמיה רב תחומי הכולל סימולאטורים באורולוגיה, כירורגיה כללית, גינקולוגיה, אורתופדיה, כירורגיית כלי דם, קורסי החייאה מתקדמת והחייאת ילודים. המרכז הוקם בשיתוף עם הפקולטה לרפואה בטכניון ומטרתו להכשיר מנתחים צעירים בכל המקצועות. במסגרת הפעילות של חדר ההדמיה (סימולטורים), ערכנו מעקב אחר השיפור ביכולות האנדוסקופיות של משתתפי קורסי ה- Basic skills. 

אוכלוסיית המחקר כללה מתמחים לפני תחילת ההתמחות או בראשיתה, ללא ידע או הכשרה קודמים בניתוחים אנדוסקופיים. כל משתתף השתלם בקורס של שלושה ימים אשר כלל הרצאות על אנטומיה, ארגונומיה, סקירה, והסבר על טכניקות ניתוח אנדוסקופיות ועל הפעלת מכשירי ההדמיה. לאחר סיום הקורס נתבקש כל משתתף להשלים 20 שעות תרגול עצמאי. צוות המרכז קבע רשימת מטלות שעל כל משתתף לתרגל ושעליהן נבחן בתום זמן התרגול. המטלות נקבעו על פי מדדים בינלאומיים שעברו תיקוף. בכל משימה נקבעו מדדים שהמשתתף צריך לעמוד בהם. בסיום התרגול המשתתפים נבנו ואם עברו, קיבלו תעודת הסמכה.

התוצאות מדגימות שיפור, הן בדיוק והן במשך הפעולה בכל המדדים שנבדקו.