נספח ב'1 – עמדת איגוד הפסיכיאטריה בדבר העברת האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש לקופות החולים

אוקטובר 2006
לכבוד

פרופ' אבי ישראלי

מנכ"ל משרד הבריאות

 

עמדת איגוד הפסיכיאטריה למסמך ההסכם בדבר:

העברת האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש לקופות החולים

 

1. בחודש ספטמבר 2006 נחתם הסיכום בין משרד הבריאות למשרד האוצר להסדר העברת האחריות הביטוחית על בריאות הנפש לקופות החולים. 
2. בנוסח ההסכם מה-17 לספטמבר 2006, שנלמד על ידנו ביסודיות, אותרו מספר הסכמות בין משרד הבריאות למשרד האוצר, עימן לא נוכל להשלים מסיבות מקצועיות עקרוניות. 
3. על מנת שנוכל לשתף פעולה בתהליך הרפורמה הביטוחית המורכב, נבקש להביא עמדתנו ולעשות השינויים המתבקשים בתוכנית מימושה בתהליך החקיקה. 
4. ללא קבלת עמדתנו המקצועית, עליה לא נוכל להתפשר, לא נוכל לצערנו לקחת חלק ולתמוך בשינוי החשוב בפני עצמו, ויהיה עלינו להביא הפערים המקצועיים והסיכונים המתלווים בפני הציבור ולנקוט בכל דרך למניעתם.

עיקרי הסוגיות הדורשות התייחסות ושינוי:

 

א.       השירות האמבולטורי:

1. התחייבות על המשך הפעלה, פיתוח והשלמת השירותים האמבולטוריים הנדרשים בקהילה  ע"י המדינה, עד להפעלת שירות חילופי הולם ואיכותי, ע"פ מסמך המועצה הלאומית לבריאות הנפש לפריסת מרפאות רב מקצועיות להבטחת האיכות, הזמינות ורצף הטיפול. ההתחייבות תכלול אי צמצום, בשלב המעבר, של מסגרות או כ"א ביחידות המופעלות כיום ע"י המדינה. או התניה ברורה בין צמצום מסגרת לבין פתיחה מקבילה של שירות ברה"ן איזורי. לפחות ברמת האיכות והזמינות של השירות הקודם. 
2. סיכום על מנגנון שיאפשר "פניה ישירה" של מטופלים, ובעיקר אלה הסובלים מתחלואה נפשית כבדה, להתערבות הנדרשת. ללא צורך בהתייצבות מקדמית לקבלת אישורים, הפניות ותשלום אגרות תקופתיות.
3. התחייבות להמשך קליטת כ"א מקצועי מיומן בשירות הקהילתי, להחלפת כ"א פורש והשלמת השירותים הנדרשים ובמיוחד בפריפריה ובתחום השירות לילדים ונוער. 
4. ביטול הניוד הכפוי לתוך המוסדות הממשלתיים אלא על פי התאמה מקצועית ובהסכמת העובד. ביטול ההגבלה לקליטת כ"א חדש במרכזים לברה"נ, לאור המפתחות, התקנים והצרכים הנדרשים. 
5. גיבוש תוכנית רב שנתית מפורטת ושקופה, המחייבת את קופות החולים לפיתוח שירותים קהילתיים תוך ניצול נכון של תקציב הפיתוח שאושר, בסך 30 מ' ₪, לשנים 2007-2009 (פרק 8 בהסכם). בסיכום אין כל התייחסות למחויבות הקופות להפעלה ופיתוח שירותים קהילתיים ליד תוכנית "ההתכנסות" של השירותים המופעלים כיום על-ידי המדינה.

 

ב.      השיקום:

1. המשך הפעלת מסגרות השיקום הייחודיות, כמגורים טיפוליים וטיפוליים אינטנסיביים  לסוגיו הפועלים כיום במרכזים לברה"נ. מסגרות אלו מספקות מענה לצרכים מקצועיים יחודיים ומכוונים למתן מענה למשתקמים המתקשים להסתדר במסגרות חוץ. הביטול המתוכנן של מיסגרות אלו יביא לצורך בהגדלת מספר המיטות עם חזרתם לאישפוז. מסגרות אלו הינן על התפר בין האישפוז לשיקום ויש בהצדקה מקצועית ומוסרית להותירן תחת פיקוח המערך הרפואי.ההחלטה על הפסקת הפניית מטופלים חדשים שיזדקקו לפיתרונות אלו, אינה סבירה.
2. מנוסח ההסכם (ס' 12 ע"מ 16: הפנמת עלויות שיקום נכי נפש ע"י קופות החולים) עולה, לפחות לכאורה, כאילו לקופות יש תמריץ למנוע מנכי הנפש את זכאותם לשיקום. יש להבהיר את הנושא חד משמעית.

 

ג.        האישפוז:

1. מיטות אשפוז: ברפורמה המבנית הגענו ל"רצפה" של 3,080 מיטות אשפוז (0.45 מיטות ל- 100,000 נפש). גם אם קיימת המלצה לחתור לשילוב של יותר מיטות פסיכיאטריות במרכזים רפואיים כלליים, במצב הנוכחי אנו לא רואים מקום לצמצום נוסף של המיטות  במרכזים לברה"נ, מעבר למסוכם והעברתן לבתי חולים כלליים. העתקת מיטות פסיכיאטריות לבתי חולים כלליים תביא לאשפוז את החולים הקלים, שהיום במילא אינם מאושפזים לאור הצמצום במיטות. לעומס נוסף על מערך האשפוז, תמהיל של חולים קשים ומסובכים הזקוקים להגנה, הארכת משך האשפוז והגדלת שיעור החזרות של חולי "הדלת המסתובבת" לאשפוז. כבר כיום שיעור האשפוז הכפוי מתקרב ל-50% מהמאושפזים. 
2. מדדי אשפוז: שיעור האשפוז הארצי הופחת מ-3.2 ל-3 (אשפוזים לאלף נפש). זאת ללא שינוי במדדי משך אשפוז ממוצע וחזרה לאשפוז תוך 30 יום. המשמעות היא כי אנו החמרנו בקריטריונים לאשפוז ומשום כך איננו עומדים בקריטריונים למשך אשפוז ממוצע וחזרה לאשפוז. סביר שיש להעלות את המדד הממוצע למשך האשפוז הפעיל, על רקע צמצום המיטות ושינוי התמהיל לחולים קשים יותר מעבר למה שנקבע. מכל מקום, יש להבהיר כי מדדים אלה אינם ולא יהיו בסיס לסנקציות.

 

ד.       ויסות ובקרה על ידי הקופות:

1. דרישתנו לבטל את הסעיף בו קופות החולים תהיינה רשאיות להפנות מבוטחים לבתי חולים אחרים כרצונן, מה שיפגע קשה ברצף הטיפולי שהינו קריטי במיוחד בתחום מחלות הנפש בהן ברורה החשיבות לקרבה המרבית לגורמי התמך. 
   בנוסף, בהרשאה הנוכחית ייתכן תמריץ לקופות לשנות מקום אשפוז בכדי ליהנות ממרווח אשפוז שעליו אינן משלמות (95- 108%) ובמקביל להפחית תפוסה מתחת ל-95% בבתי"ח אחרים. 
2. הטלת האחריות לניוד והעברת החולים לבתי חולים אחרים על המוסדות הינה פגיעה תקציבית קשה ויש להטילה על המבטח (סעיף 6 ע"מ 14).
3. התערבות בקר הקופה בהחלטה הרפואית לאישפוז (סעיף 7 ע"מ 14)  אינה סבירה ויש כאן התערבות בוטה בשיקול הדעת הרפואי בחדר המיון המאשפז. יש להשמיט הסעיף   ולהותיר לבקר מעורבות  לגבי משך האישפוז בלבד.
   בנוסף, כל מערך הבוררות, בעת חילוקי דעות מקצועיים, לא ברור דיו וצפוי לגרום לטירטור של כלל המערכת. 
    

ה.      סל השירותים (נספח ד'):

1. יש להסדיר את כל סוגיית ההתערבות במשבר (z code) ולהשלים את טבלת האבחנות והטיפולים, שהינה חסרה ובעייתית ביותר (נספח ד').

 

ו.         התחשבנות:

1. במקורות למימון סל שרותי בריאות הנפש. מופיע 18.2 מיליון ₪ מאשפוז שלא דרך הקופות (משהב"ט, תיירים..). לא ברור מי וכיצד "נהנה" מההכנסות האלה, שאנו מביאים, והאם אין באופן החישוב עוד "הנחה" לקופות ( מתחת ל- 95% קאפ), ועוד פגיעה ביכולות המעטות של המרכזים הרפואיים לגייס הכנסות נוספות. 
2. נושא הקאפ הינו בעייתי ובמיוחד בשירות האמבולטורי, בין 100 ל-112.5% האלפא 0 כשמעבר לכך, 1/2 יחזור לקופות ו-1/4 יעבור לתקציב השיקום, מכאן שרק 1/4 מההכנסה  ישארו בידי המרפאה, מה שלא סביר ומהווה ניצול.

 

     ז.     התאמת כ"א:

חסרה ההתייחסות להתאמת הצרכים החדשים של בתי החולים עקב הפעלת הרפורמה, כמומחים למיחשוב, צוותי בקרה, אחראי גביה, מתאם עם הקופות וכו'. בתי החולים לא יוכלו לספוג במבנם הדל מישרות חשובות אלו.

 

לסיכום:

1. האיגוד הפסיכיאטרי תמך ותומך בהפעלת הרפורמה הביטוחית.
2. במהלך הרפורמה המבנית בצענו קיצוץ, ללא תקדים בעולם הרפואה בארץ, של אלפי מיטות ומאות תקני כ"א נלווים. הגענו לקו אדום של 3,080 מיטות (ועוד 70 בביטחון מירבי). כל זאת מתוך תפיסה מקצועית של העברת חולים לקהילה וייעוד משאבים לקליטתם שם  ובנוסף,  על מנת לאפשר לבתיה"ח הפסיכיאטרים, לפעול בתנאים סבירים ועם משאבים (כ"א, תקציבים) נאותים ואחידים.
3. בהסכם שנחתם קיימות נקודות בעייתיות ביותר המסכנות את המהלך המורכב:

• בצד תכנית מפורטת לצמצום וסגירת מרפאות לברה"נ ממשלתיות, אשר הוקמו במשך שנים ובעמל רב ונותנות שירות איכותי וללא תחליף לאוכלוסיה, אין כל התניה מפורשת ומפורטת להקמת שירות חליפי והולם.
• בתוך כך יש למנוע פגיעה מעובדים מסורים שמלווים את המערכת במשך שנים.
• לאחר שבעמל רב יוצבו בתיה"ח הפסיכיאטרים, תחושתנו היא שהם יוצאים לדרך בתנאי נחיתות בעייתיים מול הקופות, בכל האמור לקבלת החלטות, ולמדדי ולתנאי התחשבנות. 
   

4. מעבר לאמור לעיל, ניתן לומר בסבירות גבוהה למדי, שכל המהלך יוצא לדרך בתנאי תקצוב חסר. במקום שמהלך כ"כ חשוב ומורכב עם רפורמה מבנית גדולה, יקבל עודף מסוים של משאבים להבטחת יישום אופטימלי, במקרה שלנו ההפך הוא הנכון. מה שמבטיח אי ודאות, לחצים ומשחקי כוחות עם החלטות עם משקל יתר כלכלי ואינטרסנטי ע"ח זה המקצועי הרואה את טובת החולים ועם נזק מצטבר לאחרונים.
 

5. דווקא מהטעמים האלה אנו מחויבים בהקפדה יתרה של ההסכם הנידון ולהבהיר, שללא קבלת הבהרות ושינויים של הסעיפים המקצועיים הבעייתיים בהסכם, לא נוכל לקחת חלק בתהליך ולא יהיה בידנו מנוס מלהביא חששותינו המקצועיים, לנזק שיתלווה לרפורמה במתכונתה המוצעת. 
 

בכבוד רב

פרופ' אבי בלייך

יו"ר האיגוד הפסיכיאטרי