הרפורמה בבריאות הנפש: התייחסות ספציפית לסעיפי הצעת החוק

סעיף 3 להצעת החוק:

א. הוספת סעיף 23 א'1 (ב') לחוק העיקרי- "אשפוז פסיכיאטרי שלא בהתאם להסדרי הבחירה": יש לסכם את מנגנון ההתחשבנות בין בתי החולים לבין משרד הבריאות לגבי אישפוז של מטופל שלא מטעמים רפואיים בהחלטת הפסיכיאטר המחוזי. יש להבהיר, למען הסר ספק, כי הפסיכיאטר המחוזי הוא הגורם המוסמך לאשר את תקופות האישפוז השנויות המחלוקת וכן להבהיר כי קופות החולים הן שתממנה את תקופת הבירור, האיבחון וההערכה.

ב. הוספת 23 א' 1 (ד') :

1. יש לקבוע מפורשות כי קיים מנגנון ערעור של ביה"ח ו/או המטופל ו/או משפחתו על החלטת קופת החולים להעברת המטופל למוסד אחר ולהבהיר מהו מנגנון הערעור, מי מתאם עם ביה"ח הקולט, מה קורה באם החולה ומשפחתו מתנגדים או שאין במחוז ביה"ח נוסף וכן מיהו הגורם שבאחריותו למצוא לחולה מקום. בנוסף, יש לקבוע כי אם לא נמצא מקום כזה הרי שעל הקופה/המדינה לממן האישפוז במלואו.
2. יש לקבוע כי קופת החולים לא תוכל להעביר מטופל לבית חולים אשר מרוחק מאזור המגורים וכן להבהיר למה הכוונה "אזור מגוריו".

 

סעיף 7(2)(ב) להצעת החוק:

ג. הוספת סעיף 23ב (א) "שרותי בריאות הנפש":

1. קוד Z: הצעת החוק קובעת כי סל השירותים אותו תידרשנה קופות החולים לספק לא תכלול את "קוד Z". דהיינו, אנשים במצוקה: קשישים, נוער בסיכון, ילדים במצוקה סביבתית קשה, נפגעי תקיפה מינית או פיסית, ילדים ומבוגרים במשברי חיים שונים כגון: פטירת הורה, מחלות סופניות וכו' לא יקבלו תמיכה נפשית. אנו סבורים כי יש להכליל גם מצבים אלו הנכללים בקוד Z במסגרת סל השירותים.
2. הערה כללית: יש להגדיר בחוק באופן ברור אילו שירותים ישארו באחריות המדינה ולא יועברו לקופות החולים. הפעילויות יוצגו ברשימה ברורה  ומקובצת ויפורט כיצד תתבצע ההתחשבנות בין קופות החולים לבין משרד הבריאות ובאיזה מנגנון. אם יוחלט בכל זאת כי טיפולים הנכללים בקוד Z אינם בסל השירותים שבמימון קופות החולים, אזי, רשימה זו תכלול את ההתערבויות המניעתיות לאוכלוסיה וכן כל התערבות שאינה מסיבות רפואיות.

 

ד.    הגדרת "מרפאה לבריאות הנפש"-

1. תחת הגדרה זו קובע ס"ק (3) כי תיחשב כ"מרפאת בריאות הנפש" גם: "מרפאה אחרת בה פועל צוות רב מקצועי המספק שירותי בריאות נפש הכלולים בסל השירותים ואשר הוכרה על ידי המנהל כמרפאה לבריאות הנפש לעניין סעיף זה". אנו סבורים כי יש לאמץ את ההגדרה למהו "צוות רב מקצועי על פי ההגדרה המופיעה בנספח א' המצ"ב למסמך זה.

 

ה.    הגדרת "שירותים מרפאתיים בתחום בריאות הנפש"

1. הסעיף קובע כי השירותים המרפאתיים בתחום בריאות הנפש אינם כוללים טיפול משלים או אלטרנטיבי לרבות טיפול ביופידבק. יש להותיר את טיפולי הביופידבק בסל השירותים כחלק מהשירותים המרפאתיים וכחלק מהטכנולוגיות הנהוגות ולהפרידם מהטיפולים המשלימים שאינם בסל.
2. יש להוסיף בסעיף זה פתח להוספת טיפולים נוספים שיוכרו בעתיד בטיפולים בתחום הפסיכיאטריה. כך למשל ניתן לקבוע כי: "אם יוכרו בעתיד טיפולים נוספים בתחום הפסיכיאטריה יהיה מנגנון להכלילם בסל  שירותים".
3. ס"ק (6) קובע כי בשירותים המרפאתיים ייכלל גם מפגש הדרכה למשפחת המבוטח. יש להוסיף באופן מפורש כי מפגש הדרכה למבוטח ייכלל בשירותים שמממנת קופת החולים גם באותם המקרים בהם המשפחה מעוניינת בהדרכה אולם המטופל איננו מוכן להגיע בעצמו ו/או לשתף פעולה עם המשפחה. המשפחה תירשם בשמה.
4. ס"ק (7) קובע כי בשירותים המרפאתיים ייכלל גם: "יעוץ למוסד לא רפואי שבו משולב המבוטח, לרבות בית ספר". יש להוסיף כי:

• ייעוץ זה יינתן גם למטופל מזוהה אשר מסרב לפנות לטיפול בעצמו.
• יש להוסיף כי ייעוץ זה יינתן גם לגורם למשפחתו של המטופל או לצוות ביה"ס או התחנה הפסיכולוגית החינוכית או המוסד הרלבנטי – במקרים שהמטופל איננו מעוניין לשתף פעולה.

5. ס"ק (9) קובע כי השירותים המרפאתיים יכללו "ביקורי בית לרבות על פי הנחיית הפסיכיאטר המחוזי":

• יש להוסיף לאחר המילים "ביקורי בית" את המילים: "וכן טיפולי בית"
• יש להוסיף בעניין זה כי ביקורי ו/או טיפולי הבית יינתנו "בתעריף הולם לספק השירות לאור המורכבות של הטיפול".
• כאשר המדובר בטיפול מורכב שהינו יקר יותר מטיפול אחר יש לעגן בחקיקה כי קופות החולים תשלמנה עבורם לספקי השירות בנפרד משוברי הטיפול וכי תשלום זה יהא הולם. במידה ולא ישולם תעריף עבור כל פעולה בנפרד, יהא תמריץ שלילי לספק השירות להעניק את השירות - כך שלא יסופק והמטופלים ייפגעו באופן ניכר.
• יש להוסיף כי: "ביקורי הבית וכן טיפולי הבית ימומנו על ידי הקופות, ללא צורך באישור מוקדם, על פי תעריף שייקבע ע"י משרד הבריאות עבור כל פעולה ופעולה שתתומחר באופן הולם. וכי בחילוקי דעות  יפסוק הפסיכיאטר המחוזי".

6. ס"ק 9-10 קובעים כי בשירותים המרפאתיים ייכלללו גם הערכה פסיכודיאגנוסטית מלאה וממוקדת –

• יש להוסיף בשני הסעיפים כי המדובר ב: "הערכה פסיכודיאגנוסטית למטופל הן במצבי משבר והן במחלה פסיכיאטרית"
• יש לקבוע גם כי הערכה זו, תיכלל בסל במימון קופות החולים שלא במסגרת תעריפי ושוברי הטיפול האמבולטוריים ועל פי תעריף שיקבע  לאור מורכבות הבדיקה.
   

7.  ס"ק 12 קובע, כי הטיפול בנזעי חשמל יהא בין השירותים המרפאתיים - יש להוסיף כי גם טיפולים אלו ימומנו ע"י קופות החולים, עפ"י תעריף שיקבע, שלא במסגרת שוברי הטיפול הרגילים.

8.  לגבי השירותים המפורטים בס"ק 13 יש להוסיף גם כי הם ימומנו על ידי קופות החולים והתשלום שיעבירו לספקי השירות עבור שירותים אלו יהא מעבר לתשלומי שוברי הטיפול ועל פי תעריף שיקבע על ידי משרד הבריאות, ללא צורך באישור מוקדם של קופת החולים.

 

ו. הוספת סעיף 23ב (ב) - "שירותי בריאות הנפש בבית חולים פסיכיאטרי או בבית חולים כללי":

1. היות שלא סביר כי פעילויות אלו ייכללו במסגרת תעריף הביקור במרפאה או במיון, אשר ניתן לספק השירות. לפיכך, יש להבהיר על פי איזה תמחור נפרד ימומנו חוות הדעת וכן התעודות רפואיות בחדרי המיון או במערך האמבולטורי. בהיעדר קביעת תעריף נפרד, לא יוכלו ספקי השירות לספק שירות זה במסגרת התשלום המועבר אליהן והמטופלים הם אלו אשר ייפגעו. בהתאם לכך, יש לציין בבירור כי חוות דעת בהליך פלילי תמומן בנפרד על ידי הקופה או משרד המשפטים.
    
2. יש להרחיב את ההגדרה בסעיף הקובעת כי סל השירותים הוא: "לרבות אשפוז פסיכוגריאטרי חריף בבית חולים פסיכיאטרי". הרחבת ההגדרה תתבצע על ידי מחיקתה של הגדרה זו והחלפתה בהגדרה הקובעת כי: "הפניית המטופלים הפסיכוגריאטריים לטיפול ואשפוז תתבצע בהתאם לעקרונות ה- GMP ("כללי הרפואה הטובה") ועל פי מדדי ICD-10  וכל מערכת אבחנתית אחרת שייקבעו על ידי שר הבריאות". הגדרה זו סוכמה בין הרופאים הפסיכיאטרים לבין משרד הבריאות בישיבה שהתקיימה ביניהם בנושא שבנדון.
    
3. ס"ק (4) קובע כי הטיפול באישפוז יום הינו: "בהמשך לאשפוז מלא -  עד 60 ימי אשפוז במהלך שלושת החודשים שמתום האשפוז המלא". בעניין זה יש להבהיר:

• יש להוסיף כי המדובר בכל שנה- כך שיהיה ברור כי לא מדובר רק בשנה הראשונה.
• יש להוסיף כי המדובר על 60 ימים בתוך תקופה של 3 חודשים, דהיינו עד 240 ימים בשנה.
• הסעיף קובע כאמור כי המדובר ב: "אשפוז יום בהמשך לאשפוז מלא..."- יש להוסיף באופן מפורש כי טיפול באשפוז יום במחלקה ייכלל בכל מקרה בסל השירותים שתממן קופת החולים. יש לציין במפורש כי טיפול יום באשפוז יינתן בפני עצמו וללא כל תלות בהמשך אשפוז ויתאפשר במצבים שונים. כך למשל: טיפול באשפוז יום לאחר בדיקה במיון (למשל באותם מקרים שיתבקש אשפוז יום אחרי בדיקה במיון ובהיעדר מסגרת מתאימה בסביבה).
• יש להוסיף, כי אישפוז היום יתנהל בצמוד למחלקת האם המאשפזת או לחלופין, עפ"י הצורך המיקצועי, במחלקת האישפוז. קיים חשש, כי קופות החולים ידרשו הקמת מחלקה נפרדת לאשפוז יום. במצב זה, ספקי השירות לא יוכלו לעמוד בדרישה זו והמטופלים הם אשר ייגעו כמובן בהיעדר קיומו של השירות, לפיכך יש להבהיר נקודה זו.

 

ז.  הוספת סעיף 23ב (ג)(2) – "שירותי בריאות הנפש במרפאה לבריאות הנפש":

1. התנאים והכמויות לסוגי הטיפול השונים הכלולים בסל השירותים המרפאתיים מפורטים בהגבלת סף לפרט ולא כממוצעים. קביעה זו, עומדת בניגוד להבטחות שהוצגו בפנינו כי החוק לא יקבע מכסות של מספר טיפולים עבור המטופל. כפי שצוין בפתח דברינו יש לשנות קביעה זו ולקבוע מפורשות כי מספר הטיפולים המצוין הינו ממוצע טיפולים בלבד ולא סף מקסימאלי של טיפולים.
    
2. כמויות הטיפולים בחלק מהאבחנות גם אינן סבירות ומהוות לפיכך צמצומו הברור של הסל הקיים כיום. ברי, כי מטופלי בריאות הנפש לא יוכלו לבטח עצמם בביטוחים משלימים כפי שנעשה ברפואה הכללית. מצב זה, יביא להותרתם של חולים סכיזופרניים, חולים אפקטיביים וחולים הסובלים מהפרעות דחק וחרדה ללא כל טיפול. השלכותיה של מציאות כזו תהיינה הרסניות, שכן מצבם של חולים אלו רק יחמיר וידרדר ויביא לנטל כבד בהרבה על החברה כולה. כך למשל, לא יתכן להגביל את מספר מפגשי הטיפול של חולים סכיזופרנים ל-25 מפגשים לשנה כשאף האחזקה בזריקות, אחת לשבועיים, לא מתאפשרת בסל. כמו כן, לא ייתכן להגביל את מספר הטיפולים למחלות אפקטיביות ל-6 טיפולים בשנה. המדובר כאמור, בדוגמאות בלבד.  
    
3. הסעיף קובע, כי מבוטח רשאי לפנות בבקשה לחריגה מהמכסות והתנאים המפורטים בהצעת החוק, לוועדת החריגים של קופת החולים המחוזית שבה הוא מבוטח - יש לעגן במסגרת החקיקה כי המדינה כרגולטור, תהא חלק מאותן ועדות חריגים, באמצעות נציגי משרד הבריאות ובאמצעות הפסיכיאטר המחוזי ותשמש כועדת מעקב אחר ביצוע הרפורמה.
    
4. הערות נוספות:

• כאמור, סל השירותים שבהצעת החוק הינו מצומצם מאד. על סל השירותים להיות זהה לסל השירותים, עפ"י נספח א' המצ"ב למסמך זה, ללא שיתבצע בו כל צמצום. הכרחי כי החקיקה תעגן בתוכה את הסל המינימלי שגובש על ידי תת הועדה  של  האיגוד הפסיכיאטרי של הר"י ועל ידי אר"מ.
• הכרחי כי עיקרון היעדר ההגבלה הכמותית של מספר הטיפולים לפרט יישמר בחקיקה.
• יש לקבוע מפורשות, כי בהגדרת הסל לא תהיה כל הגבלה או צמצום של מי מהשירותים ו/או הטיפולים גם בשנה השניה, השלישית וכן הלאה, בהמשך.
• יש לקבוע בחקיקה, כי על הטיפול להתבצע במרפאות אזוריות על ידי צוותים רב מקצועיים אשר בין כל צוות, למצער, יהא גם מומחה אחד מורשה, בכל תחום. בנוסף, יש לקבוע כי במרפאות תפעלנה גם מערכות הדרכה, הכשרה ופיקוח מקצועיות.
   

5.    לגבי מספר הטיפולים לקטינים:

• סל השירותים האמבולטורי לקטינים בתחום של הפרעות שאינן שייכות ל"פסיכיאטריה כבדה" הינו דל מדי בכל הנוגע לאבחנות F 40-48 ו- F90–98, כאשר עניין זה משמעותי במיוחד לאור כך שהרוב הגדול של אוכלוסיית הקטינים המטופלת בבריאות הנפש שייך לקטגוריית אבחנות אלו. לפיכך:
• יש להרחיב את הסל לקטינים באבחנותF 40-48  כך שיוגדלו מספר הטיפולים הניתנים לקטינים ל-30 טיפולים החל מהשנה השניה במשך 3 שנים.
• יש להרחיב את הסל לקטינים באבחנות F 90-98 כך שיוגדלו מספר הטיפולים הניתנים לקטינים עד 20 טיפולים בכל שנת טיפול נוספת לאחר השנתיים הראשונות
• בכל תחומי הטיפול בקטינים  יש צורך בהדרכת הורים בנוסף לטיפול הישיר בקטין, דבר שלא נלקח מספיק בחשבון בהצעת החוק. לפיכך, יש צורך לעגן את טיפולי הדרכת ההורים בחקיקה באופן מפורש.
• בכל סוגי האבחנות יש להוסיף הדרכת הורים (סוג טיפול מס' 6) 15-20 לשנה (10 לא מספקים).
• על תקרת סל השירותים, להיות גמישה ופתוחה לחריגות. יש צורך במנגנון זמין ונגיש לחריגות מהתקרה – בין אם על ידי בפניה בכתב ובין אם על ידי דיון בפורום מצומצם אשר יתכנס לעיתים מזומנות ויכלול נציג קופה וכן נציג משרד הבריאות.

 

ח. הוספת סעיף 23ב, סעיף (ג)(2)(ג)- קבוצת אבחון ג'- הפרעות אכילה (אנורקסיה ובולימיה) - הפרעות אלו מתחילות ברוב המקרים בקטינים. ככל שהטיפול סמוך לתחילת ההפרעה ואינטנסיבי יותר הפרוגנוזה טובה יותר להחלמה. כאשר המדובר בהפרעות כאלו, נדרשת השקעת משאבים ייחודית וגדולה יותר בתחום האמבולטורי. לפיכך, יש לעגן בחקיקה:

• הוספת של פגישות הדרכה להורים ופגישות קבוצתיות (לפחות עוד 20 פגישות לשנה).
• במקרים הקשים יותר על הטיפול להתבצע באשפוז מלא או בתוכנית יומית בבית חולים כללי מתמחה בתחום או פסיכיאטרי. להערכתנו זמן האשפוז המלא הממוצע הנדרש להפרעות אכילה הינו 100 ימים (הפרעות האכילה הבולמיות זקוקות לאשפוזים קצרים יותר, בעוד שהפרעות האכילה האנורקטיות זקוקות לאשפוזים ארוכים).
• במסגרות טיפול יום ואשפוז יום להפרעות אכילה יש צורך בכ-150 ימי נוכחות למשך כשנה (כשהחישוב הינו 3 ימי נוכחות בשבוע).

ט. הוספת סעיף 23ב, סעיף (ג)(2)(ד)- קבוצת אבחון ד'- הפרעה התפתחותית מפושטת PDD: זוהי הפרעה מתחום הספקטרום האוטיסטי בדרגות חומרה משתנות. בגיל הרך ממשיכה המדינה להיות אחראית על הטיפולים אך לחולים אלו גם בהמשך צרכים מיוחדים רבים והם זקוקים לעיתים קרובות גם לאשפוזים וטיפול יום אשר עשוי למנוע את אשפוזם המלא. אוכלוסיה זו זקוקה למשך טיפול יום ארוך יותר - 120 ימי נוכחות ל-6 חודשים.
 

י.   הוספת סעיף 23ב (ג)(3) –  

יש לקבוע כי מתן חוו"ד פסיכיאטרית או תעודה רפואית לאחר בדיקה במרפאה, על פי הוראת פסיכיאטר המחוזי או על פי צו בית המשפט, ימומנו  על ידי המבטחים בנפרד ובנוסף למימון שוברי הטיפול, על פי תעריף הולם שיקבע בהתאם על ידי משרד הבריאות.

סעיף 8 (2) - תיקון התוספת השלישית –

י"א.  יש להוסיף "לתחלואה הכפולה" גם אוכלוסיות נוספות,  כ"מחלות נפש ומשתמשי החומרים הממכרים",  "חולי נפש וחולים גריאטריים" ו"חולי נפש הסובלים גם מבעיות רפואיות גופניות". יש לתמחר אישפוזים וטיפולים אלו בהתאם, שלא במסגרת התשלומים של התחייבויות ההפניה מהקופות עבור הטיפולים הרגילים. כמו כן, יש להותיר את שלב האיבחון, ההערכה והטיפול במצבים  ריגשיים דחופים בחולים דמנטיים בסל הפסיכיאטרי כפי שבא לידי ביטוי בכל קלסיפיקציה מיקצועית.

סעיף 12 - תיקון חוק שיקום, נכי נפש בקהילה –

י"ב.  כפי שציינו בפתח דברינו, יש לבטל את סוגיית הכריכה המלאכותית של השיקום בסוגיית העברת האחריות הביטוחית לקופות החולים. הסעיף הקבוע בהצעת החוק, חוזר על העיקרון ההרסני המופיע בהסכם אשר יביא לפגיעה קשה ביותר בשיקום ואשר עורר התנגדות מקיר לקיר אף בקרב קופות החולים. כאמור, העברת חלק מתקציב השיקום לקופות החולים יהווה, ללא כל ספק, תמריץ כלכלי שלילי עבורן להפנות מטופלים לשיקום על מנת לחסוך בהוצאות השיקום.

1. לפיכך, אנו שבים וחוזרים על עמדתנו, כי אין לפגוע כלל וכלל בחוק השיקום ויש להותיר חוק נאור ומיטיב זה, על כנו.
2. אין להגביל מבחינה תקציבית את סל השיקום, אלא לאפשרו לכלל הזכאים עפי חוק השיקום, ללא מיגבלה.
3. אין לאפשר השתתפות של נציג קופות החולים בועדות ההחלטה על הפניה לשיקום - גם לא כמשקיף - כך למשל, בוועדת השיקום האזורית. המדובר בהחלטה מקצועית גרידא ולפיכך, נוכחות נציג קופת החולים בוועדה מעין זו, עלולה לשבש את השיקולים המקצועיים. 

סעיף 13 - תיקון חוק ההסדרים במשק המדינה-

י"ג. הגדרות, סעיף 17א:

1. סעיף 17א': הגדרת "תקרת הצריכה הבסיסית הכוללת במחיר מלא" – כוללת רק את בתי החולים    הפסיכיאטריים, לא כוללת את ההכנסות מהמרפאות. יש לציין במפורש כי בסעיף זה תיכללנה גם ההכנסות האמבולטוריות על מנת שהקאפ יהא גבוה יותר ובהתאם להכנסות בפועל של בית החולים.
2. סעיף 17ב': יש לקבוע בהצעת החוק כי תקרת הצריכה של כל קופה בכל בי"ח, תחושב על פי מספר מיטות הרפורמה שאושרו.
3. סעיף 17ג': תשלום בעד שירותי אשפוז פסיכיאטריים- התשלום עבור האישפוז ברצועת התפוסות העליונה עלה בהתמדה מ-105%- בהסכם- ל-108% ועתה ל- 113%באלפא 0. יש צורך, כי בתפוסות מעל 108% ישולם לפחות אלפא 50 לספק השירות ואין להעלות את גבול הרצועה באלפא 0 למעל 108%. 

 

סוף דבר

כאמור בפתח דברינו, הערותינו בנייר עמדה זה הנן נוספות ומשלימות להערות שהוגשו כבר מטעם האיגוד לפסיכיאטריה (המצ"ב ומסומן "נספח ב'1"), האיגוד לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר (המצ"ב ומסומן " נספח ב2") וכן הערותיה של החברה לפסיכיאטריה של הזקנה (המצ"ב ומסומן "נספח ב'3") - על האמור בהסכם מיום 17 בספטמבר 2006 בין משרד האוצר למשרד הבריאות, היות שהצעת החוק איננה מתייחסת למכלול הסעיפים המפורטים בהסכם. כמו כן, הערותינו במסמך זה, משלימות גם להערות שהוגשו מטעם איגודים אלו לגבי סל שרותי ברה"נ המוטמעות בנספח (המצ"ב ומסומן "נספח א").

אנו תקווה, כי הצעת החוק לא תיושם במתכונתה הנוכחית – בטרם תיפתרנה הסוגיות הרות האסון, כפי שפורט לעיל.