עמוד בית
יום ב, 06.12.21

נובמבר 2021


אקטואליה
נויה שילה, יעל חביב-ידיד, אלכסנדר קוגן, איתי פסח, אמיר שרון, ליאור נוה, רועי רפאל, נירה עבו, רוזה שוקי, רעות כסיף-לרנר, מאיר מועלם, חיים מעין, חיים ברקנשטט, עמ' 710-716

עם פרוץ מגפת הקורונה (COVID-19) בשלהי שנת 2019, החלה במרכז הרפואי שיבא ההיערכות לקראת ההתפשטות הצפויה של הנגיף לארץ. הוקם מערך אשפוז לחולים בדרגות החומרה השונות, ובו מחלקת טיפול נמרץ ייעודית לחולי הקורונה הקשים ביותר, שיזדקקו להנשמה פולשנית, חיבור למכונת לב-ריאה וטיפול רב-מערכתי.

המחלקה נחנכה במרץ 2020, ביום בו חוברה חולת הקורונה הראשונה בשיבא ל-ECMO. המחלקה הופעלה על ידי צוותים רפואיים וסיעודיים ממחלקות טיפול נמרץ, פנימית והרדמה, וכן המערך הסוציאלי, וזאת במקביל להמשך פעילות בית החולים השגרתית.

רבות דובר ונכתב על מגפת הקורונה, כאירוע מכונן בדורנו. הנגיף הלא מוכר מבחינת מנגנון המחלה אותה הוא מחולל ודרכי ההדבקה להתפשטותו, הכורח בבידוד סלקטיבי ובריחוק חברתי כדי להקטין את מקדם ההדבקה ולצמצם את ההתפשטות, אי הוודאות לגבי גורמי הסיכון, והעדר טיפול נוגד-נגיפים יעיל ומוכח. כצוותי רפואה, אתגר מרכזי נוסף היה הסיכון המוגבר של אנשי הצוות הרפואי מעצם עבודתם, כשחלקם בסיכון אישי גבוה עקב גילם ומצבם הרפואי הם. יתרה מכך, ההשלכות הכלכליות והחברתיות השפיעו על תפקוד שאר המערכת הרפואית, ויכולתה להמשיך לתת מענה לצרכי השגרה.

במאמר זה נחלוק מניסיוננו, ונסקור באופן כללי את האתגר מולו ניצבנו ואת המסקנות שהפקנו במחלקת טיפול נמרץ קורונה במרכז הרפואי שיבא בחודשים מרץ-מאי 2020, בגל הקורונה הראשון. נדון על מבנה המחלקה, מספר החולים שאושפזו, מאפייניהם הרפואיים, ובהתאם הצוות שנדרש לטיפול בהם. כן נדון באתגרים ובסוגיות האתיות והמוסריות שהטיפול בחולי הקורונה הקשים העלה, ובמסקנות שהתגבשו מתוך העבודה בשטח, מתוך דיונים ולבטים משותפים. מסקנות אלה יכולות לשמש כבסיס לדיון בגלי מגפת קורונה נוספים או מגפות אחרות, בתקווה שלא נזדקק להם וייוותרו בגדר תיאור עבר

מאמרים
אמיר עכר, לואי ח'לאילה, אבראהים נעום, סמיר קאסם, עמ' 717-720

הקדמה: טומוגרפיה מחשבית (CT) ייעודית לאומדן סידן, היא כלי יעיל באבחון מוקדם של תחלואה קרדיווסקולרית. מעט עבודות עסקו במשמעות הסתיידות עורקית בבדיקות CT אקראיות באוכלוסיית מבוגרים צעירים שבהם לא ידוע על מחלה קרדיווסקולרית.

מטרות: בחינת הקשר בין הסתיידות עורקית כסימן לטרשת עורקים בבדיקות CT לשכיחות של אירועים קרדיווסקולריים, פניות לחדר מיון ואשפוזים.

שיטות ואוכלוסיית המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי במטופלים בני 51-40 שנים שעברו בדיקות CT מסיבות לא קרדיאליות בין התאריכים 1.9.2012-31.8.2013 במרכז רפואי כרמל. נבדק הקשר בין הימצאות הסתיידות בעורקים הכליליים ובעורק הוותין לתחלואה קרדיווסקולרית כולל: צנתור כלילי בגין מחלה כלילית חדה, פניות לחדר מיון ו/או אשפוזים בגין תחלואה קרדיווסקולרית בתקופת מעקב של שמונה שנים. בנוסף, נבחן הקשר בין הסתיידות עורקית לבין גורמי הסיכון לטרשת.

תוצאות המחקר: נמצאו 407 מטופלים שעברו בדיקותCT  מסיבה לא קרדיווסקולרית. נכללו 308 מטופלים, 150 גברים ו-158 נשים לתקופת מעקב ממוצעת של 7.2+0.29 שנים. מטופלים עם הסתיידות עורקית עברו יותר צנתורים בגין מחלה כלילית חדה לעומת אלו ללא הסתיידות (11.6% לעומת 0.5% בהתאמהP=0.0001 ,, OR=29.1). הסתיידות עורקית נמצאה יותר בגברים לעומת נשים (35% לעומת 20.9% בהתאמה, OR =2.18 ,P=0.006). מטופלים עם הסתיידות עורקית הופנו יותר למיון ולאשפוז מאלו ללא הסתיידות (33.7% לעומת 14.4% בהתאמה, OR=3 , P<0.0001). בנוסף, הסתיידות עורקית נמצאה יותר בחולי סוכרת, יתר לחץ דם והיפרלפידימיה.

סיכום ומסקנות: אמנם לא בוצע ניתוח רב משתנים לגורמי סיכון קרדיווסקולריים, ככל הנראה יש קשר בין הסתיידות עורקית לתחלואה קרדיווסקולרית ועלייה בשכיחות צנתורים כליליים. טיפול כמניעה ראשונית בחולים עם הסתיידות עורקית עשוי להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית

נועה מרטונוביץ', מאהר חטיב, מיכאל עסאף, עמ' 721-723

הקדמה: תסמונת השערה הכרוכה היא תופעה השכיחה בפעוטות ובגיל הרך. בתופעה זו, שערה או חוט דק דמוי שערה נכרכים סביב קצה איבר מרוחק ומפריעה לניקוז הדם והלימפה. לאורך זמן ללא טיפול, האיבר המעורב עלול לסבול מנמק לרקמות ואף להגיע לקטיעה.

מטרה: חשיפת הפער בין מספר המקרים המתועדים למקרים אשר פנו למיון בפועל. למידת הקשיים העומדים בפני הרופא המטפל בעת כתיבת קבלה ממוחשבת למטופל הסובל מתופעת השערה הכרוכה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי ותצפיתני. נסקרו תיקי מטופלים בין השנים  2018-2008 אשר אובחנו עם תסמונת השערה הכרוכה. על פי ה- ICD9התופעה נקראת "external constriction caused by hair" – מינוח שאינו מוכר בקרב הרופאים. בתשאול, הרופאים הודו שאינם מוצאים את האבחנה הנכונה בעת כתיבת הקבלתה הרפואית ולכן ממלאים אבחנה כללית אחרת. נערך חיפוש אחד על פי האבחנה הנכונה וחיפוש חוזר של כלל המטופלים אשר הופנו למיון עד גיל שנה.

תוצאות: בחיפוש המונח הנ"ל נמצאו שבעה מטופלים בעשור. בחיפוש חוזר, שבו נסקרו כלל המטופלים אשר הופנו למיון עד גיל שנה, נמצאו 41, ומהם רק חמישה תועדו כראוי.

מסקנות: רוב המטופלים (87.8%) בשל תסמונת השערה הכרוכה אינם מתועדים כראוי.

חוסר התיעוד מקורו בקושי למצוא את האבחנה הנכונה בעת קבלת מטופל במערכת הממוחשבת.

דיון וסיכום: התופעה אינה נדירה כפי שנלמדת מתוך הנתונים הקיימים. על הרופאים המטפלים להכליל את תסמונת השערה הכרוכה ברשימת האבחנות המבדלות בכל מקרה עם תסמינים מתאימים, או לחלופין, פעוט הנמצא באי-שקט לא מוסבר. בנוסף, יש לשקול להתאים את המערכות הממוחשבות בבתי החולים בישראל למציאת האבחנה על פי מילות מפתח מוכרות

מירי זקצר, ניר בר, לואיז קזרלי, דוד חסין, לאוניד ברסקי, עמ' 724-726
קלבסיאלה פנאומוניה(Klebsiella pneumonia)  היא חיידק גראם שלילי, אנארובי פקולטטיבי, בעל צורת מתג. קלבסיאלה פנאומוניה, בפרט כאשר הזיהום נרכש בקהילה, היא לרוב מחולל של זיהום בדרכי השתן ולעיתים של דלקת ריאות. בעשורים האחרונים מתוארת תסמונת ייחודית עם מורסה בכבד. התסמונת אופיינית לחולים הלוקים בסוכרת ומאופיינת באלח דם, זיהום העוצבה (meningitis), זיהום תוך עיני (endophthalmitis) וזיהום נמקי ברקמה הרכה (Necrotizing fasciitis). הדיווחים הראשונים התקבלו מטאיוואן כפרשות חולים, אך בהמשך התקבלו דיווחים נוספים מכל רחבי אסיה. בשנים האחרונות חלה עליה בהיארעות מורסה בכבד הנגרמת על ידי קלבסיאלה פניאומוניה. התסמונת תוארה באזורים נוספים ברחבי העולם, בהם אוסטרליה, ניו זילנד, מערב אירופה, צפון אמריקה ודרומה. למיטב ידיעתנו אלו שתי פרשות החולים הראשונות המדווחות בישראל.
במת המערכת
יעקב שפירא, דורון נורמן, עמ' 727-728
בעוד שהחלפת ירך זכתה לכינוי ״הניתוח של המאה״, החלפת המפרק הראשונה בהנחיית רובוט בוצעה לראשונה רק בשנת 1992. יתרה מכך, בעוד שבשנות ה-60 החלפות מפרק נתנו מענה בעיקר למטופלים עם מוגבלויות משמעותיות, כיום מטופלים מסוגלים אף לשמר אורח חיים אתגרי באמצעות טיפול זה. אם כך, כאשר הישרדות המשתלים בהחלפות מפרק נעה בשיעור של כ-95% בטווח של 20 שנים ומאפשרת למטופלים לנהל שגרת חיים פעלתנית, נשאלת השאלה, ״מהו תפקידו של הרובוט בתחום החלפות המפרק?״ בשאלה זו דנים בגיליון זה של 'הרפואה' שטיינפלד וחב'
סקירות
יניב שטיינפלד, יניב יונאי, רואן מסארוה, ירון ברקוביץ', עמ' 729-731

ניתוח להחלפת מפרק ברך הוא מהניתוחים השכיחים המבוצעים בתחום הכירורגיה האורתופדית. ניתוחים אלו מבוצעים לרוב כתוצאה מכאבים וירידה באיכות החיים של המטופל ממחלת דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis). הניתוח הוא ניתוח מוצלח לרוב, עם שיעורי הצלחה של 80%-85%. בשנים האחרונות, הולכת ותופסת תאוצה גישה של ניתוחים להחלפת ברך באמצעות מערכות רובוטיות. משנת 2019 ניתוחים אלו מבוצעים בישראל. במאמר זה, אנו באים לסקור את הנושא ואת הנתונים הקליניים העדכניים המשווים בין החלפת ברך מלאה רגילה לבין ביצוע הניתוח באמצעות מערכות רובוטיות.

קיימות מספר מערכות רובוטיות בעולם לשימוש זה. ארבע מערכות נמצאות בשימוש במדינת ישראל. המערכת הרובוטית ככלל עוזרת בתכנון הניתוח, ביצוע חיתוכים מדויקים יותר של העצם, איזון רקמות רכות והתאמת המשתל. בעוד ששיעור הניתוחים הרובוטיים המבוצע בישראל הולך ועולה מאז שהטכנולוגיה נכנסה לשימוש, התוצאות הקליניות אינן חד משמעיות. במחקרים שבוצעו לאחרונה יש עדויות לתוצאה דימותית טובה, אך היתרונות הקליניים עדיין בספק בגלל חוסר במחקרים גדולים וארוכי טווח

איה ברדוגו, גלעד טוויג, עמ' 732-739
השמנה בקרב בני נוער היא תופעה מדאיגה, ההולכת ומתרחבת בשכיחותה ובעלת השלכות בריאותיות, כלכליות וציבוריות רבות. במהלך העשורים האחרונים קידם חיל הרפואה בשיתוף עם ארגוני בריאות שונים מחקרים שסקרו את תופעת ההשמנה במדינת ישראל, אפיינו קבוצות סיכון להשמנה, הדגימו תחלואות הנלוות להשמנה ותחלואות עתידיות הצפויות בהשמנה. על פי נתונים אלו, במדינת ישראל הייתה עלייה של פי ארבעה ופי 20 בשכיחות השמנה קלה וחמורה בקרב בני הנוער בעשורים האחרונים, בהתאמה. דרגת השכלה נמוכה, מעמד חברתי-כלכלי נמוך, ומנת משכל נמוכה בגילאי הנערות נמצאו קשורים עם סיכון מוגבר להשמנה ככלל ולהשמנה בדרגה חמורה בפרט. נמצא כי השמנה קשורה בעודף סיכון לתחלואה נלווית בגיל 17 של הזעת יתר (היפרהידרוזיס), גנחת הסימפונות (אסתמה), בעיות אורתופדיות שונות וכן יתר לחץ דם וסוכרת. במעקב של 11 שנים, השמנה בקרב בני נוער נמצאה מקושרת עם סיכון יחסי של פי 13 עד 45 ללקות בעתיד בסוכרת סוג 2 כתלות במין ובדרגת השמנה, זאת בהשוואה למשקל תקין. בני נוער עם השמנה היו בעלי סיכון יחסי גבוה פי שבעה לפתח אי ספיקת כליות סופנית, פי 1.3 ללקות בסרטן על סוגיו השונים, פי שלושה ללקות באירוע מוח איסכמי ופי שבעה ללקות במחלת לב כלילית, בהשוואה לבני נוער עם משקל תקין. כמו כן, בני נוער עם עודף משקל והשמנה נמצאו כבעלי סיכון מוגבר לתמותה מכל סוג שהוא. בהינתן העלייה המדאיגה בשכיחות ההשמנה וההשמנה החמורה בישראל, ובהינתן המהלך החמור של ההשמנה בקרב בני הנוער על התחלואות הנלוות והסיכון לתחלואות כרוניות עתידיות, עלויות השירותים הכלכליים, הבריאותיים והציבוריים הנלווים להשמנה בקרב בני נוער צפויות לעלות באופן משמעותי
יבגני פרבר, אנעם חנות, הגר תדמור, אנה רוט, פריד נח'ול, נח'ול נח'ול, עמ' 740-745

מספר חולי סוכרת מסוג 2 נמצא במגמת עלייה ניכרת ברחבי העולם עקב השמנת יתר והרגלי תזונה לקויה. מחלת הסוכרת נחשבת לגורם העיקרי למחלות כליות סופניות. 40% מהמטופלים ברחבי העולם יזדקקו לטיפול חליפי בדיאליזה או השתלת כליה בטווח של עשרים שנים ממועד אבחון הסוכרת. נפרופתיה סוכרתית בשלב מוקדם מאופיינת בסינון יתר עקב היפרגליקמיה עם מיקרו-מאקרו אלבומינוריה עד פרוטינוריה. בהמשך, עם הזמן מופיע יתר לחץ דם, ירידה בקצב סינון הפקעיות (GFR) עד למחלת כליות סופנית.

היפרגליקמיה גורמת לעומס חמצוני מוגבר המתבטא ביצירת רדיקלים חופשיים (ROS) ובשינויים בחילוף החומרים (פחמימות, שומנים וחלבונים). בנוסף, היא גורמת לפעילות יתר של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) בכליה. לאחרונה חלה התעניינות מוגברת בתהליך האוטופגיה autophagy)) ובמיוחד Autophagy related 5 (Atg5). רמת החלבון ו/או ביטוי הגן Atg5 המקודד לחלבון זה ונחשב לגן מרכזי בבקרת תהליך האוטופגיה. ירידה בפעילות האוטופגיה עלולה להוביל לסיבוכי סוכרת אופייניים כגון מחלת כליות ורשתית סוכרתית. כאשר רמת הגלוקוזה בדם תקינה, אוטופגיה מהווה מנגנון הגנה חשוב ביותר בתאי האפיתל בכליה, ובכללם הפודוציטים, תאי האבוביות והמזגיום.

משפחת התרופות החדשות בשימוש נרחב לאחרונה ה-SGL2Tis מפחיתים את סינון הפקעיות האופייני להיפרגליקמיה. מחקרים פרה-קליניים וקליניים המתמקדים בטיפול ב-SGLT2I הוכיחו בעקביות הפחתה באלבומינוריה ושמירה על תפקוד הכליות. עיכוב SGLT2 עשוי להוביל לשינויים מולקולריים חיוביים בתאים פודוציטים ובתאי האבובית הקריבנית (פרוקסימלית). כמו כן, קיימת אפשרות כי עיכוב SGLT2 עשוי להשפיע ישירות על אוטופגיה בסיסית בפודוציטים ובתאי PCT באמצעות חלבון.Atg5

מטרת הסקירה שלנו היא לחדד חשיבות התחלת טיפול תרופתי ממשפחת בולמי ספיגת נתרן סוכר באבובית הקריבנית של הכליה כקו ראשון בנפרד או במשלב עם תרופות אחרות

אורלי טמיר, שמחה דז'ורייב, אליזבט תרשיש, נגה מינסקי, רחל ניסנהולץ-גנות, עמ' 746-751

שיתוף ושילוב מטופלים בעיצוב של מחקרים, תהליכים ומדיניות במערכת הבריאות הוא מגמה חדשה, הצוברת תאוצה במדינות רבות בעולם. אף כי תהליכי שיתוף מתקיימים זה שנים רבות, מנגנונים שיטתיים ומאורגנים החלו להבשיל רק בשנים האחרונות. התחום הראשון שבו שותפים מטופלים הוא מחקר: נגישות למידע אודות מחקרים, השתתפות במחקרים כנשואי המחקר, והשתתפות בעיצוב ובניהול מחקרים. התחום השני הוא קביעת סדרי עדיפויות: במחקר, באישור ומימון תרופות וברמת המדיניות. התחום השלישי הוא עיצוב פרקטיקות טיפוליות: שיפור איכות שרותי הבריאות, מעורבות בשגרה הטיפולית ופיתוח כלי מדידה והערכה.

בסקירה זו יוצגו תהליכי שיתוף מטופלים המונעים מכיוון הרשויות, באמצעים של תקינה מחייבת או על-ידי הטמעה של פרקטיקות שיתוף, וכן מכיוון ארגוני חולים ונציגי ציבור, הפועלים לצד או כחלק מארגוני בריאות. תחילה מוצגת תמונת מצב עולמית, ולאחריה מובאות דוגמאות לשיתוף מטופלים בישראל

ברנרדו מלמוד, ארקדי יצחקוב, קטיה דיין, ערן ישראלי, עמ' 752-756
מחלת קרוהן פריאנלית קשורה עם ירידה משמעותית באיכות החיים ומנבאת תוצאים שליליים. במצב זה נדרשת התייעצות של צוות רב תחומי שכולל גסטרואנטרולוג, כירורג קולורקטלי ורדיולוג. למרות שהטיפולים בתרופות ביולוגיות בשילוב עם ניתוחים הראו הצלחה בטיפול, עדיין שיעורי ההצלחה אינם גבוהים וקיים סיכון מוגבר להישנות לאחר הטיפול. בשנים האחרונות נכנסו טיפולים חדשים הכוללים הזרקה מקומית של תאי גזע מזנכימיים יחד עם ניתוחים המשפרים את ההצלחה בריפוי ואת איכות החיים של המטופלים. מטרת סקירה זו לתאר טיפולים קיימים ולהביא למודעות טיפולים שנכנסו לשימוש לאחרונה ויכולים לשפר משמעותית את איכות החיים של המטופלים
היסטוריה של הרפואה
עצמון צור, אבי עורי, עמ' 757-759
מיטת החולה היא כלי הכרחי ובלתי נפרד מן הציוד הקיים בכל בתי החולים והמרפאות. קיימים סוגים שונים של מיטות אשר עושים בהן שימוש קבוע במקצועות הרפואה השונים. נסקרות נקודות היסטוריות חשובות העוסקות בהתפתחות סוגי המיטות, וכן סימנים רפואיים הקשורים למיטות. ניתנת תשומת לב לסיבוכים אותם יש למנוע בעטיה של שכיבה ממושכת
דעה אישית
יוסי לייטנר, אורנה שני, עמ' 760-761
העבודה הרפואית דורשת התמסרות מוחלטת לעבודה, שעות היעדרות ממושכות מהבית והמשפחה, והקרבה אישית בנושאים שונים. נגזרת מכך פגיעה באיכות החיים, ותופעת הדיכאון והאובדנות שכיחה יותר בקרב הרופאים מאשר באוכלוסייה הכללית. פגיעה זו באיכות החיים והתפקוד הוגדרה במשך שנים כשחיקה, ובמטבע לשון זו שיקפה את אי-חוסנו של הרופא מול הלחצים הקיימים.

בשנים האחרונות עולה ומתבסס המושג 'פגיעה מוסרית' כדי להסביר חלק משמעותי בתופעת השחיקה. המושג מתאר את מצבו הנפשי הירוד של הרופא שנאלץ לבחור בחירות שאינן מוסריות במסגרת אילוצי הארגון.

מושג 'הפגיעה המוסרית' משנה מהותית את התפיסה לפיה השחיקה משקפת את חולשת הרופא שחסר משאבי התמודדות ועל כן זקוק לתמיכה אישית כגון תרגולי יוגה ומיינדפולנס ומדגישה את אחריות הארגון לשינוי, ולמזעור הדילמות המוסריות ובכך לאפשר לרופא תפקוד מקצועי ואישי מיטבי

מכתבים למערכת
איתי גולדפרב, איילת גלעדי, שרון ברק, ישי לב, חורש דור-חיים, עמ' 762-763
אולגה ברונשטיין אלכס קונסון מיכאל קוניאבסקי ירון ניב, עמ' 763
ביקורת ספרים
הבהרה משפטית: כל נושא המופיע באתר זה נועד להשכלה בלבד ואין לראות בו ייעוץ רפואי או משפטי. אין הר"י אחראית לתוכן המתפרסם באתר זה ולכל נזק שעלול להיגרם. כל הזכויות על המידע באתר שייכות להסתדרות הרפואית בישראל. מדיניות פרטיות
כתובתנו: ז'בוטינסקי 35 רמת גן, בניין התאומים 2 קומות 10-11, ת.ד. 3566, מיקוד 5213604. טלפון: 03-6100444, פקס: 03-5753303