עדכון על בעיות במהלך השביתה

טופס זה הינו טופס לעדכון אנונימי על כל בעיה שנתקלת בה במהלך השביתה.
יש באפשרותך לשלוח טופס אנונימי שלא מחייב הזדהות.

1. פרטי המעדכן/ת - יש באפשרותך לשלוח טופס אנונימי שלא מחייב הזדהות

שם מלא
ת"ז
דוא"ל
מס' טלפון

2. פרטי המוסד הרפואי

בי"ח/קהילה
שם המוסד
עיר המוסד

3. פרטי העדכון

4. הערות